Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время считается общепризнанным накладывать анастомозы между полыми органами брюшной полости у новорожденных однорядным швом с использованием атравматического шовного материала (Немилова Т.К., Баиров В.Г., Каган А.В., и др.,2003; Саввина В.А., Красовская Т.В., Кучерова Ю.И.,2003; Тен Ю.В., Кожевников В.А., Смирнов А.К. и др., 2007). У детей старше месячного возраста такая точка зрения не является общепризнанной, и наложение анастомозов осуществляется как однорядным, так и двухрядным швами (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. и др., 2003; Кривченя Д.Ю., Дубровин А.Г., 2003; Жебровский В.В., 2009; Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Залихин Д.В., 2010; Menezes M., Corbally M., Puri P., 2006). И это несмотря на то, что уже доказаны в экспериментальных и клинических исследованиях преимущества швов, наложенных в один ряд, по сравнению с двухъярусными швами (Окунев Н.А., Власов А.П., Колесниченко М.П. и др., 2002; Морозов Д.А., Филлипов Ю.В., Горяинов В.Ф., 2004; Чубовский А.И., 2006; Спирев В.В., 2007; Есин В.И., 2008). Рассматривая эту проблему в клиническом аспекте, следует признать, что она в настоящее время носит скорее психологический характер, нежели научно-практический. Хирургам, являющимся сторонниками использования двухрядных швов в абдоминальных анастомозах, привыкшим формировать их этим видом шва и имеющим очень низкий процент осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, оказывается весьма трудно преодолеть себя и признать однорядный шов лучшим при создании брюшных соустий.
Чрезвычайно большое разнообразие однорядных швов, используемых в анастомозах между полыми органами брюшной полости (Егиев В.Н., 2002, Demartines N., Rothenbuhler J.M., Chevalley J.P., 2001.), предопределило выполнение настоящей диссертационной работы, целью которой явилась разработка простого и в то же время надежного шва при создании соустий между полыми органами брюшной полости у детей старше месячного возраста.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения детей старше месячного возраста с заболеваниями, требующими операций на полых органах брюшной полости, путем разработки и внедрения в клинику исключительно простого и надежного однорядного, инвагинационного, непрерывного шва при формировании анастомозов.
Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:
1.Разработать новый однорядный шов при формировании анастомозов между полыми органами брюшной полости путем максимального упрощения техники его наложения с обеспечением высокой его надежности, связанной с механической прочностью и биологической герметичностью.
2.В условиях эксперимента изучить гистологическую динамику репаративной регенерации в зоне анастомозов между различными полыми органами брюшной полости при разработанном нами однорядном и традиционном двухрядном шве.
3.Провести сравнительный анализ результатов морфологических изменений в процессах репаративной регенерации тканей в зоне анастомозов, наложенных разработанным однорядным и традиционным двухрядным швом.
4.Изучить результаты клинического применения разработанного однорядного шва при формировании анастомозов между различными полыми органами брюшной полости у детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет.
5.Провести сравнительное сопоставление результатов использования разработанного однорядного шва в абдоминальных анастомозах и рутинного двухрядного шва в ближайшие сроки послеоперационного периода.
6.Дать оценку разработанному однорядному шву при создании анастомозов между полыми органами брюшной полости.
Научная новизна
1. Разработан новый способ однорядного, непрерывного, инвагинационного шва при формировании анастомозов между полыми органами брюшной полости для детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет.
2. В экспериментальных исследованиях впервые установлены морфологические преимущества разработанного шва по сравнению с традиционным двухрядным швом абдоминальных соустий, состоящие в менее выраженной воспалительной реакции тканей, более упорядоченной направленности регенерирующих клеточных структур и более быстрой эпителизации соединительнотканного рубца.
3. Доказана высокая механическая прочность анастомоза, обусловленная включением в шов всех оболочек стенок сшиваемых органов кроме слизистой вместе с нерассасывающейся непрерывной атравматической нитью и совершенная биологическая герметичность соустий, связанная с плотным соприкосновением серозных поверхностей сшиваемых органов без интерпозиции тканей, которые обеспечивают надежность наложенных анастомозов с репаративной регенерацией тканей, происходящей по принципу prima intentio.
4. Разработанный шов впервые апробирован в различных абдоминальных анастомозах у 407 больных в большом возрастном диапазоне: от 1 месяца до 14 лет.
5. Впервые были получены такие блестящие результаты: в ближайшие и отдаленные сроки послеоперационного периода ни у одного из 407 больных не было выявлено несостоятельности швов анастомозов.
Практическая значимость
1. Разработанный шов, применяющийся при формировании абдоминальных анастомозов, представляет собой простой способ сшивания полых органов брюшной полости и в то же время обладает высокой степенью надежности за счет механической прочности и биологической герметичности.
2. Преимущества разработанного однорядного шва перед другими известными швами, используемыми в брюшных анастомозах, установленные в экспериментальных исследованиях, позволили применить его в клинической практике.
3. Примененный у 407 больных разработанный однорядный шов при формировании абдоминальных анастомозов на различных уровнях желудочно-кишечного тракта: от абдоминального отрезка пищевода до прямой кишки, ни в одном случае не осложнился несостоятельностью, т. е. в 100% наблюдений оказался высокоэффективным.
4. Принимая во внимание большое общее количество больных (407 человек), разнообразные уровни использования разработанного шва при сшивании различных полых органов брюшной полости, большой возрастной диапазон больных (от 1 месяца до 14 лет) и отсутствие несостоятельности швов в анастомозах следует признать, что разработанный однорядный, непрерывный, инвагинационный шов нерассасывающейся атравматической нитью типа Prolen 4/0-5/0 является идеальным и универсальным при наложении абдоминальных анастомозов в детском возрасте.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработан оригинальный способ шва для формирования абдоминальных анастомозов у детей старше месячного возраста.
2. Изучена морфология разработанного шва в эксперименте, позволившая описать преимущества его перед традиционным двухрядным швом, используемым в анастомозах между полыми органами брюшной полости.
3. Механическая прочность разработанных швов зависит от включения в него серозной, мышечной и подслизистой оболочек стенок сшиваемых органов, а также от прочности атравматического нерассасывающегося шовного материала; биологическая герметичность линии швов соустья обусловлена плотным соприкосновением серозных поверхностей сшиваемых органов. Все это определяет надежность таких швов, что проявилось в отсутствии их несостоятельности у оперированных больных.
4. По сравнению с рутинным двухрядным швом разработанный однорядный, непрерывный, инвагинационный шов обладает следующими преимуществами: максимально сохраняет кровоснабжение концов сшиваемых органов; не травмирует стенки вторым рядом швов; не создает замкнутых пространств между первым и вторым рядами швов, где может гнездиться и развиваться кишечная микрофлора с формированием микроабсцессов; максимально сохраняется просвет анастомоза, так как инвагинируется лишь небольшая часть стенок сшиваемых органов; сокращается время наложения анастомоза.
5. Применение однорядного, непрерывного, инвагинационного шва с использованием атравматического шовного материала (Prolen 4/0-5/0) у больных с различной патологией органов брюшной полости при создании абдоминальных анастомозов на всех уровнях желудочно-кишечного тракта от абдоминального отрезка пищевода до прямой кишки без единого случая несостоятельности швов соустья у 407 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет позволяет признать такой шов идеальным и универсальным в детской абдоминальной хирургии.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 2-м съезде хирургов ЮФО с международным участием (Пятигорск, 2009), на конгрессе хирургов, посвященном 100-летию со дня рождения профессора А.А.Русанова (С.-Петербург, 2009), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» (Минск, 2010), на V научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2010), на научно-практической конференции (Ставрополь, 2010), на научно-практической конференции «Инновационные технологии в детской хирургии», посвященной 60-летию профессора Н.А.Шарипова (Махачкала, 2011), на Пленуме Правления общества эндоскопических хирургов России (Ростов-на-Дону, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 10 – в изданиях, рецензируемых ВАК; оформлено 4 изобретения, на которые получены патенты Российской Федерации.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный однорядный шов для формирования анастомозов между полыми органами брюшной полости у детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет внедрен в работу детских хирургических отделений Ростовской областной детской клинической больницы и больницы № 20 г. Ростова-на-Дону; включен в программу обучения студентов на кафедрах топографической анатомии и оперативной хирургии, а также детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета; в программу обучения слушателей ФПК и ППС РостГМУ.
Объем и структура диссертации