Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время рентгеноэндоваску-лярние методы лечения стали одной из составных частей хирургии и применяются как вспомогательные виды лечения, как альтернатива к оперативному лечению и в ряде случаев как единственный возможный и осуществимый вид хирургического лечения. Рентгеноэндоваскуляр-ная окклюзия /РЭО/ наиболее распространенный метод рентгеноэндо-васкулярной хирургии представляет собой способ блокады или редукции регионарного кровотока с лечебной целью посредством введения через ангиографический катетер под рентгенологическим контролем различных эмболизирующих веществ и приспособлений, получает все большее распространение в крупных лечебных учреждениях. Этому способствовали целенаправленные исследования отечественных и-зарубежных специалистов, определившие основные показания к применению и клинические возможности метода рентгеноэндоваскуляркой окклюзии /Сербиненко Ф.А. 1978, Кузин М.И., Волынский Ю.Д. 1978, Зингерман Л.С. I98Q, Лопатиш Н.А, 1982, Готман Л.Н. 1986, Раб-КИН Й.Х. 1987, Azzolini А. 1982, Feldman L. 1983, MUnster W. 1987/.
Вместе с тем," в отличие от взрослого контингента больных, у которых рентгеноэндоваскулярная окклюзия из-за большой лечебной эфйективности получила широкое распространение, становление данного способа лечения в педиатрической практике продолжается до настоящего времени. Имеющиеся немногочисленные публикации результатов научных исследований, освещающие различные аспекты рентгеноэндоваскулярной окклюзии, основываются на сравнительно небольшом клиническом материале, различных методологических основах и тактических решениях, содержат противоречивые оценки лечебных возможностей метода и не раскрывают истинного состояния мето-
дических и клинических аспектов проблемы /Иосквичев В.Г. 1988; Шумский В.И. 1986; Матяшев А.В. 1991; Brunelle F. 1983; Finn К. 1983; Thomas P, 1987/. На основании этих работ невозможно дать четких рекомендаций по технике выполнения РЭО, трудно выявить общие закономерности сосудистых нарушений, свойственных тем или иным заболеваниям. Остаются спорньши вопросы выбора методики проведения ангиографических исследований и их объема на диагностическом этапе рентгекоэндоваскулярюго лечения. Недостаточно изучены ангиографические аспекты сосостояния коллатерального кровообращения до эмболизации и реваскуляризации при рецидивах патологических синдромов. Не существует единства взглядов относительно выбора эмболизирующкх веществ, тактики их применения, показаний к РЭО при различных формах ангиодисплазий, хронических пневмониях, варикоцеле; заболеваниях, сопровождающихся патологической функцией селезенки. Все это свидетельствует о том',' что',' несмотря на определенные успехи к достижения, многие вопросы рент-геноэндоваскулярной окклюзии в педиатрі-ш не получили своего разрешения. Это затрудняет использование метода в широкой клинической практике и подчеркивает целесообразность проведения настоящего исследования.
Все вышеизложенное и определило цель настоящей работы: изучение возможностей и разработка различных прикладных аспектов применения рентгеноэндоваскулярной окклюзии у детей при ангга-дисплазиях, хронических пневмониях, варикоцеле, в подавлении патологической функции селезенки.
Для выполнения этой цели потребовалось решение следующгрс: конкретных задач:
I/ Провести стандартизацию ангиографических исследований для получения оптимальной информации о состоянии регионарного крово-
обращения при ряде заболеваний и пороков развития, на основании полученных данных определить показания и способы рентгеноэндозас-кулярной окклюзии при ангаодисплазинх, хронических пневмониях, варииоцеле и заболеваниях, сопро вол дающих ад патологической функцией селезенки,
2/ Детально разработать методики рентгеноэндоваскулярной окклюзии для различного целевого назначения: аваскуляризации или шемизации. тканей, частичной или полной блокада органного кровотока как самостоятельного метода леченіш к в сочетании с другими методами лечения.
3/ Применить в клинике сверхвысокочастотное электромагнитное поле для получения внутрисоеуддстой коагуляции, отработать методику применения и выработать схемы использования данного вида энергии в комплексе с другими способами рентгеноэндоваскулярной окклюзии.
4/ Изучить особенности анестезиологического пособия для обеспечения качественного проведения рентгеноэндоваскулярного вмешательства с' учетом коллоидно-осмотического состояния крови при многократном болюсном введении рентгеноконтрастних еєщєств, выработать показания к способу анестезии в зависимости от целей рентгеноэндоваскулярного вмешательства и разработать нерп профилактики возможных осложнений, связанных с использованием рентгеноконтрастних веществ.
5/ Провести анализ применения цифровой субтракционноп ангиографии у детей при диагностическом и лечебном этапе рентгеноэндоваскулярной окклюзии.
6/ Исследовать эффективность применения рентгеноэндоваскулярной окклюзии при различных формах ангиодисплазий, хронических пневмониях, варикоцеле, в подавлении патологической функции селезенки.
Научная новизна: Настоящая работа является первым в нашей стране обобщающим клинико-ангиографическим исследованием, в котором на значительном материале разработаны показания и тактика рентгеиоэндоваскулярной окклюзии при ангиодисплазиях, хронических пневмониях, варикоцеле и заболеваниях, сопровождающихся патологической функцией селезенки: у детей.
Проведено усовершенствование и стандартизация ангиографиче-скйх исследований с целью оценки регионарного кровообращения как первого этапа рентгеноэндоваскулярного лечения; обнаружении ранее не известных закономерностей и фактов', касающихся особенностей регионарного кровообращения при различныхзаболеваниях и пороках развития сосудов.
На основании накопленного опыта РЭО большого количества сосудов разного диаметра- изучены возможности дистальной и проксимальной окклюзии методом введения калиброванных эмболов, склеро-зируицих веществ и других окклюзирующих приспособлений. Разработан универсальный коагуляционный зонд', обладающий способностью свободно проходить через ангиографический катетер любого диаметра, позволяющий выполнять.внутрисосудистую коагуляцию, независимо от вида кровеносного сосуда и его размера. На основании полученных экспериментальных и морфологических данных выработаны основные репимы сверхвысокочастотного электромагнитного поля'/СВЧ ЭМП/ для получения стойкой внутрясосудистой коагуляции и впервые разработана методика их применения для моно- и комбинированной РЭО, Выяснена зависимость эффективности РЭО от степени редукции магистрального и коллатерального кровотока.
Изучены особенности анестезиологических пособий при различных ангиографических исследованиях и рентгеиоэндоваскулярной окклюзии, определены положения по выбору оптимального анестеэиоло-
гического пособия при конкретных рентгеноэндрваскулярных вмешательствах. Впервые у детей проведены исследования по изучению коллоидно-осмотического состояния крови при болюсиом введении рентгеноконтрастних веществ.
Разработай и внедрен в практику метод регуляции и коррекции возникающих нарушений коллоидно-осмотического состояния крови с учетом его исходного состояния при: рентгеноэидоваскулярных вмешательствах с применением рентгеноконтрастних веществ,
Прозеден анализ применения цифровой субстракционной ангиографии /ЦСА/ при рентгеноэндоваскулярной окклюзии, определены показания и методики проведения ЦСА,
Впервые на основании большого клинического материала проанализированы: особенности и Быявлени закономерности регионарного кровообращения при ангшдисплазиях чєлюстно-дицєеоЯ области, определены показания и противопоказания для проведения- рентгеноэндоваскулярной окклюзии в зависимости", от ангиоархитектоники приводящего артериального сосуда, формы ангиоддсплазин д особенностей коллатерального кровотока.
Разработана и внедрена методика РЭО /склеротерапкй/ левой яичковой вены при варикоцеле. На основании изучения ангиоархитектоники и клинического применения этого способа разработаны
« оптимальные условия выполнения рентгеноэндоваскулярной склероте-
раши вен семенного канатика.
Разработан малотравматичный метод рентгеноэндоваскулярной окклюзии селезенки, относительно безопасный в плане развития воспалительных осложнений и по эффективности не уступающий сплен-эктомии. Выявлены закономерности кеаду объемом вводимого эмболи-зирующего материала, диаметром эмболов и процентом выключаемой паренхими селезенки, что дает возможность прогнозировать ишемиче-ские последствия.
Практическая ценность; Определены наиболее оптимальные методики проведения ангиографических исследований различных сосудистых бассейнов при традиционной ангиографии, и при использовании ЦСА, что в значительной степени позволило уменьшить риск возможных осложнений и неудач", а также расширить возрастные границы использования ангиографии. Разработанный алгоритм анестезиологического обеспечения рентгеноэндоваскулярных вмешательств опреде- ляет строгую последовательность действий анестезиолога1, что позволяет избежать тактических ошибок в практической деятельности, выбрать наиболее оптимальное анестезиологическое пособив',' обеспечить высокое качество и. результативность ангиографических исследований, эффективность рентгеноэндоваскулярных методов лечения-.
Внедрение в клиническую практику СВЧ ЗИП в сочетании с эмбо-лом на основе гидрогеля, склеротерапией или: в виде монокомпонентного способа лечения позволяет провести рентгеноэндоваскулярную окклюзию с меньшим риском миграции эмболов в другие сосуды.
Установлено, что РЭО наиболее целесообразна и эффективна при артериальных формах ангиодисплазий. Операции иссечения измененных ангиоматозных тканей, интраоперационную криодеструкцшо целесообразно проводить в первые трое суток после эндоваскулярной окклюзии. Разработанные комплексные методы- лечения различных форм ж локализаций ангиодисплазий в сочетании с РЭО позволили значительно сократить интраоперационную кровопотерю, дали возможность оперировать больных с диффузными поражениями, РЭО создает благоприятный фон для проведения последующей криодеструкции за счет снижения теплоемкости ангиодисплазий.
Внедрение в клиническую практику метода эндоваскулярного лечения варикоцеле позволило уменьшить вероятность возникновения рецидивов за счет блокирования всех вен-сателлитов', сохранить артериальное кровоснабжение яичка, тем самым уменьшить вероятность
развития его атрофии. При проведении РЗО яінковой векы полпостьв исключаются осложнения, связанные с перевязкой лимфатических коммуникаций при выполнении оперативных вмешательств.
Разработанный метод РЭО селезенки у детей может применяться у больных с заболеваниями, крови вместо спленэктомии и. по эффективности не уступает этой операции. Сравнительная оценка метода свидетельствует о его малой травматичности)' что позволяет проводить РЭО селезенки у детей любой возрастной группы, независимо от тяжести состояния. Прогнозирование шеиических последствий окклюзии, поэтапность выполнения:, антибаїстериальная- профилактика по индивидуально подобранным схемам снижает до минимума риск воспалительных осложнений.
Внедрение результатов" в практику здравоЬхраДенин-: Результаты диссертационной работы- внедрены в практическую деятельность детских хирургических отделений ДГКБ № 13 им, Н.Ф,Филатова, РДКБ МЗ РСФСР, Всесоюзного стоматологического научного центра им. Н.А.Семашко, Всесоюзного гематологического научного центра МЗ СССР.
Апробация1 работы: Диссертация.выполнена на кафедре детской хирургии и ортопедии /Зав, -академік АМН СССР, профессор Ю.Ф. Исаков/ 2-го МОГЛЫЙ им, Н,И.Пирогова," на базах Детской Городской Клинической больницы № 13 им, Н.Ф.Филатова /главный врач - канд. мед. наук Г.И.Лукин/ и Республиканской Детской Клинической больницы МЗ РСФСР /главный врач - канд,мед,наук В.А.Дроздов/.
Основные положения диссертации, доложены на заседаниях хирургического общества г.Москвы и Московской области' /секций детской хирургии/ - 6 выступлений /1982-1989 гг./; на Московском научном обществе рентгенологов и радиологов /секция ангиологии/ -7 выступлений /1982-1990 гг,/; на Московском научном обществе стоматологов /I99Q г./; на Всесоюзном симпозиуме "Васкулиты,
- 6 .
ангиопатии, аигиодисплазии", Львов, 1983'; Московской городской научно-практической конференции "Ангкографичесная диагностика и рентгеноэндоваскулярная хирургии неотложных состояний органов грудной клетки и живота"', Москва'і 1986; мевдународном симпозиуме "Применение дигитальной субтракционной ангиографии в клинике",' Москва, 1986; Всесоюзной школе "Актуальные вопросы детской хирургии", Москва, 1987; XXI пленуме Всесоюзного научного общества хирургов, Краснодар, 1988; УІ Всесоюзной конференции детских хирургов "Новые направления в диагностике и лечении хирургической инфекции у детей", Суздаль 1988; ХУІ съезде хирургов Украины',' Киев, J988; пленуме проблемной комиссии по хирургии СО АМН СССР, Новосибирск, 1988; международном симпозиуме "Новые технологии в рентгенохирургии" Москва, 1989; Всесоюзной школе "Лучевая- диагностика заболеваний детей, раннего возраста" Москва',' 19.89; Всесоюзном симпозиуме "Синтетические полимеры медицинского назначения", Киев, 1989. По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, получено 4 авторских свидетельства и 4 рационализаторских предложения отраслевого значения.
Материалы диссертации используются на семинарских занятиях и при чтении лекций при преподавании детской хирургии студентам . старших курсов и врачам ЗУВ во 2-ом МОЛГЖ им. Н. И, Пирог-оса.
Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содеркит ссылки на 132 отечественных и 256 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 132 рисунками.