Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 16
1.1. Общие вопросы 16
1.1.1. Введение 16
1.1.2. Коррекция искривления полового члена при гипоспадии... 22
1.1.3. Общие вопросы, касающиеся подготовки к операции 28
1.1.4. Общие вопросы, касающиеся проведения оперативного вмешательства 29
1.1.5. Общие вопросы, касающиеся послеоперационного ведения 31
1.2. Хирургическая коррекция гипоспадии 33
1.2.1. Многоэтапные и одноэтапные операции 37
1.2.2. Осложнения 50
ГЛАВА 2. Материалы, объем и методы исследования 53
2.1. Клинико-анамнестическая характеристика больных 53
2.2. Инструментальные методы исследований 58
2.3. Хирургическое лечение мальчиков с гипоспадией 62
2.4. Статистический анализ 71
ГЛАВА 3. Дистальная гипоспадия 73
3.1. Методики оперативного лечения дистальной гипоспадии у детей 73
3.1.1. Меатотомия 73
3.1.2. Операция MAGPI 73
3.1.3. Операция MATHIEU 75
3.1.4. Перемещающая уретропластика 77
3.1.5. Операция TIP 79
3.1.6. Авторская модификация операции TIP 81
3.2. Результаты хирургического лечения дистальной гипоспадии з
3.2.1. Функциональный результат оперативной коррекции дистальной гипоспадии 97
3.2.2. Косметические результаты оперативной коррекции дистальной гипоспадии у детей 101
3.3. Сравнительная оценка функционального и косметического результатов оперативной коррекции дистальной гипоспадии у детей 102
ГЛАВА 4. Реконструкция крайней плоти 107
ГЛАВА 5. Срединная гипоспадия 120
5.1. Методики оперативного лечения 120
5.1.1. Операция Mathieu 120
5.1.2. Операция Duplay 120
5.1.3. Операция OIF (Onlay Island Flap) 121
5.1.4. Операция TIP 1 5.2. Авторская модификация операции TIP 127
5.3. Результаты хирургического лечения срединной гипоспадии 1 5.3.1. Функциональный результат хирургической коррекции срединной гипоспадии 131
5.3.2. Косметические результаты хирургической коррекции срединной гипоспадии у детей (на основании авторской анкеты и карты оценки косметического результата) 135
5.4. Сравнительная оценка функционального и косметического результатов хирургической коррекции срединной гипоспадии у детей... 137
ГЛАВА 6. Проксимальная гипоспадия 141
6.1.Методики оперативного лечения проксимальной гипоспадии у детей 141
6.1.1. Методики коррекции искривления полового члена при гипоспадии 145
6.1.2. Методики уретропластики при проксимальной гипоспадии у детей 151
6.2. Результаты хирургического лечения проксимальной гипоспадии 162 6.2.1. Функциональный результат оперативной коррекции проксимальной гипоспадии 173
6.2.2. Косметические результаты оперативной коррекции проксимальной гипоспадии у детей 178
6.3.Сравнительная оценка функционального и косметического результатов оперативной коррекции проксимальной гипоспадии у детей 179
ГЛАВА 7. Факторы, влиящие на развитие осложнений при оперативной коррекции гипоспадии у детей 184
7.1. Форма гипоспадии 184
7.2. Искривление полового члена 186
7.3. Спонгиопластика 187
7.4. Оптимальный возраст для оперативного лечения гипоспадии 188
7.5. Кривая обучения 189
7.6. Влияние ранее проведенных операций 189
7.7. Укрытие созданной уретры 190
7.8. Шовный материал 191
7.9. Отведение мочи 194
7.10. Антибактериальная терапия 197
ГЛАВА 8. Осложнения после хирургической коррекции гипоспадии 200
8.1. Ранние осложнения 200
8.1.1. Кровотечение и гематома 200
8.1.1. Отек 201
8.1.2. Нагноение раны 201
8.1.3. Некроз кожи и неоуретры 201
8.1.4. Проблемы, связанные с отведением мочи 202
8.2. Поздние осложнения 203
8.2.1. Фистулы неоуретры (уретро-кожные свищи) 204
8.2.2. Меатальный стеноз (меатостеноз) 208
8.2.3. Стриктура неоуретры 209 8.2.4. Дивертикул неоуретры 212
8.2.5. Сохраняющееся искривление полового члена 212
Глава 9. Концепция выбора методики оперативной коррекции гипоспадии у детей 215
Глава 10. Заключение 228
Выводы 240
Практические рекомендации 242
Список литературы 244
- Общие вопросы, касающиеся подготовки к операции
- Хирургическое лечение мальчиков с гипоспадией
- Функциональный результат оперативной коррекции дистальной гипоспадии
- Косметические результаты хирургической коррекции срединной гипоспадии у детей (на основании авторской анкеты и карты оценки косметического результата)
Общие вопросы, касающиеся подготовки к операции
Наиболее часто встречается дистальная гипоспадия (приблизительно в 70% случаев). Проксимальная гипоспадия многими хирургами рассматривается как тяжелая (severe) - на нее приходится около 10% случаев.
Частота. Гипоспадия является одной из наиболее частых урогенитальных мальформаций у мальчиков (уступая только крипторхизму) с встречаемостью традиционно описываемой как 1 на 300 их рождений и широко варьирующей в зависимости от региона: от 0,3 на 1000 рожденных мальчиков в Японии до 4 на 1000 в Израиле [145]. Однако новые эпидемиологические данные предполагают, что частота гипоспадии повсеместно растет и в развитых странах Запада может составлять 8 на 1000 (или 1 на 125 рождений мальчиков) [218].
Этиология. Причина, вызывающая гипоспадию, по существу остается неизвестной. По-видимому, различные факторы имеют значение в ее генезе [62,93,121,145,204,229,230,277,296]. Возможность наследования хорошо показана, и некоторые генетические нарушения могут объяснить наличие гипоспадии у ряда членов одной семьи. Риск рождения ребенка с гипоспадией выше у молодых и пожилых матерей; недоношенные, дети с низкой массой тела при рождении и близнецы также имеют более высокий риск.
Сочетанные аномалии. Крипторхизм и паховая грыжа наиболее часто встречаются одновременно с гипоспадией. Наибольшее клиническое значение имеет сочетание с крипторхизмом, которое отмечается приблизительно у 10% детей с гипоспадией. При проксимальных формах частота такого сочетания достигает 32%. При проксимальной гипоспадии также достаточно часто (в 11%) может выявляться увеличенная мужская (предстательная) маточка (utriculus masculinus) [121,218].
Хирургическая анатомия полового члена. Знание хирургической анатомии чрезвычайно важно. Без этого трудно ориентироваться в тканях, находить нужный слой для диссекции, мобилизовать лоскуты с сохранением их кровоснабжения и т.д. К сожалению, в отечественных руководствах этому вопросу должное внимание не уделяется. Если же приводится описание анатомии, то порой оно содержит целый ряд неточностей. К тому же, практически всегда, используемая анатомическая терминология трудно сопоставима с той, которая дается в работах зарубежных авторов. Описание нормальной анатомии полового члена дано Devine и Horton в их работе [107], которая до сих пор в гипоспадиологии рассматривается как основополагающая.
Особенности анатомии при гипоспадии. При хирургической коррекции гипоспадии следует учитывать следующие нюансы анатомии. Кожа на вентральной поверхности ствола дистальнее расщепленного спонгизного тела значительно истончена и может быть интимно спаяна с ним и с диспластичным дистальным отделом уретры (это необходимо иметь в виду при диссекции кожи). Также и подлежащие фасции (dartos и Buck) на вентральной поверхности могут быть недоразвитыми и спаянными между собой.
Уретральная площадка и идущее по бокам от нее и под ней расщепленное спонгиозное тело имеют богатое кровоснабжение, осуществляемое как бульбоуретральной, так и глубокой дорсальной артериями [63,138,253]. Расщепленная спонгиоза, как и в норме, лежит между двумя листками фасции Buck а [72]. Отсюда, спонгиоза, при необходимости одновременно с уретральной площадкой, могут быть мобилизованы, и их диссекция должна осуществляться в том же слое, что и диссекция уретры.
Сосудисто-нервный пучок (дорсальные а. и п.), так же, как и глубокая дорсальная вена, окружен листками фасции Buck а. Поверхностная же дорсальная вена лежит в слое фасции dartos. Считалось, что сосудисто-нервный пучок проходит по средней линии дорсальной поверхности кавернозных тел [69]. Однако Baskin et al. [63,64] показали, что на всем протяжении ствола как раз на 12 часах никаких нервных структур нет - они располагаются латеральнее, первоначально на позиции 11 и 1 часов с последующим смещением вокруг кавернозных тел к месту их соединения со спонгиозным. Кроме того, было найдено, что белочная оболочка по средней линии имеет наибольшую толщину и прочность.
Расщепленная крайняя плоть кровоснабжается преимущественно ветвями дорсолатеральных аксиальных артерий, которые идут вдоль ее наружного листка и, истончаясь, далее поворачивают (одновременно с внутренним листком) в направлении венечной борозды, где и заканчиваются. Эти кровеносные, а также лимфатические сосуды и нервы идут в tunica dartos.
Хорда. В англоязычной литературе этот термин «хорда» употребляется для обозначения и искривления полового члена, и собственно хорды, как ткани, вызывающей искривление. Такая ситуация, безусловно, создает определенную путаницу при чтении, заставляя каждый раз задумываться, о каком значении слова идет речь. И лишь немногие авторы в своих работах четко разделяли искривление (curvature) и собственно хорду (chordee). Так, Duckett и Baskin [121] прямо указывали на то, что «патологическое вентральное искривление полового члена было названо хордой; однако этот термин означает тяж соединительной ткани, натянутый как шнур между меатусом и головкой и создающий эффект удавки». Так же и Snodgrass [284] призывал коллег конкретно описывать то, что они имеют в виду, поскольку употребление слова хорда в его разных значениях явно не в интересах понимания или репрезентативности по-настоящему научного сообщения
Хирургическое лечение мальчиков с гипоспадией
Всем пациентам, вошедшим в исследование, было проведено хирургическое лечение. Всего выполнено 435 операций. В первой группе оперировано 204 мальчика, которым произведено 226 операций. Во второй группе оперативное пособие выполнено у 83 детей, им произведено 122 операции. В третьей группе выполнено 87 операций у 51 пациента.
Все операции детям проводили в отделении с соблюдением общих принципов вне зависимости от групп.
Предоперационную гормональную терапию детям не проводили. Бужирование меатуса до операции заблаговременно не проводили.
Сращение крайней плоти и удаление смегмы осуществляли у мальчиков за месяц до операции на первом этапе нашей работы, в дальнейшем полностью отказались от этого и осуществляли данную процедуру непосредственно перед началом операции, после введения ребенка в наркоз.
Инструментарий. Принципиальным считали использование хирургического инструментария высокого качества производства Aesculap:
Иглодержатель RYDER, хирургическом лечении гипоспадии у детей. используемый при Шовный материал. Для проведения уретропластики использовали рассасывающийся шовный материал polydioxanone (PDS), для швов на коже - polyglactin (Vicryl). VICRIL PLUS (пролиглактин с антисептическим покрытием) синтетическая хирургическая плетеная нить со средним сроком рассасывания, обработанная антисептиком (триклозаном). Применяется для аппроксимации мягких тканей и наложения лигатур. Нить имеет антисептическое покрытие IRGACARE (триклозан) для предупреждения контаминации шовного материала патогенными бактериями (грамположительные - Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, MRSA, MRSE). Шовный материал VICRIL PLUS имеет зону ингибирования роста бактерий, которые являются факторами развития инфекции области хирургического вмешательства. Триклозан - антисептическое средство широкого спектра действия, подавляющего рост главных возбудителей инфекции области хирургического вмешательства в течение первых нескольких суток после имплантации нити, не является антибиотиком и в данной концентрации (не более 270 мкг/м) не токсичен. Благодаря реакции гидролиза у нити VICRIL PLUS толщиной 6-0 и более срока имплантации в ране уменьшается показатель прочности на разрыв. Срок полного рассасывания нити 56-70 дней (табл. 2.8).
PDS PLUS (полидиоксанон с антисептическим покрытием) -монофиламентный синтетический рассасывающийся шовный материал, используется для аппроксимации мягких тканей и наложения лигатур в общей хирургии, абдоминальной хирургии, акушерстве и гинекологии, урологии. Нить показана для ушивания тканей, когда требуется длительная поддержка раны рассасывающейся нитью. Шовный материал PDS PLUS имеет зону ингибирования роста бактерий, которые являются факторами развития инфекции области хирургического вмешательства. Спектр антибактериальной активности покрытия IRGACARE (триклозан) нити PDS PLUS: грамположительные - Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, MRSA, MRSE; грамотрицательные - E.Coli, Klebsiella Pneumoniae. Полное рассасывание нити PDS PLUS в хирургической ране происходит за 182-238 дней (табл. 2.9). Нить PDS PLUS с течением времени нахождения в ране снижает показатель прочности на разрыв.
При уретропластике использовали нить размером 6/0, 7/0 у детей до 7 лет, старше данного возраста нить - 5/0. Мы применяли Vicryl 5/0 с иглами RB-1 PLUS 17mm У2с и RB-2 13mm У2с, Vicryl 6/0 с RB-2 13mm У2с и S-24 8,0mm Улс SPATULA, PDS II 6/0 с иглой RB-2 13mm У2с, PDS II 7/0 с иглами BV175-6 8.0mm 3/8с и С-1 13mm 3/8с.
Техника наложения швов. При уретропластике использовали 2 ряда швов: первый непрерывный внутрикожный (subcuticular) шов, второй -производили простыми отдельными швами, не прокалывая насквозь стенку уретры. Кожу ушивали простыми отдельными швами. О технике наложения швов будет подробно указано при описании конкретных операций.
Оптическое увеличение. С 2010 года использовали в работе индивидуальные бинокулярные лупы фирмы "Designs for Vision" с 2,5-кратным увеличением (рис. 2.9). Рисунок 2.9. Бинокулярные лупы, используемые хирургом при проведении хирургического лечения гипоспадии у детей.
Гемостаз. На этапе первоначальных разрезов гемостаз осуществляли введением адреналина (разведение 1:100 000) в область венечной борозды, меатуса и вокруг уретральной площадки. По ходу операции использовали электрокоагуляцию и точечную монополярную, и биполярную. Использование электрокоагуляции максимально ограничивали, в основном, применяли ее при четкой визуализации кровоточащего сосуда, чаще у детей старшей возрастной группы. На вентральной поверхности полового члена в области уретральной площадки и по дорсальной поверхности в проекции сосудисто-нервных пучков электрокоагуляцию не применяли. Мы всегда использовали турникет, накладываемый на основание полового члена, что надежно приводило к остановке кровотечения из его головки и тканей губчатого тела. Время, на которое накладывали турникет, не превышало 20-30 минут. Кратковременная остановка кровотечения также достигалась простым сдавлением дорсальной поверхности полового члена пальцем. При всех применяемых методах операции соблюдали основные принципы гипоспадической хирургии, включающие в себя минимальную травматизацию тканей, использование для пластики только хорошо кровоснабжаемых тканей и сшивание их без натяжения на всех этапах оперативного вмешательства.
Отведение мочи. Для отведения мочи оставляли тот же катетер, на котором формировалась неоуретра. Наиболее часто использовали катетер 6F, у детей старшего возраста 8F или 10F. Цистостомию производили у детей из второй и третьей групп, у которых при повторной пластике уретры использовали свободный лоскут слизистой мочевого пузыря.
В послеоперационном периоде использовали компрессионные (давящие) повязки и клейкую прозрачную биомембрану (Tegaderm или Askina Derm). С целью обезболивания назначали acetaminophen а каждые 4 часа в комбинации с ibuprofen каждые 6 часов в раннем послеоперационном периоде.
В первой группе производили операции: меатотомия, MAGPI, MATHIEU, перемещающая уретропластика, TIP, модификация операции TIP.
Во второй и третьей группах производили операции: выпрямление полового члена, меатотомия, MAGPI (meatal advancement glanuloplasty inclusive), Mathieu, Duplay, OIF (Onlay Island Flap), Duckett, Hodgson III, Onlayube-onlay, Hendren.
Катамнез. Для оценки отдаленных результатов пациентов приглашали на осмотр через 3 месяца после операции и через 1 год, в дальнейшем нами рекомендовался ежегодный осмотр детского уролога-андролога до достижения пациентом 18 лет. В начале нашей работы основным критерием успеха считали достижение положительного функционального результата: свободное мочеиспускание через меатус, расположенный на головке полового члена, отсутствие искривления полового члена. В дальнейшем отдаленный результат оценивали также с косметической точки зрения: внешний вид меатуса, отсутствие излишков кожи, рубцов, сформированная «талия» полового члена, сохранения «воротничка» из внутреннего листка крайней плоти вокруг головки полового члена при проведении circumcision, положительный результат реконструкции крайней плоти при ее сохранении
Функциональный результат оперативной коррекции дистальной гипоспадии
Операция Mathieu как первичная пластика произведена 18 (21,7%) детям из них у 4 - после меатотомии и у 3 - (3,6%) после ранее проводимых уретропластик, всего данный вид вмешательства применен у 21 (25,3%) пациента со срединной формой гипоспадии. Отдаленный результат прослежен у всех детей. Осложнения выявлены у 9 (42,9%) пациентов: у 3-х - свищ неоуретры и у 6 - расхождение неоуретры. У пациентов со свищем через 6 месяцев после операции произведено закрытие по Smith. У двоих детей после повторной операции получен положительный результат. Свищ у третьего пациента рецидивировал, что потребовало повторного его закрытия по Smith.
Из 6 пациентов с расхождением неоуретры повторное вмешательство произведено 5, родители одного пациента от дальнейшего лечения отказались. Одному пациенту произведена кожная пластика с иссечением рубцов на вентральной поверхности полового члена и оставлением меатуса ниже венечной борозды, от дальнейшего лечения родители ребенка также отказались. Одному пациенту повторно проведена операция Mathieu с положительным хирургическим результатом уретропластики.
Двоим пациентам была проведена операция Duplay. Из них у одного образовался свищ, что потребовало через 6 месяцев еще одной операции -закрытие свища по Smith. У второго мальчика неоуретра в послеоперационном периоде вновь разошлась и ему через 6 месяцев проведена операция Mathieu с положительным хирургическим результатом уретропластики.
Одному пациенту с расхождением неоуретры проведена операция TIP, при осмотре ребенка после операции отмечен неудовлетворительный косметический результат, что потребовало кожной пластики и устранения сохраняющейся транспозиции полового члена в мошонку.
Таким образом, у 9 пациентов с осложнениями после операции Mathieu потребовалось Второй этап операции Duplay проведен у 3 (3,6%) пациентов. У всех отмечены осложнения. Один пациент через год оперирован повторно в связи с неудовлетворительным косметическим результатом. На операции ему удалены рубцы и излишки кожи на вентральной поверхности полового члена. У одного ребенка отмечено расхождение неоуретры, по поводу чего ему проведена операция Mathieu, после которой образовался свищ неоуретры. Через 6 месяцев пациенту произведено закрытие свища по Smith. У третьего мальчика оперированного по Duplay возникла стриктура неоуретры и свищ в месте нативного меатуса. Ему произведено рассечение суженой уретры до свища и затем уретропластика по Mathieu с положительным хирургическим результатом. После операции Duplay мы получили осложнения у 100% мальчиков, которые потребовали 5 повторных вмешательств у 3 детей. Операция OIF применялась у 8 (9,6%) первичных пациентов. Отдаленный результат прослежен у всех детей. Осложнения выявлены у 4 (50,0%) пациентов: у 2-х - свищ неоуретры и у 2 - расхождение неоуретры. У пациентов со свищем через 6 месяцев после операции произведено закрытие по Smith.
Двоим пациентам, с полным расхождением неоуретры, была произведена операция Hendren, формирование неоуретры из свободного лоскута слизистой мочевого пузыря. У обоих пациентов в послеоперационном периоде развился стеноз артифициальной уретры потребовавший многократных бужирований в течение 2 лет. У одного из них произошло расхождение дистальной части неоуретры. Через 2 года ему была произведена пластика inlay с использование слизистой губы с хорошим отдаленным хирургическим результатом. После операции OIF мы получили осложнения у 50% пациентов, которые потребовали 5 повторных вмешательств у 4 детей.
Классическая операция TIP проведена у 9 (10,8%) пациентов, из них 8 (9,6%) мальчиков оперированы первично и 1 (1,2%) - после ранее проведенной уретропластики. Осложнения выявлены у 5 (55,6%) пациентов: у 2-х - свищ неоуретры и у 3- меатостеноз. Свищ у одного пациента через 6 месяцев после операции закрыт по Smith. Второй мальчик со свищем из наблюдения выпал, т.к. на назначенное повторное оперативное лечение не поступил и дальнейшая его судьба нам не известна. Одному пациенту с выявленным меатостенозом была проведена меатопластика с положительным результатом. Второму пациенту с меатостенозом потребовалось бужирование меатуса в течение 2 месяцев, что привело к излечению без повторного вмешательства. В третьем случае меатостеноз развился у пациента ранее уже оперированного (вторичный) и у него сужение меатуса удалось устранить 3-х кратным бужированием. Таким образом, после операции TIP мы получили осложнения у 44,4% больных, которые потребовали проведения 2-х повторных вмешательств у 2 детей, у одного осложнение устранено манипуляцией и один пациент остался неизлеченным, со свищем.
Авторская модификация операции TIP проведена 42 (50,6%) детям, из них первичных пациентов было - 40 (48,2%), вторичных - 2 (2,4%). Осложнения выявлены у 5 (11,9%) пациентов: у 3-х- свищ неоуретры, у 1 -искривление полового члена, и у 1 вторичного пациента - меатостеноз с дивертикулом неоуретры. У пациентов со свищем через 6 месяцев после операции произведено закрытие по Smith. У всех детей после повторной операции получен положительный результат. У одного пациента через 3 года после операции выявлено вентральное искривление кавернозных тел на 30, мальчику произведена дорсальная корпоропластика методом ТАР с хорошим хирургическим результатом. У ребенка, поступавшего на операцию после ранее сформированного средне-стволового отдела уретры по Duplay, мы получили меатостеноз, что привело к расширению ранее сформированной уретры из кожи. При повторном вмешательстве была произведена меатопластика и реконструкция дивертикула неоуретры. Отдаленный результат при осмотре мальчика через год оценен как положительный. После авторской модификации операции TIP у 5 детей с осложнениями потребовалось 5 повторных вмешательств.
Косметические результаты хирургической коррекции срединной гипоспадии у детей (на основании авторской анкеты и карты оценки косметического результата)
Таким образом, при знакомстве с современной литературой складывается впечатление, что большинство авторов используют при уретропластике polyglactin (Vicryl), тогда как другие предпочитают polydioxanone (PDS) [186] и polyglyconate (Махоп) [320] или polyglecaprone 25 (Monocryl) [113] с одинаково, и это надо отметить, хорошими результатами. Поскольку рандомизированных исследований, которые продемонстрировали бы преимущества одного шовного материала над другими, нет, выбор его остается за хирургом [303]. Также и Hodgson [173] ранее отмечал, что выбор шовного материала зависит от предпочтений последнего, и что все нити 6-0, 7-0 и 8-0 хороши.
В последнее время в своей работе при уретропластике мы чаще всего использовали polydioxanone (PDS), при этом, выбирая не столько нить, сколько иглу. Другими словами, мы отдавали предпочтение монофиламентной нити 7-0 на игле, которая, по нашим представлениям, была наиболее подходящей для наложения прецизионных швов в процессе формировании неоуретры из уретральной площадки и/или препуциального лоскута. Такой атравматичной нитью чаще всего и оказывалась нить PDS. Поясним это на примере двух видов монофиламентных нитей, которые были взяты для сравнения в исследовании Guarino et al. [155]: если бы выбор стоял между прекрасным новым шовным материалом polyglytone 6211 (Caprosyn) 6-0 с иглой Р-24 (1/2, 16 мм) и нитью polydioxanone (PDS II) 7-0 с иглой BV-1 (3/8, 9,3 мм), то мы, конечно, предпочли бы последнюю.
Как всякий технический момент, в чем мы уже неоднократно убеждались и будем еще убеждаться, отведение мочи после коррекции гипоспадии имеет свои положительные и отрицательные стороны и, соответственно, своих приверженцев и противников. Другими словами, необходимость использования стентов и отведения мочи остается дискуссионным вопросом [72]. Также вид и длительность деривации мочи продолжают обсуждаться [53].
Промежностная уретростомия, использовавшаяся ранее для отведения мочи после операции [107], в настоящее время не применяется. Редко для этой цели у детей проводится и цистостомия [218].
На сегодняшний день наиболее часто дренирование мочевого пузыря у детей осуществляется посредством трансуретрального катетера. При этом большинством авторов не рекомендуется применение катетера Foley. Преимущественно используются небаллонированный силиконовый катетер или в качестве катетера пластиковая трубка для кормления новорожденных -feeding tube [69], которые фиксируются к головке полового члена нитью, во время операции служившая в качестве тракционной.
У детей младшего возраста мочу через катетер отводили в наружный из двух одетых на ребенка подгузников (памперсов), в первом из которых (внутреннем, меньшем по размеру) делали отверстие для трубки. Такой метод отведения мочи позволял ребенку оставаться сухим и не требовал его фиксации для предупреждения случайного удаления катетера.
Как правило, для отведения мочи оставляли тот же катетер, на котором формировалась неоуретра. Наиболее часто используется катетер 8F (иногда 6F или 10F) у детей младшего возраста. Для профилактики мочевой инфекции назначали антибактериальную терапию на весь срок нахождения катетера (в среднем 5-7, иногда 10-14 дней). К сожалению, катетер, введенный в мочевой пузырь, может раздражать его слизистую и вызывать спазмы. Минимизации этого могут способствовать адекватное послеоперационное обезболивание и назначение oxybutynin a в дозе 2 мг/кг дважды в день для детей 3 лет и старше [303] или diazepam a [230]. Некоторые авторы подчеркивали важность правильной установки катетера для уменьшения его раздражающего воздействия: он должен вводиться в мочевой пузырь на минимальную глубину (1-2 см), обеспечивающую адекватный отток мочи [35]. Мы использовали М холинолитик (Spasmex) при спазмах мочевого пузыря у детей в 92 (27,2%) случаях. Из них у 18 (19,6%) эффекта не получено.
Имея в виду отрицательные стороны дренирования мочевого пузыря (риск инфицирования, спазмы пузыря, возможность смещения катетера) некоторые авторы вообще отказывались от проведения деривации мочи.
Уже накоплен значительный опыт коррекции дистальной гипоспадии без какого-либо дренирования [158,208,249,254,309], что не приводило к ухудшению результатов. Так, частота формирования фистул в группе из 144 детей, у которых дренирование осуществлялось, составляла 2,63%, тогда как в группе без дренирования (222 ребенка) - 2,70% [158]. Все авторы отмечали, что задержки мочеиспускания не было ни у одного больного, несмотря на то, что всем стандартно проводилась каудальная анальгезия.
Однако имеется и другой опыт. Попытки ряда авторов отказаться от деривации мочи после хирургической коррекции гипоспадии сопровождались появлением отрицательных моментов в раннем послеоперационном периоде (дизурия, задержка мочи) и ухудшением результатов лечения [89,140], особенно у старших детей [135].
Наконец, необходимо подчеркнуть, что все сказанное выше, относится преимущественно к послеоперационному ведению маленьких детей (у которых контроль над мочеиспусканием еще не полностью сформирован). У старших детей и особенно взрослых тактика может существенно отличаться. Безусловно, должна учитываться и форма гипоспадии, т.е. обширность реконструкции.
В своей работе мы, как правило, осуществляли трансуретральную деривацию мочи после хирургической коррекции гипоспадии, но при этом постепенно сокращали ее длительность с 7-10 до 5-7 и 3-5 дней. Мы проанализировали возникновение осложнений в зависимости от времени нахождения катетера при проведении авторской модификации операции TIP при дистальной и срединной форме гипоспадии (таблица №7.9).
В любом случае на сегодня мы считаем, что если нахождение катетера, несмотря на все профилактические мероприятия, вызывает раздражение пузыря и спонтанные сокращения детрузора, то его лучше удалить. Другими словами, риск свободных мочеиспусканий через вновь сформированную уретру (особенно если меатус свободно проходим) нам представляется меньшим, чем ургентных мочеиспусканий помимо катетера через неоуретру частично окклюзированную им, поскольку при этом внутриуретральное давление может значительно возрастать, и возникает риск нарушения процесса заживления. Также, на наш взгляд, не следует отказываться от троакарнои цистостомии, если она по каким-то причинам представляется необходимой, особенно в случаях обширной реконструкции при тяжелых формах гипоспадии.