Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные данные о клинических аспектах патоморфогенеза острого пиелонефрита, диагностической и лечебной тактике при различных клинико-морфологических формах его течения 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 34
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические и лабораторные методы исследования 43
2.2.2. Ультразвуковое исследование 44
2.2.3. Рентгенологические исследования 49
2.2.4. Эндоскопические исследования 50
2.2.5. Морфологические исследования 50
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 53
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 55
3.1. Нормальная эхографическая анатомия почек, параренальных структур и мочевыводящих путей 55
3.2. Эхографическая семиотика острого пиелонефрита 68
3.3. Сравнительный анализ эхографического и рентгенологического методов исследования почек при остром пиелонефрите у детей 88
Глава 4. Тактика ведения больных с различными формами острого пиелонефрита 98
4.1. Диагностическая и лечебная тактика при предеструктивных формах острого пиелонефрита 98
4.2. Диагностическая и лечебная тактика при деструктивных формах острого пиелонефрита 112
4.3. Результаты лечения и оценка их эффективности 130
Заключение 137
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Список сокращений и условных обозначений 153
Список литературы 154
- Методы исследования
- Рентгенологические исследования
- Сравнительный анализ эхографического и рентгенологического методов исследования почек при остром пиелонефрите у детей
- Результаты лечения и оценка их эффективности
Введение к работе
Актуальность темы. По литературным данным гипоспадия
является одной из наиболее часто встречаемых врожденных
патологий наружных гениталий у мальчиков. Проблема оперативного
лечения гипоспадии остаётся актуальной в современной
пластической реконструктивной хирургии в связи с высокой частотой рождения детей с данным пороком и большим процентом послеоперационных осложнений.
Причины возникновения данного порока развития многогранны. Однако единым патогенетическим механизмом, является нарушение продукции, либо метаболизма активных андрогенов.
Процент послеоперационных осложнений, возникающих в
зависимости от тяжести гипоспадии, варьирует от 15% до 70%, по данным различных авторов, что, в свою очередь, обусловило поиск новых методов коррекции гипоспадии.
Сегодня известно более 300 методов лечения гипоспадии. Особую трудность вызывает коррекция проксимальных форм гипоспадии у детей, что связано с дефицитом пластического материала, технической сложностью оперативных пособий, и соответственно высоким риском послеоперационных осложнений.
Благодаря новым технологиям (использование современного
микрохирургического инструментария, бинокулярной оптики,
атравматичного шовного материала) удалось значительно снизить
риск послеоперационных осложнений. Наиболее распространёнными
послеоперационными осложнениями при данной патологии являются
свищи, стенозы артифициальной уретры, реже возникает лизис
неоуретры, синдром «короткой уретры», рецидив искривления ствола
полового члена, требующие дополнительного оперативного
вмешательства. Некоторые методики формирования неоуретры с использованием кожи, несущей волосяные фолликулы, в качестве пластического материала, часто осложняется ростом волос в просвете неоуретры. В результате этого, в артифициальной уретре создаются условия для инкрустации волос с последующим образованием конкрементов, которые, в свою очередь, вызывают развитие инфравезикальной обструкции, уретритов, орхоэпидидимитов. Ситуация усугубляется ещё и тем, что в процессе решения данной проблемы хирургам приходится иссекать артифициальную уретру, поражённую конкрементами, и возвращаться к первоначальной
локализации гипоспадического меатального отверстия уретры, но
уже в условиях усугубившегося дефицита пластического материала.
Анализ научной литературы, а также результатов лечения детей с
проксимальными формами гипоспадии в нашей клинике,
способствовал поиску и внедрению современных технологий оперативного пособия. Для этого были разработаны и внедрены технологии создания артифициальной уретры с использованием методов тканевой инженерии.
Степень разработанности проблемы. Для полноценной проработки научных публикаций по изучаемой проблеме были проанализированы материалы, находящиеся в открытых источниках и библиотечных фондах отечественных и зарубежных авторов за период с 2002 по 2015 год. Научные разработки в области тканевой инженерии, развитие методов и технологий прецизионного выполнения оперативных вмешательств, анализ результатов лечения пациентов с проксимальными формами гипоспадии определяет необходимость пересмотра диагностической и лечебной тактики лечения данной группы пациентов.
Цель исследования: улучшение результатов оперативного лечения детей с промежностной и мошоночной формами гипоспадии, с применением методов тканевой инженерии и снижение процента послеоперационных осложнений.
Задачи исследования:
-
Оценить отдаленные результаты хирургической коррекции наружных гениталий у пациентов с промежностной и мошоночной формами гипоспадии.
-
Разработать инновационный способ коррекции промежностно-мошоночного отдела уретры с использованием методов тканевой инженерии.
-
Определить показания и противопоказания при выборе метода реконструкции промежностно-мошоночного отдела уретры с использованием аутологичных кератиноцитов на биодеградирующем матриксе.
-
Оптимизировать технику формирования артифициальной уретры у пациентов с проксимальными формами гипоспадии посредством комбинации методов тканево инженерии и способа Onlay-tube.
-
Разработать схему адекватной реабилитации пациентов, перенесших хирургическую коррекцию гипоспадии, с применением рациональных методов лечения.
Научная новизна работы:
-
Предложена и внедрена инновационная методика уретропластики с использованием аутологичных кератиноцитов на биодеградирующем матриксе у детей с проксимальными формами гипоспадии (Патент №2567975).
-
Впервые доказано, что оперативное лечение детей с проксимальной формой гипоспадии с применением аутологичных кератиноцитов на биодеградирующем матриксе, как этапного лечения порока, позволяет моделировать протяженный участок мочеиспускательного канала без применения местных тканей в качестве пластического материала при уретропластике.
-
На основании данных, полученных в ходе послеоперационного обследования пациентов, отмечено отсутствие инфравезикальной обструкции в зоне реконструкции уретры методами тканевой инженерии, что свидетельствует о снижении грубых рубцовых процессов вследствие замещения раневой поверхности тканеинженерной конструкцией.
-
На основании данных, полученных в результате исследования, доказано отсутствие осложнений, вызываемых ростом волос в просвете неоуретры.
-
Предложена модифицированная методика реконструкции стволового отдела по методике Onlay-tube после этапной уретропластики промежностно-мошоночного отдела уретры тканеинженерной конструкцией.
Научно-практическая значимость работы:
Рациональная тактика лечения тяжелых форм гипоспадии с этапным
использованием методов тканевой инженерии позволила значительно
уменьшить количество послеоперационных осложнений и исключить
вероятность роста волос в промежностно-мошоночном отделе
уретры. Выполнение данных операций исключает условия для
образования конкрементов в просвете неоуретры, которые, в свою
очередь, вызывают развитие инфравезикальной обструкции,
уретритов, орхоэпидидимитов. Моделирование промежностно-
мошоночного отдела уретры с использованием аутологичных кератиноцитов на биодеградирующем матриксе позволяет выполнить пластику уретры без задействования кожи ствола полового члена, тем самым, создавая запас тканей, необходимых для дальнейшей пластики стволового отдела уретры. Предложенная методика оперативного лечения гипоспадии позволяет снизить число
обструктивных патологий вызванных грубым рубцовым процессом в
промежностно-мошоночном отделе уретры вследствие
патогенетических свойств тканеинженерных конструкций.
Применение одноэтапной операции Onlay-tube при пластике стволового отдела уретры позволяет в большинстве случаев выполнить финальную коррекцию порока. Комбинация методов тканевой инженерии и метода Onlay-tube при реконструкции тяжелых форм гипоспадии позволяет получить хороший функциональный и косметический результат, как в ближайшем, так и отдаленном периодах. Использование метода трансуретральной деривации мочи в послеоперационном периоде предпочтительно в сравнении с комбинацией с эпицистостомическим дренажем в связи с более комфортным периодом реабилитации и доказанным отсутствием влияния на течение регенераторных процессов в послеоперационной области. Использование современного перевязочного материала на бесклеевой основе, позволяет значительно уменьшить дискомфорт пациентов при его смене.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Предложен новый метод этапной реконструкции мочеиспускательного канала с использованием аутологичных кератиноцитов на биодеградирующем матриксе, применение которого показано детям с проксимальными формами гипоспадии.
-
Оптимизирована техника оперативного лечения детей с промежностной и мошоночной формами гипоспадии посредством комбинации уретропластики методом тканевой инженерии и уретропластики местными тканями по технологии Onlay-tube позволяющая уменьшить количество послеоперационных осложнений и улучшить функциональные, косметические и уродинамические показатели.
3. Разработанная адекватная схема реабилитации пациентов,
способствует своевременно выявлять и корригировать
возможные осложнения, прогнозировать исход лечения и качество жизни пациентов.
4. Соответствие диссертации паспорту научных специальностей.
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.19.–«детская хирургия». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности 14.01.19 –«детская хирургия», конкретно пунктам: п.2 - «Разработка и
усовершенствование методов диагностики и профилактики
заболеваний, травм и пороков развития»; п. 3-
«Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней детского возраста и внедрение полученных данных в клиническую практику»; п.4-«Разработка методов диспансеризации, реабилитации, программ этапного лечения пороков развития и хирургических заболеваний у детей, разработка комплексных программ преемственности лечения заболеваний со специалистами, занимающимися лечением взрослых».
Методология и методы исследования. Методологической базой
исследования явился многоуровневый подход, основанный на
систематизации, оценке результатов оперативного лечения детей с проксимальными формами гипоспадии. Эти знания позволили сформулировать концепцию диагностики и лечебной тактики при рассматриваемой патологии. Полученные положительные результаты подтверждаются современными методами обследования, выполненными на аппаратуре экспертного класса, имеющей высокую степень достоверности, соответствующей цели и задачам исследования.
Внедрение результатов исследования в практику. Научные
положения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, включены
в учебный процесс на кафедре детской хирургии ФГБОУ ВО
МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России и подтверждены
актами внедрения. Результаты диссертационной работы нашли
применение в клинической и образовательной работе кафедры
детской хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Минздрава России, а также в работе Государственного бюджетного
учреждения здравоохранения города Москвы «Морозовская детская
городская клиническая больница департамента здравоохранения
города Москвы», Федерального Государственного бюджетного
учреждения здравоохранения «Центральная детская клиническая
больница федерального медико-биологического агентства»
(подтверждается актами внедрения).
Апробация работы. Апробация проведена 18 ноября 2016г. (протокол № 256) на совместном заседании кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России и кафедры пропедевтики ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований протокол №11-14 от 11.12.14г.
Личный вклад Автором лично определены цель и задачи
исследования, методика, разработаны программа исследования и
первичные учетные статистические документы, выполнено
обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации (вклад 100%). Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала – 90%. В целом вклад автора составляет 95%.
Публикации и участие в научных конференциях. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных трудов, из них 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией. По теме диссертации получен патент на изобретение: «Способ пластики уретры у детей с проксимальными формами гипоспадии с использованием аутологичных кератиноцитов на биодеградирующем матриксе» (RU № 2567975). Результаты исследования были апробированы и получили одобрение на XI Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»,
II Всероссийской школе по детской урологии-андрологии,
-
Всероссийской школе по детской урологии-андрологии,
-
Всероссийской школе по детской урологии-андрологии,
-
Всероссийском съезде детских уролоов-андрологов,
-
Всероссийском съезде детских уролоов-андрологов,
V Всероссийском съезде детских уролоов-андрологов, Всемирном
съезде детских гипоспадиологов 2015, Германия, г. Франкфурт на
Майне, II Научно-практической конференция с международным
участием "Национальный и международный опыт охраны
репродуктивного здоровья детей и подростков 2016", заседаниях
общества детских хирургов города Москвы и Московской области.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 150 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), материалов и методов исследования (2 глава), клинического применения методов лечения проксимальных форм гипоспадии (3 глава), анализа результатов оперативного лечения (4 глава), научно-практической значимости, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя источников литературы, который содержит 75 отечественной и 269 иностранных источников, иллюстрирована 101 рисунком.
Методы исследования
Болезни мочевыделительной системы у детей занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и составляют в среднем 29–31,3 на 1000 детского населения. По районам Московской области этот показатель обозначается как 20,9 на 1000 детского населения, чаще среди детей дошкольного и младшего школьного возраста [185]. В повседневной практике педиатры, специалисты по детской нефрологии и урологии наиболее часто встречаются с воспалительными заболеваниями почек и МВП – острым пиелонефритом и острым циститом [10; 22; 86; 127; 162; 219; 270].
В структуре всей нефрологической патологии острый пиелонефрит составляет до 14% случаев [42; 57; 117; 238]. Распространённость заболевания среди детской популяции, по данным различных авторов, колеблется от 7,3 до 27,5 на 1000 при уточнении диагнозов в специализированных стационарах [40: 162]. За последние 40 лет значительных изменений в частоте заболеваемости пиелонефритом не произошло, что подтверждается исследованиями по распространенности заболевания в нашей стране – от 24 до 32 на 1000 населения, в зависимости от региона [162; 117; 214].
Нередко встречающиеся данные о якобы редких случаях гнойных форм проявлений острого пиелонефрита у детей весьма условны. Часто приводятся сведения о карбункуле почки, апостоматозном пиелонефрите и гнойно-деструктивном пиелонефрите как о различных заболеваниях. При выборочной же статистике встречаемости гнойно-деструктивного течения пиелонефрита именно у детей приводятся данные не менее 10,3% [10; 212; 278].
Пиелонефрит – неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки и ее чашечно-лоханочной системы [159]. Морфологи характеризуют пиелонефрит как микробно-воспалительное заболевание с преимущественным поражением межуточной ткани почек. Различают при этом острый и хронический пиелонефрит с рецидивирующим течением последнего в виде атак острого пиелонефрита [191].
Однако клиницистами постоянно упоминается, что прижизненное морфологическое исследование далеко не всегда позволяет разграничить бактериальное и абактериальное воспаление. Часто трудно найти патогномоничные признаки, позволяющие развести данные состояния. Также, к сожалению, этиологические и предрасполагающие факторы не всегда выявляются при обычных методах исследования. На фоне упомянутого не прослеживается явных признаков снижения распространенности пиелонефрита, несмотря на постоянно внедряемые современные лечебно-диагностические технологии. Пиелонефрит остается ключевой проблемой в патологии тубулоинтерстициальной части почек [162; 170; 174; 178; 183; 189; 196; 213; 214; 293]. Многими исследователями подчеркивается, что клинические данные не отражают истинной частоты пиелонефрита. Нередко заболевание не диагностируется, либо протекает под маской другого патологического состояния. У части детей ряд острых заболеваний вне мочевыделительной системы является провоцирующим фактором, позволяющим выявить латентно протекающий пиелонефрит. У других пациентов ОП возникает как осложнение имеющегося патологического состояния [87; 124; 131; 162; 165]. Например, выполнив ретроспективное исследование больных детей, перенесших аппендектомию и продолжающих предъявлять жалобы на боли в животе, у 31% установили пиелонефрит [66; 232]. У 20–32% больных ОП сочетается или развивается на фоне энтероколита, токсико-септических состояний, полиорганных травматических повреждениях [166]. Большинство авторов в патогенезе пиелонефрита выделяет следующие основные факторы: 1) нарушение уродинамики на фоне аномалии развития и другие морфо-функциональные причины, приводящие к задержке мочи; 2) бактериурия, развивающаяся как при остром заболевании, так и вследствие присутствия хронического очага инфекции; 3) предшествующее поражение интерстициальной ткани (вследствие метаболической нефропатии, перенесенных вирусных заболеваний, злоупотребления лекарственными препаратами, применения прививок без правил иммунизации; 4) нарушения реактивности организма, его гомеостаза. К последнему фактору можно отнести несовершенство механизмов защиты при инфицировании у детей раннего возраста [10; 21; 61; 66; 136].
Многие исследователи отводят основную роль в поражении почек при пиелонефрите инфекционному фактору [3; 10; 22; 34; 76; 129; 178]. При этом стафилококки отличаются тропностью к почечной паренхиме, а значительная группа грамотрицательной флоры поражает в большей степени мочевыводящие пути. Большинством специалистов подчеркивается, что морфологические проявления пиелонефрита не обнаруживают зависимости от вида и характера бактериальной флоры [166]. ОП, в том числе его гнойно-деструктивные формы, могут быть вызваны различными возбудителями. Однако подчеркивается, что обнаруженные в моче бактерии не стоит отождествлять с микробно-воспалительными заболеваниями почек и МВП. Так, Е. Kass (1957) и другие исследователи доказали возможность наличия бактериурии при совершенно здоровых почках [17; 144; 157; 217; 221; 230; 249].
Помимо тропизма флоры в литературе значительное внимание уделяется путям ее проникновения. И. А. Борисов (1995) считает, что основным путем проникновения инфекции в почку признается восходящий (уриногенный) путь через уретру, мочевой пузырь и мочеточник, по просвету или стенке последнего. Однако, возможно прохождение инфекции и без предшествующих пузырно-мочеточникового рефлюкса или механической обструкции мочевых путей, а за счет тропности бактерий к уроэпителию, позволяющей им противостоять механическому вымыванию [146; 151; 172; 178; 180; 187; 198].
Рентгенологические исследования
Клинические методы исследования включали изучение жалоб, истории заболевания, а также объективное исследование общего и локального статуса. При клиническом исследовании органов мочеполовой системы учитывался характер поражения, его локализация, выраженность болевого синдрома, а также их динамика на фоне проводимого лечения.
Лабораторные методы включали: клинические анализы крови и мочи. В общем анализе крови определяли содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов.
Исследование мочи включало определение количества лейкоцитов, белка, измененных и неизмененных эритроцитов.
Исследования крови и мочи осуществлялись по общепринятым методикам. 2.2.2. Ультразвуковое исследование
Всего проведено 1230 УЗИ, из них 1147 (94,3%) пациентам с различными стадиями развития интраренальных воспалительных проявлений и 83 (5,7%) детям без выявленной патологии со стороны почек и МВП.
Основная концепция использования данных УЗИ в настоящей работе основывалась на том, что любой патологический процесс вследствие онто- и филогенеза организма имеет свой динамической морфологический стереотип развития с определёнными временными параметрами [2]. Входящие в него морфофункциональные и регуляторные проявления синхронизированы. Учитывая определенные этапы развития материального субстрата патологии, ставилась задача получить с помощью динамического УЗИ данные о фазовых изменениях эхографического рисунка структур почек и МВП соответственно стадиям проявления острого воспалительного процесса [2; 77; 99; 110; 150; 181]. При этом основной целью УЗИ являлось определение доминирующих изменений, влияющих в итоге на дальнейшую лечебно-диагностическую тактику.
УЗИ проводили с использованием систем ACUSON/Sequoia-512 (США), Philips JU22 (Голландия) и Mindrаy 7M (Китай), оснащенных мультичастотными датчиками до 4–17 МГц. Использовали датчики конвексного и линейного сканирования. Методика эхографической оценки почек в острой фазе заболевания представляла собой полипозиционное многоосевое сканирование интра- и параренальных структур с интервалом, определенным скоростью развития патологических изменений. В период активного воспалительного процесса минимальный интервал составлял 4 часа, максимальный – 2 суток (при условии проведения не менее 4 сеансов УЗИ). При этом первичное УЗИ обязательно включало в себя полиорганное торако-абдоминальное сканирование с целью исключения преморбидных изменений, а также вторичных воспалительных (септических) экстраренальных проявлений.
Во всех случаях использовали режим т. н. «серой шкалы» (В-режим) с возможно максимальным тональным разрешением сканера, а также режимы цветового допплеровского картирования (ЦДК) – цветовой (ЦДГ) и энергетической допплерографии (ЭДГ) (Рисунок 1 – В, Г). При УЗИ использовали стандартные настройки, применяемые для абдоминального сканирования в педиатрии: динамический диапазон – до 60–70 дБ, фокусные зоны – от 1 до 8 см, частота кадров до 8–31 Гц, глубина сканирования – от 1 – до 18 см. Пояснения: А – текстуры почки без структурных изменений - сагиттальный срез (макропрепарат органа ребенка 12 лет, аутопсия); Б – эхограмма нормальной почки мальчика 11 лет – сагиттальное конвексное сканирование со спины (В-режим); В – сканирование фрагмента нормальной почки ребенка 12 лет в режиме ЦДК с получением интраренального сосудистого рисунка до субкапсулярного уровня на фоне сосудистого коррозивного препарата почки; Г – сканирование фрагмента нормальной почечной паренхимы и кортикальных сосудов девочки 8 лет в режиме ЭДГ на фоне ангиограммы нормальных сосудов почки; Д – эхограмма не измененного мочевого пузыря с устьями мочеточников (стрелки); Е – фрагмент неизмененного сомкнутого интрамурального фрагмента мочеточника (стрелка); Ж – эхо-признаки одномоментного выброса порции мочи из устьем мочеточников в виде т. н. «факела» (стрелка). Рисунок 1 – Использованные методы эхографии при морфо-функциональной оценке почек и мочевыводящих путей С целью оценки интраренального сосудистого рисунка до тканевых участков включительно, а также для объективной оценки уродинамики (визуализации признаков выброса мочи из устьев мочеточников) использовали режимы ЦДГ и ЭДГ (Рисунок 1 – В, Г, Ж). Проведение исследований на сканерах высокого разрешения (с линейным разрешением до 0,3–0,1 мм) позволяло оценивать состояние сосудистого рисунка до кортикальных участков включительно.
Компьютерную архивацию эхографических данных проводили с использованием компьютерной программы «USD-1.0 – pediatr» (№ 940467 Российского государственного реестра программ для ЭВМ). Независимо от возраста и клинического состояния пациента, УЗИ начинали с положения ребенка на спине. Это обеспечивало максимально информативный скрининг органов брюшной полости и забрюшинного пространства и позволяло значительно увеличить количество плоскостей сканирования при визуализации почек с помощью т. н. акустических окон – анатомических структур, хорошо пропускающих ультразвук. Такая тактика способствовала выявлению ранних и минимальных признаков тканевых изменений даже на небольших участках. Для визуализации правой почки и параренальных структур акустическим окном служила паренхима правой доли печени, для левой почки – паренхима селезёнки. С целью максимального использования анатомических акустических окон, исследование проводили в положении на правом и левом боку, что уменьшало количество артефактов, обусловленных содержимым кишечника. Обследование продолжали со стороны поясничной области при положении пациента на боку или на животе. Получение большого количества сканов обеспечивалось принципом локального полипозиционного многоосевого сканирования. При этом максимальный объем визуальных данных требовался для более точной оценки изменения структур и, соответственно, более точной клинической оценки этих изменений. Дальнейшую клиническую интерпретацию эхографических изображений проводили с помощью усовершенствованного алгоритма [24] (схема 1).
Сравнительный анализ эхографического и рентгенологического методов исследования почек при остром пиелонефрите у детей
Признаки отечно-инфильтративной фазы отмечали у всех наблюдаемых пациентов с клинико-лабораторными проявлениями острого пиелонефрита (338 больных). Эти признаки были и при первичной атаке пиелонефрита, и при обострении хронического процесса.
Первый признак воспалительных изменений в виде ранней сосудисто-тканевой реакции характеризовался появлением неравномерного повышения эхогенности на отдельных участках паренхимы почки. Это хорошо прослеживалось в зонах пирамид за счет их изначальной, как правило, гипоэхогенности по сравнению с кортикальным отделом и межпирамидальными участками (бертиниевыми колоннами). Вследствие этого рисунок пирамид терял свою треугольную форму, которая становилась «ломанной», «срезанной», «неправильной» и т. п. Кроме того, на отдельных участках паренхимы начинала нарушаться кортико-медуллярная дифференцировка. Происходило это за счет слияния участков необычно повышенной эхогенности пирамид с кортикальными тканевыми фрагментами, имеющими подобную эхогенность (Рисунок 12 – А-1, Б). Причины отмечаемого повышения эхогенности – разворачивающиеся изменения и в паренхиматозно-стромальных элементах, и в межклеточном веществе, связанные с наличием интерстициальной (периваскулярной и перитубулярной) лейкоцитарной инфильтрации различной степени выраженности, а также с появлением лейкоцитов в просвете канальцев. Неравномерное экстравазальное скопление лейкоцитов «уплотняет» интерстиций, повышая его акустическое сопротивление (т. н. акустический импеданс) (Рисунок 12 – Г-1, Г-2). Вторая причина изначального увеличения эхогенности интраренальных тканей – появление отека с изменением степени гидратации межклеточного вещества. Увеличение при отеке объема жидкости в межклеточном пространстве «разводит» между собой отдельные стромальные элементы. От увеличенных за счет заполнения жидкостью микроскопических межклеточных пространств, не различимых по отдельности вследствие недостаточности разрешения при ультразвуковом сканировании, формируется множество эхо-сигналов. Совокупность этих сливающихся отражений отображается на экране сканера участками повышенной эхогенности (Рисунок 12 – Г-2).
Подобную картину условно можно сравнить с вариантом поликистоза почек т. н. инфантильного типа, когда множество компактно расположенных мелких кист по всему объему паренхимы при недостаточной разрешающей способности сканера сливаются в картину «диффузного повышения эхогенности паренхимы».
Изначальные признаки воспалительного отека, помимо неравномерного повышения эхогенности тканей, проявляются утолщением стенок коллекторных фрагментов почки, в частности – стенок лоханки. Степень их утолщения может быть различной – от совсем невыраженной на отдельных участках до значительной на всех визуализируемых фрагментах (Рисунок 12 – А-1, Б, Г-1).
Таким образом, изначальные ультразвуковые проявления в виде повышения эхогенности интраренальных тканей и утолщения стенок коллекторных фрагментов всегда соответствуют морфологическим изменениям, сопровождающим начальные признаки острого пиелонефрита. Это наблюдение позволило выделить первую эхографическую фазу начальных проявлений заболевания, определив ее как «отечно-инфильтративную». Выделив первую фазу, следует подчеркнуть очень важные в клиническом плане моменты:
Во-первых, инфильтративные проявления в паренхиме почки в виде участков неравномерного повышения эхогенности могут отмечаться еще до признаков отека стенок лоханки. Очевидно, подобные ситуации формально не позволяют делать эхографическое заключение о наличии острого пиелонефрита, а лишь указывают на имеющиеся «отечно-инфильтративные воспалительные проявления в паренхиме» (или «реактивные отечно-инфильтративные интерстициальные проявления»). Однако факты невыраженного проявления или даже отсутствие признаков воспалительных изменений почечной лоханки на самых ранних стадиях развития ОП хорошо известны морфологам [69; 170; 213]. При этом важно учитывать, что появление развивающихся эхографических признаков в виде отечно-инфильтративных изменений, независимо от изначального поражения конкретных интраренальных тканей, само по себе является угрозой быстрого развития воспалительного процесса с возможной в ближайшее время деструкцией,
Во-вторых, изначальные отечно-инфильтративные проявления в первой одноименной фазе можно считать минимальными. Еще не прослеживаются паренхиматозно-сосудистые трансформации: капилляры не вовлечены в процесс, ишемии клубочков не отмечается. На эхограммах (при использовании технологий допплер-ангиографии) это отражается обедненным (вследствие периваскулярного отека), но сохранным сосудистым рисунком, в том числе в кортикальных отделах паренхимы. Более того, у значительной части пациентов (в 88% случаев) отмечали усиление сосудистого рисунка, как проявление воспалительной гиперемии (Рисунок 12 – А-2). Отсутствие значимых ишемических проявлений позволяет считать рассматриваемую фазу острого процесса полностью обратимой. Имеется в виду возможность полного восстановления морфологии структур и, соответственно, эхографического изображения нормальной почечной ткани. Однако подобный благоприятный исход наблюдается при своевременной адекватной терапии и предотвращении условий прогрессирования процесса. 2-я фаза острого пиелонефрита – предеструктивная При прогрессировании процесса, особенно на фоне других неблагоприятных факторов (снижение иммунитета, развивающаяся острая интра- или экстраренальная обструкция МВП, активность первичного септического очага, развитие процесса на диспластичной ткани, неадекватная терапия и т.д.) отмечали следующую отрицательную эхографическую динамику:
Во-первых, имели место эхографические признаки распространения отечно-инфильтративных проявлений вплоть до тотального поражения почки с изменением ее размеров и формы. При этом кортико-медуллярная дифференцировка могла отсутствовать на всех визуализируемых участках органа (Рисунок 13). Параллельно не исключался вариант распространения отечно-инфильтративных воспалительных проявлений на паранефральные ткани (у 41 пациентов, или в 48,2% случаев).
Результаты лечения и оценка их эффективности
Поступил в клинику в плановом порядке на обследование с диагнозом, поставленном в поликлинике на основании УЗИ: пиелоэктазия, гидронефроз (?) слева. При поступлении состояние удовлетворительное, без клинико-физикальных и лабораторных проявлений уронефрологической патологии. Для оценки состояния почек и МВП на 2-е сутки пребывания в стационаре было проведено стандартное рентгеноконтрастное исследование – цистоуретерография и экскреторная урография (с применением в качестве рентгеноконтрастного вещества ксенетикса в возрастной дозировке). При этом на цистоуретерографии были выявлены признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) с двух сторон справа III–IV степени, слева – II степени. ЭУГ подтвердила данные предшествующего УЗИ в поликлинике о наличии пиелоэктазии слева, а также выявила признаки гидрокаликоза справа с гипотонией правого мочеточника. Данных о наличии признаков хронического или острого интраренального воспаления при РГ не зафиксировано. Через 6 часов после проведения РГ исследования отмечалось ухудшение самочувствия ребенка на фоне появившейся гипертермии до 39,1о С, а также умеренно выраженной лейкоцитурии (до 20 в поле зрения в общем анализе мочи),клиническое состояние расценивалось как средней тяжести. Результаты динамического УЗИ (в течение 12 часов) выявили признаки острых воспалительных проявлений в виде локальных отечно-инфильтративных изменений в паренхиме правой почки на фоне уретеропиелита с неравномерно выраженными отечно-инфильтративными изменениями в стенках умеренно дилатированных лоханки и мочеточника (Рисунок 25 –А, Б). На фоне отмечаемой отрицательной эхографической динамики в виде распространения интраренальных изменений, начатая антибактериальная терапия (цефотаксим по 700.000 3 раза, нитроксолин 1 таб. – 3 раза) была дополнена инфузионной (дисоль 200 мл, физиологический расвор 100 мл). Лечение с применением инфузионных препаратов продолжали в течение 4 суток, до положительной клинико-эхографической динамики в виде признаков постепенного восстановления рисунка интраренальных структур (Рисунок 25 – В).
Пояснения: А – интраренальные локальные острые воспалительные изменения в виде отечно- инфильтративных проявлений в паренхиме почки (стрелка); Б – сохранение кортикального сосудистого рисунка в пораженной почке свидетельствует об отсутствии острых кортикальных ишемических проявлений на время проведения исследования; В – отрицательная эхографическая динамика в виде распространения острых отечно-инфильтративных проявлений в паренхиме почки; Г – признаки положительной эхографической динамики в виде уменьшения объема поражения паренхимы и тенденции к восстановлению интраренального рисунка.
Таким образом, учитывая эхографические признаки отграниченного поражения почки в виде локальных отечно-инфильтративных изменений в паренхиме верхнего фрагмента органа на фоне острого пиелита, лечение было начато с применения комплекса антибактериальной и симптоматической терапии. Выявленные при динамическом УЗИ признаки нарастающей площади поражения паренхимы позволили своевременно обосновать увеличение объема терапии с использованием умеренного количества инфузионных средств до появления локальной положительной эхографической динамики. Больная Р., 8 лет, история болезни № 11573 /99. Доставлена в стационар родителями. Больна в течение 2 дней. Отмечались периодические боли в животе, больше слева, умеренные диспептические проявления, подъём температуры до 38,30 С. В последние сутки отмечались дизурические проявления в виде болезненных мочеиспусканий.
При поступлении: состояние средней тяжести. Девочка вялая, кожа бледная, слизистые розовые, влажные. Жалобы на схваткообразные боли в животе и левом боку. Живот умеренно вздут, при глубокой пальпации отмечается умеренная болезненность слева, в области левой почки. Общий анализ мочи: лейкоцитурия (до 80-120 в поле зрения), эритроцитурия (15-22 в поле зрения). Общий анализ крови: Hb - 136 г/л, тромб. - 190 тыс., лейк. - 10,4 тыс., метамиел. - 3, пал. - 3, сег. - 58, эоз. - 1%, лимф. - 22%, мон. - 17%, СОЭ - 50 мм/ч. Для уточнения диагноза последовательно произведены УЗИ и РГ (обзорный снимок органов брюшной полости и ЭУГ) (Рисунок 26).
Данные УЗИ: 1) признаки острой обструкции мочевыводящих путей слева с обтурацией просвета в верхней трети мочеточника плотным включением (размерами 5x4x6 мм, - солевой сгусток), на фоне тотальных острых отёчно-инфильтративных изменений левой почки, стенок ее ЧЛК и мочеточника с ослаблением сосудистого кортикального рисунка на отдельных участках паренхимы,2) невыраженные очаговые изменения правой почки в виде повышения эхогенности паренхимы на отдельных участках и нечеткости рисунка интраренальных структур, - реактивные инфильтративные интерстициальные проявления без признаков обструкции МВП, интра- и параренальных патологических включений,3) мочевой пузырь – без признаков структурных изменений стенок, дилатации мочеточников в дистальных отделах и патологических включений в их проекции на фоне значительного уменьшения числа выбросов порций мочи из устья левого мочеточника по сравнению с правым (1 : 7 / 5 мин.). В других исследованных органах брюшной полости – без признаков структурных изменений, интра- и параорганных патологических включений.
По данным ЭУГ отмечалось снижение функции почки слева на фоне дилатации ее лоханки, чашечек и проксимального отдела мочеточника, признаков самого обтурирующего агента и достоверных признаков воспалительных органо-тканевых изменений не зафиксировано, в правой почке и МВП – без признаков морфофункциональных изменений и патологических включений.
Клинический диагноз: почечная колика слева с острой обструкцией левого мочеточника, обострение хронического пиелонефрита слева.
С учетом данных первичного УЗИ (тотальные уретеро-ренальные отечно-инфильтративные острые воспалительные проявления слева), оперативные лечебные пособия (фиброуретеропиелоскопия с удалением сгустка из левого мочеточника) проводились на фоне уже начатых комплексных консервативных мероприятий. Комплекс включал, согласно представленной схеме, компоненты антибактериального лечения, инфузионной и симптоматической терапии. На фоне проведенной пиелоскопии и консервативного лечения отмечено значительное уменьшение воспалительных проявлений, положительная динамика клинически и по данным ультразвукового обследования.