Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения химических ожогов пищевода у детей (обзор литературы) 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
Глава 3. Результаты экспериментального исследования 47
3.1 Результаты клинического наблюдения за животными 47
3.2 Результаты биохимических исследований 50
3.3 Результаты морфологических и морфометрических исследований 53
ГЛАВА 4. Результаты клинических исследований
4.1 Общая характеристика клинических исследований 68
4.2 Результаты клинических наблюдений и лабораторного обследования... 72
4.3 Результаты эндоскопического обследования 77
4.4 Результаты лечения детей с химическими ожогами пищевода 90
4.5. Клинический пример применения КСИМЕДОНА в лечении ХОП III степени у ребенка 106
Заключение 111
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список сокращений 124
Использованная литература 1
- Результаты биохимических исследований
- Результаты морфологических и морфометрических исследований
- Результаты эндоскопического обследования
- Клинический пример применения КСИМЕДОНА в лечении ХОП III степени у ребенка
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема диагностики и лечения химических ожогов пищевода у детей далека от своего разрешения в связи с неуменьшающимся количеством пострадавших и ростом, связанных с рубцеванием пищевода, осложнений. Пациенты с острыми химическими повреждениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта в России по данным Волкова С.В. и соавторов (2005) составляют 10–32% от всех поступающих в центры лечения острых отравлений. Проблема, с которой сталкиваются хирурги в исходе заболевания - стенозирование пищевода, которое по общемировым данным наступает в 1-5% случаев (Health writing, 2007; S. Meyer et al., 2008).
Основным методом исследования ожогов пищевода считается эндоскопический. Сложность вызывает дифференциальная диагностика II и III степеней повреждения и дальнейшее прогнозирование заболевания на первой неделе заболевания. В детской хирургической практике глубину повреждения пищевода устанавливают на 21 сутки по наличию рубцовых изменений. О ранней диагностике степени ожога можно судить по результатам эндоскопической ультрасонографии на 7-10 сутки от момента повреждения (Баиров В.Г. и др., 2006). Метод трудоемок, требует седации пациента с учетом особенностей детского возраста. Однако отсутствуют сведения о применении узкоспектрального режима эндоскопического исследования при ожоговых эзофагитах.
Современный подход к лечению тяжелых химических ожогов пищевода и желудка наряду с мероприятиями предложенными J.A. Haller (1971) и Ю.Ф. Исаковым с соавт. (1978), а именно, промывании желудка, проведении антибактериальной терапии, применении кортикостероидов, включает раннее промывание пищевода (Бочарников Е.С., Пономарев В.И., 2002), применение внутрь антацидов и лечебных смесей (В.А.Кожевников и соавт., 2008), профилактику гастроэзофагеального рефлюкса, различные методы дилатации сформированного стеноза пищевода (Алексеенко С.И., 2005; Разумовский А.Ю., 2011), в некоторых случаях – оперативное лечение (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1996; Макарова О.Л., 2003). Причем, одни авторы доказывают эффективность лечебного бужирования в 99,7% случаев (Морозов Д.А., 2011), а другие указывают на необходимость в колоэзофагопластике у больных с ожогом III степени (Разумовский А.Ю., 2012). Следовательно, меры по профилактике послеожоговых стенозов пищевода не достаточны и требует дальнейшего изучения.
Сведения о применении лекарственных средств, усиливающих регенерацию при данной патологии, очень скудные и не подтверждены с точки зрения доказательной медицины. Интересен опыт комбустиологов в применении КСИМЕДОНА при ожоговой болезни кожных покровов. Однако данные об эффективности препарата в профилактике послеожоговых рубцов пищевода у детей отсутствуют.
Таким образом, актуальность проблемы определяется поиском новых способов раннего прогнозирования тяжелой степени повреждения пищевода
при химических ожогах и методов стимуляции репаративной регенерации слизистой на ранних стадиях заболевания.
Степень разработанности темы. Вклад в изучение эндоскопической диагностики ожоговых эзофагитов в нашей стране у детей внесли Исаков Ю.Ф. (1978), Долецкий С.Я. (1984). В последние годы данной проблеме уделяли внимание Баиров А.Г., Щебеньков М.В. и соавт. (2006). Однако в трудах этих ученых не рассматриваются возможности повышения эффективности эндоскопического исследования у данной категории пациентов путем применения узкого спектра света. Улучшением результатов лечения химических ожогов пищевода у детей и их осложнений занимались Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. и соавт. (1996), Бочарников Е.С., Пономарев В.И. (2002, 2011), Кожевников В.А. (2008), Разумовский А.Ю. (2012). Среди опубликованных работ отсутствуют данные о применении КСИМЕДОНА у детей при данной патологии и возможности его влияния на рубцевание пищевода.
Цель исследования - улучшить результаты лечения химических ожогов пищевода у детей путем применения новых способов ранней диагностики глубины поражения и лечения с использованием методов стимуляции репаративной регенерации.
Задачи исследования:
-
Экспериментально доказать эффективность КСИМЕДОНА как средства, предотвращающего процессы рубцевания при химических ожогах пищевода и желудка.
-
Разработать новый эндоскопический метод ранней диагностики глубины повреждения пищевода.
-
Систематизировать алгоритм ведения детей раннего возраста с послеожоговыми стенозами пищевода, сопровождающимися формированием гастроэзофагеального рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Научная новизна. Впервые доказана эффективность применения КСИМЕДОНА при химических ожогах пищевода и желудка в эксперименте на животных.
Впервые установлено, что эндоскопическое исследование пищевода в узком спектре света (длина волны 415 и 540 нм) при химическом повреждении у детей позволяет прогнозировать формирование послеожоговых рубцов.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные экспериментальные данные о динамике ожогового эзофагита вносят вклад в изучение особенностей течения химических ожогов и процессов репаративной регенерации.
Применение КСИМЕДОНА в комплексной терапии острой фазы ожоговых эзофагитов тяжелой степени ускоряет репаративную регенерацию в эксперименте на животных и может быть рекомендовано к применению в детской практике (патент РФ на изобретение № 2557136).
Использование узкоспектрального режима при проведении диагностической эзофагоскопии у детей с ожогами пищевода повышает чувствительность и
точность эндоскопического исследования и позволяет прогнозировать стенозирование пищевода на 7-10 сутки после травмы.
Предложенная схема лечения детей с послеожоговыми стенозами пищевода, включающая бужирование «по струне» под эндоскопическим контролем и применение антирефлюксной терапии снижает необходимость в длительной дилатации.
Систематизированы сведения о консервативном лечении гастроэзофагеального рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, как осложнений химических ожогов пищевода у детей раннего возраста.
Методология и методы исследования. Проведено проспективное экспериментальное исследование на лабораторных крысах в трех группах сравнения, в т.ч. с применением КСИМЕДОНА - средства, усиливающего регенерацию. Оценку эффективности лечения проводили по результатам клинического наблюдения, биохимических анализов крови, морфологического и морфометрического исследований со статистической обработкой полученных данных. Клинический раздел составили ретро- и проспективные исследования у 203 детей с химическими ожогами пищевода с использованием объективных и современных клинических, лабораторных, эндоскопических, функциональных, лучевых и адекватных поставленным задачам статистических методов. В работе приведен клинический пример внедрения КСИМЕДОНА в схему лечения острой фазы ожога пищевода III степени.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
КСИМЕДОН эффективен в комплексном лечении химического поражения пищевода и желудка в эксперименте, как средство, подавляющее процессы рубцевания.
-
Эзофагоскопия с применением узкоспектрального режима (длина волны 415 и 540 нм) при химических ожогах пищевода у детей повышает чувствительность и точность эндоскопического исследования и позволяет установить глубину повреждения при ожогах II-III степени на 7-10 сутки.
Степень достоверности и апробация результатов работы.
Обоснованность выводов и достоверность диссертационного исследования подтверждены достаточным объемом выборок исследований, корректным анализом и интерпретацией полученных результатов, статистической обработкой данных, соблюдением принципов доказательной медицины.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Нижегородского регионального общества Российской ассоциации детских хирургов (2012, 2013, 2014 гг.), на Международной научной конференции «Новые задачи современной медицины (II) Санкт-Петербург, 2013 г., на Х Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», Казань, 2013 г.
Внедрение в практику. Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница №1», ГБУЗ НО «Детская областная клиническая больница» г.Нижнего Новгорода. Материалы исследования
используются при проведении занятий по детской хирургии со студентами 5-6 курсов педиатрического и лечебного факультетов НижГМА.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных ВАК в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций». По данным работы получены патент РФ на изобретение «Способ лечения химического ожога пищевода и желудка в эксперименте» № 2557136 от 23 июня 2015 и приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования послеожоговых рубцов при химических ожогах пищевода у детей» (№ 022114/2015114110 от 17.04.2015).
Личный вклад автора. Проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, разработаны способ лечения химических ожогов пищевода и желудка в эксперименте и способ прогнозирования послеожоговых рубцов при химических ожогах пищевода у детей. При проведении эксперимента автор лично осуществлял затравку животных, наблюдение за ними и лечение, выведение из эксперимента, забор материала для морфологического исследования, проведение морфометрии. Автор также лично провел ретро- и проспективный анализ лечения 203 детей с химическими ожогами пищевода, эндоскопическое исследование пострадавших, участвовал в проведении бужирований и наблюдении пациентов после выписки из стационара. Написание работы осуществлено автором лично.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, 2 глав собственных исследований, включая экспериментальное, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 35 рисунков. Указатель литературы содержит 231 наименования источников, из них 141 работа на русском языке, 190 работ на иностранном языке.
Результаты биохимических исследований
В соответствии с действующей международной классификацией болезней (МКБ-10, 2002 год) химические ожоги пищевода и желудка выделены в отдельные нозологические единицы Т 28.6 и Т 28.7.
Высокая заболеваемость химическими ожогами пищевода объясняется, по мнению К.У.Ашкрафта и Т.М. Холдера (1996), природным любопытством детей и их стремлением все попробовать «на вкус». На преобладание детей раннего возраста среди пострадавших от употребления химикатов указывают все исследователи этой патологии.
Широкое изучение в нашей стране заболеваний пищевода и, в частности, послеожоговых эзофагитов началось с работ А.И.Фельдмана (1949), П.М.Рассудова (1949), С.Д.Терновского, С.И.Воздвиженского (1963), В.А.Глотова, Е.М.Усачевой (1963).
Согласно сведениям токсикологов (Е.А.Лужников и соавт.,1989; Линг Луис Дж., Кларк Ричард Ф. и др., 2006), первичное воздействие на слизистую оболочку различно и связано с их химическими свойствами. Кислоты коагулируют белки клеток, нейтрализуя щелочи тканей. В результате этих процессов образуется сухой струп (коагуляционный некроз) на поверхности стенки пищевода, который препятствует дальнейшему проникновению кислоты вглубь.
Наряду с некрозом слизистой оболочки И.В.Маркова, В.В.Афанасьева, Э.К.Цыбулькин (1999) отмечают выраженное расстройство кровообращения и считают, что некроз стенки желудка и пищевода возникают не только вследствие непосредственного действия кислоты, но и в результате тромбоза сосудов.
По мнению Е.А.Лужникова (1989) при повреждении щелочами развивается колликвационный некроз – мягкое омертвение тканей пищеварительного тракта вследствие омыления жиров и разрушения белков. Подвергшиеся контакту со щелочью ткани, теряют свою структуру, разжижаются, представляют собой студенистую массу, почти не препятствующую дальнейшему проникновению в глубину стенок пищевода агрессивного вещества.
На более тяжелое течение каустических ожогов указывают и К.У.Ашкрафт и Т.М.Холдер (1996), Poley JW et al. (2004). Они подчеркивают, что процесс разрушения стенки пищевода продолжается до тех пор, пока «разведение» агента не приблизит рН раствора к нейтральным показателям. Свои данные он подтверждает результатами эксперимента на кошках.
По сведениям В.А.Глотова (1977), полученным в экспериментах на собаках доказано, что при глубоких ожогах пищевода четко появлялись изменения в нервных структурах рефлекторных дуг, обеспечивающих акт глотания. В большей степени повреждались нейроны ганглиев, через которые преимущественно осуществлялась иннервация части пищевода, наиболее подвергшейся ожогу.
В исследованиях ведущих токсикологов (И.В.Маркова, В.В.Афанасьева, Э.К.Цыбулькин, 1999) описан механизм развития шока с тяжелым поражением почечных канальцев, токсического поражения печени и развитием ДВС-синдрома.
Согласно данным, полученным в 1989 году Лужниковым Е.А. и Костомаровой Л.Г., явления гиперкоагуляции при отравлении средней тяжести наблюдается в течение 5-7 дней, а затем свертывающая активность крови приходит к норме. В тяжелых случаях уже через 10-12 часов происходит поглощение факторов свертывания крови и возникает гипокоагуляция. В результате появляются профузные вторичные кровотечения, которым способствуют некротические изменения в стенках пищевода, желудка, кишечника.
Те же авторы указывают на повреждения дыхательных путей, которые могут быть результатом прямого попадания в них кислот и следствием аспирации рвотными массами, содержащих химическое вещество. С.И.Локтионов (1977) отмечает, что серьезные повреждения верхних отделов пищеварительного тракта могут быть вызваны и приемом пергидроля, перманганата калия, которые являются сильными окислителями.
По сведениям А.Ю.Разумовского и Э.А.Степанова (2009) в настоящее время большая часть тяжелых ожогов пищевода связана с приемом концентрированной уксусной кислоты, растворами щелочей и кристаллического перманганата калия. Однако, Бочарников Е.С., Пономарёв В.И. (2011) отмечают отсутствие наблюдений о последствиях воздействия последнего на слизистую глотки, пищевода и желудка.
В структуре повреждающих химикатов зарубежные авторы указывают на преобладание щелочных продуктов (Sakineh Fallahi et al., 2012), тогда как отечественные исследователи указывают на употребление уксусной кислоты в подавляющем большинстве случаев (от 40% - Дербенёв В.В., Шевченко И.Ю., 2011 до 71% - Мамонова Д.С., 2011). А.Ю.Разумовский, А.В.Гераськин и соавторы (2011), Линг Луис Дж., Кларк Ричард Ф. и др. (2006) отмечают тенденцию к увеличению числа детей с поражением пищевода дисковыми батарейками. Европейский научный Комитет по безопасности потребителей SCCS (2010) рассматривает как потенциально опасные также некоторые ПАВ, спирты, гликоли и некоторые эфирные масла. Североамериканское общество детской гастроэнтерологии и питания подчеркивает нарастающую частоту употребления щелочного средства для выпрямления волос с рН 11.2-11.9 (2003).
Широкое использование в быту многокомпонентных химических веществ и их различное воздействие на белки тканей позволило систематизировать эти агрессивные средства на несколько групп. По сведениям Д.А.Босквика (1987) и С.И.Алексеенко (2005) прижигающие вещества можно разделить по степени агрессивности на «низкую», «среднюю» и «высокую» по тяжести поражения пищевода.
Результаты морфологических и морфометрических исследований
На 2-е сутки от момента отравления отмечены биохимические признаки дисфункции печени (таблица 2). Повышение уровня АСТ в 2,4 раза, снижение АЛТ в 2,32 раза, по сравнению с нормальными значениями для крыс соответствующей массы, демонстрируют признаки печеночного цитолиза вследствие отравления уксусной кислотой.
Отмечено незначительное снижение уровней глюкозы, холестерина, триглицеридов (в 2 раза), что связано, очевидно, с отказом животных от еды и косвенно может указывать на нарушение регуляции печенью углеводного и липидного обменов. Уровень общего белка и мочевины соответствовали нормальным значениям (таблица 2).
На 5-е сутки отмечено увеличение уровня АСТ в среднем в 9,76 раза, снижение уровней АЛТ в 2,32 раза и мочевины в 1,93 раза. Снижение уровней общего белка в 1,15 раз, глюкозы в 1,04 раза, холестерина в 1,95 раза, триглицеридов в 3,8 раза также демонстрируют нарушение всех основных видов обмена.
В биохимических показателях на 13 сутки в сравниваемых группах выявились существенные различия. Уровень АСТ был повышен во всех группах (в 8,12 раз, 6,9 раз и 8,23 раза соответственно), что указывает на сохраняющиеся признаки токсического гепатита у всех животных. Однако, уровень аланинаминотрансферазы в группе со стандартным лечением пришел к нормальным значениям, тогда как в контрольной и экспериментальной группах он оставался снижен в 2,36 и в 2,32 раза соответственно. Выявленные отличия в вышеназванных показателях в группах с разными схемами лечения могут быть обусловлены большей медикаментозной нагрузкой в группе с применением ксимедона, а также в связи с выраженной диареей у крыс данной группы.
БоCльшими патологическими потерями в этой группе объясняются снижение значений общего белка и показателей других видов обмена, что коррелирует с данными массы тела на 13-е и 19-е сутки. Следует отметить, что холестерин и триглицериды снижены также в контрольной и стандартной группах, что говорит о снижении липидного обмена у всех животных и может косвенно указывать на нарушение питания во всех группах. Уровень мочевины на 13 сутки был в пределах допустимой нормы у всех животных.
Таким образом, после употребления уксусной кислоты отмечаются выраженные нарушения функций печени и всех видов обмена веществ. Показатели печеночного цитолиза максимальных своих изменений в эксперименте достигают на 5 сутки от момента отравления и не приходят к нормальным значениям к 13 суткам. Т.е. лечение ожогов пищевода после употребления уксусной кислоты требует обязательной дезинтоксикационной терапии и адекватного парентерального питания.
На фоне применения антибиотиков и кортикостероидов быстрее восстанавливаются показатели белкового и углеводного обменов.
Применение КСИМЕДОНА наряду со стандартным лечением продлевает восстановление функций печени за счет большей медикаментозной нагрузки и вызывает снижение основных показателей обмена веществ, очевидно, за счет патологических потерь, связанных с побочным эффектом препарата - диареей. Включение КСИМЕДОНА в схему лечения острого периода химических ожогов пищевода требует мониторинга биохимических показателей крови и коррекции выявленных нарушений.
При изучении макропрепаратов на 5 сутки от момента затравки выявлены признаки воспаления слизистой нижних отделов пищевода и желудка в виде выраженной гиперемии слизистой и участков изъязвлений различной формы и размеров (рисунок 13).
В микропрепаратах в эти сроки в стенке нижнего отдела пищевода и желудка преобладали некротические процессы, в некоторых случаях распространяющиеся на подслизистую основу и мышечную оболочку, и лимфо-лейкоцитарная инфильтрация в подслизистой основе и мышечной оболочке (рисунки 14 а, б). Наиболее выраженные изменения локализовались в области пищеводно-желудочного перехода и на границе железистого и безжелезистого отделов желудка.
Макроскопически на 19-е сутки определялась умеренная гиперемия слизистой пищевода и желудка во всех группах (рисунок 16). В препаратах, полученных в контрольной группе, признаки воспаления сохранялись в виде диффузной лимфоцитарной инфильтрации; наряду с выраженной регенерацией слизистой оболочки появились признаки фиброза мышечной пластинки. В препаратах 2-й группы (со стандартным лечением) и 3а подгруппы (короткий курс ксимедона) признаки воспаления также сохранялись, но лейкоцитарная инфильтрация наблюдалась в виде очагов, была представлена лимфоцитами и эозинофилами, отмечен отек подслизистой основы. Признаки фиброза также присутствовали. В 3а подгруппе по сравнению с контрольной и стандартной инфильтративные изменения были выражены значительно меньше, структура слизистой оболочки полностью восстановилась. В 3б подгруппе (длительный курс ксимедона) картина была схожа с 3а группой, но признаки фиброза отсутствовали, отмечена гиперактивность базального слоя. Поэтому дальнейшее исследование в экспериментальной группе проводилось с применением длительного курса ксимедона.
На 40-е сутки у леченых крыс 2-й и 3-й групп, по сравнению с контрольной, макроскопически гиперемия слизистой оболочки пищевода и желудка не отмечена. У животных отсутствовали признаки вторичных осложнений (в группе без лечения у 1 крысы были обнаружены множественные абсцессы легких.
Результаты эндоскопического обследования
Учитывая необходимость оценки толщины мышечных элементов, как основной характеристики, участвующей при формировании послеожоговых стенозов проанализирована динамика изменений мышечных пластинок слизистых оболочек пищевода и желудка в изучаемых группах.
Морфометрические измерения в тканях без ожога показали, что в норме у крыс толщина мышечной пластинки пищевода составляет 0,45±0,03 у.е., желудка 0,5±0,06 у.е. (таблица 4). В эксперименте установлено, что увеличение толщины данных слоев соответствует на ранних этапах нарастанию отека, к 19 суткам, наряду с отеком наличием склеротических изменений в тканях.
Причем, при изучении препаратов пищевода не получено достоверно значимых различий толщины мышечной пластики на 40 сутки в контрольной группе (рl=0,361) и у животных с экспериментальной схемой лечения (рЗ=0,645) по сравнению с нормальными значениями (таблица 5).
Отмечено более плавное снижение толщины мышечной пластинки в динамике к указанному сроку, а также, тенденция к нормальным значениям в контрольной (0,55±0,09 у.е.) и экспериментальной группах. (0,43±0,04 уе.) (рисунок 33).
В группе со стандартным лечением выявлено снижение показателей толщины мышечной пластинки пищевода к 13 суткам, а затем резкое утолщение данного слоя на 19 сутки.
На 40 сутки анализируемый показатель был значительно ниже нормальных значений (0,34±0,03 у.е) и статистически достоверно от них отличался от (р=0,024). Таблица 4 Толщина мышечной пластинки слизистой пищевода и желудка (N- число измерений в группе препаратов в зависимости от расположения полученных срезов) сутки 19 сутки 40 сутки
Показательные результаты получены в препаратах желудка (рис.34). Несмотря на полученные статистически достоверные отличия от нормы толщины мышечной пластинки желудка во всех трех группах (рl=0,00000001, р2=0,0000004, рЗ=0,009), в экспериментальной группе отмечено плавное снижение толщины мышечной пластинки и морфометрические значения к 40 суткам наиболее близки к нормальным значениям и составляют 0,66±0,07 при норме 0,45±0,03. Причем, толщина мышечной пластинки в экспериментальной группе на 48,4% ниже соответствующего показателя в контрольной группе (р=0,0000001) и на 39% ниже чем в стандартной группе (р=0,002).
Следовательно, толщина слизистой оболочки не приходит к нормальным значениям ни при одном из исследуемых способах лечения. Рисунок 20. Динамика толщины мышечной пластинки желудка до и после лечения химического ожога Примечание: 3 группа- с длительным применением КСИМЕДОНА Основной анатомической структурой слизистой оболочки, отражающей динамику воспалительного процесса после химического ожога пищевода и желудка, является мышечная пластинка. Ее качественная оценка и морфометрическая характеристика позволяет выявить ранние признаки фиброза.
Использование КСИМЕДОНА в комплексной терапии ожоговых эзофагитов позволяет добиться полного восстановления структуры слизистой оболочки пищевода и желудка без рубцевания. Результаты данных экспериментальных исследований убедительно подтверждают положительные оценки комбустиологов в лечении ожоговой травмы покровных эпителиальных тканей. Все это позволяет рекомендовать КСИМЕДОН для использования в комплексной терапии ожогов пищевода.
В клинику детской хирургии НижГМА на базе хирургического отделения ДГКБ №1 г.Нижнего Новгорода поступали дети после употребления внутрь агрессивных химических веществ со всего города.
За период 2006-2012 гг выявлено 203 ребенка с химическими ожогами пищевода различной степени тяжести. Количество обратившихся за медицинской помощью детей за последние годы возросло (на 26% в 2012 году по сравнению с количеством поступивших в 2006 году). Уровень обращаемости с подозрением на ХОП за исследуемый период времени увеличился с 0,1646 до 0,2169 на 1000 (таблица 6).
Средняя госпитализированная заболеваемость послеожоговыми эзофагитами среди детей в г. Нижнем Новгороде за период 2006-2012 гг. составила 0,1319 на 1000 детского населения, что в 1,65 раз ниже среднего показателя обращаемости с подозрением на ХОП за тот же период времени. При этом уровень заболеваемости был непостоянный и колебался от 0,0920 на 1000 детского населения в 2007 году до 0,2079 в 2009 году.
Средний возраст составил 2 года 3 месяца. Пик травматизма приходился на возраст от 1 года 2 месяцев до 4-х лет (89,1%), что объясняется растущим любопытством детей в этом возрасте и невниманием родителей.
В структуре прижигающих веществ 41% составила уксусная кислота различной концентрации, 11%- неорганические окислители (перманганат калия, перекись водорода), 2%- 96 гр. спирт, 2%-нашатырный спирт, 1%- настойка йода (рисунок 21). Таблица 6 Данные по обращаемости и госпитальной заболеваемости среди детей с ХОП в г.Нижнем Новгороде.
Показатель Численностьдетскогонаселенияг.НижнегоНовгорода(от 0 до 18 лет) Количество обратившихсядетей сподозрениемна ХОП Количестводетей сподтвержденнымХОП Обращаемость на1000 детскогонаселения Госпитализированнаязаболеваемость на1000 детскогонаселения
Клинический пример применения КСИМЕДОНА в лечении ХОП III степени у ребенка
Масса тела 13 кг. Госпитализирован в хирургическое отделение через 1 час после употребления 70% уксусной кислоты.
Бригадой «03» выполнено зондовое промывание желудка, обезболивание, введено 30 мг преднизолона.
Состояние при поступлении тяжелое. Ребенок беспокоится. Отмечаются слюнотечение, отказ от питья. Была 3-х кратная рвота без патологических примесей. Дыхание и показатели гемодинамики не нарушены. Живот мягкий, безболезненный. Моча светлая.
В общем анализе крови лейкоцитоз 11,5х109, с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилы 47%). В общем анализе мочи кетоновые тела +++, свободный гемоглобин не обнаружен. Биохимические анализы крови в пределах возрастной нормы.
Ребенку начата интенсивная терапия: инфузионная терапия в режиме дезинтоксикации, антибактериальная терапия цефатаксимом 600 мг х 2 раза внутримышечно, продолжено обезболивание и введение преднизолона из расчета 2 мг/кг/сутки 15 мг х 2 раза. Внутрь был назначен альмагель по 1 мерн. ложкех 3 раза в сутки за 15 минут до еды. Через 15 часов от момента ожога выполнена эзофагоскопия. Протокол исследования: Слизистая ротовой полости, языка и гортаноглотки ярко гиперемирована. Голосовые складки подвижны в полном объеме. Вход в пищевод сомкнут, проходим с некоторым усилием из-за выраженного отека. Просвет пищевода не изменен. Z-линия на уровне диафрагмального сфинктера (на уровне 25 см от резцов). Кардия полностью не смыкается, свободно проходима. В просвете пищевода на всем протяжении большое количество густой слизи, фибрина. Перистальтика не просматривается на всем протяжении.
Слизистая устья и далее на всем протяжении до уровня 23 см от резцов с густыми наложениями фибрина. Заключение: Химический ожог ротоглотки, пищевода II-III степени. Тотальный фибринозный (язвенный?) эзофагит. Отмечена лихорадка до 38,4 гр, в связи с чем была усилена антибактериальная терапия амикацином 130 мг х 2 раза внутримышечно. Продолжена инфузионная терапия в прежнем объеме.
Через сутки состояние ребенка улучшилось. Он стал пить и есть. Рвота не повторялась, температура нормализовалась. Инфузионная терапия отменена на 4 сутки госпитализации. С этого же срока внутрь был назначен КСИМЕДОН 0,25 по 1 таблетке х 3 раза в день, предварительно растворив в небольшом количестве воды курсом 10 дней.
В общем анализе крови на 9 сутки лимфоцитоз 49%, моноцитов 7%, эозинофилов 4% при уровне лейкоцитов 7,3х109/L. Биохимические анализы крови без патологических изменений.
На 10 сутки выполнена контрольная эзофагоскопия (рисунок 35а): Протокол исследования: Вход в пищевод сомкнут, проходим без затруднений. Просвет пищевода не изменен. Z-линия на уровне диафрагмального сфинктера (на уровне 25 см от резцов). Кардия полностью не смыкается, свободно проходима. В просвете пищевода густая слизь в небольшом количестве. Перистальтика не просматривается. Слизистая устья пищевода, в/3 пищевода (до уровня 13 см от резцов) ярко гиперемирована. На уровне 13 см от резцов на протяжении 3-4 см отмечается циркулярно изъязвленная слизистая, покрытая фибрином. При прохождении эндоскопа кровоточивости не отмечается. Слизистая средней и нижней трети интенсивно розовая, с усилением сосудистого рисунка. Заключение: Химический ожог пищевода III степени. Язвенный эзофагит верхней трети пищевода, формирующийся стеноз верхней трети пищевода. 108 Таким образом, у ребенка был подтвержден химический ожог пищевода III степени в верхней трети. Антибактериальная терапия отменена на 12 сутки. В лечении подключены физиопроцедуры (электрофорез I на область проекции верхней трети пищевода №8).
Динамическая эзофагоскопия на 18 сутки (рисунок 35б): Протокол исследования: Вход в пищевод сомкнут, проходим без затруднений. Просвет пищевода не изменен до уровня 13 см от резцов, где определяется циркулярный рубец протяженностью до 1,0 см. Рубец уменьшает просвет пищевода незначительно. Прохождение эндоскопа диаметром 10,2 мм с некоторым затруднением. После прохождения аппарата зона рубца умеренно кровоточит.. Z-линия на уровне диафрагмального сфинктера (на уровне 25 см от резцов). Кардия полностью не смыкается, свободно проходима. Слизистая пищевода выше и ниже рубца интенсивно розового цвета с усиленным сосудистым рисунком.
Заключение: Циркулярный рубец верхней тети пищевода. Биохимические анализы на 18 сутки в пределах возрастной нормы. От бужирования пищевода решено воздержаться. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. Питание на момент выписки усваивал хорошо. Дисфагии не отмечалось. Нарушений стула не отмечалось. Побочных эффектов препарата не выявлено. Контрольная эзофагоскопия на 30 сутки проводилась амбулаторно. Протокол исследования: Вход в пищевод сомкнут, проходим без затруднений. Просвет пищевода не изменен. Z-линия на уровне диафрагмального сфинктера (на уровне 25 см от резцов). Кардия смыкается полностью, свободно проходима. В просвете пищевода слизь в небольшом количестве. На расстоянии 13 см от резцов визуализируется циркулярный рубец белесого цвета, просвет 109 пищевода не суживающий. Эндоскоп диаметром 10,2 мм проходим без затруднений. Слизистая выше и ниже рубца розовая. Сосудистый рисунок четкий. Заключение: Циркулярный рубец верхней трети пищевода без стенозирования. В плане: госпитализация с целью обследования на наличие гастро-эзофагеального рефлюкса и решения вопроса о целесообразности бужирования и антирефлюксной терапии. Контрольная ФГДС каждые 3 месяца. Таким образом, КСИМЕДОН в схеме лечения острого периода химического ожога пищевода III степени у детей способствует подавлению процессов рубцевания и уменьшению стенозирования, что, в свою очередь, позволяет значительно снизить необходимость в дилатационной терапии. Большой опыт применения КСИМЕДОНА при ожоговой болезни у взрослых и детей и результаты наших исследований позволяют рекомендовать данный препарат в схеме лечения химических ожогов пищевода у детей с целью ускорения репаративной регенерации и профилактики стеноза пищевода.