Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нейрогуморальная регуляция и нарушения функции тазовых органов у детей (обзор литературы) 15
Глава 2. Матералы и методы 53
2.1 Характеристика пациентов 53
2.2. Характеристика методов обследования
Методы клинической оценки
Базовые методы диагностики
Специальные методы диагностики
Статистическая обработка данных 80
2.3. Методы лечения. 81
Глава 3. Клиническая оценка состояния мочеиспускания и дефекации у пациентов с сочетанными нарушениями функции тазовых органов. Результаты собственных наблюдений . 85
Глава 4. Инструментальная диагностика сочетанных нарушений функций тазовых органов и корреляция ее результатов с методом квалиметрии. Результаты собственных наблюдений. 93
4.1 Корреляция объема мочевого пузыря и прямой кишки у детей с сочетанными нарушениями функции тазовых органов . 93
4.2 Сопряжение степени нарушений функции тазовых органов, определенной методом квалиметрии с объемами мочевого пузыря и толстой кишки 103
4.3 Корреляция показателя частоты сердечных сокращений с эффективным объемом мочевого пузыря у детей с сочетанными нарушениями функции тазовых органов. 110
4.4 Состояние кровенаполнения сосудов передних отделов таза у детей с сочетанными нарушениями функции тазовых органов. 121
4.5 Корреляция результатов определения степени тяжести нарушений тазовых функций способом квалиметрии с показателями кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла передних отделов малого таза . 126
4.6 Результаты функциональной диагностики тазовых органов.
Глава 5. Диагностический алгоритм у детей с сочетанными нарушениями функции тазовых органов и маршрутизация 175
Глава 6. Реабилитационная программа для детей с сочетанными нарушениями функций тазовых органов 178
Заключение 182
Выводы 191
Практические рекомендации 193
Приложение 195
Указатель литературы
- Методы клинической оценки
- Статистическая обработка данных
- Корреляция объема мочевого пузыря и прямой кишки у детей с сочетанными нарушениями функции тазовых органов
- Корреляция результатов определения степени тяжести нарушений тазовых функций способом квалиметрии с показателями кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла передних отделов малого таза
Методы клинической оценки
Нарушения акта мочеиспускания подразделяются на две большие группы: недержание мочи и нарушение опорожнения мочевого пузыря вплоть до задержки мочи. Под «недержанием мочи» подразумеваются любые их проявления: моносимптомный энурез, синдром императивного мочеиспускания, стрессовое недержание, парадоксальная ишурия любого объема.
Среди клинических вариантов нарушений мочеиспускания, чаще всего у детей без органического поражения ЦНС встречается синдром ГАМП - 43%, на втором месте – моносимптомный энурез 17%, дисфункциональное мочеиспускание – 15%, гипоактивный мочевой пузырь -12%, недержание мочи при смехе 8%, дизурия воспалительного генеза – 5%. [137, 172, 178, 179, 223, 225, 243, 245, 284, 323, 327, 333, 339, 343, 361]. Рассмотрим подробнее варианты нарушений.
Под гиперактивным мочевым пузырем (43% расстройств мочеиспускания у детей неорганического генеза) принято подразумевать синдром императивного мочеиспускания, включающий в себя императивные позывы с неудерживанием мочи или без него, энурез и поллакиурию. Термин предложен в 1997 Р.Аbrams и A.J.Wein году, одобрен Международным сообществом по удержанию мочи (ICS) и принят Всемирной организацией здравоохранения [20, 134, 161-164, 212, 304, 312, 350]. В этой связи такие определения, как гиперрефлексия, неадаптированный, нестабильный мочевой пузырь, ICS не рекомендует более использовать, оставив исключительно данный термин с дополнительным указанием о наличии сокращений детрузора с давлением 5 и более см.вод.ст., регистрируемых цистометрически: ГАМП с детрузорной активностью или без таковой [20, 161-164, 180, 295, 305]. В 2002 году ICS было дано новое определение ГАМП, в соответствии с которым основным симптомом является ургентность с указанием о наличии или отсутствии непроизвольного выделения мочи. Ургентность может сочетаться с другими симптомами ГАМП - с поллакиурией и ноктурией (или аналогом у детей - энурезом) [162, 263, 349]. При этом диагностика ГАМП возможна при исключении других состояния, сопровождающиеся симптомами гиперактивности - инфекции мочевыделительной системы (ИМВС), опухоли мочевого пузыря и др. [120-122, 195, 234].
Нарушения функции мочевого пузыря получили огромное распространение - до 20% детей 4-7 лет встречаются с этой проблемой. С возрастом постепенно уменьшается процент нарушений в популяции и к 14 годам частота встречаемости составляет 2% [19-22]. В среднем у 8 - 14% детей всех возрастов когда-либо встречались с нарушениями акта мочеиспускания. По половому признаку, чаще патология выявляется у мальчиков, разные авторы приводят разное соотношение: 1,5:2, 2:1, 3:2 [64, 75, 76, 99, 100, 264].
Регуляция акта мочеиспускания завершает формирование к 4 годам. К этому возрасту мочеиспускание приобретает черты взрослого типа. Критерии нормального мочеиспускания сформулировал ведущий Российский нейроуролог Е.Л.Вишневский (2005), нормальный акт мочеиспускания характеризуется:
Приведем основные известные механизмы развития ГАМП:
Задержка созревания парацентральной дольки коры головного мозга - высшего центра мочеиспускания и проводящих путей мозга1. Физиологически сакральный парасимпатический центр (S2-S4) мочевого пузыря, находится в гиперактивном состоянии. Он получает тормозящие влияния со стороны вышележащих центров мочеиспускания. Недостаточность супраспинального торможения выявляется при задержке развития высших центров и проводящих путей мозга. При этом гиперактивное состояние спинального центра не может обеспечить адаптацию детрузра к накоплению мочи, обусловливая наличие незаторможенных сокращений и приводя к появлению симптомов ГАМП [16, 20, 21, 89, 101, 205, 210, 256, 303, 304, 330].
Гипоксия мочевого пузыря и связанные с ней ишемия и метаболические нарушения детрузора [23, 24, 27], о наличии которой можно судить по: результатам гистологического, биохимического и электрономикроскопического исследования биоптатов мочевого пузыря: повышение функциональной активности эпителиальных и гладкомышечных клеток, гипертрофия и дистрофия гладкомышечных клеток, нарушение внутриорганного кровообращения, снижение процессов тканевого дыхания и повышение анаэробного гликолиза. [101, 117, 352]. результатам реоцервикоцистографии и реопельвиографии пациентов с ГАМП, согласно которым выявляется снижение кровенаполнения артериального русла мочевого пузыря в среднем в два раза, что, несомненно, вносит определенный вклад в формирование гиперактивности детрузора за счет проявлений циркуляторной гипоксии и является следствием симпатической реакции вазоконстрикции [21, 27, 37, 45, 104-106].
Необходимо отметить, что за последние 15 лет научный интерес к вопросу циркуляторной гипоксии мочевого пузыря в формировании ГАМП, проявляется все более часто. Появились работы, указывающие на прямое влияние симпатического отдела ВНС в формировании ГАМП. В дне и теле мочевого пузыря выявляются преимущественно бета-адренорецепторы, значение которых заключается в поддержании низкого внутрипузырного давления в фазу накопления. Для симпатической нервной системы (СНС) основной точкой приложения служит сосудистая система мочевого пузыря и альфа-адренорецепторы. Локализация альфа-адренорецепторов - преимущественно шейка мочевого пузыря, задняя уретра, а также предстательная железа у лиц мужского пола. Стимуляция альфа-адренорецепторов сопровождается повышением тонуса мышц сфинктера, обеспечивая замыкательную функцию. [23, 24, 27, 30, 37, 73, 87, 104-106, 123, 139, 140, 152, 160, 171, 175, 176, 185, 206, 232, 252, 273, 286, 292, 296, 306, 316, 334, 344, 346]. такие нарушения биоэлектрической активности мозга, выявляемые на ЭЭГ, как дезорганизация -ритма, смена видов фоновой активностив процессе исследования, дизритмия среднего и низкого вольтажа, увеличение периодов медленных колебаний - волн в передне-центральных отделах мозга, то есть, негрубые нарушения, без признаков пароксизмальной активности или других очаговых изменений, нарушения биоритмов сна и бодрствования (длительное время засыпания и поверхностных стадий сна, редукция фазы быстрого сна), эндокринные нарушения (в гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-половой, соматотропин-образующей, и др.системах) [20, 101].
Гиперчувствительность рецепторов детрузора к ацетилхолину - наиболее изученное и давно известное звено патогенеза гиперактивности мочевого пузыря. В периоде новорожденности прослеживается гиперчувствительность мышц, в т.ч.-детрузора, к ацетилхолину. По этой причине, у новорожденных определяется высокая частота мочеиспусканий. Она постепенно уменьшается в процессе развития ребенка с уменьшением чувствительности к ацетилхолину [20, 101, 143, 192, 238, 266]. В настоящее время известна даже частота мочеиспусканий у плода, так при сроке 32 недели количество мочеиспусканий -70, на первом году жизни - 20-25, а к 4 годам, как уже говорилось выше, акт мочеиспускания начинает соответствовать чертам «взрослого» типа и количество мочеиспусканий в сутки снижается до 5-8 [28, 49].
Статистическая обработка данных
На основании спектрального анализа оценивается количественно вклад волн HF, LF и VLF в динамику ритма сердца и мощность спектра (площадь, соответствующая определенному диапазону частот в мс2). Высокочастотные колебания (быстрые волны) сопряжены с дыханием и отражают модулирующее влияние кардиоингибиторного центра, относящегося к ПСНС, на активность синусового узла. Реализация HF-колебаний реализуется блуждающим нервом. Частота НF-волн 0.15-0.4 Гц [97]. Низкочастотные колебания характеризуют активность симпатических кардиостимулирующего и вазоконстрикторного центров продолговатого мозга. То есть преимущественное влияние мощность низкочастотных колебаний оказывает изменение тонуса СНС. Диапазон частот LF-волн 0.04-0.15 Гц [97]. Колебания очень низкой частоты (VLF) – определяются гуморально-метаболическими механизмами регуляции ритма сердца и реализуются посредством изменений концентрации в крови ренина, ангиотензина, альдостерона и др.гормонов. Диапазон частот VLF-волн 0.003-0.04 Гц. [97].
Суммарная мощность в диапазоне от 0.003 до 0.4 Гц – ТР – total power, суммирует все виды нейрогуморальной регуляции ритма сердца. [97]. Соотношение LF/HF характеризует баланс между влиянием СНС и ПСНС на ритм сердца. [97].
Из функциональных проб использованы ортостатическая и дыхательная пробы, так как они наиболее приемлемы для применения у детей и информативны. Использование остальных проб (пробы Вальсальвы, ортостатической пробы с вычислением разницы для систолического АД в положении стоя и лежа и пробы с изометрическим сокращением) у детей младшего возраста проблематично из-за недостаточного понимания детьми заданий, которые необходимо выполнять во время проведения исследования, поэтому нами эти пробы не использовались.
Ортостатическая проба. После завершения фоновой записи в положении лежа, пациент встает и производится запись ЭКГ в положении стоя в течение 5 минут. Физиологически, при переходе в вертикальное положение, снижается приток крови к правому предсердию, а соответственно, и минутный объем и АД, что является мощным раздражителем рецепторов барорефлекторных зон. Первым для стабилизации АД, реагирует функция барорефлекторной регуляции: при первых 15 сокращениях сердца после вертикализации, нарастает ЧСС, обусловленное депонированием крови в нижней половине тела. Если на данном уровне не удается справиться с ситуацией, то включаются механизмы барорефлекторной регуляции: повышается активность парасимпатической системы, регистрируется относительная брадикардия. Тонус n.vagus, минимальный около 15-го сокращения сердца после вертикализации (регистрируется минимальный R-R-интервал) и максимальный около 30-го (регистрируется самый длинный R-R-интервал). Анализируют отношение минимального к максимальному R-R интервалу (коэффициент 30:15, К30:15), который характеризует реактивность ПСНС. Низкий К30:15 определяет недостаточность блуждающего нерва. По данным В.М.Михайлова (2002) ЧСС при проведении ортостатической пробы возрастает в среднем на 21.4% от исходной. Выделяют несколько типов реакций на переход в вертикальное положение. Нормальной реакцией считается К30:15 более 1.35. – снижение ЧСС после переходного периода составляет до 30% от исходного уровня. Если К30:15 менее 1.25, то реакция считается сниженной, а если К30:15 более 1.75 - высокой. Парадоксальная реакция - К30:i5 менее 1. СНС активируется через 1-2 минуты после перехода в вертикальное положение, уменьшается ЧСС и увеличивается периферическогое сопротивление. Ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм в регуляцию кровотока включается последним [97].
Таким образом, данная методика достаточно точно указывает на состояние ВНС. Исследование выполнено всем пациентам обеих анализируемых групп. Для контроля данного метода взята группа из 120 практически здоровых детей 5-15 лет (64 мальчика, 56 девочек), которым проведено исследование ВСР в полном объеме. Исследование адренореактивности мембран эритроцитов Функциональное состояние нейрогуморальной системы можно оценивать по уровню биологически активных веществ в крови. Наиболее распостранено исследование норадреналина, но учитывая динамичность его уровня в зависимости от многих внешних и внутренних факторов, о сложившемся в течение длительного времени уровне активности симпатоадреналовой системы, можно судить по уровню адренореактивности мембран эритроцитов.
В 1995 году И.Г.Длусской и Р.И.Стрюк был разработан и внедрен метод исследования адренореактивности организма - исследование адренореактивности мембран (АРМ) эритроцитов. Физиологический смысл метода заключается в следующем. Исследованием АРМ эритроцитов определяют колориметрическим способом степень ингибирования адреноблокатором гемолиза эритроцитов. В контрольной пробе в гипоосмотической среде эритроциты частично гемолизируются. В опытной пробе в гипоосмотическую среду добавлен адреноблокатор, с которым связываются адренорецепторы эритроцита, уменьшая степень гемолиза, в связи с чем, после центрифугирования больше эритроцитов осаждается и надосадочный слой окрашен менее интенсивно, чем в контрольной пробе.
Этапы исследования проб крови для определения АРМ следующие. В 4 пробирки вводится по 2.5 мл буферного раствора. В 2 пробирки опытной пробы – по 0.1 мл адреноблокатора, в 2 пробирки контрольной пробы – по 0.1 мл дистиллированной воды. Содержимое пробирок перемешивается, затем во все пробирки вводится по 0.05 мл крови пациента. Затем – 2-кратно перемешивается и по 15 минут содержимое пробирок выдерживается при комнатной температуре. После этого производится центрифугирование при 1500 об\мин в течение 10 минут. Далее надосадочный слой исследуется в фотометре. Измеряют оптическую плотность надосадочного слоя в кювете фотометра. Величину АРМ эритроцитов рассчитывают по формуле, выведенной авторами исследования:
Повышение осмотической устойчивости эритроцитов под влиянием адреноблокатора связано с регуляцией Na/Н+ и Na/К+ - обмена клетки. Чем больше на поверхности эритроцита функционально активных адренорецепторов, тем выраженнее ингибирование осмолиза в исследовании, тем больше адренореактивность эритроцитов. Количество адренорецепторов на поверхности эритроцитов зависит от активности симпатоадреналовой системы и уровня катехоламинов [88, 115, 131, 138, 142, 165]. Таким образом, адренореактивность эритроцитов является индикатором адренореактивности организма. Для ее определения выпускаются реактивы «АРМ-Агат»4. Для нашего исследования, были приобретены указанные оригинальные наборы реактивов. В наборе содержится адреноблокатор5, концентрат буфера6 и антикоагулянт7.
Корреляция объема мочевого пузыря и прямой кишки у детей с сочетанными нарушениями функции тазовых органов
Дети, обследованные в группе сравнения, не предъявляли жалоб на нарушения мочеиспускания и дефекации, и, как правило, оценивая функцию тазовых органов методом квалиметрии, получали 0 баллов. Однако, у 15 человек из 120 имела место оценка – 2 балла. Такая категория соответствовала позиции в таблице оценки дефекации «позыв на дефекацию обычный, не каждый день», имея в виду, что акт дефекации происходит 1 раз в 24-48 часов, что соответствует критериям физиологической нормы. На основании полученных оригинальным способом квалиметрии СНФТО результатов, не остается сомнений в целесообразности применения метода. Разработанный в исследовании и запатентованный способ квалиметрии позволяет стандартизировать клинические симптомы, выявленные у пациентов и привести эти результаты к универсальной оценке в баллах. Статистическая достоверность полученных результатов соответствует уровню доказательной медицины В. Выявленные показатели объемов мочевого пузыря и кишки находятся в корреляции, что позволило разработать универсальный диагностический комплекс.
Оценка уровня качества жизни у детей с сочетанными расстройствами функции тазовых органов. Зависимость качества жизни от степени нарушений.
Помимо медицинского аспекта нарушений функции тазовых органов, имеет значение социальный аспект проблемы. В подавляющем большинстве, нарушения функции тазовых органов неорганического генеза не представляют непосредственной угрозы для жизни напрямую, хотя опасны возможным развитием осложнений, а качество жизни снижают очень заметно, причем это отражается не только на самом пациенте, но и на его окружении. Мы исследовали непосредственно уровень качества жизни у детей с СНФТО, а также связь этого показателя со степенью нарушений.
Оценка качества жизни проведена для детей с СНФТО по ICIQ UISF (Urinary Incontinence Short Form) и для родителей детей с СНФТО по PEMQoL – (Pediatric Enuresis Module to Access Quality of Life)12. При первой степени нарушений тазовых функций, определенной методом квалиметрии, суммарный балл по ICIQ UISF составил 0-9, при второй степени 7-15, при третьей 9-21. При подсчете уровня качества жизни по родительской версии опросника PEMQoL средний балл до лечения составил 65. После проведенной комплексной терапии – 28 баллов (рост уровня качества жизни – на 57%). Дополнительно созданы 2 группы детей с 2й степенью нарушений функций тазовых органов, которые до обращения в нашу клинику получали лечение только по одному направлению – у проктолога по поводу запоров (25 детей) или у уролога по поводу гиперактивного мочевого пузыря (25 детей). Адаптировав опросник PEMQoL для детей с сочетанными нарушениями функций тазовых органов, просчитан суммарный балл. Для группы детей, получавших лечение по поводу запоров он составил до лечения 70 баллов, после лечения 52 балла, улучшение качества жизни произошло на 25,7%. Для группы детей, получавших лечение только по поводу гиперактивного мочевого
Опросники – в «Приложении». пузыря он составил 68 баллов до лечения и 54 балла после, улучшение качества жизни произошло на 21% (рис. 21).
Пациенты с СНФТО нуждаются в клинической оценке специальным методом. Разработанный в исследовании способ квалиметрии позволяет стандартизировать клинические симптомы, выявленные у пациентов и привести эти результаты к универсальной оценке в баллах. Статистическая достоверность полученных результатов соответствует уровню доказательной медицины В. Предложенный способ квалиметрии нарушений удобен, прост в исполнении и доступен для выполения в медицинском учреждении любого уровня. Данный способ позволяет достоверно оценивать эффективность проводимой терапии, что можно сделать прямо на приеме у врача, предварительно выполнив ритм спонтанных мочеиспусканий.
Со степенью нарушений функции тазовых органов коррелирует качество жизни пациентов. Его низкий уровень и незначительная динамика на фоне однонаправленной терапии увеличивает актуальность использования метода клинической диагностики для активного выявления сочетанных нарушений и проведения комплексного патогенетического лечения.
Корреляция результатов определения степени тяжести нарушений тазовых функций способом квалиметрии с показателями кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла передних отделов малого таза
Обследован. Клинический анализ крови, общий анализ мочи и проба Нечипоренко -норма. УЗИ органов брюшной полости, мочевыделительной системы с определением остаточной мочи - без патологии. МЦГ - норма, при ирригоскопии выявлен мегаколон 1 степени. Исследование вариабельности сердечного ритма – гиперактивность симпатической нервной системы. Уровень адренореактивности 36 усл.ед. Реопельвиография – систолическая амплитуда пульсовой волны 0,023 Ом, максимальная скорость периода быстрого наполнения 0,281 Ом\сек. Функциональное исследование мочевого пузыря: цистометрия – максимальная цистометрическая емкость 115 мл. Сенсорность не нарушена. 4 незаторможенных сокращений детрузора с давлением до 40 см.вод.ст. Урофлоуметрия – функционально-обструктивное мочеиспускание за счет увеличения времени достижения максимальной скорости потока и снижения средней и максимальной скорости потока мочи.
Проведено лечение, включавшее доксазозин: первые 3 дня по 0.25 мг на ночь, затем, в течение месяца по 0.5 мг на ночь. Проводилась режимная терапия, напрваленная на нормализацию акта мочеиспускания и формирование рефлекса на дефекацию14. Из методов физиолечения проведен курс электростимуляции кишечника, затем – парафин на мочевой пузырь15. В качестве «терапии дозревания» получал убидекаренон по 5 капель утром в течение месяца, затем – кальциевую соль гопантеновой кислоты по 0,25 грамма 3 раза в день 1 месяц и затем – магнеВ6 по 1 таб.3 раза в день – в течение месяца.
На фоне терапии удалось подобрать режим мочеиспусканий (не реже, чем через каждые 3 часа), при котором дневные симптомы не проявлялись. Энурез не повторялся. Стул -самостоятельный, через день или каждый день. Средние эффективные объемы мочеиспускания 160 мл. ЧСС 85 в мин.
Методом квалиметрии – сумма баллов 8 (степень нарушений – первая). Исследование адренореактивности – 12 усл.ед. Реопельвиография - систолическая амплитуда пульсовой волны 0,0372 Ом, максимальная скорость периода быстрого наполнения 0,461 Ом\сек. Контроль урофлоуметрии – нормальный тип мочеиспускания. Улучшение качества жизни по опроснику PEMQoL составило 61%. В соответствии с изложенной реабилитационной программой - см.главу 6. Методики изложены в главе «Материалы и методы». Продолжено выполнение реабилитационной программы с контролем в лечебном учреждении первого уровня.
Девочка Д., 10 лет, впервые обратилась на прием с родителями с жалобами на императивные позывы с неудерживанием мочи 1 раз в день, энурез 1 раз в неделю, запоры по 4-6 дней с раннего возраста, энкопрез на высоте запора.
Из анамнеза выяснилось, что родилась в срок, по шкале Апгар 8/9 баллов. На первом году жизни ставился диагноз «перинатальное поражение ЦНС». До 3-летнего возраста наблюдалась неврологом по поводу синдрома внутричерепной гипертензии. В настоящее время очень чувствительна к смене погоды, изменения в состоянии проявляются головными болями, утомляемостью. Наследственность - оба родителя страдали энурезом до 7-10 лет.
При объективном осмотре – без явной хирургической, урологической патологии. Средние эффективные объемы мочеиспускания 60 мл. ЧСС (среднее) 94 в мин. Сумма баллов методом квалиметрии = 22, таким образом, степень нарушений тазовых функций – вторая.
Обследована. Клинический анализ крови, общий анализ мочи и проба Нечипоренко -норма. УЗИ органов брюшной полости, мочевыделительной системы с определением остаточной мочи - без патологии. МЦГ – норма, при ирригоскопии выявлен мегаколон 1 степени. Исследование вариабельности сердечного ритма – гиперактивность симпатической нервной системы. Уровень адренореактивности 42 усл.ед. Реопельвиография – систолическая амплитуда пульсовой волны 0,0229 Ом, максимальная скорость периода быстрого наполнения 0,282 Ом\сек. Функциональное исследование мочевого пузыря: цистометрия – максимальная цистометрическая емкость 80 мл. Сенсорность не нарушена. 5 незаторможенных сокращений детрузора с давлением до 40 см.вод.ст. Урофлоуметрия – функционально-обструктивное мочеиспускание за счет увеличения времени достижения максимальной скорости потока.
Проведено лечение, включавшее доксазозин: первые 3 дня по 0.5 мг на ночь, затем, в течение месяца по 0.75 мг на ночь. Проводилась режимная терапия, напрваленная на нормализацию акта мочеиспускания и формирование рефлекса на дефекацию. Из методов физиолечения проведен курс электростимуляции кишечника, затем – парафин на мочевой пузырь. В качестве «терапии дозревания» получала убидекаренон по 10 капель утром в течение месяца, затем – кальциевую соль гопантеновой кислоты по 0,25 грамма 3 раза в день 1 месяц и затем – магнеВ6 по 1 таб.3 раза в день – в течение месяца. На фоне терапии удалось подобрать режим мочеиспусканий (не реже, чем через каждые 2,5 часа), при котором прояления дневных симптомов значительно уменьшились. Энурез за 172 месяца 1 раз. Стул - самостоятельный, через день. Средние эффективные объемы мочеиспускания 155 мл. ЧСС 86 в мин. Методом квалиметрии – сумма баллов 10 (степень нарушений – первая). Исследование адренореактивности – 12,6 усл.ед. Реопельвиография - систолическая амплитуда пульсовой волны 0,0373 Ом, максимальная скорость периода быстрого наполнения 0,459 Ом\сек. Контроль урофлоуметрии – нормальный тип мочеиспускания. Улучшение качества жизни по опроснику PEMQoL составило 63%. Продолжено выполнение реабилитационной программы с контролем в лечебном учреждении первого уровня.
Мальчик К., 11 лет, во время диспансеризации в школе предъявлял жалобы на недержание мочи и запоры, приглашен на прием с родителями. Ранее за медицинской помощью по поводу нарушений функций тазовых органов не обращались.
Жалобы на императивные позывы с неудерживанием мочи несколько раз в день, иногда неудерживает мочу во время урока в школе. Энурез несколько раз в неделю, запоры по 6 дней в течение трех лет, энкопрез на высоте запора.
Из анамнеза выяснилось, что родился в срок, по шкале Апгар 7/8 баллов. До 3-летнего возраста наблюдся неврологом по поводу синдрома внутричерепной гипертензии. В настоящее время периодически беспокоят диспенсические явления – тошнота вне зависимости от приема пищи. Очень поверхностный сон – часто ночью просыпается, долго засыпает. Наследственность - у отца энурез до 7 лет, у матери – гипертоническая болезнь и запоры. При объективном осмотре – без явной хирургической, урологической патологии. Средние эффективные объемы мочеиспускания 67 мл. ЧСС (среднее) 96 в мин. Сумма баллов методом квалиметрии = 24, таким образом, степень нарушений тазовых функций – вторая. Обследован. Клинический анализ крови, общий анализ мочи и проба Нечипоренко -норма. УЗИ органов брюшной полости, мочевыделительной системы с определением остаточной мочи - без патологии. МЦГ – норма, при ирригоскопии выявлена долихосигма, мегаколон 1 степени. Исследование вариабельности сердечного ритма – гиперактивность симпатической нервной системы. Уровень адренореактивности 48 усл.ед. Реопельвиография – систолическая амплитуда пульсовой волны 0,0228 Ом, максимальная скорость периода быстрого наполнения 0,28 Ом\сек. Функциональное исследование мочевого пузыря: цистометрия – максимальная цистометрическая емкость 76 мл. Сенсорность не нарушена. 4 незаторможенных сокращений детрузора с давлением до 50 см.вод.ст. Урофлоуметрия – функционально-обструктивное мочеиспускание за счет увеличения времени достижения максимальной скорости потока.
Проведено лечение, включавшее доксазозин: первые 3 дня по 0.5 мг на ночь, затем, в течение месяца по 0.75 мг на ночь. Проводилась режимная терапия, напрваленная на нормализацию акта мочеиспускания и формирование рефлекса на дефекацию. Из методов физиолечения проведен курс электростимуляции кишечника, затем – парафин на мочевой пузырь. В качестве «терапии дозревания» получал убидекаренон по 10 капель утром в течение месяца, затем – кальциевую соль гопантеновой кислоты по 0,25 грамма 3 раза в день 1 месяц и затем – магнеВ6 по 1 таб.3 раза в день – в течение месяца.
На фоне терапии удалось подобрать режим мочеиспусканий (не реже, чем через каждые 2 часа днем), при котором прояления дневных симптомов купированы. Энурез за 2 месяца 3 раза. Стул - самостоятельный, ежедневно или через день. Средние эффективные объемы мочеиспускания 182 мл. ЧСС 84 в мин.
Методом квалиметрии – сумма баллов 12 (степень нарушений – первая). Исследование адренореактивности – 11 усл.ед. Реопельвиография - систолическая амплитуда пульсовой волны 0,0369 Ом, максимальная скорость периода быстрого наполнения 0,458 Ом\сек. Контроль урофлоуметрии – нормальный тип мочеиспускания.