Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13-38
Глава 2. Материалы и методы исследований
2.1 Общая характеристика материалов исследования 39-43
2.2 Общая характеристика методов исследования 43-46
Глава 3. Анализ оказания помощи новорожденным с пороками развития в РФ 47-49
3.1 Общая характеристика выявляемости врожденных пороков развития 50-59
3.2 Аігализ показателей выявляемости врожденных пороков развития по отдельным заболеваниям 59-73
3.3 Анализ специализированной медицинской помощи новорожденным с пороками развития 74-103
3.4 Анализ послеоперационной летальности среди новорожденных с пороками развития в РФ 104-120
Глава 4. Сравнительный анализ результатов оказания медицинской помощи новорожденным и недоношенным детям в ДГКБ № 13 им. П.Ф.Филатова 121 -222
4.1 Общая характеристика структуры хирургических заболеваний в группах сравнения 121-125
4.2 Анализ результатов лечения новорожденных по отдельным группам заболеваний 126
4.2.1 Сравнительный анализ лечения новорожденных с пороками органов грудной клетки 126 - 142
4.2.2 Сравнительный анализ лечения новорожденных с патологией органов брюшной полости 142-161
4.2.3 Сравнительный анализ лечения новорожденных с пороками передней брюшной стенки 161-175
4.2.4 Сравнительный анализ лечения новорожденных и детей раннего грудного возраста с пороками развития ануса и толстой кишки 175-188
4.2.4 Сравнительный анализ лечения новорожденных и детей раннего грудного возраста с пороками развития мочевыделителыгой системы 189-194
Глава 5. Заключение 195-220
Выводы 221 -222
Практические рекомендации 222 - 225
Список литературы 225 - 250
- Общая характеристика методов исследования
- Аігализ показателей выявляемости врожденных пороков развития по отдельным заболеваниям
- Анализ результатов лечения новорожденных по отдельным группам заболеваний
- Сравнительный анализ лечения новорожденных и детей раннего грудного возраста с пороками развития ануса и толстой кишки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных задач в системе охраны материнства и детства. Врожденные пороки развития вносят значительный вклад в эти показатели, занимая ведущее место по распространенности (Мельникова Н.И., Строгонов И.А., 2007; Ушакова И.А., 2006). По данным Всемирной организации здравоохранения, 2,5% новорожденных появляются на свет с пороками развития. В свете этих данных огромную роль играет повышение эффективности оказания медицинской помощи на ранних этапах и снижение инвалидизации детей по мере их роста и развития.
Современные исследования демонстрируют, что разработка стандартов оказания неотложной хирургической помощи новорожденным позволяет значительно улучшить показатели заболеваемости и смертности, а также снизить общую стоимость лечения и бремя инвалидизации (Кобринский Б.А., Демикова Н.С. 2001, Гончар С.А., Владимирова Н.Ю., Гребеняк О.А. 2007; Кулаков В.И., Исаков Ю.Ф., Кучеров Ю.И. 2007; Сирота С.И., 2005; Мельникова Н.И., Борисова Т.Л., 2007; Seetharamaiah R, Younger JG, Bartlett RH, Hirschl RB. 2009; Skarsgard ED, Claydon J, Bouchard S et al 2008). В связи с улучшением антенатальной диагностики врожденных пороков развития, возрастает роль хирурга в определении анте- и пост- натальной тактике лечения новорожденных с хирургическими заболеваниями (Вайцехович И.Л., 2000, Каган А.В., Любименко В.А., Немилова Т.К, 2003; Ушакова И.А., 2006, Barisic I, Clementi M, Husler M et al 2001, Hussain SZ, Di Lorenzo C. 2002). Современные визуализационные методы зачастую позволяют диагностировать наличие патологии на раннем этапе, обеспечивая возможность пренатального консультирования и планирования родоразрешения и, при необходимости, экстренной операции в условиях высокоспециализированных неонатальных центров (Михайлов А.В., Караваева С.А., Немилова Т.К., Воронин Д.В., Шапкайц В.А. 2006, Дорошенко Д.В. 2010, Бисалиев Б.Н., Цап Н.А. 2011, Демидов В.Н. 2011, Barisic I, Clementi M, Husler M et al. 2006, Choudhry M, Boyd PA, Chamberlain PF, Lakhoo K. 2007). Современная медицина позволяет обеспечить высокие показатели как, в плане выживаемости, так и в плане качества жизни детей с врожденными хирургическими пороками. Несмотря на значительное количество проведенных исследований, в большинстве случаев разработаны рекомендаци и стратегии лечения для отдельных видов встречающейся патологии. (Меликов А.Л. 2005; Шин В.Ф. 2005; Вавилов А.В. 2006; Подкаменев В.В., Новожилов В.А, Козлов Ю.А. 2008; Бисалиев Б.Н., Цап Н.А. 2011). В отечественных работах имеются лишь единичные публикации, посвященные комплексному исследованию причин неблагоприятных исходов в лечении хирургической патологии у новорожденных. (Каган А.В. 2006; Степанов Э.А. 2006; Жученко Л.А., Летуновская А.Б., Демикова Н.С. 2008). Разработка современных четких и детализированных рекомендаций, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований и принципах доказательной медицины может обеспечить дальнейшее снижение показателей заболеваемости и смертности, а также улучшение качества жизни у детей с врожденными пороками развития. Проблема рождения детей с аномалиями развития в широком смысле – это мультидисциплинарная область, в которой должно существовать взаимное сотрудничество акушеров-гинекологов, генетиков, экологов, психологов, детских хирургов, неонатологов и других специалистов (Loane M, Dolk H, Bradbury I. 2002; Jani J, Nicolaides KH, Keller RL et al. 2007; Werler MM, Mitchell AA, Moore CA, Honein MA. 2009;)
Однако, отсутствие единого методологического подхода к лечению новорожденных с хирургическими заболеваниями в субъектах РФ, не стандартизированные диагностические программы обследования и оперативного лечения различных аномалий развития, приводят к высокой доле летальности от врожденных пороков в структуре младенческой смертности. Важную роль играют медико-организационные мероприятия, регулирующие взаимодействие ЛПУ акушерско-гинекологического и общего профиля с отделениями, оказывающими специализированную помощь новорожденным. Не своевременное выявление различных аномалий развития приводит к возникновению осложненного течения заболевания и значительно ухудшает результаты оперативного лечения. Поэтому одним из важных принципов организации работы специалистов перинатальных служб, является взаимная преемственность и взаимопонимание на каждом этапе работы.
Все вышесказанное делает проблему поисков новых методов оказания специализированной помощи новорожденным весьма актуальной
Цель исследования - улучшение качества оказания медицинской помощи новорожденным с хирургическими заболеваниями.
Задачи исследования:
-
Изучить выявляемость врожденных пороков развития, требующих хирургической коррекции в неонатальном периоде и определить влияние антенатальной диагностики на ее уровень в различных субъектах РФ.
-
Определить влияние медико-организационных факторов, влияющие на исход лечения новорожденных с пороками развития в субъектах РФ.
-
Провести сравнительный анализ лечения новорожденных в условиях многопрофильной детской больницы (на примере ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова) с учетом внедрения современных концепций оказания медицинской помощи новорожденным.
-
На основании полученных данных оценить результаты внедрения новых хирургических технологий на качество оказания специализированной хирургической помощи новорожденным.
-
Изучить причины послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов хирургического лечения новорожденных и определить пути их возможного снижения.
-
Определить порядок оказания хирургической помощи
новорожденным с пороками развития в зависимости от антенатально выявленной патологии.
Научная новизна работы:
Впервые на основании данных, полученных от главных специалистов субъектов РФ проведен научно-статистический анализ выявляемости пороков развития у новорожденных, выявлены медико-организационные факторы, влияющие на их частоту.
Путем проведения сравнительного анализа лечения новорожденных с хирургическими заболеваниями в условиях многопрофильного детского стационара (на примере ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова) впервые определены возможности для проведения одномоментной коррекции врожденных пороков развития, выявленных антенатально.
Впервые планируется определить порядок организационных и медицинских мероприятий при проведении экстренных, неотложных и плановых диагностических и лечебных процедур при различных аномалиях развития плода.
На основании проведенного анализа лечения будет показана медицинская эффективность внедрения высокотехнологичных видов медицинской помощи новорожденным.
Практическая значимость:
На основании проведенного научно-статистического анализа результатов лечения новорожденных с хирургическими заболеваниями в субъектах РФ выявлены медико-организационные критерии, определяющие эффективность оказания специализированной медицинской помощи данному контингенту больных. Для улучшения организации данного вида медицинской помощи в первую очередь необходимо структуризировать антенатальную диагностику. При выявлении аномалий развития плода, консультацию должен проводить детский хирург, который определяет постнатальную тактику ведения каждого конкретного пациента. Доказано, что в подавляющем большинстве выявленных пороков развития в неонатальном периоде возможно проведение одномоментной радикальной коррекции порока. В настоящее время приоритетным видом оказания специализированной медицинской помощи является эндохирургическое оперативное вмешательство. Применение малоинвазивных видов операций позволить значительно снизить количество послеоперационных осложнений и значительно снизить показатели неблагоприятных послеоперационных исходов. Организация специализированной медицинской помощи новорожденным с хирургическими заболеваниями наиболее рационально проводится в условиях многопрофильной детской больницы. Это позволяет выполнять симультантные оперативные вмешательства при множественных врожденных пороках развития и проводить более качественное лечение новорожденных с сопутствующей соматической патологией. Для проведение комплекса реабилитационной терапии необходимо длительное наблюдение ребенка в условиях КДЦ, входящего в состав детской больницы.
Основные положения, выносимые на защиту:
Основным фактором, влияющими на исход лечения новорожденного с хирургическими заболеваниями является рациональная организация консультативной (в том числе антенатальной), диагностической, лечебной и реабилитационной медицинской помощи новорожденных.
Ведущая роль в прогнозировании постнатального состояния ребенка, определении сроков и вида оказания медицинской специализированной помощи новорожденному принадлежит детскому хирургу, владеющему полной информацией о способах коррекции порока и дальнейшей медико-социальной адаптацией ребенка в обществе.
Оказание медицинской специализированной помощи новорожденному с хирургической патологией наиболее эффективно проводится в условиях детского многопрофильного стационара.
Внедрение высокотехнологичных видов специализированной помощи значительно повышает медицинскую эффективность в лечении новорожденных с хирургическими заболеваниями и снижает количество неблагоприятных исходов лечения.
Внедрение результатов исследования:
Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу отделения хирургии новорожденных и недоношенных детей, отделения патологии новорожденных ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова, отделения реанимации и хирургии новорожденных ИМДГКБ г. Иркутска, отделения хирургии новорожденных и недоношенных детей ОДКБ г. Екатеринбурга, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения патологии новорожденных ГБ № 8 г.Москвы, в учебный процесс преподавания студентам педиатрического факультета и ординаторов и аспирантов кафедр детской хирургии и общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения РНИМУ им.Н.И.Пирогова, кафедры неонатологии ФУВ . Результаты работы включены в Национальное руководство по «Детской хирургии» и «Неонатологии», в атлас «Хирургия живота и промежности», методические пособия для студентов старших курсов педиатрического факультета.
Апробация:
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: VII - XI ежегодных российских конгрессах «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006 – 2011 гг.); III – VI ежегодных Конгрессах специалистов перинатальной медицины (Москва 2008 – 2011 гг.), I - II Всероссийских конгрессах «Анестезиология и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2009 – 2010 гг.), Международном семинаре «Хирургия новорожденных и детей раннего возраста» (Львов, 2009 г.), 1-ый конгрессе педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания» (Киев, 2009г.), Ежегодном научно-практическом семинаре «Диагностика и лечение хирургической патологии новорожденных» (Санкт-Петербург, 2008 – 2011гг.), Ежегодных всероссийских симпозиумах детских хирургов (Екатеринбург 2007 г., Ижевск 2008 г., Ставрополь 2009, Москва 2010, Омск 2011г.), Ежегодных международных симпозиумов «Звезды Детской хирургии на Байкале» (Иркутск 2009 – 2011 гг.), International Congress on Endoscopic Surgery in Children (Rotterdam, 2009), 18 International Pediatric Colorectal Club (Ankara, 2010), 21 Annual Congress for Endosurgy in Children (San Diego, 2012). А также неоднократно на заседаниях общества детских хирургов Москвы и Московской области.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 77 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных трудов, из них 20 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией, имеется 2 патента на изобретения .
Объём и структура работы:
Работа изложена на 275 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (4 глав), обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 102 работы отечественных авторов и 151 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 52 диаграммами, 45 рисунками и 107 таблицами.
Работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой профессор Разумовский А.Ю.) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ и в отделении хирургии новорожденных и недоношенных детей ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы (главный врач к.м.н.Константинов К.В)
Общая характеристика методов исследования
Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных задач в системе охраны материнства и детства. Врожденные пороки развития вносят значительный вклад в эти показатели, занимая ведущее место по распространенности (34,47,51,56,57,90,92,99). По данным Всемирной организации здравоохранения, 2,5% новорожденных появляются на свет с пороками развития. Высокая доля пороков развития в структуре младенческой смертности отмечена за счет врожденных пороков сердца, нервной системы, заболеваний почек, множественные врожденные пороки развития, замечена избирательная селекция новорожденных мужского пола. (129). Перинатальная ситуация в современной России, несмотря на рост числа деторождении в последние годы, не может оцениваться как благоприятная, способствующая росту репродуктивного потенциала страны (139). В свете этих данных огромную роль играет повышение эффективности оказания медицинской помощи на ранних этапах и снижение инвалидизации детей по мере их роста и развития (4,6,8,44,91).
В современной литературе имеются противоречивые данные относительно динамики показателей распространенности врожденных пороков развития, требующих экстренного лечения. Современные исследования д емонстрируют, что разработка стандартов оказания помощи матерям и новорожденным позволяет значительно улучшить показатели заболеваемости и смертности, а также снизить общую стоимость лечения и бремя инвалидизации (12,76,88,113,146). Врожденные пороки развития занимают лидирующее место в структуре младенческой смертности, уступая лишь перинатальным состояниям неонатального периода (1,50,57,92,107,129,132). Играют существенную роль в формировании инвалидизации среди детского населения (58,59,91). Среди профилактических программ существенное место занимает мониторинг врожденных пороков развития. Мониторинг представляет собой быстродействующую предупреждающую систему, посредством которой может осуществляться выявление территорий с повышенной частотой встречаемости врожденных пороков развития (77, 138, 198, 209, 237, 327). Для решения данной задачи необходимо получать максимально точные оценки частот врожденных пороков развития. Существует два основных пути формирования выборок: на популяционной, и так называемой «больничной основе». При первом типе формирования выборки снижается точность, поскольку сведения в центр мониторинга поступают из различных лечебных учреждений, которые подчас дублирую друг друга либо не точно верифицируют врожденный порок. При втором типе - возникновение ошибок возможно за счет «неправильного» выбора лечебных учреждений (47,51,57,58,59,61,90,173,259). Большое значение для правильного проведения мониторинга большое значение имеет определение тех пороков, которые должны регистрироваться (32, 36, 61, 77).
Наиболее достоверным методом регистрации врожденных пороков развития сегодня является созданная международная мониторинговая система врожденных аномалий развития и многоплодной беременности (EUROCAT) (209,259,304). На территории РФ сегодня не существует единого унифицированного, стандартизированного способа учета и регистрации врожденных пороков развития. Поэтому зачастую распространенность пороков развития изучается по какой-то отдельно взятой нозологической единице (12, 32, 43, 141, 161). Врожденные пороки развития в большинстве случаев являются многофакторными заболеваниями с пороговым эффектом. Для эффективной реализации задач генетического мониторинга наряду с врожденными пороками развития у новорожденных необходимо учитывать случаи ВПР у плодов, диагностированных при проведении пренатальнои диагностики и элиминированных по медицинским показаниям на различных сроках беременности (108,126,139,161,171,198,252). Изучение причин и факторов выхода на инвалидность детей, что в ряде случаев течение и веде ние родов не повлияли на развитие инвалидности у детей, ведущим фактором явились врожденные пороки развития (91,92). Так, например, тератогенные эффекты при эндокринных заболеваниях и метаболических дефектах, феномен «биологической неполноценности гамет»; связь возраста и мутационных событий в гаметах супругов приводят к рождению детей с генетическими синдромами и множественными пороками развития. Поэтому п рофилактика реализации эндогенных факторов риска должна проводиться на прегравидарном этапе при взаимодействии педиатров, акушеров-гинекологов, тер апевтов и медицинских генетиков (28). Воздействие экзогенных факторов, в основном, приводит к развитию генетически детерминированных ВПР, в то время, как на формирование изолированных пороков развития не выявлено существенного влияния (4). Наибольшая роль в формировании генетически детерминированных ВПР принадлежит внутриутробной инфекции, приему лекарственных препаратов, анемии, наследственной патологии родителей (1,7,8,37,108,126). В то время, как ряд исследований показывают, что влияние эндогенных факторов не выявляет существенного влияния на формирование врожденных пороков развития (4,48,142). Однако, одним из факторов, влияющих на выявление аномалий развития плода, является не достаточная медико-организационная работа перинатальных служб (8,63,76,102,107). Учитывая современные направления развития перинатальной медицины, нельзя не обозначить роль детского хирурга, как специалиста определяющего не только возможность проведения хирургической коррекции выявленного антенатально порока развития, но и последующую медико-социальную адаптацию ребенка в обществе (13,61,74,75,76,82,88,136).
Аігализ показателей выявляемости врожденных пороков развития по отдельным заболеваниям
Как видно из таблицы, в субъектах с антенатальной диагностикой объемные образования в 2 раза чаще являлись причиной хирургического вмешательства у новорожденного. Необходимость поведения оперативной коррекции данного порока диктуется возможностью возникновения хирургических осложнений при кистозных образованиях. Так, в случае кистозного удвоения кишечника в течение постнатального периоде высока вероятность развития кишечной непроходимости, поскольку часть просвета кишечной трубки бывает перекрыта энтерокистой.
Что касается кист яичника у новорожденных девочек, то в 90% случаев, образования более 4,0 см в диаметре имеют пренатальный перекрут, сопровождающийся некрозом кисты. Вокруг нскротизированных тканей возникает воспалительный процесс, в который могут вовлекаться как здоровый яичника, так и петли кишечника. Кроме того одним из осложнений данной патологии может являться апоплексия кисты яичника, что так же сопровождается развитием воспалительного процесса в брюшной полости.
Антенатальное выявление кистозных образований брюшной полости позволяет провести в постнатальном периоде обследование новорожденного для определения локализации образования и выполнить оперативное вмешательство до развития хирургических или инфекционных осложнений. Показатели в ыявляемость пороков развития бропхо -легочной системы с учетом антенатальной диагностики
Патология бронхо-легочной системы достаточно «молодое» направление в детской хирургии в нашей стране и за рубежом. Достаточно напомнить, что первая классификации кистозно-аденоматозных мальформаций была представлена в конце 80-х годов прошлого столетия.
Однако, дальнейшее исследование эмбриогенеза и морфолгических особенностей позволило не только выделить прогностические признаки при антенательном выявлении порока, но и оп ределить показания для проведения хирургических вмешательств у новорожденных.
На пренатальном этапе легочная ткань при кистозно-аденоматозном поражении имеет вид гиперхогенных участков с (или без) кистозных включений в ней. При допплерографии образований кровоток в них не определяется. Другой патологией выявляемой антенатально при поражении легкого являются различные виды секвестрации, в отличие от КАМ они не сообщатся с трахео-бронхиальным деревом, а кровоток в них сохранен в связи с особенностями эмбриогенеза этого порока. Одиночные кисты и образования в грудной полости достаточно хорошо визуализируются в виде гипо - или гипер- эхогенных образований.
Прогноз при поражении легких зависит от объема измененной легочной ткани и сопутствующего гидроторакса. При обширной двухсторонней локализации и выраженном гидроторакса он менее благоприятный. Обязательным в пренаталыюм периоде при аномалиях развития легких является исключение сопутствующего порока сердца, что так же усугубляет прогноз в лечении ребенка после рождения. Клинические проявления дыхательной недостаточности после рождения не зависят от объема пораженной легочной ткани, и в подавляющем большинстве случае вообще протекают бессимптомно. Но всегда имеющаяся перспектива развития инфекционных осложнений, которые нельзя ни прогнозировать, ни предотвратить, вполне оправдывает раннее оперативное вмешательство. Кроме того наличие незрелой легочной ткани определяет высокий риск ее перерождения. В исследовании оценено влияние на выявляемость аномалий развития легких в зависимости от антенатальной диагностики. Результаты исследований представлены в таблице № 3-10. Таблицам 3-10 Сравнительные показатели выявляемости пороков развития легких в зависимости от антенатальной диагностики. всего новорожденных за исследуемый период всего оперировано оперировано на 10000 в субъектах сантенатальнойдиагностикой 1838442 141 0,8 в субъектах безантенатальнойдиагностики 935970 35 0,4
Как видно из таблицы, количество новорожденных, оперированных с пороками развития легких в субъектах с антенатальной диагностикой в 2 раза превышает количество операций, выполненных при данной патологии в тех субъектах, где антенатальная диагностика не внедрена. Различие этого показателя обусловлено отсутствием клинических проявлений аномалий развития легких в постнаталыюм периоде. Поэтому дети из роддома выписываются, как «здоровый ребенок». Присоединение инфекционного осложнения значительно ухудшает течение послеоперационного периода. Кроме того, при возникновении инфекционного процесса в легких, в подавляющем большинстве случаев ребенка госпитализируют в педиатрическое отделение. Нахождение ребенка в непрофильном отделении удлиняет время постановки окончательного диагноза. Показатели в ыявллемость пороков развития мочевыделителыюй системы с учетом антенатальной диагностики С широким внедрением в практику здравоохранения ультразвукового исследования внутренних ор ганов выявляемость врожденных пороков развития моче-выделительной системы резко возросла.
Пороки развития почек и мочевых путей чрезвычайно разнообразны, однако, с точки зрения диагностики при ультразвуковом исследовании плода целесообразно выявить любое отклонение в развитии почки или мочевыводящих путей.
С нашей точки зрения поводов для консультации беременной должно служ ить любая «ненормальная» визуализация структур мочевыделителыюй системы. Необходимо подчеркнуть, что при любом виде аномалий мочевой системы ультразвуковое исследование является скрининговым, позволяющим судить (не всегда достоверно) преимущественно лишь об анатомических изменениях в почках, мочеточниках и мочевом пузыре.
Окончательный диагноз и прогноз определяется после тщательного всестороннего обследования ребенка в специализированном учреждении. Прогностически неблагоприятными факторами при антенатальном скрининге врожденных пороков почек является двухстороннее кистозное поражение паренхимы, сопровождающееся выраженным маловодием.
Однако, прогноз при выявлении аномалий моче-выделительной системы должен ставиться индивидуально в каждом конкретном случае. В нашем исследовании проведен сравнительный анализ выявления аномалий развития мочевыделителыюй системы в зависимости от антенатальной диагностики. Результаты исследования представлены в таблице № 3-11
Как видно из таблицы, показатели выявляемое врожденных аномалий мочевыделительной системы в субъектах с антенатальным скринингом в 2,5 раза выше, чем там, где антенатальная диагностика не внедрена. В подавляющем большинстве случаев после рождения клинические симптомы поражения отсутствуют. Однако, после выписки из стационара на фоне органической обструкции происходит быстрое развитие воспалительного процесса, что в свою очередь может явиться причиной гибели почечной паренхимы и привести к развитию почечной недостаточности.
Анализ результатов лечения новорожденных по отдельным группам заболеваний
В основу настоящего исследования положено проведение анализа лечения новорожденных с хирургическими заболеваниями в условиях отделения хирургии новорожденных и недоношенных детей ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова.
Данные, полученные нами при исследовании принципов организации помощи новорожденным в Российской Федерации были положены в основу реформирования современных подходов к лечению новорожденных и недоношенных детей. Кроме того, одной из частых причин осложненного течения послеоперационного периода являлось выполнение оперативных вмешательств без учета анатомо-физиологических особенностей новорожденного, что являлось причиной неблагоприятных исходов в лечении наших пациентов.
Это позволило с 2007 года изменить медико-организационные и хирургические подходы к диагностике, лечению и реабилитации пациентов отделения. С целью определения медицинской эффективности проводимых медико-организационных и лечебных мероприятий проведен научный анализ оказания медицинской специализированной помощи до внедрения новых технологий и в современных условиях.
Для осуществления поставленной задачи проведено сравнение результатов оказания медицинской помощи новорожденным с хирургическими заболеваниями за последние 10 лет. общая характеристика структуры хирургических заболеваний в группах сравнения. Структура заболевании новорожденных, находившихся на лечении в отделении за последние 10 лет, показывает, что наиболее часто нашими пациентами были дети с врожденными пороками развития. Структура заболеваний представлена на рисунке № 4- ю%2%3% врожденныепороки развити гнойно 85% л септические заболевания родовая и бытовая травма- причие
Как видно из диаграммы, 85% пациентов имели врожденные пороки развития, поэтому качество медицинской помощи, оказываемой именно этом пациентам и составляет основу результатов лечения новорожденных и детей раннего грудного возраста.
Всего за последние 10 лет было выполнено 3672 оперативных вмешательства. Операции выполнялись как в плановом порядке, так и по неотложным показаниям. По неотложным показаниям выполнялись оперативные вмешательств пациентам с пороками развития грудной клетки, брюшной полости, передней брюшной стенки, пороками ануса и толстой кишки, осложненной паховой грыжей, язвенно-некротизирующим энтероколитом.
В плановом порядке оперированы новорожденные с пороками развития мочевыделительнои системы, не осложненным паховыми и пупочными грыжами, пороками развития ануса и толстой кишки, закрытие кишечных стом реконвалесцентами ЯНЭК, после радикальной коррекции пороков развития ануса и толстой кишки.
Как следует из вышеизложенного, в отделении хирургическая коррекция проводится детям с различными аномалиями органов и систем, что требует от детского хирурга знаний не только в области анатомических особенностей каждой из перечисленных систем организма, но и функциональных особенностей, специфических для данного возраста. Доля различных видов оперативных вмешательств представлена на рисунке №4- ш грудная клетка
Как видно из диаграммы, наибольшее количество детей оперировано с пороками развития органов брюшной полости, мочевыделительной системы и паховыми грыжами. К прочим операция отнесены: операции при острой патологии мошонки (внутриутробный перекрут яичка), вскрытие и дренирование гнойников (воспалительные заболевания мягких тканей, осложненное течение остеомиелита), удаление добавочных рудиметарных пальцев кистей и стоп.
Они не имеют специфических особенностей в этом возрасте, не протекают с осложнениями, и исключены из нашего исследования.
Поскольку каждая группа заболевания имеет свои специфические особенности диагностики, лечения и послеоперационный период, то в работе будет рассмотрена каждая группа заболеваний отдельно.
Как упоминалось в главе «Материалы и методы исследования», все оперированные пациенты поделены на 2 группы с учетом внедрения новых медико-организационных и хирургических аспектов лечения данных пациентов. Что привело к изменению структуры хирургической патологии в этих двух группах. Количество выполненных оперативных вмешательств у новорожденных по различным заболеваниям представлено на рисунке № 4-
Сравнительный анализ лечения новорожденных и детей раннего грудного возраста с пороками развития ануса и толстой кишки
Однако уровень летальности среди детей с аномалиями развития в течение последних лет прочно занимает второе место и не имеет тенденции к снижению. Улучшение дородовой диагностики врожденных пороков развития, в настоящее время позволяет выявит более 80% аномалий развития плода. Несмотря на то, что дородовая диагностика - одна из самых ресурсоемких об ластей медицины, стоимость лечения, реабилитации и пожизненного содержания больного с врожденной патологией более чем в 100 раз превышает затраты на диагностику, профилактику и своевременную коррекцию порока развития.
Таким образом, улучшая медицинскую по мощь новорожденным с врожденными пороками развития, мы имеем возможность значительно снизить показатели младенческой смертности, что неизбежно приведет к снижению детской смертности вообще. С целью изучения состояние помощи новорожденным с пороками развития были разработаны опросные анкеты и разосланы главным специалистам - детским хирургам в 84 субъекта РФ. Затем полеченные данные были обработаны и подверглись научному анализу. Данная работа помогла выявить причины неудовлетворительных результатов коррекции врожденных пороков и перспективы развития данного направления детской хирургии. Разработанные принципы легли в основу реформирования данного вида помощи новорожденным в ДГКБ № 13 им.Н.Ф.Филатова г. Москвы.
Статистическая обработка результатов показала, что всего за период с 2005 по 2007 год в 56 субъектах, принявших участие в исследовании, субъектах родилось около 3 миллионов детей. Из них почти 40 тысяч имели различные аномалиями развития. Таким образом, практический каждый сотый ребенок потенциально явл яется пациентом для оказания специализированной медицинской помощи различного профиля в деском возрасте.
Анализирую структуру врожденных пороков, оказалось, что в медицинской помощи детского хирурга нуждаются около 80% пациентов с порокам развития органов грудной клетки и брюшной полости, передней брюшной стенки и мочевыделителыюй системы, новобразованиями. При чем примерно 2/3 из них требуют оказания неотложной медицинской помощи в связи с развитием жизнеугрожающих состояний.
Результаты исследования свидетельствуют, что средняя распространённость врожденных пороков развития на территории РФ, в составляет 120±23 на 10 000 новорожденных. На основании полученных данных можно сделать вывод, что на территории РФ ежегодно регистрируется около 1,4% новорожденных с пороками развития. По данным различных зарубежных источников количество новорожденных с пороками развития составляет 2,8 - 3,6%.
Однако, наши исследования показали, что распространенность ВПР в неонатальном периоде не одинакова в различных субъектах и находится в пределах от 12 до 270 на 10 000 новорожденных не зависимо от географического положения и промышленного развития.
Поскольку одним из факторов влияющих на распространенность врожденных пороков развития является антенатальная диагностика, нами проведен анализ ее влияния на распространенность врожденных аномалий. Из полученных данных следует, что 27 субъектов относят себя к территориям с функционирующим антенатальным скринингом ВПР. В этих субъектах средняя распространенность 185 на 10 000 новорожденных, в субъектах где нет дородового скрининга эта цифра не превышает 55 на 10 000 новорожденных.
Наибольшее влияние на распространенность дородовая диагностика оказывает при тех аномалиях, которые не имеют специфической клинической картины и проявляются лишь при возникновении хирургических или инфекционных осложнениях. Характерным примером этой закономерности являются пороки передней брюшной стенки, для диагностики которых не требуется никаких методов исследования, кроме визуального осмотра. Так в субъектах с функционирующим антенатальным скринингом средняя распространенность этих аномалий составляет 2,6 на 10 000, а в территориях где нет антенатального скрининга 2,5 на 10 000 новорожденных. Противоположным примером служат объемные образования брюшной полости, редко имеющие специфическую клиническую картину. Их распространенность в субъектах с функционирующим антенатальным скринингом составляет 1,8 на 10 000, а там где нет дородовой диагностики 0,8 на 10 000 новорожденных.
Отсутствие информированности о наличии аномалий развития может привести к развитию инфекционного процесса, например, при пороках развития моче-выделителыюй системы или пороках легких. Что в ряде случаев осложняется не только ухудшением общего состояния ребенка, но и может быть причиной утраты функции пораженного органа.
Следует отметить, что даже при тех аномалиях развития, которые могут быть установлены пи первичном осмотре в роддоме, нельзя не до оценивать значение пренатальной постановки диагноза. Во-первых при некоторых аномалиях, таких, как тератома крестцово-копчиковой области или омфалоцеле больших размеров требуется проведение родоразрешения оперативным путем. В противном случае сохраняется высокий риск развития интранатального осложнения как со стороны ребенка, так и со стороны матери, что может послужить причиной неблагоприятного исхода. Корме того, установленный пренатально диагноз при необходимости позволяет перевести ребенка в специализированное учреждение в неотложном порядке для оказания хирургической помощи.