Острый деструктивный пиелонефрит у детей - оптимизация диагностической и лечебной тактики Руненко Владимир Игоревич

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Руненко Владимир Игоревич. Острый деструктивный пиелонефрит у детей - оптимизация диагностической и лечебной тактики: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.19 / Руненко Владимир Игоревич;[Место защиты: ФГБОУДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2017.- 172 с.

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Современные данные о клинических аспектах патоморфогенеза острого пиелонефрита, диагностической и лечебной тактике при различных клинико-морфологических формах его течения 9

Глава 2. Материалы и методы исследования 34

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 34

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические и лабораторные методы исследования 43

2.2.2. Ультразвуковое исследование 44

2.2.3. Рентгенологические исследования 49

2.2.4. Эндоскопические исследования 50

2.2.5. Морфологические исследования 50

2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 53

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 55

3.1. Нормальная эхографическая анатомия почек, параренальных структур и мочевыводящих путей 55

3.2. Эхографическая семиотика острого пиелонефрита 68

3.3. Сравнительный анализ эхографического и рентгенологического методов исследования почек при остром пиелонефрите у детей 88

Глава 4. Тактика ведения больных с различными формами острого пиелонефрита 98

4.1. Диагностическая и лечебная тактика при предеструктивных формах острого пиелонефрита 98

4.2. Диагностическая и лечебная тактика при деструктивных формах острого пиелонефрита 112

4.3. Результаты лечения и оценка их эффективности 130

Заключение 137

Выводы 149

Практические рекомендации 151

Список сокращений и условных обозначений 153

Список литературы 154

Клинические и лабораторные методы исследования
Морфологические исследования
Сравнительный анализ эхографического и рентгенологического методов исследования почек при остром пиелонефрите у детей
Диагностическая и лечебная тактика при деструктивных формах острого пиелонефрита

Введение к работе

Актуальность темы. Острый пиелонефрит (ОП) у детей имеет
высокую распространенность, составляя по данным разных авторов
от 7,3 до 27,5% (Б. И. Шулутко, 2002; А. А. Калдыбекова, 2008; Н. А.
Пекарева, 2011). При анализе заболеваемости необходимо учитывать
т. н. вторичный пиелонефрит, являющийся осложнением при
многочисленных изменениях почек и мочевыводящих путей (МВП)
дисэмбриогенетического, экстраренального воспалительного, а также
травматического генеза (И. В. Казанская 1987; Ю. Д. Прокопенко,
2004; В. Х. Сафедов, 2007; Д. В. Еникеев, 2009). По данным
исследователей, острый пиелонефрит у детей нередко переходит в
хронические формы или приводит к стойкой инвалидизации,
связанной с анатомической (после нефрэктомии) или

функциональной потерей органа (Е. В. Берников, 2008; Е. А. Косцова, 2001; Н. А. Пекарева, 2011; Y. S. 2012; W. D. 2015).

Субъективность оценки клинических проявлений,

сопровождающих у детей острый пиелонефрит, отсутствие достоверных клинико-лабораторных признаков конкретной стадии процесса (серозной или гнойно-деструктивной), особенно у пациентов раннего возраста, отмечают многие специалисты, подчеркивая, что именно объективная оценка стадии острого пиелонефрита, равно как распространенность процесса, являются принципиальными, но трудно выполнимыми клиническими задачами (Л. А. Синякова, 2002; Е. С. Гасилина, 2003; В. В. Грехнев, 2008; М. Ю. Васильева, 2010).

Отсутствие общепринятых установок по своевременной
клинической оценке наличия, распространения, фазы процесса и
скорости развития интраренального воспаления определяют

существенные различия при выборе тактики лечения пациентов с острым пиелонефритом. До настоящего времени не существует единой позиции клиницистов в отношении показаний, сроков оперативного вмешательства и объема хирургических пособий при деструктивных формах заболевания (Я. В. Бугаев, 2005; А. В. Булатова, 2010; Е. А. Косцова, 2001, Ю. Д. Прокопенко, 2005).

При подозрении на острый пиелонефрит чаще всего используют рентгенологические методы исследования, в основном экскреторную урографию и мультиспиральную компьютерную томографию. При этом не приведены убедительные данные об их эффективности,

особенно на ранних стадиях почечных изменений, при

дифференцировке деструктивных процессов. Нет достоверных сведений об их результативности при динамической оценке ренальных структур, вовлеченных в патологический процесс (С. А. Дубский, Д. Г. Курбатов, 2007, Ф. У. Дзгоева, 1996; Е. В. Захаркина, 2009).

Степень разработанности проблемы. Анализ литературных источников подтвердил высокий диагностический потенциал ультразвукового исследования (УЗИ) при оценке нормальных и измененных анатомических структур почек до уровня сосудисто-тканевых участков включительно. Однако, несмотря на широкое внедрение высокоразрешающих ультразвуковых технологий, до настоящего времени не предложен единый подход к выявлению и трактовке эхографических данных, сопровождающих полиморфные, быстро эволюционирующие изменения при остром пиелонефрите (Д. А. Петров, 2000; В. А. Быковский, 2013; М. Ю. Васильева, 2010; G. P. 2009; A. F. 2012).

В рекомендациях предпочтительного использования эхографии
в диагностике острого пиелонефрита у детей не представлены четкие
критерии выбора тактики ведения пациентов и объема лечебных
манипуляций в соответствии с данными ультразвукового

мониторинга. Не разработаны эхографические критерии

динамической оценки результативности хирургических пособий и органосохраняющей тактики ведения пациентов с деструктивными формами. Отсутствуют работы с анализом отдаленных результатов лечения больных при выборе консервативной или хирургической тактики под контролем ультразвуковой визуализации. Все эти факторы свидетельствует о необходимости дальнейших разработок с целью оптимизации диагностики и рациональной тактики лечения острого пиелонефра у детей.

Цель работы: улучшение результатов лечения посредством
оптимизации диагностической и лечебной тактики у детей с
различными формами острого пиелонефрита на основе

использования высокоразрешающей эхографии.

Задачи исследования:

Определить эхографическую семиотику острого пиелонефрита с помощью высокоразрешающих ультразвуковых технологий.
Провести сравнительный анализ информативности рентгенологических и эхографических методов оценки интра- и

экстраренальных тканевых изменений при различных формах

острого пиелонефрита.

Разработать алгоритм лечебной тактики при различных формах острого пиелонефрита у детей.
Обосновать показания к органосохраняющим технологиям при деструктивных формах острого пиелонефрита.
Проанализировать отдаленные результаты лечения детей с деструктивными формами острого пиелонефрита, проведенного с учетом разработанной лечебно-диагностической тактики.

Научная новизна

С помощью высокоразрешающей эхографии изучена

трансформация интраренальных структур в зависимости от фаз и распространенности острого пиелонефрита, положенная в основу эхографической семиотики заболевания. Предложена методика оценки эхографических данных в динамике, определяющая доминирующие изменения на уровне микроанатомических участков (сосудисто-тканевых регионов) почки, влияющих на выбор тактики лечения.

Доказано, что в сравнении с другими лучевыми методами
(экскреторной урографией и компьютерной томографией)

высокоразрешающая эхография наиболее информативна и

эффективна для оценки быстро эволюционирующих изменений морфофункциональных структур на всех этапах патоморфогенеза острого пиелонефрита.

Разработана дифференцированная органосохраняющая тактика лечения детей с деструктивными формами острого пиелонефрита. Индивидуализированный подход к выбору объема консервативных мероприятий и оперативных пособий был осуществлен на основе данных о фазе воспалительного процесса, его распространенности и скорости развития, информация о которых получена с помощью современных высокоразрешающих эхографических диагностических технологий.

Теоретическая и практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволили предложить:

эхографическую семиотику острого пиелонефрита с учетом фазы и распространенности патологического процесса до уровня сосудисто-тканевых участков включительно;

методику выделения доминирующих интраренальных изменений с целью своевременного выбора оптимальной лечебной тактики;

алгоритм исследования интра- и экстраренальных структур при остром пиелонефрите с помощью визуализирующих клинических технологий для определения необходимого объема лечебных манипуляций, а также контроля эффективности проводимой терапии;

обоснование оптимального набора лечебных манипуляций на основе данных динамического ультразвукового исследования, способствующих значительному снижению числа радикальных оперативных вмешательств у детей с острым деструктивным пиелонефритом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные клинико-инструментальные методики с
использованием высокоразрешающих ультразвуковых технологий
являются наиболее высоко информативным методом диагностики
острого пиелонефрита, позволяющим с высокой степенью
достоверности определить стадийность и распространенность острых
воспалительных изменений в почках, а также оценить
регенеративный ресурс пораженной почки.

2. Применение выжидательно-консервативной тактики лечения
или органосохраняющих оперативных вмешательств у детей с
острым пиелонефритом определяются разработанным лечебно-
диагностическим алгоритмом. В основу алгоритма положены методы
динамического ультразвукового исследования с использованием
высокоразрешающего оборудования. Эффективность использования
данных эхографии подтверждается изученными отдаленными
результатами лечения.

Соответствие диссертации паспорту научных специальностей.

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальностей 14.01.19.–«детская хирургия» и 14.01.13 –«лучевая диагностика, лучевая терапия». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности 14.01.19 –«детская хирургия», конкретно пунктам: п. 1 – «изучение этиологии, патогенеза и лечения пороков развития, заболеваний, травм и их последствий»; п.2 -«Разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики заболеваний, травм и пороков развития»; п. 3-«Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней детского возраста и внедрение полученных данных в клиническую практику», а также соответствует паспорту специальности «лучевая диагностика, лучевая терапия».

Степень достоверности и апробация результатов. Степень
достоверности результатов подтверждается представленными

исходными данными и обеспечивается корректным числом
наблюдений. Обоснованность и достоверность научных положений
определяется достаточным объемом проведенных исследований,
статистической достоверностью полученных результатов и

использованием критериев доказательной медицины. Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований (протокол №7 от 17.05.2016 г.). Апробация проведена 02.09.2016 на совместном заседании кафедр детской хирургии и лучевой диагностики детского возраста ФГБОУ ДПО РМАПО (протокол № 485 от 02.09.2016 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практику отделений урологии, экстренной хирургии, нефрологии ГБУЗ ДГКБ св. Владимира Департамента здравоохранения г. Москвы, НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (г. Москва), ГБУЗ Морозовской ДГКБ Департамента здравоохранения г. Москвы, ГБУЗ ДГКБ им. З. А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы. Методические материалы по теме проведенных разработок используются при проведении лекций, семинаров и практических занятий на Кафедре детской хирургии РМАПО (г. Москва), НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (г. Москва), Кафедре лучевой диагностики НОУ стоматологического института от Департамента образования г. Москвы.

Личный вклад соискателя. Автором проведен анализ
российских и зарубежных литературных источников по

исследованной теме. Личное участие в выполнении 98% операций, из
них в 91% в качестве оперирующего хирурга; был лечащим врачом у
72% детей с деструктивными формами ОП; лично провел
катамнестическое исследование с применением УЗИ и

статистическую обработку данных, непосредственно участвовал в разработке лечебно-диагностического алгоритма и клинических рекомендаций с внедрением их в практику, а также личное участие в публикациях статей в научных изданиях.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследований представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» (г. Воронеж, 2011 г.); 6-м

Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой

диагностики в медицине (Москва, 2011 г.); 2-й Всероссийской конференции «Неотложная детская хирургия и травматология» (Москва, 2014 г.).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 2 схемы, 18 таблиц и 32 рисунка. Работа включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследований, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 294 источника (в том числе 220 работ отечественных и 74 – иностранных авторов).

Клинические и лабораторные методы исследования

Болезни мочевыделительной системы у детей занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и составляют в среднем 29–31,3 на 1000 детского населения. По районам Московской области этот показатель обозначается как 20,9 на 1000 детского населения, чаще среди детей дошкольного и младшего школьного возраста [185]. В повседневной практике педиатры, специалисты по детской нефрологии и урологии наиболее часто встречаются с воспалительными заболеваниями почек и МВП – острым пиелонефритом и острым циститом [10; 22; 86; 127; 162; 219; 270].

В структуре всей нефрологической патологии острый пиелонефрит составляет до 14% случаев [42; 57; 117; 238]. Распространённость заболевания среди детской популяции, по данным различных авторов, колеблется от 7,3 до 27,5 на 1000 при уточнении диагнозов в специализированных стационарах [40: 162]. За последние 40 лет значительных изменений в частоте заболеваемости пиелонефритом не произошло, что подтверждается исследованиями по распространенности заболевания в нашей стране – от 24 до 32 на 1000 населения, в зависимости от региона [162; 117; 214].

Нередко встречающиеся данные о якобы редких случаях гнойных форм проявлений острого пиелонефрита у детей весьма условны. Часто приводятся сведения о карбункуле почки, апостоматозном пиелонефрите и гнойно-деструктивном пиелонефрите как о различных заболеваниях. При выборочной же статистике встречаемости гнойно-деструктивного течения пиелонефрита именно у детей приводятся данные не менее 10,3% [10; 212; 278].

Пиелонефрит – неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки и ее чашечно-лоханочной системы [159]. Морфологи характеризуют пиелонефрит как микробно-воспалительное заболевание с преимущественным поражением межуточной ткани почек. Различают при этом острый и хронический пиелонефрит с рецидивирующим течением последнего в виде атак острого пиелонефрита [191].

Однако клиницистами постоянно упоминается, что прижизненное морфологическое исследование далеко не всегда позволяет разграничить бактериальное и абактериальное воспаление. Часто трудно найти патогномоничные признаки, позволяющие развести данные состояния. Также, к сожалению, этиологические и предрасполагающие факторы не всегда выявляются при обычных методах исследования. На фоне упомянутого не прослеживается явных признаков снижения распространенности пиелонефрита, несмотря на постоянно внедряемые современные лечебно-диагностические технологии. Пиелонефрит остается ключевой проблемой в патологии тубулоинтерстициальной части почек [162; 170; 174; 178; 183; 189; 196; 213; 214; 293]. Многими исследователями подчеркивается, что клинические данные не отражают истинной частоты пиелонефрита. Нередко заболевание не диагностируется, либо протекает под маской другого патологического состояния. У части детей ряд острых заболеваний вне мочевыделительной системы является провоцирующим фактором, позволяющим выявить латентно протекающий пиелонефрит. У других пациентов ОП возникает как осложнение имеющегося патологического состояния [87; 124; 131; 162; 165]. Например, выполнив ретроспективное исследование больных детей, перенесших аппендектомию и продолжающих предъявлять жалобы на боли в животе, у 31% установили пиелонефрит [66; 232]. У 20–32% больных ОП сочетается или развивается на фоне энтероколита, токсико-септических состояний, полиорганных травматических повреждениях [166].

Большинство авторов в патогенезе пиелонефрита выделяет следующие основные факторы: 1) нарушение уродинамики на фоне аномалии развития и другие морфо-функциональные причины, приводящие к задержке мочи; 2) бактериурия, развивающаяся как при остром заболевании, так и вследствие присутствия хронического очага инфекции; 3) предшествующее поражение интерстициальной ткани (вследствие метаболической нефропатии, перенесенных вирусных заболеваний, злоупотребления лекарственными препаратами, применения прививок без правил иммунизации; 4) нарушения реактивности организма, его гомеостаза. К последнему фактору можно отнести несовершенство механизмов защиты при инфицировании у детей раннего возраста [10; 21; 61; 66; 136].

Многие исследователи отводят основную роль в поражении почек при пиелонефрите инфекционному фактору [3; 10; 22; 34; 76; 129; 178]. При этом стафилококки отличаются тропностью к почечной паренхиме, а значительная группа грамотрицательной флоры поражает в большей степени мочевыводящие пути. Большинством специалистов подчеркивается, что морфологические проявления пиелонефрита не обнаруживают зависимости от вида и характера бактериальной флоры [166]. ОП, в том числе его гнойно-деструктивные формы, могут быть вызваны различными возбудителями. Однако подчеркивается, что обнаруженные в моче бактерии не стоит отождествлять с микробно-воспалительными заболеваниями почек и МВП. Так, Е. Kass (1957) и другие исследователи доказали возможность наличия бактериурии при совершенно здоровых почках [17; 144; 157; 217; 221; 230; 249].

Помимо тропизма флоры в литературе значительное внимание уделяется путям ее проникновения. И. А. Борисов (1995) считает, что основным путем проникновения инфекции в почку признается восходящий (уриногенный) путь через уретру, мочевой пузырь и мочеточник, по просвету или стенке последнего. Однако, возможно прохождение инфекции и без предшествующих пузырно-мочеточникового рефлюкса или механической обструкции мочевых путей, а за счет тропности бактерий к уроэпителию, позволяющей им противостоять механическому вымыванию [146; 151; 172; 178; 180; 187; 198].

Морфологические исследования

Клинические методы исследования включали изучение жалоб, истории заболевания, а также объективное исследование общего и локального статуса. При клиническом исследовании органов мочеполовой системы учитывался характер поражения, его локализация, выраженность болевого синдрома, а также их динамика на фоне проводимого лечения.

Лабораторные методы включали: клинические анализы крови и мочи. В общем анализе крови определяли содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов.

Исследование мочи включало определение количества лейкоцитов, белка, измененных и неизмененных эритроцитов.

Исследования крови и мочи осуществлялись по общепринятым методикам. 2.2.2. Ультразвуковое исследование

Всего проведено 1230 УЗИ, из них 1147 (94,3%) пациентам с различными стадиями развития интраренальных воспалительных проявлений и 83 (5,7%) детям без выявленной патологии со стороны почек и МВП.

Основная концепция использования данных УЗИ в настоящей работе основывалась на том, что любой патологический процесс вследствие онто- и филогенеза организма имеет свой динамической морфологический стереотип развития с определёнными временными параметрами [2]. Входящие в него морфофункциональные и регуляторные проявления синхронизированы. Учитывая определенные этапы развития материального субстрата патологии, ставилась задача получить с помощью динамического УЗИ данные о фазовых изменениях эхографического рисунка структур почек и МВП соответственно стадиям проявления острого воспалительного процесса [2; 77; 99; 110; 150; 181]. При этом основной целью УЗИ являлось определение доминирующих изменений, влияющих в итоге на дальнейшую лечебно-диагностическую тактику.

УЗИ проводили с использованием систем ACUSON/Sequoia-512 (США), Philips JU22 (Голландия) и Mindrаy 7M (Китай), оснащенных мультичастотными датчиками до 4–17 МГц. Использовали датчики конвексного и линейного сканирования. Методика эхографической оценки почек в острой фазе заболевания представляла собой полипозиционное многоосевое сканирование интра- и параренальных структур с интервалом, определенным скоростью развития патологических изменений. В период активного воспалительного процесса минимальный интервал составлял 4 часа, максимальный – 2 суток (при условии проведения не менее 4 сеансов УЗИ). При этом первичное УЗИ обязательно включало в себя полиорганное торако-абдоминальное сканирование с целью исключения преморбидных изменений, а также вторичных воспалительных (септических) экстраренальных проявлений.

Сравнительный анализ эхографического и рентгенологического методов исследования почек при остром пиелонефрите у детей

Эхографическая картина сканов визуализируемых фрагментов почек и параренальных структур соответствует по своему рисунку изображениям аналогичных срезов макропрепаратов органа и околопочечных тканей.

При продольном ультразвуковом сканировании со стороны спины в рисунке структур задней брюшной стенки дифференцируются фрагменты кожи умеренно повышенной эхогенности и подкожной клетчатки (неоднородной средней или умеренно повышенной эхо-интенсивности) (Рисунок 2).

Дифференцируемые далее мышечные слои имеют характерную перистую структуру средней эхо-интенсивности с яркими эхо-сигналами от фасциальных прослоек. Следующая до поверхности почки гетерогенная структура (средней или слегка повышенной эхогенности) является ренальной жировой капсулой (capsula adiposa renis). Толщина ее весьма вариабельна и зависит от возраста и конституции пациента. Элементы жировой капсулы могут почти не дифференцироваться у детей раннего возраста, или быть значительными по толщине и объему у подростков повышенного питания (Рисунок 2 – Е).

Непосредственно интраренальные структуры ограничены на эхограммах т.н. фиброзной капсулой почки (capsula fibrosa renis). Толщина ее у старших детей и подростков достигает 1–1,5 мм (Рисунки 2, 3). Однако у детей раннего возраста фиброзная капсула значительно тоньше (до 0,3 мм). При отсутствии выраженной жировой капсулы у детей ранней возрастной группы фиброзная капсула может очень плохо дифференцироваться от окружающих мышечно-фасциальных элементов или жировой ткани.

Изучение нормальных ренальных структур у детей без проявлений уронефрологической патологии, а также результаты экстракорпоральной эхографии почек заставили полностью отказаться от нередко рекомендуемой до настоящего времени методики сравнения рисунка интраренальных структур, в частности нормальной и измененной почечной паренхимы, с паренхимой печени или селезенки [46].

Рисунок структур нормальной почки при визуализации с использованием соответствующих ультразвуковых приборов, датчиков и режимов сканирования имеет присущую только ей и несравнимую с другими паренхиматозными органами эхографическую картину. В этой картине четко выделяются изображения форникальных элементов, тубуло-мезенхимальных комплексов пирамид, кортикальной ткани с междольковыми сосудами, включая субкапсулярные фрагменты последних. В сумме перечисленные элементы при сканировании почки составляют на экране (безусловно, с учетом плоскости сканирования) специфическую эхографическую текстуру с определенной совокупностью характерных теневых градаций и для каждого тканевого участка, и для органа в целом (Рисунок 3).

Использование представленного алгоритма эхографической оценки почек (Схема 1) во всех без исключения изучаемых группах детей позволило получить значительный объем данных о локальных морфо-функциональных изменениях.

Оценка наличия почки в типичном месте или при различных вариантах изменения ее топографии позволило не пропустить аномалии количества и положения почек. Так, среди пациентов с острым пиелонефритом наблюдались дети с единственной почкой, с подвздошной и тазовой дистопией почек.

Для эхографической оценки размеров почки использовали два показателя, получаемых при продольном сканировании органа: длина и толщина. В отдельных случаях, при необходимости получения более точной информации о динамике изменений размеров почки за короткие временные промежутки, дополнительно измеряли максимальный медиально-латеральный размер (ширина почки) при поперечном сканировании органа на уровне его ворот (Рисунок 4).

Полученные эхографические данные о нормальных размерах почек у детей в контрольной группе не расходились с данными, представленными в фундаментальных изданиях по возрастной морфологии [8].

Форма почки и её изменения оценивались путем многоосевого сканирования органа, поскольку форма изображения конкретного среза зависит от выбранной плоскости сканирования. На продольных срезах почка имела форму вытянутого овала. При поперечном сканировании получали изображения фрагментов почки округлой или овальной формы с максимальным размером на уровне ворот и с уменьшением этого размера по направлению к полюсам. Проявления возрастных изменений формы хорошо выявляются при эхографии. Почка грудного ребенка имеет в краниально-каудальном направлении сплющенную форму с более выпуклыми поверхностями. Она относительно короче и толще, чем у детей более старшего возраста, и имеет при поперечном сканировании почти округлую форму. Пояснения: А – длина почки; В – ширина почки; С – толщина почки, по передне-заднему ее размеру в пределах почки); D – толщина паренхимы почки; Е – размер лоханки (степень максимальной дилатации;

Контуры почки ровные, в норме определялись на всем протяжении независимо от плоскости сканирования органа. При этом стойкие неровности контуров могут отмечаться как проявления возрастных особенностей. В частности, «бугристость» контуров обусловлена т. н. эмбриональной дольчатостью в почке новорожденного (Рисунок 5). Однако, в отдельных случаях остатки проявлений эмбриональной дольчатости наблюдались у детей более старшего возраста. Также особенности индивидуального онтогенеза могут проявляться локальной втянутостью контура. Подобные изменения контуров сложно дифференцировать от локальных пролиферативных изменений воспалительного генеза (Рисунок 5). В таких случаях достоверная оценка возможна только в результате динамического эхографического исследования. Пояснения: А – макропрепарат и интракорпоральная эхограмма почки ребенка 5 суток жизни с деформацией ренальных контуров на всем протяжении, что характерно для проявления т.н. фетальной дольчатости; Б – макропрепарат и экстракорпоральная эхограмма почки ребенка 10 лет с локальной деформацией контуров вследствие остаточных проявлений эмбриональной дольчатости; В – контур почки с локальной врожденной деформацией по типу «втяжения» за счет соединительнотканных внутрипочечных перегородок (стрелки); Г – локальная деформация контура почки по типу втяжения на месте вылеченного консервативно гнойно-деструктивного очага (карбункула) (пациент: девочка 9 лет, 8 МГц).

Диагностическая и лечебная тактика при деструктивных формах острого пиелонефрита

Это свидетельствовало о том, что в участках с наиболее выраженными периваскулярными отечно-инфильтративными изменениями процесс будет сопровождаться ишемическими повреждениями сосудистого генеза, поскольку при гипоксии особенно уязвимы междольковые и афферентные артериолы [170– 174; 212–214]. Прогрессирование ОП характеризовалось также значительным изменением канальцев. В начале отмечалась их неравномерная (в зависимости от степени перитубулярного отека) дилатация с дистрофическими проявлениями в стенках (Рисунок 14 – В). Именно выраженная (на грани разрыва) дилатация отдельных тубулярных фрагментов до пределов разрешающей способности используемого сканера, в совокупности с прогрессирующими по объему экссудативными интерстициальными и интратубулярными включениями создает эхографический феномен т.н. гипоэхогенных фокусов (Рисунок 14 – А). Выявление этих очень малых по размеру (изначально – до 1-2-3 мм) гипоэхогенных участков в паренхиме почки на фоне других обозначенных прогрессирующих изменений, и позволяло говорить о т.н. предеструктивной фазе. Предеструктивная фаза отличалась своей кратковременностью – от нескольких часов до 1–1,5 суток. Отсутствие своевременного лечебного пособия, направленного в первую очередь на разрешение интраренальной (тубулярной) обструкции, а также на борьбу с тканевой ишемией, способствовало весьма быстрому развитию уже деструктивных тканевых изменений. Они также дифференцировались эхографически и были объединены нами в последующую – деструктивную фазу. 3-я фаза острого пиелонефрита – деструктивная Эта фаза острого пиелонефрита во всех наблюдаемых случаях начинала проявляться признаками нарушения целостности стенок тубулярных фрагментов. Как правило, это являлось следствием нарастания их обструкции при сохраняющейся клубочковой функции. В таких условиях канальцы, не выдерживая внутреннего интратубулярного гидродинамического давления на истонченные стенки, разрывались с излиянием мочи в интерстиций с образованием т. н. интраренальных экстравазатов. Изначально экстравазаты представляли собой апостемы – маленькие по размеру скопления излившейся мочи, смешанной с накопившейся в интерстиции лейкоцитарно-лимфоцитарной массой. Нередко в публикациях и клинической среде их называют «гнойничками» или «маленькими гнойниками», с чем мы были согласны лишь отчасти. Принципиальным было то, что помимо мочи и лейкоцитарно-лимфоцитарных скоплений, они изначально не содержали тканевого детрита. То есть их появление свидетельствовало о деструкции, но деструкции исключительно стенок тубулярных структур. А это имело принципиальное значение при дальнейшей разработки тактики рационального лечения. При использовании высокоразрешающей эхографии апостемы начинали быть различимыми при размерах от 1-2-3 мм (Рисунок 15).

В этой фазе объем мочи в интерстиции достаточно быстро нарастает (в течение нескольких часов) и может быть представлен уже не только апостемами – многочисленными, но мизерными по размеру включениями, но и значительными по объему жидкостными образованиями. На эхограммах они выявлялись в виде анэхогенных включений (часто с дисперсным компонентом) различных размеров и формы, стремящихся к распространению в наиболее «податливые» участки паренхимы. Нередко они формировали своего рода мочевые свищи, в первую очередь – в периваскулярных щелевых пространствах, далее – в подкапсульных пространствах почки (Рисунок 15– Б).

Похожими по своей текстуре включениями различной формы и размеров выглядели на эхограммах карбункулы. Следует подчеркнуть, что этим термином в урологической практике традиционно обозначают два различных по своему морфогенезу состояния. Чаще именно у детей карбункул рассматривался нами как слившийся конгломерат апостем. Однако в своем развитии он начинает отличаться наличием не только первичной мочи с лимфоцитарной массой, но и появлением тканевого детрита – фрагментов стромы и паренхимы с различной степенью их лизиса. Это и объясняло не анэхогенный, а в большинстве своем смешанный по эхогенности характер карбункулов при их сканировании.