Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиопатогенезе, диагностике и лечении острого аппендицита у детей (Обзор литературы) 10
Глава 2. Характеристика клинического материала и методы исследования 30
2.1. Характеристика клинического материала 30
2.2. Методы исследования 33
Глава 3. Современные подходы в диагностике острого аппенди цита у детей 39
3.1. Результаты клинико-лабораторных методов диагностики острого аппендицита у детей 40
3.2. Особенности ультразвуковой диагностики острогоо аппендицита у детей 44
3.3. Особенности лапароскопической диагностики острого аппендицита у детей 49
Глава 4. Лечение острого аппендицита у детей 56
4.1. Традиционный метод лечения острого аппендицита у детей 56
4.2. Особенности лапароскопического метода лечения острого аппендицита у детей 58
4.3. Результаты традиционного метода лечения остро го аппендицита у детей 67
4.4. Результаты лапароскопического метода лечения острого аппендицита у детей 68
4.5. Сравнительный анализ результатов лечения острого
Практические рекомендации
- Характеристика клинического материала
- Методы исследования
- Особенности ультразвуковой диагностики острогоо аппендицита у детей
- Результаты традиционного метода лечения остро го аппендицита у детей
Характеристика клинического материала
Острый аппендицит у детей является одним из часто встречающихся гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и, по данным разных авторов, составляет до 75% всех экстренных операционных вмешательств. Диагностика и дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей остается достаточно серьезной проблемой:- с одной стороны, затруднения возникают в своевременном распознавании заболевания, с другой – нередко выполняется напрасная лапаротомия по поводу простой формы аппендицита [138, 141, 142, 150, 154, 168, 170, 193].
В последние годы значительно возрос интерес к такому методу исследования, как диагностическая и лечебная лапароскопия. Она позволяет не только подтвердить диагноз острого аппендицита, но часто и верифицировать заболевание, вызвавшее боль в животе. Однако при всей относительной простоте и доступности исследования, лапароскопия еще не нашла широкого распространения в экстренной хирургии у детей. Использование лапароскопии позволяет уменьшить число неоправданных аппендэктомий на 5-11%. Серьезные трудности испытывает хирург при дифференциальной диагностике острого аппендицита и первичного перитонита. Только лапароскопия позволяет исключить хирургическое заболевание у этих больных и, в результате, избежать ненужной лапаротомии [29, 105, 120, 138, 151, 163, 166, 175].
Лапароскопия является малоинвазивным, высокоинформативным методом исследования, позволяющим резко снизить процент необоснованных операций, выявить широкий перечень различных заболеваний органов брюшной полости, имеющих сходную с острым аппендицитом клиническую картину, и предпринять их адекватное лечение [14, 32, 102, 115, 133, 156, 183]. В.Н. Егиевым с соавторами (2003) с помощью диагностической минилапароскопии (ДМЛС) 271 больному с сомнительным диагнозом острого аппендицита выполнена лапароскопия. Диагноз острого аппендицита подтвержден у 168 (62%) больных. У 23 (10,7%) патология не выявлена. У остальных больных выявлены другие различные хирургические заболевания органов брюшной полости. У 104 больных предпринятА ассистированная аппендэктомия с применением минилапароскопической техники: в одном случае - из-за недостатка обзора был вынужденный переход на 10 мм лапароскоп, в 3 случаях – на конверсию.
Авторы делают вывод, что диагностическая минилапароскопия в диагностике острого аппендицита позволяет в 97% случаев осмотреть червеобразный отросток и оценить его изменения, то есть не уступает обычной лапароскопии и характеризуется меньшей травматичностью. МЛС позволяет уменьшить травматичность операции, снизить потребность в анальгетиках, сократить сроки лечения и улучшить косметический эффект операции.
С.А. Касумьян с соавт. (2004) показали, что диагностическая лапароскопия является наиболее эффективным исследованием, инвазивность которой полностью оправдывается её высокой информативностью. Поэтому логическим завершением лапароскопии в ситуациях, когда исследование подтверждает диагноз острого аппендицита, является лапароскопическая аппендэктомия. Из 215 больных, поступивших в клинику с диагнозом острый аппендицит, после лапароскопии у 45 полностью было исключено острое заболевание органов брюшной полости и малого таза, у 52 – обнаружен мезаденит. Авторы констатируют, что при диагностике острого аппендицита значительно чаще, чем при других заболеваниях, приходится прибегать к диагностической лапароскопии, что позволяет существенно уменьшить количество неоправданных операций и избежать тяжелых осложнений. Лапароскопическая аппендэктомия позволила сократить пребывание больных в стационаре на 37,5%, снизить процент ненужных лапаротомий на 28%, сократить сроки диагностики, исключить возникновение послеоперационной грыжи, отменить назначение наркотических анальгетиков. В.И. Петлах с соавторами (2012), анализируя проблемы диагностики острого аппендицита в педиатрическом стационаре, делают заключение, что в настоящее время в условиях г. Москвы имеет место гипердиагностика острого аппендицита со стороны врачей амбулаторного звена и станций скорой помощи. В свою очередь, в приемных стационарах расширены показания к госпитализации детей с абдоминальным синдромом, что связано с недостаточным диагностическим оснащением подразделений, подготовки врачей и дефектами в преемственности работы с поликлинической службой. Авторы предлагают необходимость разработки методов объективной диагностики острого аппендицита, повышения квалификации специалистов всех звеньев по данной проблематике и организации качественного обследования наблюдения детей с абдоминальным синдромом в амбулаторных условиях.
Для инструментальной диагностики острого аппендицита применяют: УЗИ органов брюшной полости, КT брюшной полости и лапароскопию. УЗИ - безопасный и неинвазивный метод диагностики, позволяющий выполнять многократные исследования. Чувствительность и специфичность УЗИ достигает 90,3 и 97,3% соответственно. Выполнение КТ особенно важно для верификации периаппендикулярного абсцесса в периаппендикулярном инфильтрате. В настоящее время многие авторы считают лапароскопию основным методом в диагностике неясных случаев ОА. Этот метод позволяет не только избежать неоправданных аппендэктомий, но и выявить другие заболевания, имитирующие клиническую картину ОА. По мнению авторов, чувствительность лапароскопии при верификации воспаления червеобразного отростка составляет 98,2-100%. При этом особая ценность метода заключается в возможности перехода от диагностического вмешательства к лечебному [4, 7, 52, 53, 70, 80, 84, 98, 113].
Методы исследования
В настоящей работе мы использовали следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, общелабораторный, лапароскопический, бактериологический и морфологический. При подборе анамнестических данных особое внимание обращали на время появления первых признаков заболевания, наличие и характер болевого и рвотного синдрома, температурной реакции, вздутость и деформацию живота. На каждого больного ребенка заведена карта, в которой регистрировались фамилия, имя, отчество, возраст, пол, домашний адрес больного, номер истории болезни, дата поступления, дата выписки, количество койко-дней, диагноз, поставленный направившим учреждением, диагноз, установленный при поступлении, и клинический. Расписан анамнез заболевания, определены причины возникновения заболевания, жалобы, местный статус, вид назначенного лечения, результаты динамических контрольных наблюдений и результаты лечения. Также указывались результаты общелабораторных биохимических, морфологических и бактериологических исследований. На сегодняшний день основными методоми в диагностике острого аппендицита являются УЗИ и лапароскопия. УЗ-исследования детей с острым аппендицитом проводилась на аппарате ультразвукового сканера TOSHIBA nemio XG (Япония) с использованием линейного датчика 7,5 МГц, который позволяет детально изображать все структуры илеоцекальной области (рис. 5). Результаты УЗ-исследования изучены у 40 больных основной и 40 больных контрольной группы. Исследование проведено в диагностическом центре «Нурафзо», специалистом ультразвуковой диагностики Г.Д. Каримовой. Рис. 5. Аппарат ультразвукового сканера TOSHIBA nemio XG (Япония). УЗИ, как безопасный и неинвазивный метод, позволяющий выполнять многократные динамические исследования, проведено всем больным. Основные критерии диагностики острого аппендицита при УЗ-исследовании -это утолщение стенки червеобразного отростка, увеличение его диаметра более одного сантиметр, ригидность стенок отростка, отсутствие перистальтики во время осмотра. В сомнительных случаях проводили повторные обследования в динамике наблюдения больных через 1-1,5 часа. При отсутствии сомнения и элементов воспаления червеобразного отростка с целью подтверждения или исключения других острых патологий органов брюшной полости, сходных с клинической картиной острого аппендицита, проводилось исследование других областей живота. Более тщательно исследовали терминальный отдел тонкой кишки, чтобы исключить патологию дивертикула Меккеля, брыжейки кишечника, наличие мезаденита, органов малого таза у девочек с целью уточнения состояния матки, ее придаток и яичников.
Лечебно-диагностическая лапароскопия выполнена 98 больным с подозрением на острый аппендицит с помощь набора эндостойки, фирмы «KARL STORZ-ENDOSKOPE» - Германии (рис. 6). Для выполнения лапароскопической аппендэктомии применялись следующие инструменты (рис. 7): игла Вереша для наложения пневмоперитонеума; три троакара (11 мм – 1; 5,5 мм - 2); оптика 10 мм (30-90) - один; атравматический зажим; зубчатый зажим для фиксации червеобразного отростка; биполярный электрод; клювовидные ножницы; пушер с петлей Рёдера; аквапуратор для промывания и аспирации жидкости; переходные трубки и кабели. Вмешательство выполняли в положении Тренделенбурга при повороте операционного стола на левый бок, а при ретроцекальном или подпеченочном расположении отростка использовали положение Фовлера (рис. 8).
Рентгенологические исследования выполняли 27 больным только по показаниям на рентгеновском аппарате «EDR 750 В». Показаниями у этих больных с подозрение на острую кишечную непроходимость, осложнения язвенной болезни и наличие камней н/3 мочеточника. Исследование выполнялось под руководством заведующего рентгенологическим отделением НМЦ РТ С.А. Сижотхонова.
Из общелабораторных анализов мы исследовали общий анализ крови и наблюдали за уровнем параметров Hb, Ht, содержанием эритроцитов, лейкоцитов и СОЭ при поступлении (п/п) и при выписке (п/в) больных из стационара (табл. 2). Биохимические исследования периферической крови проводили больным по общепринятым методикам, при необходимости индивидуально.
Бактериологическое исследование проводили в бактериологической лаборатории кафедры микробиологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино под руководством к.м.н. доцента И.О. Кенджаевой. Для бактериологического исследования забор материала проводился стерильной палочкой во время операции из стенки воспаленного червеобразного отростка. Жидкость предварительно засевали на среде накопления – сахарном и желточном бульоне с последующим 2-3-кратным высевом на плотные питательные среды: кровяной, желточно-солевой агар и среду Эндо. Для выявления грибов кандида жидкость засевали на среду Сабуро.
Результаты микробиологических исследований острого аппендицита у детей показали, что в обеих исследуемых группах этиологическим фактором возникновения заболевания в большинстве случаев является золотистый стафилококк (61,4%), как в отдельности (38,5%), так и в ассоциациях микробов (22,9%).
Морфологические исследования червеобразного отростка проводились в патологоанатомической лаборатории кафедры судебной медицинской экспертизы и патологической анатомии ТГМУ им. Абуали ибни Сино.
При гистологических исследованиях биоптаты фиксировались в 10%-ном растворе формалина, окрашивались по общепринятой методике гематоксилин-эозином. Окончательный диагноз острого аппендицита у детей в данной работе верифицировали только на основании данных гистологического исследования. Ответственный к.м.н. Джураев О.Д.
Данные клинико-лабораторных тестов подвергались статистической обработке в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Бирюкова Л.Р., 1962; Вальвачев Н.И. с соавт., 1989; Ойвин А.И., 1960; Рокицкий П.Ф., 1973; Стентон Г., 1999), [20, 31, 89, 104, 117]. Статический анализ проводился с помощью прикладной программы «Statistica 6.0» (StatSoft Inc.,США). Для абсолютных величин вычисляли средние значения и ошибку среднего значения (М±m); для качественных показателей – относительную величину (P,%). Сравнения средних значений независимых абсолютных величин проводили по U-критерию Манна – Уитни, для относительных величин – по точному критерию Фишера. Сравнения зависимых абсолютных величин проводили по Т-критерию Вилкоксона. Различия статистически были значимыми при p 0,05.
Особенности ультразвуковой диагностики острогоо аппендицита у детей
Лапароскопический метод диагностики острого аппендицита позволяет не только избегать неоправданных аппендэктомий, но и выявить другие заболевания, имитирующие клиническую картину острого аппендицита, в большинстве случаев аппендикулярно-генитальный синдром у девочек [30, 35, 36, 42, 66, 96].
Диагностическую лапароскопию выполняли по стандартной методике с созданием пневмоперитонеума. Давление углекислого газа поддерживали на уровне 8-10 мм рт. ст., первый троакар вводили параумбликально на 0,3 см ниже пупка. Дополнительные троакары для манипуляций вставляли в левой подвздошной области и над лоном.
Показанием к диагностической видеолапароскопии считали отсутствие убедительных признаков острого аппендицита, когда при динамическом наблюдении за детьми в течение не более 4-6 часов и, по данным дополнительных методов исследования (лабораторные данные, УЗИ, обзорная рентгенография органов брюшной полости и др.), нельзя было исключить острые патологии брюшной полости.
При выполнении лапароскопической диагностики признаки острого аппендицита разделяли на две группы: прямые и косвенные. К прямым признакам отнесли видимые изменения червеобразного отростка – ригидность, инфильтрация, гиперемия серозной оболочки, наличие фибринозного налета на стенке червеобразного отростка. При прикасании пальпатором отмечалось напряжение отростка, и при подведении инструмента под него он не свешивался, а был напряженным. Косвенные признаки острого аппендицита мы учитывали до визуализации червеобразного отростка. Это – наличие мутного выпота в брюшной полости, преимущественно в правой подвздошной ямке и в малом тазу, гиперемия и инфильтрации стенки купола слепой кишки. Диагностическая лапароскопия нами выполнена 98 больным. Показанием к выполнению диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит явилась неясная клиническая картина, при которой в ходе динамического наблюдения невозможно было исключить диагноз. При диагностической лапароскопии 61 (62,2%) больным установлен диагноз острого аппендицита (табл. 8).
Лапароскопическая картина острого флегмонозного аппендицита. Рис. 16. Лапароскопическая картина острого гангренозно-перфоративного аппендицита.
Особые трудности в диагностике острого аппендицита возникли при атипичных формах расположения червеобразного отростка (ретроцекальный и ретроперитонеальный), хронической форме острого аппендицита, когда аппендикс замурован в воспалительных спайках, и у девочек, когда обнаруживали сочетание воспалительных изменений и других патологий органов малого таза с визуальными изменениями в червеобразном отростке.
При ретроперитонеальном расположении отростка для визуализации последнего производили рассечение париетальной брюшины в латеральном канале - 2 (3,2%) больным. Выявленные формы расположения червеобразного отростка при лапароскопической диагностике представлены в таблице 9.
Патология органов малого таза выявлена в 13 (13,2%) случаях (перекруты кисты яичника 4, перекруты яичника с некрозом 3, апоплексия яичника 6), из них в 4 случаях отмечены визуальные изменения в червеобразном отростке, этим больным была выполнена попутная аппендэктомия. По результатам гистологического исследования, изменения в червеобразном отростке у 2 детей были расценены как вторичное катаральное воспаление и у остальных 2 - флегмонозный аппендицит. Лапароскопическая операция на органах малого таза у девочек осуществлялась с участием специалистов - оперирующих акушеров-гинекологов.
В ходе лапароскопической диагностики, кроме патологии органов малого таза у девочек, нами были обнаружены следующие хирургические патологии, симулирующие диагноз острого аппендицита у детей: дивертикул Меккеля - 4, лимфангиома брыжейки терминального отдела подвздошной кишки - 3, кистозное удвоение тонкой кишки – 2, лимфосаркома терминального отдела тонкой кишки - 2, мезаденит лимфатических узлов брыжейки кишечника - 5. Все выявленные хирургические патологии ликвидированы лапароскопическим и видеоассистированным способом. Случая конверсии, то есть перехода на открытую лапаротомию, не было. При резекции лимфосаркомы мы использовали способ видеоассистирования с наложением анастомоза тонкой кишки конец в конец. Резекция была выполнена с отступлением в 20-30 см с обеих сторон опухоли, ориентировочно в пределах здоровой ткани с обязательным участием специалиста - детского онколога. Экспресс-цитологическое исследование проводилось во время выполнения операции. Данные цитограммы лимфоцитарная лимфосаркома.
Результаты традиционного метода лечения остро го аппендицита у детей
В настоящей работе мы использовали следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, общелабораторный, биохимический, бактериологический и морфологический, а также ультразвуковой и лапароскопический. Как правило, по данным отечественной и зарубежной литературы диагноз острого аппендицита базируется в первую очередь на симптомах, определяемых хирургом при пальпации живота. Однако недооценка других проявлений заболевания неизбежно приводит к увеличению числа гипердиагностических ошибок, так как вступает в силу принцип «сомнения решаются в пользу операции».
В связи с этим нами проведена обработка данных клинического симптомокомплекса острого аппендицита, при котором обнаружено, что наиболее значимыми являются следующие признаки заболевания: локальная болезненность (симптом Филатова) - в 89,3%, пассивное мышечное напряжение - 84,7%, рвота - 88,6%, повышение температуры тела - 86,0%, симптом Щеткина-Блюмберга - 81,3%. Остальные симптомы оказались малоинформативными.
Таким образом, на наш взгляд, детальный анализ всех признаков острого аппендицита позволяет более дифференцированно определить тактику, особенно в сомнительных и трудных для диагностики ситуациях.
УЗИ как безопасный и неинвазивный метод позволяет выполнять многократное динамическое исследование. Основные критерии диагностики острого аппендицита при УЗ-исследовании - это утолщение его стенок, увеличение диаметра отростка более одного сантиметра, ригидность стенки отростка, отсутствие перистальтики во время осмотра. В сомнительных случаях проводили повторные обследования в динамике наблюдения больных через 1-1,5 часа. При отсутствии сомнения и элементов воспаления червеобразного отростка с целью подтверждения или исключения других острых патологий органов брюшной полости сходной клинической картиной проводилось исследование других областей живота. Особенно исследовали терминальный отдел тонкой кишки, чтобы исключить патологию дивертикула Меккеля брыжейки кишечника, наличие мезаденита органов малого таза у девочек с целью уточнения состоянии матки, ее придатки и яичников.
При ультрасонографическом исследовании и оценке изменений червеобразного отростка и определении формы воспаления в основном мы придерживались ультразвуковых характеристик червеобразного отростка в зависимости от степени и характера его воспаления, предложенных Н.И. Михайлова (2003), согласно которым при каждой форме острого аппендицита выявлены соответствующие изменения.
При неизмененном отростке визуализация аппендикса в основном невозможна, так как патоморфологические изменения в просвете и стенке отростка отсутствуют.
Острый катаральный аппендицит характеризовался следующими признаками: трубчатая изогнутая структура начинается от купола слепой кишки до слепого конца отростка, в поперечном сечении выглядит как округлая форма, перистальтика и содержимое отсутствуют, диаметр червеобразного отверстия 4-6 мм, толщина стенки составляет до 2 мм, сглаженность контура сохранена на всём протяжении.
При остром флегмонозном аппендиците отмечается неподдающаяся компрессии подвижная трубчатая структура с одним слепым концом, в поперечном сечении отросток напоминает мишень, наружный диаметр составляет более 6-10 мм, толщина стенки - 2-3 мм, контуры ровные на всем протяжении, просвет аппендикса заполнен гомогенным содержимым, иногда определяются копролиты, отмечается усиленная перистальтика петель тонкой и толстой кишок. Острый гангренозный аппендицит характеризовался следующими ультразвуковыми признаками: неподдающаяся компрессии трубчатая структура с одним слепым концом и ограниченной подвижностью аппендикса, в поперечном сечении - округлое неоднородное образование с гиперэхогенными включениями, наружный диаметр отростка составляет более 10 мм, стенки отростка неравномерны, слоистость прерывается, толщина стенки превышает 3 мм, просвет отростка заполнен гетерогенным содержимым, отмечается умеренное количество гипоэхогенной жидкости в правом боковом канале и в малом тазу, также отмечается усиленная гиперперистальтика Ультразвуковая диагностика гангренозно-перфоративной формы острого аппендицита по сравнению с другими его формами более сложна; отмечается слепозаканчивающаяся неподвижная трубчатая структура, сжимающаяся при компрессии, слои стенки отростка не дифференцируются, сглаженность контура отростка на участке перфорации прерывается, содержимое отростка имеет гиперэхогенную неоднородную структуру, которая трудно дифференцируется от стенки отростка, отмечается ослабленная перистальтика прилежащих петель тонкой и толстой кишок. При анализе результатов диагностики острого аппендицита у 40 больных на основании клинико-лабораторных и ультразвуковых данных, получили следующую информацию. Чувствительность ультразвукового метода исследования в совокупности с клинико-лабораторными данными при диагностике острого аппендицита составила 92,5%. Диагностическая лапароскопия нами выполнена 98 больным. Показанием к выполнению диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит явилась неясная клиническая картина, при которой в ходе динамического наблюдения невозможно было исключить диагноз. При диагностической лапароскопии 61 (62,2%) больному установлен диагноз острого аппендицита.прилежащих петель тонкой и толстой кишок.