Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нарушение формирования пола у детей. Феминизирующая пластика наружных гениталий: способы, результаты, осложнения (обзор литературы) 11
1.1 История, определение, понятия и терминология 11
1.2 Эмбриогенез нарушения формирования пола и причины вирилизации наружных гениталий 16
1.3 Строение интерсексуальных гениталий и способы их оценки 19
1.4 Клитор: анатомия, строение, функция 21
1.5 Феминизирующая пластика гениталий: сроки проведения, способы, этапы 24
1.5.1 Клиторопластика 27
1.5.2 Реконструкция урогенитального синуса 32
1.6 Результаты клиторопластики у пациентов с нарушением формирования пола 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1 Клиническая характеристика пациентов 40
2.2 Методы обследования 43
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 58
3.1 Результаты генитометрии у пациентов с нарушением формирования пола 58
3.2 Результаты эндоскопии и рентгенографии урогенитального синуса 65
3.3 Результаты лапароскопии у пациентов с нарушением формирования пола 75
3.4 Этапность, сроки проведения феминизирующей пластики наружных гениталий, технические детали операций 84
3.5 Косметические результаты феминизирующей пластики наружных гениталий и показатели капиллярного кровотока клитора после его пластики 99
3.5.1 Результаты феминизирующей пластики наружных гениталий в раннем послеоперационном периоде 99
3.5.2 Результаты феминизирующей пластики наружных гениталий в отдаленные сроки после операции 110
3.6 Сравнительное морфологическое исследование сенситивных зон головки клитора 115
3.7 Способ нейросберегающей клиторопластики с сохранением сенситивных зон головки 127
3.8 Оценка результатов разработанного способа нейросберегающей клиторопластики с сохранением сенситивных зон головки 140
Глава 4. Заключение 146
Выводы 153
Практические рекомендации 155
Список литературы 156
- Клиторопластика
- Результаты генитометрии у пациентов с нарушением формирования пола
- Результаты феминизирующей пластики наружных гениталий в раннем послеоперационном периоде
- Оценка результатов разработанного способа нейросберегающей клиторопластики с сохранением сенситивных зон головки
Клиторопластика
Вопросы коррекции гипертрофированного клитора остаются предметом дискуссий и исследований, но единства мнений по этому вопросу нет, многообразие предложенных методов свидетельствует о неудовлетворённости хирургов результатами оперативного лечения [9].
В настоящее время техника коррекции клиторомегалии при гипертрофии органа претерпела значительные изменения с того момента, когда в 193 г Hampton Young сообщил о резекции кавернозных тел с сохранением головки [189], которая правда впоследствии некротизировалась [111]. После неудачного опыта Young в середине ХХ века в хирургическую практику была введена операция клиторэктомия, тотальная либо субтотальная резекция органа, образовавшееся после резекции ложе укрывалось кожей, закрывающей косметический дефект [8,83,101]. Основанием для внедрения подобного рода операций послужил доклад Hampson J.G. и Money J. о том, что клитор не является необходимым органом для сексуальной жизни [86], а сами авторы сообщали о хорошей сексуальной чувствительности у женщин, перенесших клиторэктомию [69].
В дальнейшем с совершенствованием знаний о анатомии и физиологии клитора стали предлагаться различные методики по сокрытию органа в подкожно-жировой клетчатке, погружение клитора выполнялось целиком, либо после разделения кавернозных тел [102,110]. Главным преимуществом такой методики является сохранение всех анатомических структур клитора, хороший внешний косметический результат. Lattimer J.K. помимо сокрытия клитора под кожей производил деэпителизацию головки, что в настоящее время представляется недопустимым, так как сенсорные рецепторы находятся непосредственно под эпителиальным слоем [121,134].
При оценке отдаленных результатов операций по сокрытию клитора пациенты отмечали выпячивание клитора и болезненную эрекцию, которая в ряде случаев потребовала проведения клиторэктомии [110,111].
Другой разновидностью метода сокрытия была пликация клитора под лоном, при этом исключен риск выпячивания, но данный способ технически трудновыполним при высоких степенях вирилизации клитора [144,151].
В 60-70 годах стали высказываться предположения о целесообразности сохранения кожи по вентральной поверхности клитора с целью сохранения кровоснабжения головки [111].
В 1961г Schmid M. одним из первых сообщил о проведении резекции тела клитора с сохранением интактной головки и сосудисто-нервного пучка [161]. В том же году Kiefer J.H. предложил методику, при которой сохраняется головка с дорзальным сосудисто-нервным пучком и вентральной дорожкой, головка подшивалась к ножкам клитора, при этом автор проводил иссечение избыточно развитых тканей головки по дорзальной поверхности [109]. Схожая методика с сохранением головки на вентральной площадке была предложена Spence H.M. и Allen T.D. [170]. При выполнении подобных операций в некоторых случаях мобилизировался и сохранялся дорзальный сосудисто-нервный пучок. С целью исключить травматизацию дорзального пучка Rajfer J. с соавт. предложил вентральный доступ через фасцию Васk при резекции кавернозных тел [149]. Подобная методика практикуется в настоящее время широко, основанием для этого служат сообщения о том, что дорзальный сосудисто-нервный пучок не всегда располагается в строго на 12 часах воображаемого циферблата, а может быть на позиции 11 или 13 часах [177], также при подобном доступе сохраняются латеральные ветки дорзального нерва клитора [26,35]. В свете вышеизложенного интересные данные приводит Gearhart J.P. с соавт. - при электромиографии проведение нервного импульса по дорзальному сосудисто-нервному пучку во время феминизирующей пластики идентично как до, так и после резекции кавернозных тел, авторы делают вывод, что клиторопластика с сохранением дорзального пучка позволят вести нормальную половую жизнь во взрослом возрасте [73].
Все методики коррекции клиторомегалии предложенные в дальнейшем учитывали принцип сохранения кровоснабжения головки [78,128]. Ряд способов акцентировали внимание на сохранении головки на дорзальном сосудисто-нервном пучке [33,169], другие на сохранение головки на вентральной слизистой площадке [18,170], позднее стало ясно что сохранение дорзального сосудисто-нервного пучка является важнейшим фактором для сохранения кровоснабжения и иннервации головки [22,47].
С течением времени видоизменилась и техника резекции кавернозных тел. На смену резекции пришел метод иссечения кавернозных тел через боковые разрезы фасции Васk с сохранением дорзального сосудисто-нервного пучка [105]. При данной операции не сохраняется кожа дорзальной поверхности клитора, резекция головки по дорзальной поверхности с формированием конической формы, фиксация головки производится к коже [105,106]. Был предложен ряд модификаций данной методики – резекция кавернозных тел через один боковой разрез (транссептально), сохранение кожи вентральной поверхности [39].
Постепенно с внедрением методик по сохранению головки стали проводится и гланулопластики с целью уменьшения ее размеров [78,128].
Первоначально избыточные ткани головки клитора иссекались по дорзальной поверхности [105,109]. При этом выполняется клиновидное иссечение по дорзальной поверхности головки с последующим ушиванием дефекта, либо поверхностная деэпителизация головки по верхней полуокружности [39]. Преимуществом такой гланулопластики является сохранение тканей вентральной поверхности, которая по аналогии с уздечкой и ладьевидной ямкой полового члена является высокочувствительной зоной [18]. Появление упомянутой ранее работы Baskin L.S. о иннервации головки привело к тому, что ряд хирургов стали отдавать предпочтение резекции головки по вентральной поверхности клитора, сохраняя ткани дорзальной части, причем диссекцию тканей по оригинальной методике рекомендуется проводить строго по средней линии, не затрагивая боковые участки головки [35].
В настоящее время считается, что проведение сберегающей гланулопластики при феминизирующей пластике гениталий является первостепенной задачей для сохранения сенситивных зон головки [102,110]. Однако не все хирурги считают гланулопластику целесообразной, Richard C. акцентирует внимание на том, что нет исследований, доказывающих влияния большой головки клитора на качество половой жизни, и рекомендует относиться к гланулопластике с осторожностью [154].
Фиксация головки после коррекции гипертрофии возможна к ножкам или культе кавернозных тел [33,109], к лобковому симфизу [39] или к коже в верхней части смоделированных малых половых губ [106]. Фиксация головки к симфизу в отдаленные сроки приводит к увеличению расстояния между головкой и уретрой, что по мнению ряда авторов ухудшает косметический результат пластики [106], а нарушение расположения клитора, меатуса и интроитуса может привести к дискомфорту в половой жизни и хронической инфекции мочевых путей [4].
В некоторых работах уделяется внимание длине культи кавернозных тел. Длинная культя кавернозных тел ухудшает косметический результат и может вызвать рост культи у пациентов с ВДКН при неадекватной заместительной гормональной терапии [4]. Короткая культя является также нежелательной, так как в зоне бифуркации кавернозных тел в ножки клитора нервные волокна пронизывают тело клитора в дорзо-вентральном направлении [37], и диссекция тканей в данной зоне может привести к нарушению чувствительности клитора. Перевязка кавернозных тел под лоном считается неоптимальной, так как может привести к локальному повреждению дорзального нерва [169]. Оптимальным считается оставлять культю с небольшим отрезком кавернозных тел дистальнее, что позволяет оптимизировать функциональный и косметический результат пластики гениталий [147].
Идея «ничего не делать» (doing nothing) при амбивалентном строении наружных гениталий [48] привела к разработке альтернативных вариантов клиторопластики. Pippi Sallе J.L. с соавт. в 2007г предложил операцию Сorporeal sparing dismembered clitoroplasty. Суть методики состоит в сохранении всех анатомических структур гипертрофированного клитора, мобилизованные кавернозные тела укрываются в кожу малых половых губ. Авторы отмечают, что подобная методика позволяет выполнить маскулинизирующую пластику при желании пациента сменить пол в будущем, а при возникновении болезненных эрекций возможно удаление кавернозных тел [146].
Результаты генитометрии у пациентов с нарушением формирования пола
Внешний вид наружных гениталий, степень гипертрофии клитора, размеры головки, вход в ВОУГС, расположение меатуса имеют важное значение при планировании и проведении феминизирующей пластики наружных гениталий. В связи с этим первым этапом исследования стал сравнительный анализ строения наружных половых органов, сроков проведения феминизирующей пластики гениталий у детей с нарушением формирования пола (НФП), сроков постановки диагноза и степени вирилизации по Prader, а также изучение возможного влияния этих факторов на план феминизирующей пластики и ее результаты.
Среди 114 пациентов, вошедших в исследование, степень вирилизации на момент феминизирующей пластики гениталии была установлена у всех. У большинства пациентов (59,6%) имела место клиторомегалия с широким входом в ВОУГС, напоминающее преддверие влагалища (Prader III); клиторомегалия с узким входом в ВОУГС, схожую с проксимальной формой гипоспадии у 26,3% (Prader IV); клиторомегалия с «высокой задней спайкой» у 6,1 % (Prader II) и наружные половые органы соответствующие мужскому типу 7,8% (Prader V) (Рис. №12). Меатус свободно проходим во всех случаях, клинических проявлений инфравезикальной обструкции не отмечено.
При сравнении пациентов с ВДКН степень вирилизации наружных половых органов по Prader была статистически выше у детей с сольтеряющей формой ВДКН по сравнению свирильной формой (р=0.001). Оценка степени вирилизации при ВДКН/овотестикулярном НФП, ВДКН/дисгенезия гонад не показала статистически значимых различий как между собой, так и по сравнению с группой ВДКН (р 0,05).
Длина тела клитора была выше при сольтеряющей форме ВДКН - 30,6 (33,5; 27), по сравнению с другими группами (сольтеряющая форма ВДКН/вирильная форма ВДКН – р 0,0001; сольтеряющая форма ВДКН/овотестикулярное НФП – р=0,001; сольтеряющая форма ВДКН /дисгенезия гонад – р 0,0001). При этом выявлена положительная корреляционная зависимость степени вирилизации наружных гениталий по Prader и длины клитора (rs=0,4, p 0,05). Данный факт можно объяснить выраженностью внутриутробной андрогенизации организма, что приводит к росту тела клитора у пациентов с НФП.
Длина тела клитора имеет значение при выборе способа клиторопластики, так как она напрямую соотносится с протяжённостью гипертрофированных кавернозных тел, и при фиксации головки клитора возникает задача укрытия излишка «уретральной площадки», чаще всего с подобной проблемой хирург сталкивается при высокой степени вирилизации гениталий. Показатель длины тела клитора также важен для дальнейшего моделирования малых половых губ и их фиксации. Размер кожного лоскута, мобилизованного при работе с гипертрофированным клитором, зависит от изначальной длины тела клитора. При визуальной оценке внешнего вида клитора, нами было отмечено, что во всех случаях кожа клитора на дорзальной поверхности развита избыточно по отношению к телу и головке органа, имеет незамкнутый вид (за исключением вирилизации Prader V).
Однако кожа дистальных участков мобилизованных лоскутов нередко к операционному этапу формирования малых половых губ сокращается, отекает, имеет признаки ишемии в дистальных отделах и требует дополнительного моделирования с сокращением длины, что может потребовать ее частичной резекции. Размер и положение сформированных кожаных лоскутов малых половых губ в немалой степени зависит от расстояния между телом клитора и входом в ВОУГС (Рис. №13).
При интраоперационном измерении расстояния от основания кавернозных тел в зоне нижней полуокружности до входа в ВОУГС нами были выявлены различия в зависимости от вирилизации гениталий. Отмечено, что расстояние от основания кавернозных тел до входа в ВОУГС больше при вирилизации гениталий Prader II, III чем при Prader IV, V (p 0,05). Объяснением этого, на наш взгляд, является то, что при высокой степени андрогенизации дистальные отделы ВОУГС тубулеризируются, для дальнейшей трансформации в уретру, и происходит сокращение расстояния между кавернозными телами ВОУГС, с формированием гениталий и промежности по мужскому типу. Для феминизирующей пластике полученные данные представляют интерес с точки зрения формирования длины малых половых губ, которая должна быть достаточной для того, чтобы прикрывать вход в ВОУГС.
Нами выявлено (таблица №5), что все случаи возникновения осложнений после фиксации малых половых губ возникали при вирилизации наружных гениталий Prader II, III, с показателями длины тела клитора менее 25мм и расстоянием от основания кавернозных тел до входа в ВОУГС более 20мм. Анализ протоколов операций в данной группе оперированных детей показал, что во всех случаях хирурги производили частичное иссечение кожи малых половых губ в дистальной части с целью «освежения» краев раны и удаления плохо васкуляризированных тканей, что приводило к дополнительному натяжения лоскутов после фиксации.
Оценка клиторального индекса (КИ) показала значимые различия в зависимости от степени вирилизации по Prader. Наибольший КИ отмечался при вирилизации Prader V – 174 (170,6; 176), наименьший Prader II – 130 (129; 130), р=0,002. При Prader III (137,5 (135; 139) /Prader IV (154 (152; 156) p 0,05. Prader II/ III р=0,00001; Prader II/ IV р=0,00002; Prader III/ IV; Prader III/ V; Prader IV/ V во всех случаях р 0,05. Прямая взаимосвязь размеров клитора и степени вирилизации наружных половых органов доказывала чувствительность тканей головки клитора к андрогенам.
КИ при сольтеряющей форме ВДКН оказался выше по сравнению с вирильной формой и овотестикулярным НФП, р=0,001 и р=0,03, соответственно. При сравнении КИ в остальных группах значимых различий отмечено не было.
КИ является показателем гипертрофии головки, и необходим для прогнозирования возможности, а также целесообразности пластики головки. При проведении генитометрии у пациентов с НФП показатель КИ был значительно выше нормативных референтных значений в здоровой популяции девочек и женщин, что говорит о целесообразности проведения резекции избыточных тканей головки при феминизирующей пластики.
Результаты феминизирующей пластики наружных гениталий в раннем послеоперационном периоде
Оценка результатов феминизирующей пластики наружных гениталий производилась непосредственно после ее проведения и на момент выписки пациента из стационара. При оценке непосредственных результатов феминизирующей пластики на операционном столе во всех случаях результат, оперирующей бригадой хирургов, расценен как «хороший» (Рис. №33)
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия внутривенно или внутримышечно в течении 7-10 дней, применялись антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III, IV генерации, защищенные пенициллины), уросептики (Фурагин, Фурамаг). Пациенты с ВДКН в до и послеоперационном периоде получали заместительную гормональную терапию препаратами минералокортикоидов (Кортинеф) и глюкокортикоидов (Солу-кортеф, Кортеф) согласно схеме, определённой эндокринологом. Все препараты использовали в возрастных дозировках согласно инструкции. Случаев назначения лекарственных средств «off label» не было.
Установка интраоперационно уретрального катетера производили у всех пациентов (n=83), используя катетер Foley 6,8,10 Ch, выбор диаметра катетера был обусловлен возрастом пациента. На зону оперативного приема накладывали давящие марлевые повязки, пропитанные Глицерином. В последующем повязка регулярно пропитывалась Глицерином для предотвращения «присыхания» к линии швов. При отсутствии признаков нарушения фиксации и загрязнения повязок (пропитывание геморрагическим отделяемым), первая перевязка производилась на вторые или третьи сутки после феминизирующей пластики.
Резиновые выпускники из малых половых губ удалялись как правило на 4 сутки. Удаление уретрального катетера производилось на 7 послеоперационные сутки, в дальнейшем рана велась открыто с обработкой линии швов не спиртосодержащими антисептиками (Мирамистин, водный раствор Хлоргексидина 0.02%) после каждого акта микции и дефекации.
У большинства детей (n=74) лечение в первые 7 суток после операции проходило по вышеописанному алгоритму без особенностей. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением, жизнеспособность головки клитора была сохранена во всех случаях. Однако у части пациентов в раннем послеоперационном периоде возникли осложнения, которые в ряде случаев повлияли на косметический результат пластики к моменту выписки из стационара (таблица №13).
В трех (2,6%) случаях в первые послеоперационные сутки отмечалось кровотечение по линии швов, которое было купировано сменой давящих повязок и гемостатической терапией (Викасол, Этамзилат натрия). В пяти (4,3%) случаях имело место выпадение резиновых выпускников в первые послеоперационные сутки с образованием подкожной гематомы малых половых губ, потребовавшей эвакуации содержимого гематомы во время очередной перевязки. При подобной ситуации смена повязок производилась ежедневно, во всех случаях консервативная терапия имела положительный эффект с заживлением послеоперационной раны первичным натяжением.
В двух (1,7%) случаях имел место травматический отрыв малых половой губ на 5 и 6 послеоперационные сутки соответственно. При анализе протоколов операции нами не было отмечено, что пластика гениталий проводилась полностью по разработанному Алгоритму выбора хирургической тактики при феминизирующей пластике наружных гениталий у детей с НФП (стр. 97). Таким образом, причиной отрыва малых половых губ было исключительно механическое воздействие на зону швов после в раннем послеоперационном периоде. В четырех (3,5%) случаях возникла несостоятельность швов малых половых губ в нижнем углу послеоперационной раны. Во всех случаях подобное осложнение наблюдалось при загрязнении повязок вследствие ненадлежащего ухода. В одном (0,8%) случае малая половая губа отошла полностью по всей линии швов, что привело к неудовлетворительному косметическому результату. В остальных трех (2,6%) случаях несостоятельность швов в области малых половых губ отмечена на участке 0,3-0,8см от нижнего угла раны.
При анализе протоколов операции во всех случаях имело место нарушение техники фиксации малых половых губ, описанное в разделе 3.4, а именно, малые половые губы были фиксированы одним узловым швом в нижнем углу раны. Учитывая предстоящую интроитопластику в пубертате, лабиопластика в данных наблюдениях была признана нецелесообразной, родители с подобной тактикой были согласны.
Таким образом, в проанализированной группе пациентов в общей сложности у 12 отмечены осложнения на первой недели после феминизирующей пластики, что составило 10,5% от общей группы больных.
При возникновении осложнений тактика послеоперационного ведения, описанная выше, менялась (таблица №14).
Отмечено, что во всех случаях нестандартного течения послеоперационного периода уретральный катетер сохранялся на срок более 7 дней после пластики, что преследовало цель исключить попадание мочи на линию швов и обеспечить максимально благоприятные условия для заживления послеоперационной раны. Однако установка уретрального катетера на длительный срок имеет некоторые недостатки: риск инфицирования мочевых путей, образование солевых сгустков и другие. Но наиболее важный проблемой является то, что у некоторых детей возникают признаки гиперактивности детрузора на фоне длительной катетеризации, что приводит к неизбежному подтеканию мочи по мимо катетера.
Обращается на себя внимание, что в случаях возникновения гематом малых половых губ производилась ранняя смена повязок на первые послеоперационные сутки, при этом имело место выпадением резиновых выпускников. Сложно сказать, является ли ранняя перевязка причиной выпадения резиновых выпускников и образование гематом малых половых губ, или же самостоятельное выпадение выпускников привело к образованию гематом.
Лишь один (0,8%) случай в группе осложнений потребовал повторной феминизирующей пластики наружных гениталий, у пациента с полным отхождением малой половой губы. Поскольку это был единственный случай, когда имел место полный отрыв малой половой губы на всем протяжении линии швов и нами совместно с родителями было принято решение о целесообразности проведения лабиопластики в отсроченном периоде, интересным является анализ данного наблюдения.
Клинический пример: Пациент М., 2,5 года, диагноз 46ХХ НФП, ВДКН, сольтеряющая форма. После рождения выявлено неправильное строение наружных гениталий, на первом полугодии жизни был подтверждён диагноз ВДКН, сольтеряющая форма, поступил в плановом порядке для проведения феминизирующей пластики. При осмотре наружные половые органы сформированы неправильно, клитор гипертрофирован, КИ = 210, длина тела клитора 20мм, под клитором открывается широкий вход в ВОУГС, что соответствовало вирилизации Prader III. Пациенту был проведен первый этап феминизирующей пластики по методике проф. А.Б. Окулова.
При анализе протокола операции выявлено, что после моделирования малых половых губ, последние фиксированы у входа в ВОУГС, при этом фиксация лоскута в нижнем углу раны производилась одним швом по центру, дренажные выпускники устанавливались между наружной линией швов кожи промежности и малой половой губой.
В раннем послеоперационном периоде имело место загрязнение повязок, что потребовало перевязки на вторые сутки после пластики. На перевязке отмечено прорезывание шва, фиксирующего малую половую губу справа, в нижнем углу раны, дренаж выпал самостоятельно, аналогичная ситуация была отмечена на 5 сутки после операции. Через один месяц после феминизирующей пластики наружных гениталий отмечено полное расхождение швов по всей малой половой губы справа, и на участке 0,6см левой половой губы. (Рис. №34).
Оценка результатов разработанного способа нейросберегающей клиторопластики с сохранением сенситивных зон головки
Таким образом, нами впервые был разработан и внедрен в практику морфологически обоснованный способ нейросберегающей клиторопласики с сохранением сенситивных зон головки. В основу способа методики легла концепция пластики клитора с сохранением дорзального сосудисто-нервного пучка, «уретральной площадки», резекции избыточных тканей головки по латеральным сегментам. Предложенный способ резекции тканей головки был обоснован данными морфологии сенситивных зон головки, а именно необходимостью сохранения дорзальных и вентральных сегментов головки, как место наибольшего скопления нервных волокон.
Способ нейросберегающей клиторопласики с сохранением сенситивных зон головки является универсальным, может применятся как у детей с различными вариантами НФП, так и у взрослых.
Оценка косметических результатов нейросберегающей клиторопластики с сохранением сенситивных зон головки непосредственно после операции во всех наблюдениях признана хорошей. В раннем послеоперационном периоде осложнений не выявлено (Рис. №5 ). Течение послеоперационного периода было стандартным и соответствовало описанному алгоритму ведения пациентов в разделе 3.5.1.
Отдаленный косметический результат феминизирующей пластики был оценен у всех прооперированных больных. Результаты в 30, 60, 90, 180 и 360 дней после пластики были оценены во всех 26 случаях, при этом на всех сроках наблюдения были зарегистрированы аналогичные результаты.
Только в двух (7,9%) случаях на сроке 30 дней после операции отмечен удовлетворительный результат, вызванный глубоким расположение клитора. Причиной этого по анализу протокола операции явилась некорректная фиксация головки к культе кавернозных тел.
В остальных 24 (92,1%) наблюдениях косметический результат был расценен как «хороший» (рис. 3.45). Признаков нарушения кровоснабжения головки выявлено не было, во всех случаях клитор визуализировался при внешнем осмотре и пальпировался в типичном месте.
Неудовлетворительного косметического результата не выявлено.
При анализе результатов феминизирующей пластики в зависимости от формы ВДКН выявлено, что хороший косметический результат при сольтеряющей форме ВДКН встречается чаще, чем при вирильной форме заболевания, 2=10,1 (р=0,006). Достоверной связи косметического результата от варианта НФП в других группах не выявлено. Также не отмечено взаимосвязи между косметическим результатом и степенью вирилизации наружных гениталий по Prader.
ВРГК как критерий эффективности кровоснабжения головки оценивался во всех случаях на сроке 90 дней после проведения феминизирующей пластики. При оценке ВРГК после нейросберегающей клиторопластики с сохранением сенситивных зон головки с другими способами феминизирующей пластики были выявлены значимые различия (Рис. №58).
ВРГК при нейросберегающей клиторопластике с сохранением сенситивных зон головки был ниже, чем при пластике по методике проф. А.Б. Окулова, 2 (1; 2,6)/ 3,8 (3; 4,4), р=0,0003. Аналогичная взаимосвязь выявлена при сравнении с методикой феминизирующей пластики с сохранением дорзального сосудисто-нервного пучка и резекцией головки по вентральному сегменту, 2 (1; 2,6)/ 2,5 (1,9; 3,1), р=0,02. Таким образом капиллярный кровоток в головке клитора после пластики достоверно выше применения разработанной методики нейросберегающей клиторопластике с сохранением сенситивных зон головки, а именно при сохранении дорзального и вентрального сегментов головки.
Корреляционной связи между ВРГК после пластики и длиной тела клитора до операции выявлено не было rs= -0,35 (p 0,05). Также не отмечено значимых различий ВРГК по степени вирилизации по Prader и вариантами НФП (p 0,05). Данные факты говорят о том, что ВРГК, как маркер качества капиллярного кровотока головки клитора после операции, зависит только от способов феминизирующей пластики и не связан со степенью вирилизации по Prader и вариантом НФП.
Оценка КИ после феминизирующей пластики проведена у 26 (22,8%) пациентов, прооперированных по разработанной методике нейросберегающей клиторопластике с сохранением сенситивных зон головки, у 6 (5,2%) после феминизирующей пластики с сохранением дорзального сосудисто-нервного пучка и резекцией головки по вентральному сегменту, и у 8 (7%) детей после пластики по методике проф. А.Б. Окулова.
Определение КИ производилось на 90 сутки после оперативного лечения. Медиана КИ после феминизирующей пластики 30 (25; 54) оказалась значимо ниже чем КИ до операции 143 (136; 151), р 0,05, но были выше долженствующих значений у здоровых детей, 18 (16; 21). Значение КИ после операции были различны (Рис. №59).
Показано, что показатели КИ до операции были различны в зависимости от способа феминизирующей пластики, аналогичная закономерность сохраняется в значении КИ после феминизирующей пластики (р=0,05), таким образом существует прямая корреляционная закономерность в показателях КИ как до, так и после феминизирующей пластики наружных гениталий, rs= 0,8 (p 0,05). Данная закономерность связана непосредственно размерами клитора до пластики и объемом резекции, который соразмерен объему пластического материала головки.