Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения повреждения позвоночника и спинного мозга у детей (обзор литературы) 9
1.1. Общие вопросы травмы позвоночника и спинного мозга у детей 9
1.2. Биомеханика позвоночно - спинальной травмы 10
1.3. Классификации повреждений спинного мозга 14
1.4. Патоморфология спинальных повреждений 18
1.5. Диагностика повреждения позвоночника и спинного мозга 19
1.6. Синдром Sciwora - особый тип повреждения спинного мозга у детей 22
1.7. Моделирование осложненной спинальной травмы 28
1.8. Прогнозирование повреждений спинного мозга при изолированных спинальных травмах 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Общеклинические и лабораторно –инструментальные методы 32
2.2. Методы экспериментального исследования 36
2.3. Методы статистической обработки данных 37
Глава 3. Клинические проявления, особенности диагностики повреждений спинного мозга у детей
3.1. Характеристика механизмов спинальных повреждений у детей 39
3.2. Характеристика изолированной спинальной травмы 45
3.2. Стабильные позвоночно- спинальные повреждения у детей 61
3.4.МР диагностика повреждений спинного мозга у детей 75
3.5. Анализ нарушений функции мочеиспускания у исследуемых пациентов 79
3.6. Роль электромиографии при оценке спинальной травмы 82
Глава 4. Моделирование изолированной спинальной травмы у лабораторных животных 85
Глава 5. Прогнозирование исходов изолированной спинальной травмы у детей 95
5.1. Количественная характеристика факторов прогнозирования при ушибе спинного мозга для изолированной спинальной травмы 96
5.2. Количественная характеристика факторов прогнозирования при сотрясении спинного мозга при изолированной спинальной травме у детей 102
5.3. Создание электронной диагностической программы и её апробация 106
Заключение 110
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список сокращений 118
Список литературы
- Классификации повреждений спинного мозга
- Методы экспериментального исследования
- Стабильные позвоночно- спинальные повреждения у детей
- Количественная характеристика факторов прогнозирования при сотрясении спинного мозга при изолированной спинальной травме у детей
Введение к работе
Актуальность темы исследования
По данным зарубежных и некоторых отечественных литературных источников повреждения спинного мозга составляют от 1 до 10% от всех повреждений позвоночника в детском возрасте. Анатомо-физиологические особенности детского возраста объясняют высокую вероятность особых повреждений - синдром SCIWORA. Данное повреждение описано D.Pang и Wilberger J.E. в 1982 г. как травматическая миелопатия с отсутствием рентгенологических и КТ изменений и, по мнению авторов, связано с различной растяжимостью позвоночника и спинного мозга в детском возрасте.
В настоящее время многие авторы (Parent S., 2011, Ayaz S., 2014) достаточно подробно описали данный феномен в литературе. Ряд исследователей выделили два дополнительных синдрома: SCIWORET – синдром повреждения спинного мозга при отсутствии достоверных данных о травме, характерный для взрослого населения ( 2012) и SCIWONA – синдром повреждения спинного мозга без МРТ изменений в спинном мозге (, 2010). Исследователи отмечают, что диагностика повреждений спинного мозга сложна у детей и особенно затруднительна у дошкольников и младенцев. В связи с тем, что падения в последней группе пациентов остаются по-прежнему частыми, особые трудности возникают при экспертной оценке тяжести повреждения. При этом даже в специализированных клиниках спинальные нарушения у детей не всегда диагностируются, либо неверно трактуется степень тяжести данных повреждений (Ларькин И.И. 2009). Способность к компенсации, эластичность и значительная растяжимость связочного аппарата позвоночника у детей, физиологическая незрелость нервной ткани приводит к неправильной клинической оценке тяжести травмы позвоночника и спинного мозга, а следовательно, и к неправильной лечебной тактике (Виссарионов С.В. 2006, Ayaz, S. 2014).
Степень разработанности темы
В отечественной литературе недостаточно представлены сведения о
частоте изолированных повреждений спинного мозга у детей (как синдром
SCIWORA, так и синдром SCIWONA) и особенностях диагностики данных
состояний. Изолированное повреждение спинного мозга синдром SCIWORA не
«входит» в современную отечественную классификацию (Луцик А.А. 2003), а в
зарубежной литературе не отражены в полной мере критерии определения
степени тяжести данных повреждений. Имеются отдельные работы,
посвященные прогнозированию исходов изолированных повреждений
спинного мозга у детей без четкого разделения по клиническим проявлениям травмы (Rozzelle C.J.2013).
Цель исследования – улучшение диагностики изолированных повреждений спинного мозга у детей.
Задачи исследования:
-
Проанализировать ведущие механизмы травматических повреждений спинного мозга у детей, установить связь механизмов и тяжести травмы.
-
Оценить значение инструментальных методов диагностики изолированных травматических повреждений спинного мозга у детей.
3. Создать экспериментальную модель изолированного повреждения
спинного мозга.
4. Разработать и оценить клиническую эффективность метода
определения степени тяжести и прогнозирования исходов изолированной
спинальной травмы у детей.
Научная новизна
Определены основные закономерности динамики клинических
проявлений позвоночно-спинальных повреждений в детском возрасте.
Установлены возрастные особенности клинических проявлений при травме
спинного мозга у детей. Изучена и оценена эффективность различных методов
диагностики при повреждениях спинного мозга у детей. Выявлены факторы,
влияющие на исход изолированных повреждений спинного мозга у детей, на
основании которых разработан метод прогнозирования. Создана электронная
программа для определения степени тяжести повреждения спинного мозга у
детей (свидетельство регистрации электронного ресурса № 18024,
свидетельство регистрации электронного ресурса версия 2.0 № 20904). Впервые создана экспериментальная модель травмы спинного мозга с тракционным механизмом повреждения (патент РФ на изобретение № 2461071 «Способ моделирования травмы спинного мозга»).
Теоретическая и практическая значимость работы
Обоснована целесообразность применения клинических, лучевых и инструментальных методов исследования для определения степени тяжести изолированного повреждения спинного мозга у детей. Результаты исследования позволяют практическим врачам выявлять и интерпретировать проявления изолированной травмы спинного мозга у детей различного возраста. Выявлены факторы, влияющие на исход изолированной спинальной травмы у детей, на основании которых разработан метод прогнозирования результатов данных повреждений в детском возрасте.
Методология и методы исследования.
Для достижения поставленной цели на первом этапе проведено
экспериментальное исследование, заключающееся в создании
экспериментальной модели изолированной спинальной травмы с тракционным механизмом повреждения у лабораторных животных. Проведена клиническая оценка по шкале Mc Graw, электромиография, морфологичеcкое исследование макро и микропрепаратов поврежденного спинного мозга.
Проведено ретроспективное сравнительное когортное исследование историй болезни двух групп пациентов с изолированной травмой спинного мозга (основная группа, n=139) и позвоночно-спинальной травмой (группа
сравнения, n=78). Использована клиническая оценка неврологического статуса
шкала Frankel, анализ результатов инструментальных методов исследования
(рентгенография позвоночника, МРТ спинного мозга, ЭМГ,
нейроурологическое обследование). Проведена статистическая обработка полученных результатов, составлены аналитические объекты.
На втором этапе исследования, на основании полученных данных по выборке создана диагностическая программа оценки степени тяжести и прогнозирования исходов осложнённой спинальной травмы у детей.
Положения, выносимые на защиту
-
Изолированная травма спинного мозга характерна для детского возраста, проявляющаяся многоуровневым повреждением и требующая комплексного подхода к диагностике.
-
Клиническая картина изолированных повреждений спинного мозга у детей отличается быстрым регрессом неврологического дефицита, отсутствием изменений на магнитно-резонансной томографии и в 97,8% случаев благоприятным исходом.
Степень достоверности и апробация результатов работы
Основные положения, выводы и практические рекомендации
диссертационной работы представлены на X Всероссийской научно -
практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010),
межрегиональных конференциях «Актуальные вопросы нейрохирургии и
психиатрии» (Омск, 2011), «Актуальные вопросы неврологии и
нейрохирургии» (Омск, 2013), на VII съезде нейрохирургов России (Казань, 2015).
Публикации
Материалы работы отражены в 15 публикациях, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен один патент РФ на изобретение № 2461071 от 28.10.2010 «Способ моделирования травмы спинного мозга».
Личный вклад автора
Автором самостоятельно сформулирована рабочая гипотеза, определены цели и задачи исследования, произведен отбор пациентов, собран клинический материал, выполнен анализ полученных материалов. Разработана теоретическая основа экспериментальной модели изолированной травмы спинного мозга. Лично проведено экспериментальное исследование, закончившееся созданием экспериментальной модели изолированной травмы спинного мозга при тракционном механизме повреждения. Выявлена значимость различных методов диагностики данного повреждения. Степень участия в курации пациентов 70%.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах печатного текста,
иллюстрирована 38 рисунками и 35 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы,
включающего 139 литературных источников из которых 61 российских и 78 зарубежных.
Классификации повреждений спинного мозга
Травмы спинного мозга без изменений на R-граммах и КТ-граммах характерно именно для детского возраста [23 ,68, 74, 84, 91, 109, 114, 121, 122]. Данное повреждение характеризуется дисфункцией спинного мозга при нормальных результатах рентгенографического исследования позвоночника и компьютерной томографии.
В 1969 году в медицинской литературе упоминается наблюдение 29 детей с травматической нижней параплегией из клиники в Buckinghamshire в Англии. У 16 пациентов не было выявлено никаких изменений на рентгенограммах позвоночника [86]. Меламуд Э.Е. (1982) привел клиническое наблюдение – развитие тетрапареза у ребенка при травме шейного отдела позвоночника при отсутствии травматических изменений на рентгенограмме [40].
Впервые термин Sciwora (Spinal cord injury without radiographic abnormality) упоминается в статье Pang D. и Wilberger,J. E в 1982 году [105]. В этом сообщении авторы определяют его как возникновение острой травматической миелопатии при нормальных показателях рентгенологического исследования позвоночника и компьютерной томографии или наличие нестабильности за счёт связочного аппарата шейного отдела позвоночника, определяющегося на обычных спондилограммах. В дальнейшем D. Pang с соавторами несколько расширил понятие синдрома Sciwora. В своём оригинальном сообщении авторы делают акценты на типовых повреждениях спинного мозга в детском возрасте, помимо синдрома Sciwora здесь упоминаются и другие травмы позвоночника, характерные для детского возраста: seat-belt повреждения, изолированные травмы связочного аппарата позвоночника, атланто-затылочную дислокацию и ротационный подвывих шейного отдела позвоночника [106]. Предпосылками для возникновения данного вида повреждения некоторые авторы считают упругий, гипермобильный позвоночник ребенка. При травме позвоночный столб может испытывать значительное перерастяжение, вследствие чего повреждается спинной мозг [93, 115, 121].01Другими патогенетическими факторами при данной патологии считается выраженная гидрофильность межпозвоночных дисков и фиброзных колец у детей раннего возраста, что способствует относительно безопасному растяжению позвоночника в момент травмы (Grabb P.A. 1994). Горизонтальное расположение суставных фасеток у детей до 16 лет может привести к временной компрессией спинного мозга у ребёнка. Слабость связочного аппарата позвоночника, клинообразные, не полностью оссифицированные позвонки также являются фактором, влияющим на возникновение Sciwora [20, 91, 107, 131].
Подвижность и эластичность позвоночника в детском возрасте объясняет относительно редкое его повреждение у детей раннего возраста и высокую частоту встречаемости изолированной спинальной травмы [100, 106, 114]. С внедрением в практику МРТ позвоночника при данной патологии термин Sciwora, по мнению S. Hoda (2010), становится не столь однозначным, так как при данном исследовании могут быть выявлены разрывы межпозвонкового диска, очаги контузии спинного мозга, гематомиелия травматической этиологии. В связи с этим автором предложено изменить терминологию и использовать термин SCIWONA «spinal cord injury without neuroimaging abnormality" [86]. В 2008 году появилось сообщение K.Yucesoy, где описанные повреждения имеют конкретную привязанность к данным повреждениям с анализом МРТ картины [137]. В 2010 году T. Trigylidas с соавторами предлагает заменить акроним SCIWORA на SCIWONA «spinal cord injury without neuroimaging abnormality», чтобы подчеркнуть важность результатов МРТ спинного мозга в прогнозировании исходов изолированной ОПСТ [128]. Термином Sciwora авторы предлагают называть повреждения, при которых имеются изменения в спинном мозге травматического характера по данным МРТ, но отсутствуют переломы позвоночника на спондилограммах и КТ-граммах. Таким образом, по мнению Trigylidas S.J. (2010), это редкая группа пациентов. Дискуссия по данному вопросу продолжается [122]. В связи с повсеместным введением в стандарт обследования при травме позвоночника МСКТ D. Dreizin (2015) c соавторами ввел ещё один уточняющий термин SCIWORCTET: spinal cord injury without CT evidence of trauma [134]. По существу при данном спинальном повреждении не находят костных изменений при проведении КТ позвоночника.
Не менее интересным может показаться появление такого термина как «Синдром повреждения спинного мозга без очевидных признаков травмы». В иностранной литературе он получил название SCIWORET (Spinal Cord Injury Without Radiographic Evidence of Trauma) – означающий наличие клинических неврологических симптомов спинального повреждения, травматических изменений по данным МРТ без явно выраженного факта травмы, чаще встречаемый у пожилых людей и связанный с цервикальным стенозом, спондилитом, старением межпозвонковых дисков, наличием аномалий развития позвоночника. По данным исследования В.С. Климова (2008) данные повреждения наблюдались в 3,68 % случаев [31]. Несмотря на это ещё в 1967 году Towbin A. сообщил о синдром внезапной смерти (SIDS) у младенцев 2-6 недельного возраста. В четырёх случаях вскрытие выявило эпидуральные кровоизлияния, простирающиеся от шейного до грудного отдела позвоночника. Никаких указаний на травму шейного отдела позвоночника не было, и автор предположил, что причиной повреждения является диспропорция: большая голова малый шейный отдел позвоночника, которая является причиной самотравматизации (self-injury) [127].
В последние годы в печати появились сообщения о синдроме Sciwora у взрослых [66, 70, 71, 138] при котором предрасполагающими факторами также назван стеноз спинномозгового канала и возрастные изменения межпозвонковых дисков. Частота встречаемости синдрома Sciwora у детей оценивается по-разному. S. Hoda (2010) сообщает о 20% детей старше 8 лет и 30% от всех спинальных повреждений у детей до 8 лет. Оценивая возрастную характеристику данного феномена, следует отметить тот факт, что чем моложе пострадавшие, тем чаще у них бывают повреждения спинного мозга, которые рентгенологически не выявляются: 42% – больные в возрасте до 9 лет, 14% - в возрасте 10-14 лет и 8%-в возрасте 15-17 лет. Случаи неврологических нарушений в спинном мозге без рентгенологических изменений отмечались у 50% детей до 9 лет [85, 120]. При этом дети младшей возрастной группы имеют худший прогноз для восстановления [72, 76, 88, 94, 111].
Методы экспериментального исследования
Оценка адаптации ребенка проводилась по шкале Карновского, которая определяет общий статус в процентах - от 100% при полной (нормальной) активности до 0% (смертельный исход) с градациями в 10%.
Всем пациентам проводилось исследование анализов крови и мочи. Функциональные методы диагностики включали проведение ЭМГ, нейроурологического исследования.
Детям (п=34) было проведено электромиографическое исследование на 4-х канальных анализаторах «НейроМВП-4» (фирма «Нейрософт»), Viking Quest» (фирма «Nicolet»,США) совместно с врачом-нейрофизиологом Пак А.И. Были использованы общепринятые методики стимуляционной электромиографии, поверхностной и игольчатой электромиографии. Регистрировали биоэлектрическую активность в состоянии покоя, при попытке синергического повышения мышечного тонуса и в режиме максимального произвольного напряжения следующих мышц: прямой мышцы бедра, передней большеберцовой, камбаловидной, икроножной, отводящей большой палец стопы, короткого разгибателя пальцев стопы, мышц промежности. Определялись максимальные скорости распространения возбуждения по моторным волокнам малоберцового и большеберцового нервов, резидуальная латентность, амплитуда М-ответа в мышцах стоп, исследование скорости сенсорного проведения по волокнам большеберцового и малоберцового нервов, амплитуда вызванного сенсорного потенциала, определение Н-ответа. Степень выраженности поражения периферического мотонейрона оценивали мерой его возбуждения. Оценивалась амплитуда М-ответа при стимуляции импульсным током разной длительности (от 0,1 мс до 0,5 мс). При игольчатой ЭМГ использовался концентрический электрод с площадью 0,07 мм2. Запись и анализ активности двигательных единиц проводили в 4 режимах: введение иглы, покой, слабое напряжение мышцы, максимальное напряжение мышцы (исследовались латеральная головка 4-главой мышцы, двуглавая мышца бедра, передняя большеберцовая, икроножная).
Нейроурологическое исследование функций органов малого таза проведено 43 пациентам (n=43) на аппарате «Duetl Logic» производства «Medtronics». Проводилась цистоманометрия, профилометрия уретры, урофлоуметрия, электромиография мышц тазового дна. Большинство нейрофизиологических и уродинамических исследований было проведено на 5-14 сутки после травмы в отделении урологии ГДКБ № 3 (совместно с к.м.н. Федотовым К.В), а также на базе хирургического отделения № 4 в кабинете функциональной диагностики тазовых органов с уродинамическим и проктодинамическим комплексом ОДКБ (под руководством зав. кафедрой детской хирургии ОмГМУ д.м.н. профессора. Писклакова А.В.) .
Всем пострадавшим проводилась рентгенография позвоночника в двух стандартных проекциях, в ряде случаев применялись дополнительные укладки (функциональные снимки для выявления нестабильности позвоночника). Оценка переломов позвоночника проводилась по классификации повреждений позвоночника «АО spinal fracture classification». МРТ позвоночника и спинного мозга проводилась на аппаратах TOMIKON S50 1,0T, Signa Infiniti фирмы General Electric 1,0 T на базе Омского клинического диагностического центра и AIRIS mate фирмы Hitachi 0,2 Т на базе БУЗОО ГДКБ№3. Количество исследований показано в таблице 2.
Для оценки травматических МР изменений со стороны позвоночного столба использована классификация Ю.Т. Игнатьева (2003), травматические изменения спинного мозга оценивались по Ахадову Т.А.(2000). 2.2. Методы экспериментального исследования
Для решения задачи определения корреляции критериев тяжести изолированного травматического поражения спинного мозга нами были использованы лабораторные животные – кролики возраста 3-х месяцев, массой от 1,5 до 1,8 кг, женского пола, в количестве 12 особей (n=12). До эксперимента животных содержали в лабораторном виварии на базе факультета ветеринарной медицины ОмГАУ им. Столыпина (декан д.в.н. Епанчинцева О.С.) при температуре помещения 18-22 С, использовали стандартную диету, состоящую из брикетированного корма, овощей и воды. Во время исследования животные находились в условиях вивария при свободном доступе к воде и пище при 12-часовом световом режиме. Нами был разработан и применён способ нанесения травмы путем тракционного воздействия (способ моделирования травмы спинного мозга патент РФ № 2461071). Оценка неврологического статуса у животного была проведена по шкале Stroke-index Mс Graw в модификации НИИ неврологии РАМН (Ганнушкина И.В. 2000г.) через 1 час после нанесения травмы и по динамике неврологического дефицита через 24 и 72 часа после нанесения травмы (таблица 3).
Всем животным проводилась электромиография на 4- канальном приборе Viking Quest (Nicolet Biomedical USA) при участии нейрофизиолога Пак А.И. Исследовались мышцы нижних конечностей (передняя прямая мышца бедра) до и спустя сутки поле травмы с помощью игольчатых электродов. Через 72 часа животные были подвергнуты медикаментозной эвтаназии путем внутрисердечного введения эфира, декапитации, вскрытия с последующей макроскопической оценкой спинного мозга. Проведено микроскопическое патологоанатомическое исследование (окраска микропрепаратов гематоксилином и эозином, окраска по Цилю - Нильсену).
Статистическая обработка материала проводилась с использованием лицензионных программ MS EXСEL 2007, STATISTICA 6. Для расчёта минимального объема выборки использована номограмма Альтмана (Реброва О. Ю., 2006). Получены следующие входными характеристики: мощность исследования 0,90 (90%), p=0,05, стандартизированное количественное различие составило 0,79 по признаку «дистракционно-экстензионный механизм травмы». Получены следующие минимально необходимые объемы выборок: всего 70 наблюдений (по 35 пациентов в каждой группе).
Для описания количественных характеристик в исследуемых группах рассчитывались медиана, первый и третий квартили, качественных характеристик - доля. Для сравнения количественных показателей в независимых группах использовался критерий Манна-Уитни (STATISTICA 6), в зависимых группах - критерий Вилкоксона (STATISTICA 6). Для сравнения качественных характеристик, применялся критерий хи-квадрат, при необходимости (наличие признаков менее 5 хотя бы в одной из групп при построении четырехпольной таблицы) - с поправкой Йейтса; при сравнении 3 групп - вводилась соответствующая поправка критерия хи-квадрат; для сравнения качественных характеристик в группах использовался также показатель отношения шансов с расчетом верхней и нижней границ доверительного интервала; по общепринятым методикам рассчитывались чувствительность, специфичность признака, а также прогностическая ценность наличия или отсутствия данного признака. С целью статистической обработки материалов исследования использован метод «дерева принятия решений» – алгоритм С4.3. Он применяется в области статистики и анализа данных для прогнозных моделей. "Деревья решений" – это способ представления правил в иерархической, последовательной структуре, где каждому объекту соответствует единственный узел, дающий решение. Структура дерева представляет собой следующее: «листья» и «ветки». На ребрах «ветках дерева решения», записаны атрибуты, от которых зависит целевая функция, в «листьях» записаны значения целевой функции, а в остальных узлах – атрибуты, по которым различаются случаи. Чтобы классифицировать новый случай, надо спуститься по дереву до листа и выдать соответствующее значение. С целью анализа некоторых данных клинических исследований применен статистический метод отношения шансов [9].
Для изучения временного фактора при спинальной травме у детей применены принципы принятия решений в медицине. Анализ чувствительности, специфичности и точности проведен на основании составленной матрицы решения в виде таблиц и соответствующих формул (Р. Флетчер 1998.) Оценка эффективности результатов лечения проводилась по В.И. Cергиенко (2006). Данные статистической обработки приводятся в соответствующих главах.
Стабильные позвоночно- спинальные повреждения у детей
Данное наблюдение иллюстрирует наличие так называемого феномена отсроченного появления неврологических симптомов, характерного для изолированной травмы спинного мозга у детей, описанного в литературном обзоре.
Характеризуя сотрясение спинного мозга при синдроме Sciwora, следует ещё раз вернуться к диагностическим критериям его по Zwimpfer (1990). Факт травмы, предшествующий неврологическому дефициту, не оспаривается. Тем не менее, мы располагали наблюдениями, при которых дети не давали указаний на более или менее значимую травму. При этом спинальная симптоматика возникала после выполнения спортивных упражнений типа кувырок, мостик, прыжки. В таких случаях ведущим является тракционный механизм и сопутствующие ему преходящие ишемические нарушения спинного мозга. К этому же типу травм можно отнести повреждения типа «ремня безопасности».
Согласно второму критерию соответствия уровня повреждения и неврологического дефицита, выявлены следующие показатели. При сотрясении спинного мозга наиболее частым объективным клиническим проявлением являлось изменение со стороны сухожильных рефлексов. Чаще это снижение коленных и ахилловых рефлексов. Это наиболее достоверный, ведущий признак сотрясения спинного мозга (21=8,62, р1 0,05), он отмечался у 75% пациентов. В ряде случаев у детей выявлялась гиперрефлексия, достигавшая клонусов стоп. Все случаи, при которых отмечалось повышение сухожильных рефлексов, относились к повреждениям на грудном и шейном уровне. Вторым характерным клиническим симптомом являлась преходящая слабость в конечностях, развившаяся после травмы позвоночника. Причём слабость в верхних конечностях при сотрясении спинного мозга часто носила кратковременный характер и наблюдалась исключительно при шейной травме. Слабость в нижних конечностях у ряда пациентов сопровождалась их онемением. Не менее значительным обстоятельством являлось наличие парезов. Этот объективный показатель удерживался у пациентов не более 48 часов. В редких случаях при травме на шейном уровне мы наблюдали патологические стопные симптомы (n=4).Симптом Бабинского выявлялся при первичном осмотре и у всех пациентов регрессировал в течение 24 часов. У двух пациентов с растяжением связочного аппарата шейного отдела позвоночника был зафиксирован симптом Горнера, который регрессировал в течение 48 часов. Основные клинические проявления при сотрясении спинного мозга у исследуемых пациентов обозначены в таблице 12. Таблица 12 - Анализ клинических проявлений при сотрясении спинного мозга в группе А при поступлении в стационар
Примечание. 21 – критерий сравнения хи – квадрат для трех групп сравнения, при сравнении групп пациентов с повреждением шейного и грудного отелов позвоночника соответственно, при необходимости – с поправкой Йейтса, р1 – соответствующая 21 предельная ошибка, 22 -критерий сравнения хи – квадрат для трех групп сравнения, при сравнении групп пациентов с повреждением грудного и поясничного отелов позвоночника соответственно, при необходимости – с поправкой Йейтса, р2 – соответствующая 22 предельная ошибка, 23 – критерий сравнения хи – квадрат для трех групп сравнения, при сравнении групп пациентов с повреждением поясничного и шейного отелов позвоночника соответственно, при необходимости – с поправкой Йейтса, р3 – соответствующая 23 предельная ошибка. При изучении нарушений чувствительности выявлено следующее: выделены субъективные (чувство «прохождения тока», парестезии, онемение в конечностях) 22,6% и объективные расстройства - гипостезии 11,3%, которые часто не совпадали с уровнем повреждения и носили кратковременный, преходящий характер. Нарушения функции тазовых органов при сотрясении спинного мозга у детей довольно сложно выявить и интерпретировать. Мы наблюдали эти симптомы в 3-х случаях. Два эпизода острой задержки мочи, разрешившейся в течении 12 часов, и один эпизод непроизвольного мочеиспускания. Во всех случаях при сотрясении спинного мозга мы наблюдали сохранение неврологической симптоматики не более 72 часов, в подавляющем числе случаев симптомы регрессировали в первые часы. Уровень неврологических расстройств при сотрясении спинного мозга никогда не превышал категорию D по шкале Frankel. В целом следует отметить, что большинство симптомов при сотрясении спинного мозга являются неспецифичными, подчас субъективными и не зависящими от локализации повреждения. В таблице 13 представлена динамика регресса отдельных симптомов при сотрясении спинного мозга в группе А в остром периоде травмы через 3, 24 и 72 часа после поступления в стационар.
Количественная характеристика факторов прогнозирования при сотрясении спинного мозга при изолированной спинальной травме у детей
Данные литературы подтверждают, что тракционный механизм повреждения является ведущим фактором возникновения изолированной травмы спинного мозга у детей на шейном уровне. Однако это обстоятельство не объясняет такие повреждения на грудном уровне. Целью проведенного экспериментального исследования являлось воспроизведение изолированной спинальной травмы с тракционным механизмом повреждения на грудо-поясничном отделе позвоночника и спинного мозга (синдрома SCIWORA) у экспериментальных животных и изучение клинических, электрофизиологических и патологоанатомических корреляций при таком механизме. В отличие от предыдущих экспериментальных моделей планировалось нанесение травмы спинного мозга без повреждения позвоночника. Предполагалось, что спинной мозг за счет меньшей растяжимости должен получить повреждение, степень которого зависит от одномоментности и силы тракционного воздействия.
Нами были сформированы основные требования к экспериментальной модели: 1. При высокой воспроизводимости модель должна быть легко исполнима, формирование симптомов должно быть максимально быстрым; 2. Повреждение спинного мозга должно носить локальный характер; 3. Необходимо воспроизвести травму таким образом, чтобы получить клиническую картину повреждения максимально приближенную к тем симптомам, которые наблюдаются у человека с данной патологией; 4. Необходимо избегать преждевременной летальности экспериментальных животных. На первом этапе исследования шести кроликам (n=6) нанесена травма путем тракционного воздействия: способ моделирования травмы спинного мозга (патент РФ на изобретение №2461071).
Способ осуществлялся следующим образом. Под медикоментозной седацией и анестезией рометаром в количестве 1,0 мл. проводилось крепление животного на штативе за верхнегрудной и нижнегрудной отделы позвоночника с помощью двух текстильных поясов (рисунок 21). Верхний пояс закрепляли к штативу. К нижнему поясу крепили груз весом от 2 килограмм 250 грамм до 5 кг. Наносили тракцию путем опускания груза в течение 30 секунд. Через 60 минут после нанесения травмы по регрессу признаков седации у животного проводилась оценка общего состояния и неврологического статуса. Регистрировали клинические признаки повреждения спинного мозга. Через 60 мин (по окончанию действия седативных средств) у животных был оценен неврологический статус по шкале Mc Graw (1977) в модификации Ганнушкиной (2009) [19]. Проводилось динамическое наблюдение за состоянием животных в течение 72-х часов.
Всем животным проведена электромиография на 4-х канальном приборе Viking Quest (Nicolet Biomedical USA). Исследованы мышцы нижних конечностей (передняя прямая мышца бедра) до и спустя сутки после травмы с помощью игольчатых электродов. По данным электромиографии до травмы у всех животных в покое регистрировалось биоэлектрическое молчание (рисунок 22).
Через 72 часа все животные были подвергнуты медикаментозной эвтаназии путем внутрисердечного введения эфира, декапитации. Следует отметить, что в ходе проведения данного эксперимента возникла необходимость усовершенствовать данную модель путем нанесения более дозированной травмы спинного мозга у животного, что позволяло бы нанести травму различную по степени повреждения спинного мозга, а также получить графическое отображение механической силы воздействия.
На втором этапе шести животным (n=6) нанесена тракционная травма с помощью оборудования на базе лаборатории Сибирской автомобильно -дорожной академии с использованием испытательной машины AL-7 LA10 (зав. лабораторией к.т.н. Вебер В.В.). При этом верхний пояс вокруг верхнегрудного отдела позвоночника кролика крепился к верхнему подвижному захвату траверсу машины. Второй пояс крепился к нижнегрудному отделу позвоночника, который фиксировался нижнему захвату (рисунок 23). Рисунок 23 - Животное 11 нанесение травматического воздействия путем растяжения на 4 см с помощью испытательной машины AL-7 LA10
Величина необходимой нагрузки фиксировалась при помощи встроенной тензометрии (степень растяжения устанавливается в соответствии с величиной необходимой нагрузки растяжения). Полученные в ходе эксперимента данные передавались на ЭВМ, где после обработки выводились на дисплей в виде графика в реальном масштабе времени. После фиксации производилось дозированное растяжение экспериментального животного на заданную величину за определнное время.
В момент нанесения травмы спинного мозга и сразу после него у трх животных отмечалось непроизвольное мочеиспускание, у одного непроизвольная дефекация. При оценке неврологического статуса у животных обращало внимание наличие двигательных нарушений, а именно парезов задних лап. Четкие объективные признаки двигательных нарушений отмечались у шестерых животных (n=6): оценка по шкале Mc Graw до 2-х баллов. Причем через сутки у двух из них грубый парез в конечностях регрессировал (0,5 баллов по Mc Graw ). У двух животных в первые часы после травмы отмечался грубый парез задних лап (3 балла по шкале Mc Graw). Через сутки животные передвигались достаточно свободно, однако заметно затруднение двигательной активности: при прыжке задние лапы свисали (1,5 балла по шкале Mc Graw) (рисунок 24,25).