Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения некротизирующего энтероколита у новорожденных (обзор литературы) 27
1.1. Ретроспективный взгляд на некротизирующий энтероколит 27
1.2. Современные представления о факторах риска и ведущих звеньях патогенеза заболевания 28
1.3. Лабораторные и инструментальные критерии диагностики некротизирующего энтероколита 35
1.4. Виды лечения и методы хирургической коррекции при
некротизирующем энтероколите 39
ГЛАВА 2. Клинико-эпидемиологическая характеристика групп пациентов с некротизирующим энтероколитом 50
2.1. Некротизирующий энтероколит в структуре общей хирургической патологии новорожденных 50
2.2. Факторы риска развития НЭК, клиническая картина заболевания пациентов группы 1 51
2.3. Факторы риска развития НЭК, клиническая картина заболевания пациентов группы II 55
ГЛАВА 3. Результаты исследования некротизирующего энтероколита у новорожденных. данные экспериментальных наблюдений 69
3.1. Результаты обследования пациентов с НЭК за 2003-2009гг.
(группа I, п=66) 69
3.1.1. Клиническая картина некротизирующего энтероколита 69
3.1.2. Бактериологическое исследование 78
3.1.3. Лечение некротизирующего энтероколита 79
3.1.4. Послеоперационные осложнения и летальность .96
3.1.5. Морфологическая картина биоптатов кишечника .
3.2. Экспериментальное исследование 129
3.3. Результаты обследования пациентов с НЭК за 2010-2014гг. (группа II, n=63) .
3.3.1. Клиническая картина некротизирующего энтероколита 153
3.3.2. Бактериологическое исследование .156
3.3.3. Лечение некротизирующего энтероколита .157
3.3.4. Послеоперационные осложнения и летальность .176
3.3.5. Морфологическая картина биоптатов кишечника .176
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования .184
Заключение .199
Список сокращений .204
Список литературы .206
- Современные представления о факторах риска и ведущих звеньях патогенеза заболевания
- Факторы риска развития НЭК, клиническая картина заболевания пациентов группы
- Послеоперационные осложнения и летальность
- Лечение некротизирующего энтероколита
Введение к работе
Актуальность проблемы. Некротизирующий энтероколит (НЭК) - тяжелое полиэтиологичное заболевание, осложняющееся перфорацией кишечника, перитонитом, спаечной кишечной непроходимостью, инфильтратом брюшной полости, перитонеальным шоком и сепсисом.
Shmid и Quaiser 60 лет назад произвели первое клиническое и патологоанатомическое описание некротизирующего энтероколита.
Принято считать, что НЭК - это болезнь «выживших недоношенных и маловесных детей» (Караваева С.А., 2002; Philippart I. et al., 1993).
По литературным данным заболевание встречается с частотой 2,4:1000 новорожденных, что составляет 2,1% (а в ряде случаев - 4%) среди всех детей, поступающих в неонатологические отделения интенсивной терапии (Баиров В.Г. и др., 2002; Ашкрафт К.У. и др., 1997).
Часто на практике приходится встречаться с тяжелыми стадиями НЭК. Количество послеоперационных осложнений достигает 51 - 68% (Гассан Т.А. и др., 2005; Козлов Ю.А., Новожилов В.А. и др., 2016; O’Connor A. et al., 1998). Летальность остается высокой, по данным разных авторов, она составляет от 4 до 20%, а при обширных некрозах кишечника может достигать 80 - 100% (Караваева С.А., 2002; Красовская Т.В. и др., 2003).
Доказано, что нарушение кровотока в кишечнике, инфекция и энтеральная нагрузка молочными смесями являются основными факторами риска возникновения заболевания (Цап Н.А., 2004; Подкаменев А.В., 2010; Nanthakumar N., 2000; Gollin G., 2003; Stevenson D.K., 2006).
Многие аспекты патогенеза остаются неясными и до конца неисследованными (Caplan M.S., 2001; Neu J., 2005; Yost C.C., 2005).
Продолжается поиск биохимических и морфологических маркеров заболевания. Доказана прогностическая значимость уровня прокальцитонина при гнойно-септических осложнениях у новорожденных (Цыденжаповым Е.Ц. и др.,
2011). С учетом факторов риска отрабатываются алгоритмы консервативной терапии и хирургического вмешательства.
Т.А. Гассан и др. (2005) указывает на целесообразность выполнения лапароцентеза, с последующим выполнением лапаротомии. В работе Козлова Ю.А., Новожилова В.А., Ковалькова К.А. и др., (2016) отмечается, что оперативное лечение НЭК основывается на принципах экономной резекции некротизированных участков кишечника, единичные перфорации ушиваются или используется методика наложения первичных анастомозов. При мозаичных некрозах и перфорациях накладывают кишечные стомы. Продолжается изучение развития синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) при прогрессированном течении НЭК у новорожденных (Аксельров М.А. и др., 2015). По мнению А.Ю. Разумовского, О.Г. Мокрушиной (2015) внедрение лапароскопии позволяет локализовать патологический процесс, а использование мини-лапаротомии снизить риск развития спаечного процесса.
Таким образом, проблема НЭК у новорожденных остается актуальной и недостаточно изученной. Подробное исследование причин, симптомов, специфики заболевания позволят улучшить результаты лечения и ускорить выздоровление пациентов.
Степень разработанности темы. Совершенствованию новых методов диагностики и лечению некротизирующего энтероколита посвящают свои труды ведущие специалисты в хирургии новорожденных (Караваева С.А. 2002; Ситко Л.А. и др., 2003; Цап Н.А. и др., 2004; Писклаков А.В. и др., 2012). Подкаменевым В.В., Новожиловым В.А., Подкаменевым А.В., (2001, 2010), Zhang H.Y. (2013) внесен существенный вклад в исследование патогенеза и факторов риска развития НЭК. Однако до последнего времени чётко не выделены «сильные, средние, слабые» предикторы заболевания.
Большое значение поиску основных предикторов НЭК, на основе экспериментальных работ, уделяли отечественные (Подкаменев В.В. и др., 2010) и зарубежные авторы (Caplan M.S., 2005; Hgberg N. et al., 2012; Ozdemir R. et al.,
2012). Но воздействие гипоксии, как ведущего фактора, на развивающийся плод в разные триместры беременности не представлено.
В медицинской периодике активно обсуждаются способы операционных вмешательств (Караваева С.А., 2002; Гассан Т.А и др., 2005; Аксельров М.А. и др., 2015), приводятся результаты применения лапароскопии при НЭК (Бушмелев В.А., 2002; Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., 2015). Проведено научное сопоставление между интраоперационными находками, клинической картиной заболевания и морфологическими заключениями (Горбатюк О.М. и др., 2014), но среди опубликованных работ отсутствует математическая обработка сопряженности вариантов хирургического лечения с исходом патологического процесса.
Исследованы данные гистологической картины стенки кишечника при НЭК (Ионушене СВ. и др., 2002; Черпалюк Е.А., 2005), однако на основании глубокого морфологического и морфометрического анализа не выделены маркеры, позволяющие прогнозировать исход заболевания.
Цель исследования: повысить эффективность диагностики и лечения НЭК у новорожденных на основе комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования пациентов, сроков и вариантов хирургической коррекции заболевания и анализа экспериментальных данных.
Достижению этой цели подчинено решение следующих задач:
1. Представить клинико-эпидемиологическую характеристику пациентов с НЭК в
общей структуре хирургической патологии новорожденных. Провести
сравнительный анализ с математическим обоснованием групп больных с данной
патологией.
-
Выделить ведущие факторы риска развития заболевания. С помощью коэффициентов корреляции (ф, КСП) провести их разделение на условно «слабые, средние, сильные».
-
Доказать ведущую роль гипоксии в разные триместры беременности на рождение и качество здоровья потомства, с исследованием морфологических и
морфометрических данных тканей печени, почек, кишечника. Выявить в какие сроки антенатального периода стенка кишечника наиболее уязвима при воздействии гипоксии.
-
Определить системность поражения при НЭК у новорожденных с помощью анализа клинико-биохимических данных, результатов клинических наблюдений и инструментальных обследований.
-
Провести морфологическое и морфометрическое исследование резецированных участков кишечника у новорожденных с НЭК. Представить специфическую морфологическую картину позволяющую прогнозировать неблагоприятное течение заболевания.
-
Разработать лимфотропный способ введения антибактериальных препаратов (ЛТТ) в комплексном лечении НЭК. Представить клинико-биохимические преимущества применения данного метода.
-
Оценить эффективность использования синтетического полимерного покрытия «Реперен» при лапаростомии у детей с осложненным течением НЭК.
-
Изучить динамику состояния и исходов заболевания групп пациентов с НЭК осложненным распространенным перитонитом и компартмент-синдромом при использовании лапаростомии и перитонеального дренирования. Выделить клинические и лабораторные преимущества перитонеального дренирования.
-
На основании представленных вариантов хирургического лечения НЭК провести математический анализ сопряженности между выбранным методом и возможным исходом заболевания.
-
Разработать алгоритм диагностики и выбора лечебной тактики, основанный на математической оценке факторов риска, сроков диагностики и выбора вариантов лечения.
Научная новизна исследования: 1. Доказано, что среди новорожденных с НЭК количество доношенных младенцев соответствует 32,5% от общего числа больных с данной патологией. Ведущими
факторами в развитии НЭК являются хроническая внутриутробная гипоксия и острая гипоксия плода в родах.
2. Впервые предложен способ прогнозирования развития НЭК у новорожденных
с учетом «предрасполагающих» и «провоцирующих» факторов.
Представлен алгоритм выбора лечебной тактики при НЭК у новорожденных,
являющийся руководством для своевременной постановки диагноза, назначения
обследования, определения сроков и методов хирургической коррекции.
3. Впервые выделены морфологические маркеры течения НЭК в виде
лимфангиэктазий в субсерозном слое тонкой кишки и стаза лимфоцитов в сосудах
собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки и/или наличие
лимфангиэктазий в подслизистой основе толстой кишки со стазом лимфоцитов в
них, позволяющие прогнозировать дальнейший исход процесса.
4. Экспериментально доказана ведущая роль хронической гипоксии плода на
морфологическую трансформацию стенки кишечника, печени, почек потомства
крыс и выраженность патологических изменений в тканях с учетом триместра
беременности.
5. Доказан положительный эффект применения полимерного покрытия
«реперен» для лапаростомии у новорожденных при НЭК 3 ст.
6. Установлено, что разработанный способ комплексного лечения
некротизирующего энтероколита у новорожденных и детей младшего грудного
возраста, на основе лимфотропного введения антибактериальных препаратов,
позволяет улучшать состояние пациентов с НЭК и сокращать сроки лечения.
Теоретическая и практическая значимость исследования:
1. Анализ клинико-эпидемиологических данных пациентов с
некротизирующим энтероколитом позволил выделить доминирующие факторы риска развития заболевания.
2. Представлены патогномоничные симптомы НЭК, характеризующие системность поражения организма, помогающие своевременно диагностировать заболевание.
3. Предложен способ лимфотропного введения антибактериальных препаратов в
комплексном лечении новорожденных с разными стадиями некротизирующего
энтероколита, позволяющий повысить эффективность терапии, своевременно
улучшить состояние пациентов.
-
Выявлены специфические морфологические признаки «неблагоприятного» течения некротизирующего энтероколита, на основании которых возможно прогнозировать динамику заболевания.
-
Обоснована нецелесообразность широкого использования лапаростомии у новорожденных с НЭК. Применение данного метода четко регламентировано наличием распространенного гнойно-калового перитонита и множественных участков некроза в кишечнике.
-
Доказана диагностическая и лечебная эффективность постановки первичного перитонеального дренажа на дооперационном этапе и дренирования брюшной полости, как завершающего этапа хирургической коррекции, с целью контроля за динамикой гнойно-воспалительного процесса.
Методология и методы исследования. Проведено когортное
ретроспективное и проспективное исследование с использованием следующих методов: клинико-эпидемиологического, клинического, клинико-статистического, экспериментального, а также комплекса математико-статистических методов, применяемых в медицине.
Клиническая часть работы проводилась в ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 1» г. Нижнего Новгорода (главный врач - Н.В. Кисель) и в ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница» (главный врач - к.м.н. О.Ю. Кадников), где за период с 2003 по 2014гг. наблюдали 129 новорожденных с некротизирующим энтероколитом.
Критериями включения в исследование стали новорожденные дети с патологией желудочно-кишечного тракта и клиническими проявлениями некротизирующего энтероколита. Не включали в диссертационную работу
новорожденных, у которых не отмечали патологии со стороны органов пищеварения.
Анализ историй болезни позволил разделить пациентов на 2 группы: группа I
(2003-2009гг.) - 66, группа II (2010-2014гг.) - 63 ребенка. Критериями
разделения явились различия в технологиях диагностики и лечения.
Среди пациентов с НЭК превалировали мальчики -71 (55%), девочек было 58 (45%). Пик госпитализации приходился на 4 - 5 день жизни. Доношенными родились 42 (32,5%) ребенка, у 87 (67,5%) детей вес был меньше 2500г. В 46 (35,6%) случаях заболевание развивалось у младенцев с весом от 2500 до 1500г.
Гестационный возраст (ГВ) соответствовал 39-41 нед. беременности у 11 (8%) новорожденных, 36 (28%) родились на 36-38 неделе, 49 (38%) появились на свет на 33-35 нед. беременности, у 19 (15%) ГВ не превышал 30-32 нед. беременности, 14 (11%) младенцев были со сроком гестации 24-29 недель.
Анализ лабораторных показателей осуществляли с помощью унифицированных методик, разработанных для практического здравоохранения. Для оценки степени интоксикации использовали ЛИИ по Кальф - Калифу Я.Ф. Степень тяжести заболевания вычисляли с помощью ИС - соотношение лейкоцитов (сегментированных к несегментированным) в организме.
Для рентгенологического обследования применяли стационарный рентгеновский аппарат Siemens multics pro (2009г.) и передвижной - Siemens multics mobil, 2,5 (2009). Ультразвуковую диагностику выполняли стационарным аппаратом Lodgek - 7 (2006) экспертного класса с датчиками: микроконвекс, конвекс и линейным с частотой от 7 до 13 МГц.
Исследование микробного пейзажа проводили с учетом отраслевого стандарта РФ «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» от 9.06.2003г.
Морфологическое исследование гистологических срезов кишечника производили всем оперированным больным с НЭК. Детальный анализ архитектоники ткани тонкой и толстой кишки с морфометрией на разных стадиях воспаления выполнен у 18 пациентов. Для приготовления препаратов
использовали санный микротом (pfm Slide 2003 - Sliding Microtome) с дальнейшим окрашиванием альциановым синим и реактивом Шиффа. Последующее изучение и фотографирование срезов осуществляли с использованием микроскопа №коп Eclipse Е400 и камеры №коп DS-Fi2, программного обеспечения NIS-Elements Basic Research.
Экспериментальное исследование проводили в соответствии с законодательством РФ («Правила гуманного обращения с лабораторными животными», «Деонтология медико-биологического эксперимент») и этическими принципами, установленными Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей (принятой в Страсбурге 18.03.1986г. и подтвержденной в Страсбурге 15.06.2006г.) с разрешения Этического комитета НижГМА (протокол № 16, 2013г.).
На базе НИИ биомедицинских технологий НижГМА (директор - д.м.н. Е.В.Загайнова) в эксперименте моделировали ХВГП. В работе использовали 24 самки белых беспородных крыс с массой 156—230г, в возрасте от 4 до 10 мес. Лабораторные животные были разделены на 3 группы, с учетом триместров беременности и контрольную группу, в которой особи не подвергались кислородному голоданию. Для моделирования хронической гипобарической гипоксии использовали вакуумную проточную барокамеру. Крыс помещали в условия, соответствующие подъему на высоту 5000м со скоростью 25 м/сек. на 40 мин. по группам, ежедневно в течение 7 дней.
После родоразрешения потомство осматривали, затем выводили из эксперимента с помощью декапитации под гексеналовым наркозом на 5 сутки жизни. Для световой микроскопии фрагменты ткани (резецированный участок тонкой, толстой кишки, правую почку, долю печени) приготовленные на микротоме Leica SM 2000 R срезы, толщиной 5 - 7 мкм, окрашивали гематоксилин-эозином. Последующее микроскопирование осуществляли на микроскопах Topic (Бельгия, 2000) и Bio Blue (Нидерланды, 2013) с применением
окуляра 10х, объективов 40х, 100х. Проводили морфометрическое исследование всех структур кишечной стенки.
Анализ биохимических показателей (АсАт, АлАт, щелочная фосфотаза, общий белок, креатинин в сыворотке крови, электролиты) осуществляли с помощью стандартных унифицированных методик. Измерения БХЛ проводили на приборе БХЛ-6.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Результаты экспериментальных и патологоанатомических исследований,
проявляющиеся внутриутробной хронической гипоксией плода с
морфологической трансформацией стенки кишечника, разрастанием
соединительнотканного компонента в мышечном слое, формированием
предъязвенных дефектов в слизистой оболочке стенки кишечника и
микроциркуляторных нарушений паренхимы печени, почек, свидетельствуют о
решающей роли указанных проявлений в формировании некротизирующего
энтероколита.
2. Доминирующими клиническими факторами риска развития некротизирующего
энтероколита являются: срок беременности менее 38 нед. (ф=0,266), масса тела
новорожденного ниже 2500г (ф=0,272), отсутствие грудного вскармливания
(Ф=0,287).
3. Лапаростомия - это метод «отчаяния» при НЭК, показания к которому
ограничены. Первичное перитонеальное дренирование (лапароцентез) позволяет
добиться положительной динамики при осложненном распространенном
перитоните и компартмент-синдроме.
4. Применение различных вариантов кишечных стом имеет математически
доказанную взаимосвязь с благоприятным исходом патологического процесса.
Степень достоверности и апробация результатов исследования Обработку клинико-биохимических данных пациентов и экспериментальных показателей производили с помощью статистического пакета Stadiya 8,0, включающего критерии Вилкоксона, Ван дер Вардена и критерия знаков.
Критическим уровнем достоверности при проверке статистических гипотез
принимали р < 0,05. Статистическую обработку результатов
морфометрического исследования слизистой оболочки различных по глубине поражения участков слизистой оболочки тонкой и толстой кишки проводили по общепринятым методам вариационной статистики и корреляционного анализа. Обработку результатов проводили с использованием программы Excel. Для сравнения изучаемых групп использовали критерий Стьюдента. Определяли показатели описательной статистики: среднее значение и стандартная ошибка, медиана, минимальные и максимальные значения, а также квартили Q25% и Q75%. С помощью критерия Kolmogorov-Smirnov проводили проверку на нормальность распределения. Поскольку распределение данных не всегда соответствовало критериям нормального, при статистической обработке применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Критическим уровнем достоверности при проверке статистических гипотез принимали р=0,05. Для расчетов использовали программу Statistica 6,0. Для исследования значимости различных факторов и влияния их на развитие НЭК применяли критерий %2 (критерия Пирсона). Рассчитывали статистику критерия %2 и статистическую значимость этой статистики Р (%2). Для всех исследуемых факторов статистическая значимость Р (%2) получилась <0,05 (в большинстве случаев <0,01), что позволило отвергнуть нулевую гипотезу на уровне значимости 0,05, и сделать заключение, что связь между признаками статистически значима. Был
рассчитан коэффициент ф (фи-коэффициент), являющийся мерой связи между
дихотомическими признаками, равный коэффициенту корреляции. Анализ показал, что распределения всех выборок (признаков) отличны от нормального, поэтому сравнение данных выполняли с помощью непараметрических методов статистики: для непарных выборок - с помощью критериев Вилкоксона и Ван дер Вардена, для парных - с помощью парного критерия Вилкоксона и критерия знаков. Для большинства наблюдаемых признаков имеет место статистически
значимое различие в медианах с высокой степенью достоверности (уровень значимости р < 0,001).
Непосредственное участие автора в получении исходных данных, их обработке и интерпретации — более 90%; участие в обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы, подготовка основных публикаций по выполненной работе — 100%. Все представленные в работе выводы и положения получены лично автором. По теме диссертации опубликованы 52 работы, в том числе 17 статей в журналах, включенных ВАК РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание докторских диссертаций». По материалам работы получены 3 Патента РФ на изобретения. Индекс Хирша автора равен 3.
Основные положения диссертации доложены на региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», г.Казань (2008, 2010, 2012, 2013), научно-практической конференции детских врачей, г.Ульяновск (2008), международных научно-практических конференциях г.Самарканд (2012), г. Брест (2013), Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г.Москва (2010, 2013), на заседаниях Нижегородского регионального отделения Российской ассоциации детских хирургов и обществе неонатологов (2010, 2012, 2013, 2015).
Результаты научных исследований внедрены в работу реанимационных, неонатологических и хирургических отделений ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 1» и ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница» г. Нижнего Новгорода. Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в процессе обучения студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, врачей-интернов, ординаторов НижГМА.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 238 страницах машинописного текста, иллюстрирована 47
таблицами, 80 рисунками. Указатель литературы содержит 281 источник (115 отечественных и 166 зарубежных авторов).
Современные представления о факторах риска и ведущих звеньях патогенеза заболевания
Некротизирующий энтероколит (НЭК) - полиэтиологическое заболевание, обусловливающее высокую летальность. Встречается в основном у детей с низкой массой тела, подвергающихся воздействию стресса. В течение длительного времени данная патология не была четко очерчена и существовала под самыми разнообразными названиями: функциональная кишечная непроходимость, внутрибрюшной абсцесс, спонтанная перфорация подвздошной кишки, аппендицит, некротический колит новорожденных с перфорацией, ишемический энтероколит, инфаркт кишечника новорожденных. Впервые сообщение о данном заболевании было опубликовано W.E. Berdon в 1964 году, а первая работа, отражающая опыт хирургического лечения НЭК появилась в печати в 1967 году [11, 119].
По данным В.Г. Баирова, С.А. Караваевой (2002), К.У. Ашкрафта, Т.М. Холдера (1997), НЭК встречается спорадически с частотой 2,4:1000 новорожденных, что составляет 2,1 до 4% среди всех детей, поступающих в неонатологические отделения интенсивной терапии [11, 14, 44, 75, 98, 108, 136, 173].
По мнению И.Д. Муратова (2000), J.C. Chandler, A. Hebra (2000) на практике детские хирурги чаще встречаются с НЭК уже на стадии перитонита, когда прогноз для жизни пациентов ухудшается и летальность достигает 70%, а при обширных некрозах кишечника- 100% [57, 140].
В медицинской периодике считается, что НЭК - это удел «выживших недоношенных», однако, на сегодня этот процесс часто диагностируется у доношенных детей, а так же у пациентов старше месяца [7, 12, 19, 36, 108, 146, 250]. Согласно данным S. Ng (2001), процент доношенных новорожденных, у которых развился НЭК, составляет от 5 до 25%. При этом возраст начала заболевания в данной группе составил 4,1 дня [223].
R.A. Amoury и другие авторы отмечают, что НЭК обычно проявляется в первые две недели жизни, однако у 16% больных заболевание возникает сразу после рождения [119, 134, 173].
D.A. Kafetzis выявил, что распространенность НЭК наиболее низкая в Японии и странах Скандинавии. В Японии частота заболевания в 10-20 раз ниже чем в США. Многоцентровые исследования, проведенные в Японии, показывают, что частота НЭК составляет только 0,3% среди 32 790 новорожденных, находящихся в центрах интенсивной терапии. Частота заболевания НЭК среди новорожденных с низкой массой тела в Австралии - 7%, в Греции - 10%, в Аргентине - 14%, в Гонконге- 28% [185, 186].
Несмотря на многочисленные исследования, патогенез НЭК остается изученным не до конца. Недоношенные новорожденные составляют группу риска вследствие морфофункциональной незрелости.
По мнению H.Y. Zhang, F. Wang, J.X. Feng (2013), в основе патогенеза развития НЭК лежат сосудистые расстройства, приводящие к некрозу стенки желудочно-кишечного тракта разной степени глубины и протяженности. Перенесенные гипоксия и асфиксия ведут к централизации кровообращения со спазмом в мезентериальных сосудах вплоть до кровоизлияния в кишечную стенку и тромбоза ее сосудов [281].
M.S. Caplan (2001) и М. Edile (2006) подчеркивают, что снижение кровотока в сосудах кишечника с последующим повреждением слизистой органа является одной из ведущих теорий патогенеза НЭК [137, 155].
Современная концепция патогенеза врожденных и приобретенных заболеваний кишечника у новорожденных в качестве основного механизма рассматривает нарушение кишечного кровоснабжения во внутриутробном и перинатальном периоде развития [40, 43, 75].
В.В. Подкаменевым (2000), Ю.А. Козловым, В.А Новожиловым, К.А. Ковальковым (2016), G. Gollin (2003) доказано, что нарушение кровотока в кишечнике, инфекция и энтеральная нагрузка молочными смесями являются основными факторами риска возникновения заболевания [61, 73, 167].
В результате исследований А.В. Араповой, Е.Б. Ольховой, В.Е. Щитинина (2003) выявлено, что наиболее тяжелой формой НЭК у новорожденных является острый инфаркт кишечника, развивающийся после тяжелой асфиксии в родах, реанимации и введения в сосуды пуповины лекарственных растворов [7].
Другими значимыми факторами развития заболевания, по мнению W. Hsueh (2003), являются гипоксически-ишемические повреждения, кормление молочными смесями и колонизация патогенной бактериальной флорой [180].
Для изучения факторов риска развития НЭК В.В. Подкаменевым, В.А. Новожиловым, А.В. Подкаменевым, Д.В. Тимофеевым (2000, 2001, 2010) применен метод популяционного исследования «случай - контроль». На основании анализа полученных данных была доказана очевидность тесных связей между внутриутробной хронической гипоксией плода, интенсивным энтеральным кормлением, недоношенностью, перинатальным поражением ЦНС и развитием НЭК [73, 74, 75].
В публикациях А.В. Араповой, Е.Б. Ольховой, В.Е. Щитинина (2003); Л.А. Ситко, А.К. Чернышева, В.Н. Торопченко, Т.М. Мандрика (2003) отмечено, что другие сопутствующие факторы риска (недоношенность, поражение ЦНС, «агрессивное» энтеральное питание, особенности кровоснабжения кишечника у новорожденных) оказывают синергическое действие в патогенезе заболевания [7, 46, 47].
Факторы риска развития НЭК, клиническая картина заболевания пациентов группы
Для всех факторов значение «ф» получилось сравнительно невелико (от 0,041 до 0,287). Согласно современной градации значений коэффициента корреляции, значения 0,25 позволяют говорить о средней корреляции между признаками.
С учетом данных, выполнено разбиение значений «ф» на условно «слабые», условно «средние» и условно «сильные» факторы: От 0,041 до 0,1 - «слабые» факторы, От 0,1 до 0,2 - «средние» факторы, От 0,2 до 0,287 - «сильные» факторы. К наиболее выразительным (условно «сильным») факторам, которые оказывали влияние на развитие НЭК отнесли: - срок беременности ниже 38 недель (ф=0,266), - вес ниже 2500г (ф=0,272), - не прикладывали к груди - отсутствие грудного вскармливания (ф=0,287). Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: При рождении ребенка с подозрением на наличие НЭК осуществляют сбор анамнеза, проводят лабораторные и инструментальные методы исследования с последующим анализом имеющихся факторов риска и их связь с НЭК. Дополнительно в сыворотке крови определяют содержание СРБ. Выделяют предрасполагающие и провоцирующие факторы. Определяют значения прогностического коэффициента (ПК) по формуле, включающей суммирование математических значений факторов риска с последующим вычислением среднего арифметического (А+В+С=Д, Д/3=ПК - прогностический коэффициент). При содержании СРБ 17,74±1,0мг/л и прогностическом коэффициенте (ПК) от 0,2 до 0,287 определяют очень тяжелую направленность патологического процесса с возможным летальным исходом. При содержании СРБ 5,39±0,63мг/л и ПК от 0,041 до 0,19 диагностируют неблагоприятную направленность патологического процесса средней степени тяжести.
Таким образом, приведенные выше факторы риска (п=15), в зависимости от наличия их в каждом конкретном случае, суммируются с последующим вычислением среднего арифметического. Среднее арифметическое от 2, 3 и более факторов и является ПК - прогностический коэффициент. Примеры конкретного осуществления даны в виде выписок из историй болезни. Клинический пример:
Больной Ш., 2 сут. (и/б № 14645) родился от третьей беременности и первых родов (возраст матери 25 лет). Беременность протекала с поздним токсикозом (0,144), повышением артериального давления и отечным синдромом в 3 триместре. В 32-33 нед. беременности отмечена угроза прерывания (0,164) на 40 неделе - срочные роды в тазовом предлежании, осложненные ранним излитием околоплодных вод: 1 -й период - 7 ч. 20 мин., 2 -й период - 25 мин., безводный период - 8 ч. 40 мин. (0,14). Воды окрашены меконием. Родился доношенный мальчик массой 3000г., длиной 52см с оценкой по шкале Апгар 2 балла. Состояние при рождении расценили как тяжелое в связи с аспирацией околоплодными водами. Новорожденный закричал после санация верхних дыхательных путей и реанимационных мероприятий (ИВЛ) (0,0408). ПК= 0,144+0,164+0,14+0,0408 = 0,488/4= 0,122 Через 3 часа после рождения появилось вздутие живота, общее беспокойство. В экстренном порядке ребенка реанимационной бригадой доставили в отделение хирургии новорожденных с диагнозом: аспирация меконием, асфиксия тяжелой степени, некротизирующий энтероколит, кефалогематома затылочной области.
При осмотре в стационаре - состояние очень тяжелое. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, сухие, умеренно выражен цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Отмечена неврологическая симптоматика: вялость, мышечная дистония, гипорефлексия, большой родничок размерами 1x1см. В легких дыхание поверхностное с втяжением межреберных промежутков, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумы не выслушивались. ЧД 58 в 1 мин., ЧСС 130 в 1 мин. Живот вздут, мягкий, при глубокой пальпации болезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные. Печень +2,5см от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Аускультативно выслушивалась ослабленная перистальтика. По желудочному зонду отходило геморрагическое отделяемое. Стул - скудный, без примеси крови. В экстренном порядке ребенку выполнили обзорную рентгенографию брюшной полости, на которой обнаружили расширенные петли кишечника, утолщение кишечной стенки, пневматоз, наличие множественных разнокалиберных уровней. В полости малого таза - свободная жидкость. При ультразвуковом исследовании выявили данные за динамическую непроходимость. В общем анализе крови лейкоцитоз до 18x10% со сдвигом формулы влево. Наличие юных форм (миелоциты - 1%). Увеличение ферментов печени (АсАт - 1,64, АлАт - 2,2 0 мкмоль/л). Следы белка в анализе мочи до 0,172 г/л. СРБ до 4,92 мг/л.
В данном клиническом случае прогнозируют неблагоприятную направленность патологического процесса средней степени тяжести, т.к. ПК= 0,122 (0,041-0,2), СРБ до 4,92 мг/л.
В реанимационном отделении назначили предоперационную терапию, включающую в себя полное парентеральное питание, инфузионную программу, антибактериальную терапию (цефотаксим, амикацин в сочетании с метрогилом в возрастных дозах).
В возрасте 2-х суток ребенку выполнили средне-срединную лапаротомию. При вскрытии брюшной полости получен гнойный выпот в умеренном количестве. К ране предлежали раздутые, гиперемированные петли тонкой кишки. На всем протяжении подвздошного отдела тонкой кишки выявлены множественные участки субсерозных некрозов. В 15см от илеоцекального угла обнаружено перфорационное отверстие 0,2x0,2 см, последнее было ушито. Брюшную полость промыли раствором метрогила.
С учетом выполненной манипуляции и большого количества сомнительных очагов, для дальнейшего динамического наблюдения за стенкой кишки наложили лапаростому по принятой в клинике методике, основным моментом которой являлось укрывание петель кишок полимерным покрытием для лапаростомии (репереном), которое заводили за края лапаротомной раны на несколько сантиметров. На углы разреза накладывали 1 - 2 капроновых шва через все слои и асептическую наклейку. Через сутки больному выполнили повторную ревизию органов брюшной полости. На операции отметили положительную динамику: несостоятельности шва перфорационного отверстия не выявили, в зоне вмешательства субсерозных некрозов нет, цвет кишечной стенки восстановился, перистальтика отчетливая, вялая. Новых очагов воспаления и некроза не было. Брюшную полость послойно зашили наглухо.
После операции продолжили инфузионную и антибактериальную терапию, на 6 сут. начато кормление адаптированной смесью. В контрольных анализах крови и мочи - без патологии. Швы сняли на 10 сут., операционная рана зажила первичным натяжением. Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не было. В удовлетворительном состоянии на 28 сутки ребенка выписали домой.
Послеоперационные осложнения и летальность
При локальных единичных язвенных дефектах в локусах с минимальными структурно-функциональными изменениями тонкой кишки сохранена гистоархитектоника ворсинок и крипт, определяется тонкая, четко контурирующая мышечная пластинка слизистой оболочки, подслизистая основа, мышечный слой и серозная оболочка (Рисунок 35).
Однако следует отметить, что в слизистой оболочке тонкой кишки этих зон имеет место некоторое снижение высоты ворсинок с расширением у основания и выраженность криптального слоя.
Участок тонкой кишки с сохраненной гистоархитектоникой слизистой оболочки. Окраска альциановым синим и реактивом Шиффа. Ув. 10x10 Обращает внимание изменение элективности к гистохимическим красителям с повышенным накоплением гликозаминогликанов в бокаловидных клетках ворсинок, что свидетельствует о снижении функциональных возможностей поверхностного эпителия по обеспечению защитной и протекторной функции, делая его более уязвимым (Рисунок 36). Инфильтрация эпителия ворсинок лимфоцитами на данных участках составляет в среднем 6,6±0,58 клеток на 100 эпителиоцитов, эозинофильных гранулоцитов - 3,5±0,5; в эпителии крипт эти показатели существенно не отличаются: 5,8±0,38 и 4±0,34 клеток на 100 эпителиоцитов соответственно (Приложение Таблица 19).
Эпителий крипт, являясь более стабильным, сохраняет ШИК-позитивную окраску бокаловидных экзокриноцитов. Количество их достигает здесь 21,3±0,74 клеток на 100 эпителиоцитов.
Изменение элективности к гистохимическим красителям: а эпителий ворсинок, б - эпителий крипт, 1- накопление гликозаминогликанов в бокаловидных клетках ворсинок, 2- ШИК-позитивная реакция в эпителиоцитах крипт, 3 - межэпителиальные лимфоциты (указаны стрелками). Окраска альциановым синим и реактивом Шиффа. Ув.20х10 В субэпителиальной капиллярной сети определяется выраженный стаз эритроцитов, что создает условия для альтерации эпителия (Рисунок 37).
Собственная пластинка слизистой оболочки данных участков при благоприятном течении НЭК слабо инфильтрирована (клеточная плотность составляет 5463±248 на мм2), преимущественно лимфоцитами (1534+163 на мм2), с присутствием эозинофильных гранулоцитов (556±27,7на мм2), и плазмоцитов (532±13,4 на мм2) (Приложение Таблица 20), мышечная пластинка сохранена, в подслизистой основе выявляются вазоэктазии со стазом эритроцитов (Рисунок 38).
Морфометрическое исследование эпителиального пласта слизистой оболочки аналогичных участков при «неблагоприятном» развитии НЭК выявило достоверное повышение в тонкой кишке числа нейтрофильных гранулоцитов (в эпителии ворсинок р=0,046, в эпителии крипт р=0,041), в толстой кишке повышен показатель нейтрофильных гранулоцитов (в поверхностном эпителии р=0,0015, в эпителии крипт р=0,0049), эозинофильных гранулоцитов в эпителии крипт (р=0,035), в криптальном эпителии снижено количество бокаловидных экзокриноцитов (р=0,031).
Анализ собственной пластинки слизистой оболочки выявил повышение клеточной плотности в тонкой кишке на 9,0% (р=0,06) за счет увеличения количества лимфоцитов на 7,8% (р=0,3) и 13% (р=0,009) соответственно, значительного увеличения количества эозинофильных гранулоцитов в 3 раза в тонкой кишке (р=0,0009), нейтрофильных гранулоцитов в 1,3 раза (р=0,007). На этом фоне количество клеток - продуцентов экстрацеллюлярного матрикса -фибробластов в тонкой кишке существенно не меняется, при этом увеличивается число фиброцитов (р=0,001), что в известной мере позволяет сохранять гистоархитектонику слизистой оболочки.
Наряду с минимальными структурно-функциональными изменениями в кишечной стенке тонкой кишки отмечаются участки с выраженной очаговой альтерацией слизистой оболочки, распространяющейся, как правило, до мышечной пластинки. Здесь в наложениях на слизистую оболочку определяется фибрин, клеточный детрит, эритроциты. Поверхностный эпителий десквамирован, но базальная мембрана сохранена, что предоставляет возможность для его последующей регенерации. Эпителий отдельных крипт резко уплощен, выявляются крипт-абсцессы, определяются участки, лишенные крипт, что свидетельствует о снижении активности регенераторного процесса в слизистой оболочке. Мышечная пластинка еще сохранена на всем протяжении.
В наиболее измененных участках определяются наложения на слизистую оболочку фибрина и полиморфноядерных лейкоцитов. В подвздошной кишке ворсинки слизистой оболочки укорочены, резко расширены. Выражена альтерация эпителиального слоя. В измененных участках при «благоприятном» течении НЭК повышены, относительно участков с минимальными воспалительными проявлениями, показатели межэпителиальных лимфоцитов (р=0,006), содержание последних в данных участках при благоприятном течении НЭК может достигать 12 клеток на 100 эпителиоцитов, межэпителиальных эозинофильных гранулоцитов (р=0,013) достигает 8 клеток на 100 эпителиоцитов. Снижено количество высокоспециализированных бокаловидных экзокриноцитов в ворсинках до 12±0,9 на 100 эпителиоцитов (р=0,0008), в криптах - до 14±0,75 (р=0,004) (Приложение Таблица 19). Эпителий отдельных, кистозно-расширенных крипт резко уплощен, определяются крипт-абсцессы (Рисунок 39).
Собственная пластинка ворсинок отечна, определяются вазоэктазии. Клеточная плотность в слизистой оболочке достигает 9832+119,7 на мм2 (Приложение Таблица 20), популяция лимфоцитов увеличивается в 3 раза (р=0,0003) и составляет 4795±70,6 на мм2, эозинофильных гранулоцитов - в 3,4 раза (р=0,0003), нейтрофильных гранулоцитов в 1,57 раза (р=0,008), макрофагов в 1,5 раза (р=0,0002). На этом фоне количество плазмоцитов меняется несущественно на 9,7% (р=0,008). Снижается количество функционально активных фибробластов в 1,4 раза (р=0,0003) при этом увеличивается число фиброцитов в 1,2 раза (р=0,001). Определяются обширные геморрагии, с участками лизиса гладких миоцитов мышечной пластинки, отеком подслизистой основы, которая инфильтрирована поли- и мононуклеарами, кровеносные сосуды чрезвычайно расширены. Периваскулярно определяются микроочаговые геморрагии (Рисунок 40).
Лечение некротизирующего энтероколита
Больной Т., 13 сут. Ребенок от 3 беременности, 1 родов. Возраст матери 22 года. Вес при рождении 2 700г, недоношенность 36 недель. Оценка по шкале Апгар 6 баллов. С учетом степени недоношенности и тяжести состояния для дальнейшего наблюдения и лечения ребенок переведен в отделение выхаживания недоношенных детей больницы № 27.
В больнице отмечали тяжелое состояние. На 2-е сутки мальчик переведен на ИВЛ. Энтеральное питание усваивал со 2-о по 11-й день жизни. Было назначено лечение: антибактериальная (цефотаксим 60 мг 2 раза в день в сочетании с метрогилом, в/в) и гемостатическая терапии (дицинон, кальция глюконат, СЗП №2), 10% раствор глюкозы, витамины группы С, В.
На 12 сутки состояние ребенка ухудшилось, появилось общее беспокойство, по назогастральному зонду отходит застойное отделяемое. Живот умеренно вздут во всех отделах, мягкий, болезненный при глубокой пальпации. Аускультативно перистальтику не выслушивали.
В возрасте 13 суток ребенок реанимационной бригадой был доставлен в отделение интенсивной терапии ДГКБ № 1 диагнозом: подозрение на некротизирующий энтероколит.
При осмотре в стационаре состояние тяжелое. Температура тела 37,6 С . Кожные покровы бледно-розовые, чистые, сухие, умеренно выражен цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Отмечена неврологическая симптоматика: вялость, мышечная дистония, арефлексия. В легких дыхание поверхностное проводиться во всех отделах, выслушиваются влажные хрипы. Сатурация до 99%. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумы не выслушиваются. ЧД 46 в мин., ЧСС 140 в мин. А/Д =65/38 мм рт. ст. Живот вздут, умеренно напряженный во всех отделах, болезненный, перитонеальные симптомы сомнительные. Печень + Зсм от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика не выслушивается. По желудочному зонду отделяемого нет. Стул с примесью прожилок крови.
В экстренном порядке ребенку выполнили обзорную рентгенографию брюшной полости, на которой обнаружили расширенные петли кишечника, утолщение кишечной стенки, неравномерную пневматизацию кишечника. В общем анализе крови лейкоцитов до 10,7x109/л со сдвигом формулы влево (палочкоядерных нейтрофилов 30%). Наличие юных форм (миелоцитов - 8%, метамиелоцитов - 5%). С - реактивный белок до 210 мкмоль/л. Анизоцитоз, пойкилоцитоз. В анализе мочи следы белка до 0,03 г/л, лейкоциты 10-15 в п/зрения, наличие грибов рода Candida.
С помощью ПЦР подтвердили внутриутробную инфекцию (хламидиоз, уреоплазмоз). Назначили консервативную терапию, включающую в себя: 1. Декомпрессия желудка назогастральным зондом. 2. Перевод на полное парентеральное питание: В/в капельно: V жидкости/сут. = 2,7 кг х 130 мл/сут. = 351 мл/сут. Расчет белка = 2,7 кг х 2,0 г/кг/сут. = 5,4 г/кг/сут. = 54 мл 10% р-ра аминовена. Расчет углеводов = 2,7 х 12 г/кг/сут. = 32,4 г/сут. = 324 мл 10% р-ра глюкозы. Расчет витаминов = 2,7 х 1 мл = 2,7 мл «Солювита». 3. Антибактериальная терапия: Цефобид 100 мг/кг = 270 мг/кг/сут. Раствор Цефобида по 135 мг х 2 раза в день. Амикацин 15 мг/кг/сут. = 40,5 мг х 1 раз в сут., в/в струйно, № 7. Метрогил 7,5 мг/кг = 20 мг х 2 раза в день, в/в капельно № 5. При анализе количественных характеристик, предложенных в табл. №43, показатели были повышены, что указывало на необходимость применения лимфотропной терапии. Основным моментом антибактериального лечения являлось замена одного в/венного введения раствора цефобида на подкожное лимфотропное введение, которое выполнялось следующим образом: в правую паховую область на 1см выше пупартовой связки подкожно вводили разовую дозу цефобида (135 мг), 165 разведенную на 2мл 0,25% раствора новокаина. Курс лимфотропной терапии проводили в течение 7 дней. 4. В/в, капельно: СЗП - 2,7 х 10мл/кг = 27 мл № 3. 5. В/в капельно: Иммуноглобулин человека - 2,7 х 5 = 13мл 1 раз в нед., №3. 6. Викасол - 2,7 х 0,1 мг/кг = 0,3мл, в/м, № 3. 7. Этамзилат 12,5% - 03мл х 2 раза в сут, в/м № 3. 8. Р-р супрастина 2% - 0,1, 1 раз в сут., в/м На фоне проводимой ЛТТ клинико-лабораторные показатели улучшались, общее состояние ребенка стабилизировалось быстрее. Электролиты: калий 4,1+ 0,3 ммоль/л, натрий 145+ 1,0 ммоль/л, кальций 2,3+ 0,6 ммоль/л. Данные небелковых азотистых компонентов: креатинин 75,9± 1,0 мкмоль/л, мочевина 5,0± 0,8 ммоль/л, азот мочевины 4,6+ 1,7 ммоль/л, остаточный азот 13,0+ 2,5 ммоль/л. Уровень белков крови: общий белок 64,0± 0,3 мккатал/л, альбумин 38,0± 0,4 мккатал/л. Исследование ферментативной активности и пигментного обмена сыворотки крови выявили следующие показатели: аланинаминотрансфераза 1,5+ДЗ мккатал/л, аспартатаминотрансфераза 0,85± 0,5 мккатал/л, лактатдегидрогеназа 358,8± 0,7 Е/л, билирубин общий 75,1+1,6 мкмоль/л, билирубин прямой 57,1+ 1,0 мкмоль/л. На 18 сут. начато кормление адаптированной смесью. В контрольных анализах крови и мочи - без патологии. В удовлетворительном состоянии на 25 сутки ребенка выписали домой. Хирургическое лечение Хирургическое лечение потребовалось 37 (59%) пациентам со 2 и 3 стадиями. Сроки выполнения операций варьировали от 6 час. до 3-х суток, однако 21 (57%) пациент прооперирован до 24 час, 9 - до 48 час. и 7 младенцев на 3-е сут., от момента постановки диагноза.
Лапароцентез провели 14 (38%) больным, в 9 случаях манипуляцию завершали постановкой дренажа. Показанием к постановке перитонеального микроирригатора было наличие мутного или реактивного содержимого в брюшной полости (Рисунок 75).
В группе больных пролеченных с помощью лапароцентеза умер 1 новорожденный, без ППД (п=23) летальность составила 8 (35%).
Полученный гнойно-каловый выпот в 3 случаях был показанием для расширения операционного вмешательства.
Операции выполняли из срединного доступа. Мутный выпот получили у 17 (46%) больных, гнойно-каловый экссудат с колибациллярным запахом на 3 (8%) вмешательствах, геморрагическое отделяемое в 4 (10%) случаях и светло-желтое по типу реактивного компонента выявили у 13 (36%) новорожденных.
В процессе операционного вмешательства констатировали изолированное поражение тонкой (21 - 57%) и толстой кишок (11 - 30%), так и их сочетанное вовлечение в воспалительный процесс (5 - 13%). У 9 (24%) пациентов были отмечены только выраженные воспалительные изменения в стенке кишечника (Таблица 44).