Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы
1.1 Социальные и статистические аспекты проблемы 8
1.2 Этиология и патогенез посттравматического панкреатита у детей 10
1.3 Вопросы этиопатогенеза, клиники и диагностики посттравматического панкреатита 15
1.4. Топографо-анатомические особенности поджелудочной железы у детей и дискуссионные вопросы хирургической тактики 27
ГЛАВА II Анализ клинического материала и методы исследования
2.1 Общая характеристика клинического материала 39
2.2 Анализ сопутствующих повреждений у больных с травмой поджелудочной железы и выполненные у них операции 44
2.3 Характеристика методов исследования 47
ГЛАВА III Клиника и диагностика повреждений поджелудочной железы
3.1 Клинико-лабораторные методы диагностики повреждений поджелудочной железы 53
3.2 Лучевые и инструментальные методы диагностики повреждений поджелудочной железы 60
ГЛАВА IV Хирургическая тактика лечения больных с повреждением поджелудочной железы 66
4.1 Патогенетическое обоснование нового способа и описание методики хирургической коррекции повреждений поджелудочной железы 71
4.2 Анализ результатов лечения больных с травмой поджелудочной железы 84
Заключение 91
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Вопросы этиопатогенеза, клиники и диагностики посттравматического панкреатита
- Топографо-анатомические особенности поджелудочной железы у детей и дискуссионные вопросы хирургической тактики
- Анализ сопутствующих повреждений у больных с травмой поджелудочной железы и выполненные у них операции
- Анализ результатов лечения больных с травмой поджелудочной железы
Введение к работе
Актуальность
В настоящее время значительно возросло количество тяжелой абдоминальной травмы с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости. При этом при центральных разрывах селезенки в 80-90% наблюдений, в той или иной степени, повреждается хвост и центральная часть поджелудочной железы (Алиев С.А., Бельмер С.В., Разумовский А.Ю., Корниенко Е.А., Приворотский В.Ф., Разин М.П., 2014; BoberJ., Harbul'akP., UramV. еtal., 2010).
На сегодняшний день стандартом лечения повреждений хвоста поджелудочной железы обычно считается некрэктомия свободно лежащих фрагментов, культя железы ушивается отдельными узловыми швами, что не создает полной герметичности. Выполняется контрикал-новокаиновая блокада регионарных тканей. Полость малого сальника дренируется силиконовой трубкой. В послеоперационном периоде лечение ограничивается назначением спазмолитиков, ингибиторов протеолитической активности, симптоматической терапии, о чем свидетельствуют многочисленные публикации по данной проблеме (Цуман В.Г. и др., 1995; Барская М.А. и др., 2001; Гисак С.Н. и др., 2001; Цап Н.А., 2012; ManesG. еtal., 1995;; Baeza-HerreraC. еtal., 2004; KamisawaT. еtal., 2005; NijsE. еtal., 2005, BeyroutiM.I. etal., 2005; LopezP.P. etal., 2005; Stringer M.D., 2005; IuchtmanM. etal., 2006).
При размозжении ткани поджелудочной железы отсутствует единая тактика в отношении хирургической обработки е культи, пластики раневой поверхности, капсулотомии и т.д. (Ашкрафт К.У., 1997; Данилов М.В., 1995, Багненко С.Ф. и соавт., 2010; Разин М.П. и соавт., 2014). Сроки дренирования полости малого сальника, по данным источников литературы, колеблются от 7 до 35 дней, без четкой коррелятивной зависимости от характера повреждения поджелудочной железы (Соловьев В.А. и соавт., 1988; Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Гумеров А.А. и соавт., Жолобов В.Е., 2002; Галиев Ш.И. и соавт., 2009; Багненко, С.Ф. 2010; Цап Н.А. и соавт., 2012; Разин М.П. и соавт., 2015; BilusicM., RhondlaC. etal 2009).
Количество осложнений в виде панкреатических свищей,
продолжающегося панкреатита колеблется от 18,5-55%. Отсутствуют четко
дифференцированные рекомендации медикаментозного лечения в
послеоперационном периоде (Филин В.И. и соавт., 1984; Ефименко Н.А. и соавт., 2000; Королев М.П. и соавт., 2000; Кощеев А.Г. и соавт., 2001; Гумеров А.А. и соавт., 2002; Врублевский С.Г. и соавт., 2014; Klar Е. etal., 1999; Jobst М.А. etal., 1999; Shaked G., Golovsky M., 1999).
Все вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности проблемы лечения посттравматического панкреатита у детей.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения детей с посттравматическим
панкреатитом путем разработки нового способа герметизации культи поджелудочной железы с учетом возрастных анатомо-физиологических особенностей и адекватной системы локального дренирования полости малого сальника.
Задачи исследования
-
Произвести анализ оперативной тактики и отдаленных результатов лечения детей с посттравматическим панкреатитом при сочетанных повреждениях органов брюшной полости.
-
Изучить возрастные топографо-анатомические особенности поджелудочной железы у детей различных возрастных групп, имеющих отношение к хирургической тактике при повреждении поджелудочной железы.
-
Разработать наиболее эффективный способ герметизации культи поджелудочной железы у детей и комплекс послеоперационного лечения больных с дифференцированным подходом к дренированию полости малого сальника.
-
Дать всестороннюю сравнительную характеристику разработанному лечебному комплексу.
Научная новизна
-
Впервые изучены особенности течения посттравматического панкреатита у детей, обусловленные возрастными анатомо-физиологическими особенностями.
-
Разработан новый оптимальный способ герметизации культи поджелудочной железы с учетом сосудистой архитектоники.
-
Впервые разработана новая методика локального дренирования полости малого сальника с ограничением зоны повреждения от регионарных тканей. Оригинальной являлась тактика послеоперационного лечения посттравматического панкреатита.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Основными причинами осложнений посттравматического панкреатита в послеоперационном периоде являются оставление фрагментов поврежденной железы, недостаточная герметизация культи органа, отсутствие отграничения дренирующей полость малого сальника системы от свободной брюшной полости.
-
Разработанный новый способ ушивания культи поджелудочной железы позволяет обеспечить адекватную герметичность и дает минимальный процент послеоперационных осложнений.
-
Изолированное дренирование полости малого сальника от свободной брюшной полости прядью сальника с оригинальной фиксацией к культе поджелудочной железы позволяет профилактировать распространение перитонита в послеоперационном периоде.
Внедрение в практику
Результаты исследований и разработанные в диссертации практические рекомендации внедрены в клиническую практику детского хирургического отделения ГБУ РО «ОДКБ» г.Ростова-на-Дону, детских хирургических отделений и ургентных отделений районных больниц Ростовской области.
Публикации и апробации работы
По материалам диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ, из них 2 в рецензируемых журналах (входящих в перечень рецензируемых научных журналов ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук), в том числе 1 патент РФ на изобретение.
Материалы работы обсуждены и доложены на первом съезде детских хирургов (Москва, 2015г.), V Всероссийской конференции «Неотложная детская хирургия и травматология» (Москва, 2017).
Структура и объем работы
Вопросы этиопатогенеза, клиники и диагностики посттравматического панкреатита
Осложнения при травме поджелудочной железы возникают у 19,6-70% пострадавших [47.48,4971,72] Развитие травматического панкреатита (его тяжесть, клиническое течение, продолжительность) обусловлено, с одной стороны, характером и особенностью этиологических факторов, а с другой - реактивностью организма. В клинических условиях, кроме того, - эффективностью комплекса лечебных мероприятий, проводимых на всех этапах медицинской помощи. К этиологическим факторам травматической болезни относятся: причина - действие повреждающего механического фактора значительной силы; условия - другие факторы, действующие на организм одновременно или не одновременно с причиной (перегревание, переохлаждение, утомление, гипокинезия, голодание и.т.д.) [49,58,59,61].
Реактивность организма - его способность реагировать на действие факторов внешней среды - определяется совокупностью врожденных и приобретенных особенностей: полом, возрастом, функциональным состоянием важнейших систем, иммунокомпетентностью и т.д. Компонентами травматической болезни (составляющие ее патологические процессы) являются: на первых этапах - травматический шок, кровопотеря, травматический токсикоз, нарушение функций поврежденных органов, и т.д., а в более поздние сроки - воспалительные, дистрофические, репаративные процессы, вторичные нарушения функции органов и. т. д. Все эти процессы возникают не одновременно и могут сочетаться во многих вариантах. В разных случаях они бывают выражены в неодинаковой степени. Их сочетания и степень выраженности в значительной мере определяют особенности течения травматической болезни у каждого пострадавшего. При этом нередко можно наблюдать взаимо отягощающее влияние одних процессов на другие, т.е. значительно более тяжелое течение болезни, чем можно было бы ожидать при их простом суммировании. Это особенно важно у детей различных возрастных групп [58,59,74,104].
Частота возникновения панкреатита после различных по степени тяжести травматических повреждений поджелудочной железы составляет от 24,5 до 100%. По мнению отдельных авторов, каждый пострадавший с травмой поджелудочной железы должен рассматриваться как больной, страдающий посттравматическим панкреатитом [61,68,73].
Безусловно, любая травма ацинарной ткани сопровождается по законам патофизиологии естественным последующим воспалительным процессом. Однако эта воспалительная реакция в железе, как показывают результаты клинического проявления, у большинства больных не возникает, и панкреатит развивается не у всех из них. Данное воспаление подвержено обратному развитию, однако при некоторых неблагоприятных обстоятельствах отмечается прогрессирование процесса [83].
Развитие посттравматического панкреатита при непосредственной травме поджелудочной железы обусловлено тремя особенностями повреждения данного органа (Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994): повреждение поджелудочной железы сопровождается первичным травматическим некрозом ее паренхимы, в зоне которого начинается и развивается последующий деструктивно-воспалительный процесс, составляющий сущность посттравматического панкреатита, при механической травме поджелудочной железы всегда имеется нарушение ее кровоснабжения (ранение сосудов, паренхиматозные кровоизлияния при ушибах, травмы питающих сосудов при разрывах и размозжениях органа), что само по себе может приводить к вторичной, ангиогенной деструкции ее паренхимы, при травме поджелудочной железы в большинстве случаев повреждается ее протоковая система, что создает условия для активного ферментативного повреждения, прежде всего травмированных тканей.
Однако, при отсутствии дополнительных патогенетических факторов посттравматический панкреатит ограничивается часто зоной прямого повреждения, т.е. реактивный ответ может оказаться локальным без тенденции к прогрессированию. Напротив, при действии ряда сопутствующих факторов возникает прогрессирующий процесс альтерации в поджелудочной железе [79,81,83]. Несоответствие обширности травмы железы и тяжести посттравматического панкреатита, впервые замеченное Архангельской-Левиной М.С. (1941), объясняется наличием группы факторов, влияющих на функциональное состояние железы к моменту ее травмы. Секреторная деятельность здоровой железы подвергается циркадным колебаниям в течение суток с максимумом активности в светлое время суток и минимумом - в ночные и предутренние часы [56,82,103].
В группе пострадавших, получивших травму в ночное время, тяжелый посттравматический панкреатит встретился в 2,5 раза чаще, чем у тех, которые получили повреждение в светлое время суток [84].
Топографо-анатомические особенности поджелудочной железы у детей и дискуссионные вопросы хирургической тактики
Характер повреждений поджелудочной железы оценивался визуально интраоперационно, от этого зависела дальнейшая хирургическая тактика.
Из лабораторных методов исследования сразу после поступления определяли содержание эритроцитов, Нв, Нt, лейкоцитов крови, диастазу в моче и амилазу крови. Анализ выполнялся на гематологическом анализаторе MEK 8222 K. Производитель: NihonKohden. Амилазу определяли унифицированным методом с субстратом L-у-глутамил-n 48 нитроанилидом. Биохимические анализы и свертывающую систему крови у большинства пострадавших определяли во время операции и в динамике в послеоперационном периоде. Все биохимические исследования выполнены на биохимическом анализаторе фирмы «Korning» (Англия).
Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости проводилась на стационарном полипозиционном рентгеновском аппарате «Stephani Х» (Франция) и с помощью передвижного рентгеновского аппарата «АРМАН» 10Л6-01.
Ультразвуковую диагностику осуществляли контактным и иммерсионным методом, проводя многопроекционное сканирование на аппарате «AcusonCV 70» фирмы Siemens (Германия) с косвенными и линейными датчиками. Компьютерную томографию выполняли на аппарате «SomatomCR» фирмы Siemens (Германия), при этом время сканирования составило 30,0±2,0 сек., направление сканирования краниокаудальное, толщина среза от 5 до 10 мм, время цикла 0,75 сек., интервал реконструкции 5 мм.
Лапароскопия осуществлялась лапароскопом 5 мм «Кarlstorz» с прямой оптикой (30 град) по общепринятой методике. Для выявления внутрибрюшного и внутриплеврального кровотечения, травматического перитонита, определения очередности оперативных вмешательств, при торакоабдоминальных травмах использовали торакоцентез и лапароцентез с применением «шарящего катетера» на уровне ЦРБ.
Математическая обработка регистрируемых параметров выполнена на персональном компьютере типа IBM/PC/AT с пакетом прикладных программ CSS/3 и CSS for Windows методом дискриминантного анализа по F-критерию Фишера. Для сравнения относительных величин использовали метод арксинусного преобразования. Оценка статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок проводилась по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже р 0,05
Все курируемые больные были разделены на две группы в соответствии с интраоперационной хирургической тактикой. Контрольная группа пациентов (п = 34 (47%), поступившие в хирургическое отделение до 2008 года и оперированные по общепринятым хирургическим методикам. Основная группа пациентов (п=38 (53%), поступившие в хирургическое отделение после 2008 года и оперированные по разработанной на кафедре методике, герметизации культи поджелудочной железы с применением оригинального шва (патент РФ «2523147»)
В послеоперационном периоде все пациенты получали стандартное лечение, которое включало: полное исключение энтерального кормления, до появления перистальтики; инфузионную терапию в объеме физиологической потребности и патологических потерь; назначение спазмолитиков; назначение производных соматостатина (октреотид 100 мкг х 3 раза в сутки); Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы - квамател 10 мг/ кг х 2 раза в сутки; омепразол 1 капсула 2 раза в сутки; Обезболивание; Антибактериальная терапия Особое внимание для оценки восстановления процессов в поджелудочной железе уделялось лабораторным исследованиям.
Исследовалось количество эритроцитов (1012/л), гемоглобина (г/л), лейкоцитов (109/л), палочкоядерных, сегментоядерных гранулоцитов (%), лимфоцитов и моноцитов (%). Делалось ежедневно, при необходимости каждые 3 часа.
Кроме того, исследовалось содержание в крови печеночных ферментов (ACT, AJIT) и электролитов (натрия и калия). Определение уровня щелочной фосфотазы, амилазы, липазы. Определение этих показателей производилось по общепринятым методикам. Изменения со стороны мочи: повышение удельного веса мочи, появления белка, наличие трипсиногена в моче.
Значительную помощь в диагностике панкреатита обеспечивало проведение ультразвукового обследования. Признаком отека поджелудочной железы являлось увеличение ее объема и уменьшение степени отражения сигнала (рис 15, рис 20). Участки пониженной эхогенности или полного отсутствия сигнала могут свидетельствовать о некрозе поджелудочной железы. Распространение некроза за пределы поджелудочной железы, абсцессы и ложные кисты могут быть также обнаружены при ультразвуковом обследовании.
Рентгенологическое обследование дает возможность обнаружить изменение в органах пищеварительного аппарата, выявить конкременты, изменения расположения желудка и двенадцатиперстной кишки при объемных процессах в поджелудочной железе. При сочетанном повреждении грудной клетки возможность выявить гемоторакс (рис. 22) При значительной травме возможно выявить перфорацию полого органа: определяется свободный газ (рис. 16). При остром панкреатите в остром периоде проведение исследования желудка и кишечника с контрастным веществом противопоказано.
Анализ сопутствующих повреждений у больных с травмой поджелудочной железы и выполненные у них операции
Способ в ранние сроки был информативен, так как с его помощью были установлены наличие жидкости в брюшной полости и показания к лапаротомии 32 больным (44,4%). В 12 случаях (16,6%) гемоперитонеум установлен с помощью компьютерной томографии. А также на компьютерной томографии были выявлены сопутствующие повреждения, а именно: черепно-мозговая травма у 5 пациентов (7%), переломы конечностей у 10 пациентов (13,8%) и травмы органов грудной полости у 12 пациентов (16,6%). лет) Признаком отека поджелудочной железы является увеличение ее объема и уменьшение степени отражения сигнала. Участки пониженной эхогенности или полного отсутствия сигнала могут свидетельствовать о некрозе поджелудочной железы. Распространение некроза за пределы поджелудочной железы, абсцессы и ложные кисты могут быть также обнаружены при ультразвуковом обследовании. У 11 пациентов поступивших позже 6 часов от момента получения травмы были выявлены выпот в полость малого сальника, отек поджелудочной железы. Этим больным в последующем была проведена лапаротомия.
Рентгенологические методы исследования у 15 пациентов (20,8%), которые поступили позже 6 часов с момента травмы, давали только косвенную информацию о состоянии поджелудочной железы, каких-либо специфических симптомов, характерных для травмы органа выявить не удалось. При рентгенографии брюшной полости отмечались патологические признаки в виде подозрения на свободную жидкость в брюшной полости, пареза кишечника и динамическую кишечную непроходимость. У одного пациента был выявлен свободный газ в брюшной полости (рис.22). При рентгенографии грудной клетки был выявлен гемопневмоторакс (рис.22), что являлось показанием к проведению дренирования плевральной полости. В случаях неясной клинической картины и неинформативности лабораторных и инструментальных методов исследования, были проведены более информативные способы диагностики: лапароцентез и лапароскопия. Лапароцентез с применением «шарящего катетера» выполнен в ЦРБ 6 больным (8,3%) с целью выявления внутрибрюшного кровотечения и при подозрении на повреждение поджелудочной железы. В результате у троих больных была выявлена кровь в брюшной полости, у троих серозно геморрагическая жидкость с высоким содержанием амилазы. Лапароскопия является более точным методом исследования, и при проведении 25 лапароскопий у 19 пациентов (26,2%) было выявлено повреждение поджелудочной железы.
В первые шесть часов после травмы 15 больным (20,8%) проведена лапароскопия, и признаками повреждения поджелудочной железы были: кровь в сальниковой сумке, повреждение малого сальника, желудочно-ободочной связки, кровоизлияния в брыжейке поперечно-ободочной кишки или напряженная гематома толстой кишки. У таких больных в содержимом брюшной полости были выявлены высокие цифры амилазы.
С целью исключения повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки по зонду в желудок вводили раствор метиленовой синьки в количестве 50-70 мл, что в одном случае позволило выявить разрыв желудка. Через 6-12 часов с момента получения травмы достоверным лапароскопическим признаком повреждения поджелудочной железы являлись: выпот с высокими цифрами амилазы, стеариновые бляшки и фибриновые пленки на париетальной и висцеральной брюшине, кровоизлияния в брыжейке толстой кишки. Появление стеариновых бляшек и фибринозных наложений на поверхности регионарных тканей, мутного содержимого в каналах брюшной полости свидетельствует о развитии травматического панкреатита и перитонита.
Непосредственный осмотр поджелудочной железы через желудочно-ободочную связку с промыванием полости малого сальника делает лапароскопический диагноз абсолютно достоверным. Интраоперационная диагностика травм поджелудочной железы также иногда представляет определенные трудности. Поэтому, проводя ревизию органов брюшной полости, всегда думали о возможности повреждения поджелудочной железы. Обнаружение разрыва и гематомы в области корня брыжейки поперечно-ободочной кишки, малого сальника, печеночно двенадцатиперстной и желудочно-ободочной связок, выделений из сальниковых отверстий нацелили нас на поиски возможного повреждения поджелудочной железы. Ревизию органа осуществляли широким вскрытием сальниковой сумки путем рассечения желудочно-ободочной связки.
Таким образом, диагностика повреждений поджелудочной железы в силу анатомического расположения органа представляет большие трудности. Необходимо отметить, что при травмах живота всегда нужно думать о возможности повреждения поджелудочной железы. Хирург должен быть насторожен и обязан использовать весь существующий арсенал диагностических процедур поэтапно, начиная с неинвазивных методик. Завершающим этапом диагностики является экстренная лапаротомия, во время которой широкое вскрытие сальниковой ободочной связки.
Анализ результатов лечения больных с травмой поджелудочной железы
С целью профилактики и лечения посттравматического панкреатита создавали полный функциональный покой поджелудочной железы. Для эвакуации содержимого тонкой кишки в ободочную во время операции или эндоскопическим способом в послеоперационном периоде в тощей кишке устанавливали зонд и начинали отмывание кишки 1 - 2 литрами охлажденного физиологического раствора. Это способствовало эвакуации содержимого тонкой кишки в ободочную и, таким образом, устраняло воздействие оставшихся пищевых раздражителей, желчных кислот через гастроинтестинальные пептиды на базальную секрецию поджелудочной железы.
Состояние функционального покоя железы в послеоперационном периоде поддерживали путем исключения воды или пищи через рот до нормализации содержания амилазы в крови и появления перистальтики. В этот период белково-энергетическое обеспечение осуществляли за счет полного парентерального питания. До перевода больных на оральное питание потери панкреатического сока из свищей полностью возмещали через энтеральный зонд, что при одновременном введении в кишку с панкреатическими ферментами создавало условия для сохранения функционального покоя поджелудочной железы. С целью торможения экзокринной функции поджелудочной железы и активизации процессов заживления е паренхимы мы применяли препарат «Сандостатин» по 300 мкг в сутки, который оказывает также цитопротективное действие и способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и смертности. Кроме того, снижению гнойно-воспалительных осложнений способствовало введение антибиотиков.
Анализ результатов лечения данной группы больных указывает, что лучшие результаты и минимальное число осложнений наблюдается после ушивания паренхимы железы с применением оригинального шва с дополнительной герметизацией. Из 20 больных (27,7%) с повреждением поджелудочной железы второй степени лишь двоим (10,0%) потребовались повторные операции. Абсцессы наблюдались у трех пациентов (15,0%), одному (5,0%) из которых была проведена повторная операция, у двоих пациентов (10%) абсцессы были раздренированы дренажем под контролем УЗИ.
Таким образом, анализ результатов лечения больных со второй степенью повреждения поджелудочной железы показал, что выполнение традиционного дренирования и ушивания ткани поджелудочной железы приводят к большому числу послеоперационных осложнений.
После ревизии зоны повреждения и удаления нежизнеспособных тканей кровоточащие сосуды ушивали на атравматической игле и осуществляли окончательный гемо- и ферментостаз без ушивания. По завершению герметизации культи выкраивают левую нисходящую прядь большого сальника на сосудистой ножке. Размещают дренажную трубку, выполненную с двумя боковыми отверстиями. Размещают дренажную трубку отверстиями в сторону линии Z–образных швов, для эвакуации из полости малого сальника отделяемого. После этого левую нисходящую прядь большого сальника фиксируют вокруг дренажной трубки в виде «дупликатуры» и фиксируют к дистальной части поджелудочной железы и вокруг линии Z –образных швов, а дренажную трубку выводят наружу через дополнительный разрез в левой поясничной области. Так как после выполнения этих оперативных приемов предупреждается распространение ферментов и продуктов аутолиза из дистальной части поджелудочной железы на забрюшинную клетчатку и в результате удается снизить количество послеоперационных осложнений. Этому также способствуют применяемые нами консервативные меры профилактики осложнений.
Больных с травмой железы и с повреждением главного панкреатического протока в нашем материале было 9 (12,5%) человек, один пациент (1,4%) с разрывом желудка. Необходимо отметить, что во время операции очень трудно определить повреждение главного панкреатического протока, а иногда невозможно верифицировать стенки разорванного протока в травмированной ткани железы, так как возникающая гематома и ацинарный отек приводят к сдавлению его просвета. Но следует отметить, что при полном поперечном разрыве органа всегда имеется повреждение Вирсунгова протока, предполагающее в послеоперационном периоде формирование полного дистального панкреатического свища, то при неполном разрыве поджелудочной железы хирург зачастую не знает, поврежден ли главный панкреатический проток, и будет ли в дальнейшем у больного в результате местного аутолиза формироваться панкреатический свищ. Поэтому при отсутствии полного разрыва или пересечения органа мы подозревали повреждение Вирсунгова протока по следующим признакам: а) если глубина раны более 1 см в проекции осевой линии; б) имеется скопление стеариновых бляшек грязного налета и фибринозных наложений в раневой зоне с инфильтрацией окружающей клетчатки; в) отмечаются высокие цифры амилазы в содержимом сальниковой сумки.
Открытые повреждения в основном носили множественный и сочетанный характер, так как железа располагается забрюшинно в связи с ее анатомической локализацией. Следует отметить, что такого рода повреждения встречаются очень редко, то есть являются казуистикой. Это возможно только в тех случаях, когда раневой канал проходит через желудочно-ободочную связку между желудком и поперечно-ободочной кишкой, не задевая их или проникая в полость сальниковой сумки через мезоколон, не повреждая при этом толстую и тонкую кишки, что представляет собой большую редкость.