Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Пути совершенствования диагностики и лечения врождённых аномалий мочевыводящей системы у детей с учётом их общего соединительнотканного статуса (обзор литературы)
1.1. Морфо–функциональная характеристика соединительной ткани и особенности ее генетически детерминированной патологии
1.2. Диагностические особенности ДСТ мочевыделительной системы. Лечение аномалий мочевыделительной системы в детском возрасте
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических групп 30
2.2. Клинико-лабораторные и рентгенологические методы 36 исследования детей с аномалиями мочевыделительной системы, имеющих ДСТ
2.3. Методики оперативного лечения пациентов с аномалиями мочевыделительной системы
2.4. Гистологическое и гистохимические исследования строения соединительной ткани у детей с различной выраженностью ДСТ
2.5. Статистическая обработка материала 54
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований у детей с дст, страдающих аномалиями мочевыводящих путей
3.1. Фенотипический анализ детей с аномалиями мочевыводящих путей, имеющих различную степень ДСТ
3.2. Исследование различных показателей сердечно-сосудистой деятельности у детей с аномалиями мочевыводящих путей, имеющих различную степень проявлений ДСТ
3.3. Морфологическая диагностика проявлений недифференцированной ДСТ при аномалиях мочевыделительной системы у детей
3.4. Лечебно-диагностическая тактика у детей с ПМР и гидронефрозом в зависимости от степени выраженности ДСТ
Заключение 100
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Литература
- Диагностические особенности ДСТ мочевыделительной системы. Лечение аномалий мочевыделительной системы в детском возрасте
- Клинико-лабораторные и рентгенологические методы 36 исследования детей с аномалиями мочевыделительной системы, имеющих ДСТ
- Исследование различных показателей сердечно-сосудистой деятельности у детей с аномалиями мочевыводящих путей, имеющих различную степень проявлений ДСТ
- Лечебно-диагностическая тактика у детей с ПМР и гидронефрозом в зависимости от степени выраженности ДСТ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Аномалии мочевыделительной системы (АМВС) относятся к достаточно часто встречающейся врождённой патологии, так как их распространенность в популяции составляет в среднем 5–14% (Сизонов В.В., Чепурной Г.И., Коган М.И., 2014; Ross S.S. et al., 2011). Также отмечается тенденция к прогрессирующему увеличению частоты рождаемости детей с подобными пороками развития (Шевляков А.С., Писклаков А.В. и др., 2015; Patterson J.W., 2013). Кроме того, значимость патологии обусловлена её ассоциацией с выраженными отклонениями в развитии и нарушением у ребенка функции органов, что приводит к значительному снижению качества жизни (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009).
Клиническую симптоматику АМВС существенным образом отягощают нередкие сопутствующие явные пороки развития других органов: репродуктивной системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и пр. (Тараканов В.А. и др., 2012; Luca I. et al., 2013). Несмотря на то что у значительной части пациентов с АМВС отсутствуют выраженные дефекты других органов, при этом повышается риск появления изменений строения соединительной ткани по типу её дисплазии (Федосеев А.В., Чекушин А.А., 2010; Olson A.L. et al., 2012; Golder W.N., 2014; Holcomb G.W. et al., 2014), подразумевающей морфологическую дезорганизацию этой ткани с появлением функциональных нарушений органов или даже их малых аномалий (Luzgina N.G. et al., 2011; Shabalina H., 2013).
С этих позиций проблема АМВС до настоящего времени остается мало
изученной. Не проводились исследования, посвящённые изучению
взаимосвязи АМВС при отсутствии пороков развития других органов, с
одной стороны, и общего соединительнотканного статуса, с другой стороны.
Не оценивалось возможное влияние состояния соединительной ткани (СТ) на
различные проявления таких АМВС, как гидронефроз и пузырно-
мочеточниковый рефлюкс. Важно также и то, что лечение детей с АМВС, включает хирургический этап коррекции порока, что предъявляет повышенные требования к компенсаторному потенциалу организма ребенка (Зоркин С.Н., Казанская И.В., Павлов А.Ю. и др., 2014; Pennesi M., 2008; Kang X. et al., 2013). Соединительнотканная дисплазия сердца даже при отсутствии явных его пороков у больного с АМВС может повлиять на уровень риска развития тяжелых осложнений, вплоть до смертельного исхода в пери- и послеоперационном периодах (Разин М.П. и др., 2015; Jones K.L. et al., 2013).
Кроме того, крайне важным является поиск гистологических методов исследований (Яковлев В.М., Ягода А.В. и др., 2011; Malfait F. et al., 2009; Kliegman R.M. et al., 2011), которые имеют высокую диагностическую информативность и могут быть использованы для проведения рутинного морфологического исследования АМВС, сочетающегося с синдромом
недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в детском возрасте.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения детей с АМВС, имеющих различную степень выраженности дисплазии соединительной ткани, путем оптимизации лечебно-диагностической тактики ведения пациентов.
Задачи исследования:
-
На основании клинико-инструментальных исследований врожденных АМВС (гидронефроз и ПМР) определить их связь с выраженностью проявлений синдрома ДСТ.
-
Изучить особенности морфологического строения соединительной ткани у детей с АМВС. Установить взаимосвязь степени выраженности проявления ДСТ с содержанием коллагена I и IV типов в мочеточнике в детском возрасте.
-
Разработать и внедрить комплексный лечебно-диагностический алгоритм у детей с АМВС, имеющих различную степень выраженности ДСТ.
-
Определить показания к хирургическому лечению АМВС у детей с различной выраженностью ДСТ в зависимости от степени тяжести заболевания.
Научная новизна
Впервые проведено исследование проблемы АМВС во взаимосвязи с системной недостаточностью соединительной ткани, в том числе выявлены характер и частота функциональных диспластикозависимых нарушений у детей.
Впервые разработан морфологический комплекс по определению выраженности ДСТ у детей с АМВС, включающий методики импрегнации серебром по Футу с трехцветным окрашиванием по Массону и иммуногистохимическому исследованию коллагенов I и IV типов.
Впервые в возрастном аспекте выявлены гистохимические особенности содержания коллагена I и IV типов в мочеточнике и коже у детей с различной степенью выраженности ДСТ, имеющих АМВС.
Практическая значимость
Результаты диссертационного исследования определяют АМВС как
состояние, часто ассоциированное с системной дезорганизацией
соединительной ткани по типу её дисплазии. В работе детских хирургов и урологов, кардиологов и анестезиологов полученные данные имеют большое
значение, так как изучение проблемы АМВС с учетом системной недостаточности соединительной ткани позволило разработать новый комплексный подход и лечебно-диагностический алгоритм к ведению этих пациентов. В зависимости от выраженности ДСТ определяется подход в проведении хирургического вмешательства при АМВС. Данные о присутствии у детей с АМВС особо значимых нарушений их адаптивного потенциала в случаях наличия выраженной общей соединительнотканной недостаточности подтверждают необходимость дифференцированного подхода к пред- и послеоперационному ведению детей.
Личный вклад автора в исследование
Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, проведен подробный анализ современной литературы, разработаны методологические и методические основы исследования, лично выполнен анализ первичной документации; проведен весь объем исследований, осмотры и лечение детей с АМВС; самостоятельно осуществлены анализ и интерпретация клинических, морфологических и инструментальных данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы, практические рекомендации и основные положения, выносимые на защиту.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в работу ГБУЗ СК «Краевая
детская клиническая больница» г. Ставрополя; ГБУЗ СК «Городская
клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Ставрополя; ГБУЗ
СК «Городская детская поликлиника №2» г. Ставрополя. Материалы
диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении
практических занятий на кафедре детской хирургии с курсом
дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У пациентов с проявлениями ДСТ умеренной и выраженной степеней тяжести необходимо изменение предоперационной подготовки и оперативной тактики в лечении аномалий почек и мочеточников.
-
У детей с АМВС иммуногистохимическое исследование коллагена I и IV типов в стенке мочеточника и коже делает диагностику дисплазии соединительной ткани достоверной и высокоспецифичной.
-
Результаты хирургического лечения АМВС у детей зависят от возраста пациента и степени выраженности ДСТ.
Публикации и апробация работы
По материалам диссертационного исследования опубликовано 18 научных работ, из них 4 – в рецензируемых журналах (входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук).
Материалы работы доложены и обсуждены на Ставропольской краевой
конференции с международным участием, посвященной 75-летию
Ставропольского государственного медицинского университета
«Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии и детской хирургии»
(Ставрополь, 2013); научно-практической конференции «Актуальные
вопросы педиатрии, неонатологии и детской хирургии» (Ставрополь, 2014);
Российском симпозиуме детских хирургов «Сосудистые аномалии»
(Челябинск, 2014); Северо-Кавказской научно-практической конференции с
международным участием «Инновационные технологии в детской хирургии,
эндоскопии, анестезиологии и реаниматологии» (Ставрополь, 2016);
расширенном заседании кафедры детской хирургии с курсом
дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России (Ставрополь, 2016).
Объём и структура диссертации
Материалы диссертационной работы изложены на 132 страницах машинописного текста. Структура диссертации представлена введением, обзором литературы, материалом и методами исследования, главой с результатами собственных исследований, заключением, выводами и практическими рекомендациями. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 15 таблицами. Указатель литературы включает 173 источника, в том числе 93 – иностранных автора.
Диагностические особенности ДСТ мочевыделительной системы. Лечение аномалий мочевыделительной системы в детском возрасте
При ДСТ отмечаются изменения со стороны кожи в виде: тонкости и повышенной растяжимости с одновременным истончением подкожно-жировой клетчатки, варикозного расширения вен; рубчиков на коже по типу «папиросной бумаги» на местах ссадин; келоидных рубцов. Особенно данный феномен характерен для синдрома Элерса-Данлоса. При этом отмечается гиперэластичность кожи с наличием келоидных рубцов, а также симптом «папиросной бумаги» и псевдоопухоли. Кроме того, характерны белые стрии в области живота и бедер, множественные пигментные пятна и лен-тиго [36, 101, 114, 115, 155].
Также при ДСТ отмечается снижение мышечной массы. При этом морфологические исследования обнаруживают уменьшение размеров мышечных волокон поперечнополосатых мышц. Возможно, что такие же изменения будут характерны для гладкомышечной мускулатуры [41, 92, 123, 134, 135].
Начиная с 1990 года в классификации заболеваний ССС Нью-Йоркской ассоциации кардиологов был выделен синдром соединительнотканной дисплазии сердца. Последний включает так называемые малые аномалии сердца: пролапсы (повисание) клапанов сердца, аномально расположенные хорды желудочков, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсавы, расширение корня аорты и легочной артерии, бикуспидальную аорту [25 ,43, 86, 131].
Аномалии МВС при ДСТ часто встречающийся, но недостаточно изученный феномен. Так, при синдроме Марфана отмечены: нефроптоз, рено-васкулярная обструкция шейки чашечки с локальным гидроколикозом, снижение клиренса контрольного препарата, уменьшение почек в размере на 14-29%. При несовершенном остеогенезе описаны обструктивные процессы по ходу мочевых путей, остаточные явления дольчатости почек, пиелоэкта-зии, признаки недостаточной зрелости органов мочевого тракта, а также обилие микроаномалий [31, 34, 97, 127].
Литературные данные свидетельствуют о генерализованной иммунной мембранопатии, обусловленной прогрессирующей дегенерацией коллагена с преимущественным вовлечением гломерулярных базальных мембран у лиц с различной выраженностью ДСТ. Замечено также, что аномалии почек (подковообразная почка, дистопия, удвоение и другие) часто сочетаются с внешними и внутренними признаками ДСТ. Вышеизложенные морфологические нарушения часто служат основой для возникновения различных форм хронического пиелонефрита [34, 40, 54, 59].
Особую клиническую значимость имеет вопрос о сочетании аномалий различных органов и систем, в том числе и при малых аномалиях развития [160]. Так, В.А. Гаврилова и соавторы изучили взаимосвязь и выраженность структурных изменений сердца у 256 детей с заболеваниями мочевыдели-тельной системы. Дисплазия соединительной ткани сердца была выявлена у подавляющего числа обследованных больных (в 71% наблюдений, р 0,05). Было выделено три степени выраженности этих изменений: 1 степень характеризовалась наличием изолированной аномально расположенной хорды в полости левого желудочка; при 2 степени отмечалось сочетание пролабирования одного из атриовентрикулярных клапанов и аномально расположенной хорды; 3 степень диагностировалась при выявлении множественных аномально расположенных хорд, пролабировании атриовентрику-лярных клапанов 2 степени, миксоматозной дегенерации и открытом овальном окне. Анализ показал, что у большинства обследованных больных (74%) отмечалась 2 и 3 степень ДСТ сердца, что расценивалось как выраженные изменения. В то же время поражения мочевыводящих путей, а именно мочеточников, при ДСТ остается недостаточно изученным [127, 128, 144, 168].
Интерес к проблеме врожденных заболеваний СТ у детей не перестает угасать [1, 48, 49, 79, 116, 145]. По данным ВОЗ, до 15% детей рождаются с различными аномалиями, пороками развития органов и систем. Врожденные заболевания имеют тенденцию к росту. В 1956-1960 гг. было зарегистрировано около 4% наследственно неполноценных детей, в 1962–1967 гг. – 5,6%, в 1977 г. – 8,5%. В настоящее время среди всех врожденных пороков развития превалируют врожденные АМВС, которые составляют около 30% всех врожденных пороков [143, 167].
Клинико-лабораторные и рентгенологические методы 36 исследования детей с аномалиями мочевыделительной системы, имеющих ДСТ
Для иммуногистохимического исследования фрагменты ткани фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина в течение 24 часов. Затем выполняли стандартную проводку с заливкой в парафин и изготовлением срезов толщиной 4 мкм. Изучали экспрессию и пролиферацию Collagen I и Collagen IV с применением первичных моно- и поликло-нальных антител и системы визуализации Dako EnVision System + Peroxidase (DAB) (antirabbit, antimouse) (Dako Denmark A/S), Mouse/Rabbit PolyScan HRP/DAB Detection System (Cell Marque Corporation, США), UltraVision LP Detection System HRP Polymer & DAB Plus Chromogen (Lab Vision Products Thermo Fisher Scientific, Великобритания) в соответствии с протоколами фирм-изготовителей.
Использовали следующие первичные антитела: Collagen I Type, clone EP236, mouse, разведение 1:200, производства Epitomix, USA; Collagen IV, клон CIV 22, 2:100, производства Dako Denmark A/S.
Комплекс антиген–антитело выявляется гистохимической реакцией, включающей субстрат-хромоген. Эффективность системы детекции была выше в прямой зависимости от количества молекул пероксидазы, вступающей в реакцию. Парафиновые срезы для иммуногистохимического окрашивания подвергались воздействию полимерных систем детекции, что обеспечивало усиление сигнала и визуализации даже малых количеств антигенов.
Срезы, изготовленные с парафиновых блоков, помещали в термостат на 30 минут при температуре 560С. Парафин удаляли с неостывших срезов инкубацией в двух сменах ксилола. Длительность одной инкубации составляла от 5 до 10 минут. Далее срезы гидратировали в 3-х сменах абсолютного этилового спирта продолжительностью 3 минуты с последующим их размещением в дистиллированной воде. При необходимости высокотемпературной демаскировки антигенов срезы обрабатывали в соответствующем буферном растворе на водяной бане Pascal (Dako, Дания) в течение 3-х минут при 1210С. Выполняли их промывание в буферном растворе. Специальным блокирующим раствором на основе перекиси водорода подавляли эндогенную пероксидазную активность на протяжении 5–7 минут при 200С. Имму-ногистохимические реакции выполняли в автоматическом роботизированном аппарате для постановки иммуногистохимических реакций Dako Autostainer Plus (Дания) в соответствии с протоколом. Вначале осуществляли блокирование эндогенной пероксидазной активности и обработку первичными антителами в течении 15–30 минут (в соответствии с инструкцией к антителам). Далее следовала обработка вторичными антителами (30 минут). Выполняли обработку субстрат-хромогеном (8 минут) с окраской ядер гематоксилином Майера (5 минут). Срезы промывали промывочным буфером трис-HCl, который содержал Triton-X. Благодаря этому снижалось фоновое окрашивание и улучшалось проникновение используемых растворов в ткань. В каждой постановке имелся отрицательный контроль, когда вместо первичных антител на срезы наносили буфер.
На части срезов реакцию ставили вручную. Избыток жидкости удаляли с предметного стекла вокруг срезов при помощи салфетки и срезы обводили специальным гидрофобным карандашом. Предметные стекла располагали горизонтально во влажной камере и на каждый срез наносили каплю 10% раствора нормальной сыворотки животного-донора вторых антител. Проводилась инкубация 20 минут при комнатной температуре. Избыток сыворотки удалялся со срезов с помощью салфетки, наносили раствор первичного антитела в 1% растворе бычьего сывороточного альбумина.
На срезы отрицательного контрольного исследования первичные антитела не наносили. Затем вновь осуществляли инкубацию на протяжении 15–30 минут при 370С. Промывание срезов выполняли в буферном растворе трижды по 1-й минуте, а излишки буфера со стекол удалялись. На срезы наносили полимерную систему с учетом типа антител (моно- или поликло-нальные, мышиные или кроличьи). Инкубацию проводили в течении 30 минут при комнатной температуре. Выполняли промывание срезов в буферном растворе по 3 минуты трехкратно. Далее срезы инкубировали в свежеприготовленном буферном растворе с субстрат-хромогеном – 3,3-диаминобензи-динтетрахлоридом (ДАБ+)/H2O2.
Исследование различных показателей сердечно-сосудистой деятельности у детей с аномалиями мочевыводящих путей, имеющих различную степень проявлений ДСТ
Достоверные различия в сравниваемых группах детей определялись также между относительными параметрами спектральных показателей. В группе детей с АМВС гуморально-метаболические волны (VLF) представляли половину от общей мощности спектра, в отличии от показателей в контрольной группе (50,8+5,4 и 34,9+3,1%, соответственно, р 0,05). Ещё более значительные различия в группах выявлены по высокочастотному компоненту регуляции, так как в основной и контрольной группах он составил в среднем 14,1+1,3% и 30,6+3,1% соответственно, то есть различался в 2,2 раза (р 0,05). Показатель, характеризующий баланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (LF/HF) в основной группе был в 2,4 раза (р 0,05) выше, чем в контрольной группе (2,6 +0,2 и 1,1+0,1 соответственно). Данный феномен свидетельствовал о заметном преобладании у детей с АМВС симпатического звена регуляции над парасимпатическим.
Представленные результаты исследования вариабельности сердечного ритма у детей с АМВС свидетельствовали о наличии у них уменьшения общей мощности спектра нейрогуморальной модуляции. Кроме того отмечался дисбаланс в деятельности различных звеньев ВНС с преобладанием церебральных эрготропных влияний, а также явном недостатке вагальных воздействий, обеспечивающих поддержание адекватного уровня адаптационных возможностей организма.
Комплексное исследование состояния органов кровообращения у пациентов с аномалиями почек и МВС позволило продемонстрировать существование признаков наличия или малых аномалий сердца и дисрегуляторных нарушений или их сочетаний у указанного контингента. Иными словами, эти данные в совокупности с результатами системного фенотипического анализа позволили подтвердить высказанную в начале работы идею о возможности частого (практически всеобщего) вовлечения соединительной ткани в той или иной степени в процесс её дезинтеграции во всём организме, а не только в рамках локализации большой органной аномалии.
Проведенное исследование сердечной деятельности у детей с АМВС показало, что даже при отсутствии у них больших пороков сердца и явных жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы в значительном проценте наблюдений по данным ЭКГ-исследования отмечались изменения, свидетельствующее о нарушении функции автоматизма, проводимости и возбудимости миокарда. Частота подобных нарушений среди детей с АМВС превышала аналогичный показатель в контрольной группе детей без врождённой патологии. Выявленные у обследованных изменения в показателях ЭКГ сочетались, в подавляющем числе наблюдений, с признаками малых аномалий сердца по типу ДСТ сердца. Обратило на себя внимание: наличие у детей с АМВС малых аномалий сердца по типу аномально расположенных хорд левого желудочка, а также дисфункция клапанов с регургитацией крови. Кроме того отмечалось наличие ремоделирование полостей сердца с их дилатацией и пролапсы с мик-соматозной дегенерацией митрального и других клапанов.
Анализ спектральных показателей сердечного ритма у детей с АМВС показал, что общая мощность спектра нейрогуморальной модуляции была достоверно меньше в данной группе пациентов, нежели у детей в контрольной группе. Кроме того отмечалось снижение регуляторного потенциала у пациентов с АМВС. Об этом свидетельствовал дисбаланс между отдельными звеньями вегетативной нервной системы в сторону дефицита вагусных влияний. Кроме того, изучение его во взаимосвязи с особенностями внешнего феноти-пического статуса продемонстрировало зависимость функционального резерва макроорганизма от состояния СТ в целом.
Таким образом, исследование позволило обосновать необходимость дифференцированного подхода к ведению пациентов с АМВС в зависимости от выявления у него признаков ДСТ и оценки функционального резерва, который, как теперь установлено, напрямую ассоциирован с выраженностью общей соединительнотканной недостаточности.
Морфологическая диагностика проявлений недифференцированной ДСТ при аномалиях мочевыделительной системы у детей
Чрезвычайно важным является поиск морфологических методов исследований, которые обладают, с одной стороны, высокой диагностической информативностью, а с другой стороны, могут быть использованы для проведения рутинного гистологического исследования у детей с АМВС, имеющих синдром недифференцированной ДСТ. В итоге полученные данные позволят улучшить результаты лечения пациентов в данной группе.
Детям, которым проводилось оперативное лечение, выполняли гистологическое исследование участка мочеточника и кожи, взятой из области оперативного доступа. В результате проведенного исследования отмечался ряд отличий в структурных изменениях соединительной ткани у пациентов с ДСТ по сравнению с детьми, не имевшими ДСТ.
Морфологические изменения, имевшие место в мочеточниках и коже, взятой из области оперативного доступа, показали наличие достоверных изменений (p=0,001, 2=17,7) со стороны структуры соединительной ткани у пациентов с тяжелой степенью ДСТ.
Лечебно-диагностическая тактика у детей с ПМР и гидронефрозом в зависимости от степени выраженности ДСТ
Достаточно часто встречающейся врождённой патологией детства являются аномалии МВС. Распространенность данной патологии доходит до 14% в детской популяции [39, 42, 46]. В настоящее время увеличивается частота рождаемости детей с аномалиями почек и МВС [29]. Следует отметить, что значимость данной патологии обусловлена её ассоциацией с выраженными отклонениями в развитии с целым рядом морфо-функциональных нарушений у ребенка [13].
Нередкое сочетание аномалий почек и МВС с пороками развития других органов (костно-мышечной системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, репродуктивной системы и др.) могут приводить к развитию тяжёлых осложнений на различных этапах оказания помощи этим детям [31, 72, 82]. Множественный характер врожденных пороков развития у больных с аномалиями почек и МВС может считаться закономерным, исходя из мульти-факториальной концепции формирования генетически детерминированной патологии соединительной ткани, которая, как известно, представлена во всех органах и тканях [24]. Несмотря на это, у значительной части пациентов с аномалиями почек и МВС отсутствуют выраженные дефекты других органов [56]. Но при этом их отсутствие не означает наличия полного структурно-функционального благополучия соединительнотканного статуса в целом, так как для таких ситуаций установлен повышенный риск появления изменений строения соединительной ткани по типу недифференцированной ДСТ [24,34,120]. При этом достаточно хорошо изучены синдромные формы нарушения СТ (синдром Марфана, Элерса – Данлоса, Стиклера и другие). До сих пор многие аспекты этой проблемы, в том числе у детей с АМВС, остаются малоизученными.
Большинство исследований, посвященных ДСТ, основываются только на фенотипической диагностике. Данные о морфологической диагностике крайне скупы и отрывисты и, как правило, представляют посмертную секционную диагностику [25].
Также крайне важным является разработка новых подходов в лечении детей с АМВС, имеющих синдром недифференцированной ДСТ, которые построены на изучении морфологических данных, обладающих высокой диагностической информативностью и позволяющих улучшить результаты хирургического лечения пациентов в данной группе. На основании вышеизложенного была сформулирована цель нашего исследования, состоящая в. улучшении результатов лечения детей с АМВС, имеющих различную степень выраженности ДСТ.
Настоящее исследование основано на результатах обследования и лечения 143 больных детей с диагнозом обструкция ПУС с гидронефрозом различной степени (48 детей) и дисплазией устьев мочеточников с ПМР I–V степени (95 детей) в возрасте 6 месяцев–18 лет. Исследование производилось с 2005 по 2015 год в урологическом отделении ГБУЗ СК «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Ставрополя. В исследование не вошли дети с дифференцируемыми формами ДСТ. Оценку степени тяжести ДСТ проводили на основании классификации Т. И. Кадуриной и В. Н. Горбуновой [30]: за норму принимались пациенты с легкой степенью ДСТ – сумма баллов менее 12; умеренной степенью тяжести ДСТ – сумма баллов от 13 до 23; тяжелая (выраженная) ДСТ – более 24 баллов. В качестве сравнения использовалась группа контроля, которую составляли дети с приобретённой урологической патологией в виде фимоза (42 пациента).
Производилось обследование детей с гидронефрозами (в результате обструкции ПУС) и ПМР по специально разработанной программе, включающей анализ внешних конституционально-антропометрических особенностей, кардиоинтервалографию с оценкой исходной вегетативной активности, электрокардиографию, ультразвуковое обследование почек и мочевого пузыря, экскреторную урографию, цистоскопию с калибровкой уретры, цистографию, КТ почек с контрастированием (по показаниям).
Методики оперативного лечения ПМР состояли в эндоскопической коррекции ПМР (эндоколлагенопластика) и антирефлюксной операции внутрипу-зырной пластики устья мочеточника (ВПУМ) по методике П.И. Чумакова и А.П. Татаркина
Методики оперативного лечения при гидронефрозе состояли в эндоскопической методике коррекции гидронефроза (баллонная дилатация прелоха-ночного отдела мочеточника с последующим стентированием) и операции Ан-дерсона–Хайнса.
Пациентам, подвергшимся оперативному лечению, проводилось гистологическое исследование участка мочеточника и кожи, взятой из области операционного разреза. Морфологическое исследование проводилось на базе па-толого-анатомического отделения ГБУЗ ГКБ СМП г. Ставрополя (заведующая отделением Л.П. Гордеева) и лаборатории иммуноморфологии ГБУ Ростовской области «Патолого-анатомическое бюро» (заведующий лабораторией д.м.н. А.Э. Мационис).
Операционный материал фиксировали в 10% нейтральном забуферен-ном формалине для дальнейшего морфологического исследования. Срезы окрашивали, используя различные методики визуализации. Использовали окраску гематоксилин–эозин, а для выявления ретикулиновых волокон применяли метод серебрения по Футу (комплект Silver Impregnation производства Bio-Optika, Италия). Кроме того осуществляли трехцветное окрашивание по Массон с анилиновым синим (комплект Masson Trichrome производства Bio-Optika, Италия) (Bancroft J.D. et al., 1990).