Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний у детей (обзор литературы) 20
1.1 Современное состояние проблемы лечения болезни Легга – Кальве – Пертеса 20
1.2 Современное состояние проблемы лечения юношеского эпифизеолиза у детей 34
1.3 Современное состояние проблемы лечения диспластического коксартроза у детей подростков 41
Глава 2 Общая характеристика экспериментальных и клинических исследований 56
2.1 Общая характеристика материала экспериментальной части исследования 56
2.2 Общая характеристика материала клинической части исследования 57
2.2.1 Характеристика клинического обследования больных с патологией тазобедренного сустава 61
2.2.2 Характеристика рентгенологического обследования больных с патологией тазобедренного сустава 69
2.2.3 Рабочая схема взаимоотношений анатомических компонентов тазобедренного сустава по результатам рентгенологических исследований 70
2.3 Характеристика электрофизиологических методов исследования больных с патологией тазобедренного сустава 72
Глава 3 Экспериментально-морфологическое исследование криохирургического воздействия в условиях асептического некроза головки бедренной кости 76
3.1 Характеристика проведенных экспериментальных исследований 77
3.2 Выявление наиболее оптимальной криорегенеративной экспозиции хладагента в условиях эксперимента 79
3.3 Гистоморфологическое исследование зон криовоздействия с различной экспозицией хладагента 83
3.3.1 Результаты световой и электронной микроскопии зон криовоздействия с различной экспозицией хладагента 85
3.4 Получение экспериментальной модели асептического некроза головки бедренной кости у лабораторных животных 101
3.5 Хирургическое лечение остеонекроза головки бедренной кости лабораторных животных путем субдеструктивного (криорегенеративного) воздействия 108
3.6 Результаты хирургического лечения остеонекроза головки бедренной кости лабораторных животных путем субдеструктивного (криорегенеративного) воздействия 114
Глава 4 Разработка, клиническое применение и сравнительная оценка новых методов хирургического лечения ортопедических заболеваний тазобедренного сустава у детей с использованием криотехнологий, материалов из никелида титана и методов ранней артропластики 121
4.1 Разработка нового способа и результаты лечения болезни Легга – Кальве – Пертеса у детей с использованием устройств из никелида титaна и криотехнологий в сравнении с традиционными методами лечения 123
4.2 Разработка и сравнительные результаты применения нового способа лечения юношеского эпифизеолиза с использованием материалов из никелида титaна у детей и подростков 137
4.3 Разработка и сравнительная оценка нового алгоритма хирургической коррекции коксартроза у детей и подростков с использованием имплантoв из никелида титaна и методов ранней артропластики 149
4.4 Реабилитация пациентов перенесших оперативное вмешательство на тазобедренном суставе с использованием кинезиологического тейпирования 172
Глава 5 Обсуждение результатов экспериментальных и клинических исследований 181
5.1 Обсуждение результатов экспериментальных исследований 186
5.2 Обсуждение клинических результатов лечения болезни Легга – Кальве – Пертеса 189
5.3 Обсуждение клинических результатов лечения юношеского эпифизеолиза 193
5.4 Обсуждение клинических результатов лечения диспластического коксартроза 196
Заключение 202
Список сокращений 207
Список литературы 208
- Современное состояние проблемы лечения болезни Легга – Кальве – Пертеса
- Результаты световой и электронной микроскопии зон криовоздействия с различной экспозицией хладагента
- Разработка и сравнительная оценка нового алгоритма хирургической коррекции коксартроза у детей и подростков с использованием имплантoв из никелида титaна и методов ранней артропластики
- Обсуждение клинических результатов лечения диспластического коксартроза
Введение к работе
Актуальность темы. Заболевания костно-суставной системы, приводящие к
социальной дезадаптации, занимают лидирующие позиции в современной
клинической медицине. В последние годы состояние здоровья детей в России
характеризуется ростом заболеваемости и первичной инвалидности.
Ортопедическая патология занимает третье место в структуре врожденных пороков у детей и в 19-23% приводит к потере трудоспособности уже в старшем подростковом периоде (Разумовский А.Ю., 2012; Крестьяшин В.М. и др., 2014; Кирпичев И.В., 2015; Осипов А.А., 2016). Более того, после окончания второго пубертатного периода уровень инвалидности увеличивается в 1,7-2 раза (Майоров А.Н., 2008; Поздникин Ю.И., 2009; Камоско М.М. и др., 2014; Слизовский Г.В., 2017).
Дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава
относятся к числу наиболее распространенных заболеваний опорно-
двигательного аппарата у детей и подростков. К числу более значимых и
инвалидизирующих ортопедических заболеваний относится группа
нозологических форм, сопровождающихся наличием прогрессирующего диспластического коксартроза. Неуклонно прогрессирующий характер заболевания в 60-67% приводит к социальной дезадаптации подростка (Миронов С.П. и др., 2011; Малахов О.А., и др., 2012; Абушкин И.А., 2015; Крестьяшин И.В. и др., 2016; Ситко Л.А. и др. 2017; Hoshino M. et. al., 2008).
Причиной этому служит широкое распространение синдрома дисплазии соединительной ткани в условиях бурного роста детей в пубертатном периоде. Несмотря на своевременное выявление и раннее лечение патологических состояний тазобедренного сустава в детском возрасте недостаточно внимания оказывается анализу эффективности биостимулирующих операций на головке бедренной кости и состоятельности идеи формирования крыши тазобедренного сустава как операций, создающих наилучшие условия для возможного последующего эндопротезирования (Баиндурашвилли А.Г. и др., 2013; Камоско М.М., 2014; Ульрих Э.В., и др., 2015; Arai K., 2010). Исследователями ещё не рассматривались возможность и последовательность выполнения этих хирургических пособий у детей и подростков как этап подготовки к возможному раннему эндопротезированию тазобедренного сустава.
Степень разработанности темы. В последние годы в России в
медицинскую практику стали внедряться отечественные криорегенеративные
технологии в лечении ряда заболеваний, в том числе костно-суставной
системы, основанные на субдеструктивном отведении тепла. Холодовое
воздействие на костно-суставную ткань потенцирует развитие хрящевой ткани
и процессов остеогистогенеза. Ряд научно-исследовательских работ
отечественных и зарубежных учёных посвящены криорегенеративному лечению такой патологии как переломы костей скелета, остеопороз коленных суставов, остеохондроз позвоночника и т.д. (Хан М.А., 2011; Мельник Д.Д. и др., 2013; Альперович Б.И. и др., 2014; Коченов В.И., 2014; Кожевников В.А. и др., 2015; Gardner M.J. et. al., 2009).
На базе Томского НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (директор д.т.н., проф. Гюнтер В.Э.) при нашем личном участии ведётся разработка и внедрение в практическое здравоохранение криоинструментария из пористого никелида титана, который экономичен в расходе хладагента, портативен, удобен в использовании, обладает свойством равномерного прогнозируемого отведения тепла и не обладает эффектом адгезии к ткани. Наряду с этими разработками ТНИИ внедряет импланты - сплавы из пористого никелида титана, применяемые в практическом здравоохранении, в том числе, в ортопедии для замещения недостающей части костной ткани или имеющихся ее дефектов. За счёт пористой структуры эти сплавы обладают высоким биоинтегративным эффектом, прочностью и антикоррозийной активностью. В последние годы в условиях наличия проблем с импортозамещением материалы из никелида титана создали значительную конкуренцию на рынке медицинской промышленности в России. В то же время экспериментальных и клинических исследований по использованию субдеструктивного криовоздействия и биоинтегративных свойств пористых имплантов из никелида титана при лечении таких дегенеративно-дистрофических заболеваний у детей как болезнь Легга - Кальве - Пертеса и юношеский эпифизеолиз не проводились.
Вызывает интерес перспектива применения пористых имплантов из никелида титана при диспластическом коксартрозе у детей с целью формирования опорной части ацетабулярного компонента, как этапа подготовки костно-суставного комплекса для возможного последующего эндопротезирования.
Таким образом, существует необходимость экспериментального и
клинического изучения субдеструктивного криовоздействия с целью
сокращения сроков продолжительности болезни и сохранения анатомической
целостности головки бедренной кости при таких дегенеративно-
дистрофических заболеваниях как болезнь Легга - Кальве - Пертеса и юношеский эпифизеолиз.
Необходимо изучение возможности применения пористых имплантов из никелида титана на ранних этапах формирования диспластического коксартроза у детей для воссоздания крыши вертлужной впадины с учётом возможного в последующем эндопротезирования тазобедренного сустава, что своевременно предупредило бы развитие типичных для этой патологии тяжелых инвалидизирующих (что особенно актуально у девочек) деформаций таза, позвоночника и окружающих тазобедренный сустав тканей.
Цель - улучшение результатов хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава (болезнь Легга - Кальве -Пертеса, юношеский эпифизеолиз, диспластический коксартроз) путем применения криотехнологий и имплантов из никелида титана с учетом возможности использования в последующем методов ранней артропластики у детей и подростков.
Задачи исследования:
1. В эксперименте получить модель асептического некроза головки бедренной
кости и на ее основе исследовать эффективность биостимулирующих операций
на патологически изменённых элементах тазобедренного сустава с
применением криотехнологий и устройств из никелида титана.
2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического
лечения детей и подростков с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями
(болезнь Легга - Кальве - Пертеса, юношеский эпифизеолиз, диспластический
коксартроз) при использовании традиционных способов коррекции указанных
патологических состояний тазобедренного сустава.
3. Разработать новый способ биостимуляции головки и шейки бедренной
кости с субдеструктивным криорегенеративным воздействием на
патологически изменённую костную ткань головки бедренной кости у детей и
подростков, определить показания и противопоказания к их применению.
-
Оценить результаты оперативного лечения детей и подростков с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава (болезнь Легга - Кальве - Пертеса, юношеский эпифизеолиз) с использованием криотехнологий и биоинтегративных имплантов из пористого никелида титана в сравнении с традиционными методами пластики.
-
Оценить клиническую эффективность применения биоинтегративных имплантов из пористого никелида титана для хирургической коррекции ацетабулярного компонента тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе, определить показания и противопоказания к их применению.
-
На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний у подростков (болезнь Легга - Кальве - Пертеса, юношеский эпифизеолиз, диспластический коксартроз) выработать показания и особенности техники раннего эндопротезирования тазобедренного сустава.
7. Оценить результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у детей и
подростков, которым проводились во втором пубертатном периоде
биостимулирующие и комбинированные операции с использованием
криотехнологий и имплантов из пористого никелида титана.
Научная новизна. Разработан способ моделирования асептического некроза головки бедренной кости на экспериментальных животных, обладающий малой инвазивностью и надёжностью в исполнении для решения поставленных задач исследований.
В эксперименте получена модель асептического некроза головки
бедренной кости (получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ
моделирования асептического некроза головки бедренной кости» по заявке
№2016140100/14(063928) от 11.10.2016 г.). Обоснована концепция
криохирургического воздействия на патологически изменённую костную ткань с целью повышения эффективности биостимулирующей туннелизации при асептическом некрозе головки бедренной кости у лабораторных животных с
применением устройства для субдеструктивного криовоздействия (Патент РФ на полезную модель №153023, 03.06.2015 г.).
Показана возможность и клиническая эффективность применения
субдеструктивного криовоздействия при дегенеративно-дистрофических
заболеваниях тазобедренного сустава в детском возрасте (болезнь Легга -Кальве - Пертеса, юношеский эпифизеолиз) как дополнения к проведению туннелизации шейки бедренной кости (Патент РФ на изобретение №2565334, 16.09.2015 г.).
Доказано, что использование имплантов из пористого никелида титана
для моделирования ацетабулярного компонента при хирургическом лечении
детей с диспластическим коксартрозом обеспечивает формирование
недостающего края крыши вертлужной впадины за счёт биоинтегративных свойств пористого импланта (Патент РФ на изобретение №2534614 от 02.10.2014 г.).
Обоснована комбинированная тактика эндопротезирования
тазобедренного сустава у подростков в условиях развившегося коксартроза вследствие прогрессирования диспластических заболеваний (болезнь Легга -Кальве - Пертеса, юношеский эпифизеолиз) до стадии развития типичных тяжелых деформаций тазового кольца и позвоночника.
Теоретическая и практическая значимость. В эксперименте обоснован способ моделирования асептического некроза головки бедренной кости и возможность применения ультранизких температур с целью субдеструктивного криовоздействия для дополнения способа биостимулирующей туннелизации шейки бедренной кости. Доказана клиническая эффективность разработанного способа при хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических и диспластических заболеваний тазобедренного сустава у детей (болезнь Легга -Кальве - Пертеса, юношеский эпифизеолиз).
Показано, что при использовании пористых имплантов из никелида титана формируется костный имплантат, который за счет высоких биоинтегративных свойств дополняет недостающую часть ацетабулярного компонента и обеспечивает необходимую опорную и функциональную способность нижней конечности при диспластическом коксартрозе у детей (Патенты РФ на изобретение № 2220682 от 10.01.2004, №2534614 от 02.10.2014 г.).
Разработка и внедрение в клинику новых хирургических технологий
лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний костно-суставной
системы с использованием криотехнологий и биоинтегрирующих имплантов из
пористого никелида титана способствуют улучшению результатов лечения и
подготовке анатомических компонентов тазобедренного сустава к
потенциально возможному раннему эндопротезированию в подростковом возрасте до стадии формирования тяжелых деформаций таза и позвоночника.
Методология и методы исследования. Для выполнения поставленных задач в экспериментальной части исследования проводились манипуляции и
оперативные вмешательства на базе лаборатории биологических моделей ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (заведующий лабораторией Иванов В.В.). Исследование выполнено (с учетом современных требований к проведению экспериментов на животных) на 30 кроликах породы Шиншилла обоего пола начиная с шестимесячного возраста массой тела 2700-3500 грамм. Животные были разделены на 5 групп.
В группу 1 вошло 3 животных, которым были проведены
остеоперфорации с криовоздействием (основная группа-1). В
экспериментальную группу 2 вошло 3 животных, которым были проведены остеоперфорации без криовоздействия (группа сравнения-1). В группу 3 вошли 8 животных с формированием экспериментальной модели остеонекроза головки бедренной кости с туннелизацией и криовоздействием (основная группа-2). В группу 4 вошли 8 животных с формированием экспериментальной модели остеонекроза головки бедренной кости с туннелизацией (группа сравнения-2). В группу 5 вошли 8 животных с формированием экспериментальной модели остеонекроза головки бедренной кости без лечения (контрольная группа-2).
Клиническая часть работы выполнена на трёх базах:
-
На клинической базе кафедры детских хирургических болезней ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (ректор - д.м.н., профессор Кобякова О.С., заведующий кафедрой – д.м.н., доцент Слизовский Г.В.) ОГАУЗ БСМП №2 г. Томска (гл. врач - Караваев А.В.) и явилась фрагментом комплексных исследований, выполненных по НИР «Лечение костной патологии у детей», изучаемой сотрудниками клиники кафедры детских хирургических болезней СибГМУ 1989 года.
-
На базе отделения ортопедии Северской клинической больницы (зав. отд. -Фёдоров М.А.) ФМБА ФГБУ СИБФНКЦ (директор - к.м.н. Воробьёв В.А.).
-
На базе отделения детской ортопедии ОДКБ г. Омска (гл. врач - к.м.н., доцент Адырбаев М.Ш.) с 1999 по 2007 годы под научным руководством профессора кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Заслуженного деятеля науки РФ, Заслуженного врача РФ доктора медицинских наук, профессора Ситко Л.А.
Материалы из никелида титана (пористые импланты и криоаппликаторы) были изготовлены в НИИ Медицинских материалов и имплантов с памятью формы при ТГУ (директор д.т.н., профессор Гюнтер В.Э.) при нашем сотрудничестве в разделе постановки задач и при экспериментальной их оценке. МЗ СССР приказом №1027 от 05.08.1986 года разрешено использование конструкций из никелида титана в клинической практике. Все применяемые нами материалы марки ТH 10 (никелид титана) запатентованы и соответствуют всем санитарным и техническим требованиям нормативных документов: ГОСТ P ISO.10993-1-2011, ГОСТ P ISO.10993-11-2011, ГОСТ P 52770-2007 (сертификаты соответствия №РОСС RU.АЯ79.Н17115 ТУ9438-004-7
70359040-2006, №РОСС RU.АЯ79.Н16261 ТУ9438-002-01966762-2005, №РОСС RU.АЯ79.Н18304 ТУ9390-001-70359040-2004).
Для выполнения поставленных задач клинического раздела исследований были проанализированы результаты хирургического лечения 247 детей и подростков с болезнью Легга - Кальве - Пертеса (БЛКП), юношеским эпифизеолизом (ЮЭ) и с диспластическим коксартрозом (ДКА).
Все больные были разделены на основную группу и группу сравнения.
В основной группе проведено проспективное исследование результатов
лечения 153 детей, получавших лечение в период с 2001 по 2015 г.г.
Произведён сравнительный анализ результатов лечения больных с БЛКП (85 детей), ЮЭ (25 детей) и сравнительный анализ лечения подростков по поводу ДКА путём эндопротезирования тазобедренного сустава (43 подростка). Лечение детей основной группы проводили по разработанным нами способам с применением криотехнологий и материалов из пористого никелида титана.
В группе сравнения проведено ретроспективное исследование у 94
больных, получавших лечение в период с 1989 по 2000 г.г. В ретроспективной
группе сравнения проводили лечение больных с учетом общепринятой
хирургической тактики, разработанной в российских клиниках без применения криотехнологий и имплантов из пористого никелида титана.
В пределах каждой группы больные были разделены на две возрастные категории: 8-14 и 15-17 лет.
Критерии включения: дети с БЛКП, ЮЭ и ДКА, которым было показано хирургическое лечение, в возрасте от 8 до 17 лет.
Критерии исключения: дети с БЛКП 1-й степени, с наследственно-
ассоциированные дисплазии суставов, со смешанными системными
дисплазиями и с другими заболеваниями костно-суставной системы, которым
была показана консервативная тактика лечения. Кроме того, возраст - младше
7 лет и старше 17 лет.
Методы клинического обследования детей включали традиционную схему: общеклинические данные (жалобы, анамнез заболевания и жизни, данные клинического обследования по органам и системам, лабораторные данные), специальные ортопедические методы исследования тазобедренного сустава и нижней конечности (измерение мышечной силы, объёма движений в суставе, окружности бедра и голени, абсолютной и относительной длины конечности).
С целью обобщения методов исследования нами применялась общепринятая оценка обследования и анализа полученных результатов по шкале Харриса для клинической оценки функциональной способности тазобедренного сустава.
Инструментальные методы исследования. Рентгенологическое
исследование тазобедренных суставов в прямой проекции позволяла верифицировать диагноз и разработать тактику дальнейшего лечения. Укладка больного осуществлялась для визуальной оценки суставов в передней и аксиальной проекциях при среднефизиологическом положении нижних
конечностей. Исследование проводили на аппарате PHILIPS c оцифровкой изображений Villa Sistemi Medicali 2012 Buccinasco (mi) Italy, Apollo. Исследования проводились совместно с заведующей рентгенкабинетом ОГАУЗ БСМП №2 г. Томска Майер Л.А. Анализ рентгенограмм проводился по схеме анатомо-функциональных взаимоотношений элементов тазобедренного сустава с выявлением «индекса покрытия». С целью уточнения анатомических взаимоотношений элементов сустава до и после оперативного вмешательства выполняли компьютерную томографию (КТ) на аппарате Somatom Emotion Simens, Германия.
Электрофизиологическое исследование больных включало
электромиографические (ЭМГ) и реовазографические (РВГ) исследования.
ЭМГ позволила уточнить функциональное состояние окружающих
тазобедренный сустав мышц. Записывались биопотенциалы 3 групп мышц: передней (прямая), приводящих и ягодичных. Запись потенциалов производилась с помощью накожных электродов синхронно с симпатических участков мышц на миографе МГ-42 (ВНР, «Медикор»), в положении лежа и при максимальном напряжении соответствующих мышц. По данным ЭМГ рассчитывали следующие показатели: частота осцилляций, или потенциалов действия (V, сек-1), средняя амплитуда потенциалов действия (ПД) (W, мкв) и интегральный показатель электрофизиологического состояния мышцы (А, отн.ед.), равный произведению V на W. Исследование проводилось совместно с заведующей отделением функциональной диагностики Марцуль С.А.
Регистрация реовазограмм проводилась с помощью реографа РПГ-2-02.
Запись результатов производилась на 6–канальном электрокардиографе.
Электроды накладывались на поясничную область и верхнюю треть бедра. Для
детального количественного анализа реовазограмм были изображены
следующие показатели: Ri=A/K; ДИ=В/A*100%; КВО=С/А*100%; КА=(Ri max
– Ri min)/ Ri min * 100%, где Z (ом) – импеданс, суммарное сопротивление
между электродами, обратно пропорциональное кровенаполнению; Ri (отн.ед.)
– реографический индекс, характеризующий суммарный кровоток.
Рассчитывается по кривой РВГ-раммы как отношение амплитуды анакроты А (мм) к величине калибровочного сигнала К (мм); ДИ (%) – дикротический индекс. Характеризует периферическое сопротивление сосудов, рассчитывается как отношение расстояния от изолинии до инцизуры В (мм) к амплитуде анакроты А (мм); КВО - (%) коэффициент венозного оттока, рассчитывается как отношение высоты венозной (дикротической) волны С (мм) к А; КА (%) – коэффициент асимметрии, оценивается разницей между левой и правой сторонами.
В экспериментальной части исследования проводились световая и электронная микроскопии образцов регенерата, окрашенных гематоксилином и эозином. Гистологические исследования выполнялись на базе кафедры патологической анатомии ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (заведующая проф. Завьялова М.В., морфолог к.м.н. Аникина Е.Ю.) и на базе лаборатории электронной микроскопии Томской особой экономической
технико-внедренческой зоны (руководитель Миллер А.А.). Исследование
выполнялось с применением светового микроскопа «Axio Lab.A1» (Carl Zeiss,
Германия) и гистосканера «MIRAX MIDI» (Carl Zeiss, Германия). Изучение
ультраструктуры проводили методом трансмиссионной электронной
микроскопии. Ультратонкие срезы готовили по методике Б. Уикли толщиной 60 - 100 нм на ультратоме “Ultrotome III” (“LKB”, Швеция). Полученные препараты просматривали в электронном микроскопе “JEM-100 CXII” (“JEOL”, Япония) с апертурной диафрагмой 25 - 30 мкм при ускоряющем напряжении 80 кВ. Рентгенологические исследования экспериментальной части исследования проводились на базе ветеринарной клиники при сельскохозяйственной академии г.Томска (заведующий Недзельский А.П.), отделения ветеринарии (ветеринарный врач Максимов В.И.).
Методы статистической обработки. Статистическую оценку
результатов диссертационного исследования проводили с использованием
персонального компьютера и пакета программ «Statistica» (for Windows, versoin
6.0). Данные результатов исследования оценивали способом вариационной
статистики. В выборке исчисляли среднеарифметическую ошибку, либо
квартили (в случае ненормально распределённых величин). Для оценки нормальности распределения данных использовали критерий Колмогорова -Смирнова и Шапиро - Уилка. Статистические различия между выборками оценивались с помощью критерия Вилкоксона (зависимые выборки) и U Манна-Уитни (независимые выборки). Для сравнения качественных признаков использовался критерий Xi квадрат Pirson с поправкой Yeyts. В случае размера плеча выборки менее 5 оценивался точный тест Фишера. Достоверным различие сравниваемых величин считали тогда, когда вероятность их тождества составляла менее 5%. Номограмму Альтмана использовали при расчёте достаточности выборки во всех группах сравнения.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Результаты экспериментальных исследований эффективности разработанного криохирургического метода лечения на модели асептического некроза головки бедренной кости свидетельствуют об усилении продуктивной репаративной регенерации костной ткани в результате проведённой туннелизации с экспозицией хладагента длительностью в 3 сек. в зоне остеонекроза, что позволяет рекомендовать предлагаемый способ для использования в качестве дополнения к биостимулирующим операциям на тазобедренном суставе у детей и подростков.
-
Разработанный новый способ хирургической коррекции патологических изменений тазобедренного сустава при болезни Легга - Кальве - Пертеса и юношеском эпифизеолизе у детей с использованием субдеструктивного криовоздействия с помощью разработанных инструментов из пористого никелида титана патогенетически обоснован, малотравматичен, характеризуется оптимальным остеоиндуцирующим эффектом и снижением частоты послеоперационных осложнений, обеспечивает хороший
функциональный результат за счёт сохранения или восстановления анатомических структур головки бедренной кости и тазобедренного сустава.
3. Применение пористых биоинтегративных имплантатов из никелида
титана при хирургическом лечении прогрессирующего диспластического
коксартроза в детском и подростковом периоде позволяет: - смоделировать
недостаточный ацетабулярный компонент благодаря биоинтегративному
эффекту пористого никелида титана; - сохранить правильную анатомическую
структуру тазобедренного сустава и головки бедренной кости;
- обеспечить достаточную опороспособность конечности; - предупредить прогрессирование деформации тазового кольца и позвоночника; - согласно принципам эффективной артропластики осуществить как подготовительный этап к возможному раннему эндопротезированию тазобедренного сустава.
4. В случае злокачественного прогрессирования дегенеративно-
дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у детей с ранним
развитием диспластического коксартроза его эндопротезирование должно
выполняться в подростковом возрасте до развития грубых структурных
деформирующих изменений в костях таза и позвоночника с использованием
предлагаемых способов.
Степень достоверности и апробация работы. Достоверность результатов и выводов диссертационного исследования подтверждена достаточным объемом выборки клинических исследований, корректным анализом и интерпретацией полученных результатов статистической обработки данных исходя из принципов доказательной медицины.
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на V
Всероссийском конкурсе научно-исследовательских работ молодых учёных
«Меня оценят в 21 веке» (Москва, 2008), Международной научно-практической
конференции «Новое в практической медицинской криологии» (Москва, 2011),
Межрегиональной конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей –
наше будущее» (Томск, 2012), Научно-практической конференции,
посвященной 50-летию детской хирургической службы Новокузнецка (Новокузнецк, 2012), ХV Всероссийской конференции молодых ученых по детской хирургии (Челябинск, 2013), Научно-практической конференции «Современная медицина: диагностика, лечение, профилактика в педиатрии и детской хирургии», посвященной 50-летию БУЗОО «ГДКБ №3» (Омск, 2013), Международной научно-практической конференции «Криотерапия в России» (Санкт-Петербург, 2015), Научно-практической конференции, посвящённой 90-летию детской хирургической службы Омской области и 80-летию ДОКБ г. Омска (Омск, 2016), 4 съезде травматологов-ортопедов СФО «Научные достижения и современные технологии в Российской травматологии и ортопедии» (Омск, 2017). Основные положения и выводы диссертации обсуждены на: заседании Томского общества травматологов-ортопедов (2015; 2016; гг.), детских хирургов (2016; 2017 гг.), заседании Учёного Совета ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (2016).
Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе в ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России в лекционных и практических курсах по детской хирургии, а также используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и врачей-интернов на кафедрах детской хирургии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии. Результаты исследования внедрены в лечебный процесс клинических баз Сибирского государственного медицинского университета: ОГАУЗ БСМП №2 (Акт внедрения в отделение детской ортопедии ОГАУЗ БСМП №2 г. Томска от 06.03.2017 г.; Выписка из заседания методической комиссии ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России от 20.02.2017г.; Выписка из заседания кафедры детских хирургических болезней ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России №2 от 20.02.2017г.) и отделения детской ортопедии Северской клинической больницы ФМБА ФГБУ СИБФНКЦ (Акт внедрения от 06.03.2017 г.).
По материалам диссертации опубликовано 36 работ, в том числе, 20
статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для
публикации материалов диссертационных работ; получено 5 патентов на
изобретение («Имплантат для пластики костных дефектов опорных
поверхностей суставов» патент на изобретение №2220682, от 10.01.2004;
«Способ лечения переломов длинных трубчатых костей у детей» патент на
изобретение №2328241, от 10.07.2008; «Способ хирургической коррекции
недостаточности наружного края крыши вертлужной впадины с применением
материалов из пористого никелида титана» патент на изобретение №2534614,
от 02.10.2014; «Способ хирургического лечения болезни Пертеса» патент на
изобретение №2565334, от 16.09.2015; «Устройство для хирургического
лечения болезни Пертеса» патент на полезную модель №153023, 03.06.2015г.).
Получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ моделирования
асептического некроза головки бедренной кости» по заявке
№2016140100/14(063928) от 11.10.2016 г.
Автором лично проведен поиск и анализ литературы. Осуществлено
проспективное обследование 247 детей с ортопедической патологией, в том
числе, 55 больных с болезнью Легга - Кальве - Пертеса, 43 - с юношеским
эпифизеолизом и 28 детей с диспластическим коксартрозом, ретроспективно
изучено и проанализировано 94 истории болезни пациентов с дегенеративно-
дистрофическими заболеваниями костно-суставной системы. Выполнены сбор
и оценка данных ортопедического анамнеза и локального статуса детей,
общеклинические исследования, анализ результатов клинического,
ультразвукового и рентгенологического исследования костей и суставов.
Автором проведен анализ отечественной и иностранной литературы,
сформулирована цель и задачи исследования, определена методология
исследования. Автор лично проводил осмотр, сбор анамнеза, курацию больных,
оперировал и участвовал в качестве ассистента при оперативных
вмешательствах. Проведен математический и статистический анализ полученных данных. Автор лично готовил к публикации научные статьи,
представлял результаты диссертационной работы на научно-практических симпозиумах и конференциях.
Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, списка сокращений, списка литературы. Библиографический список использованной литературы содержит 361 литературный источник, в том числе 80 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 73 рисунками.
Современное состояние проблемы лечения болезни Легга – Кальве – Пертеса
Заболевания костно-суставной системы приводящие к социальной дезадаптации, занимают лидирующие позиции в современной медицине. К числу особенно распространенных высокоинвалидизирующих заболеваний опорно-двигательного аппарата относится группа нозологий, сопровождающихся клиническими проявлениями асептического некроза костной ткани. Следует отметить, что в последние годы состояние здоровья детей в России характеризуется ростом ортопедической патологии с высоким процентом появления детей с ограниченными возможностями. Ортопедическая патология занимает третье место в структуре врожденных пороков у детей и в 19% приводит к инвалидности в возрасте первого пубертатного периода [2, 20, 58, 97, 121, 161, 176, 200, 204, 286]. Более того, после окончания второго пубертатного периода степень ограничения двигательной активности в подростковом периоде увеличивается в 2 раза [11, 120, 206, 215, 226, 228, 298].
В первой половине XX века исследования трёх авторов (Legg F., 1910; Perthes G., 1910; Calve J., 1910) послужили началу изучения асептического некроза головки бедренной кости. С момента выделения заболевания как самостоятельной нозологической единицы, его называют именами впервые открывших и исследовавших его авторов [23, 43, 100, 173, 218, 251, 267, 291, 316, 333, 360].
Частота встречаемости болезни по данным литературы составляет от 0,2 до 15%, а в структуре заболевания тазобедренного сустава до 25,3% [70, 84, 125, 149, 182, 260, 331]. Ряд исследователей указывают на выраженный рост болезни за последние 40 лет и чёткую половую принадлежность (мальчики страдают в 5 раз чаще) [19, 32, 44, 95, 167, 184, 217, 225, 252, 257, 309, 329, 348, 356].
Причем, инвалидность при болезни Легга – Кальве – Пертеса (БЛКП) в 6 раз выше, чем при патологии коленного и голеностопного суставов вместе взятых [9, 45, 102, 220, 253, 287, 322, 326, 347].
Судя по обилию теорий возникновения асептического некроза головки бедренной кости, причины его развития до сих пор остаются полностью не раскрытыми [22, 36, 74, 114, 209, 270, 293, 319, 323, 345, 358].
Однако, мнения исследователей едины в том, что в основе патологии лежат ишемические явления с последующим развитием асептического некроза головки бедренной кости [15, 38, 99, 211, 282, 328, 336, 339].
Наиболее актуальна проблема этиологического фактора и пусковых механизмов асептического некроза головки бедренной кости, поскольку данная патология значительно влияет на качество жизни больных и социальную адаптацию. Высокая распространенность заболеваний тазобедренного сустава у детей подтверждает медицинскую и социальную значимость проблемы их лечения. В связи с этим БЛКП относится к одной из наиболее актуальных проблем детской ортопедии. Среди заболеваний тазобедренного сустава (ТБС) у детей БЛКП составляет 25–30%, а структуре ортопедической патологии 0,17–1,9%. Помимо того, что мальчики болеют в 4–5 раз чаще девочек, двустороннее поражение встречается в 7–12% случаев [18, 33, 36, 112, 294].
Малоизученность этиологических факторов заболевания, Высокая его распространенность, частое наступление инвалидности в работоспособном возрасте, потребность в длительном и дорогостоящем лечении являются основными факторами, определяющими медицинскую и социальную значимость данной патологии [20, 28, 66, 147, 297, 315, 330, 346]. Общие принципы этиопатогенетического лечения болезни Легга – Кальве – Пертеса
Необходимыми условиями хирургической коррекции являются: предупреждение деформации головки бедренной кости, восстановление микроциркуляции и кровотока, оптимизация остеогенеза с последующим восстановлением функции сустава. Средняя длительность проявления болезни при консервативном способе лечения составляет до 4 лет (Крючок В.Г., 2000), а процент неудовлетворительных результатов по данным некоторых авторов достигает 45% (Бунякин Н.И., 1992). Одной из основных причин отрицательного исхода болезни, наряду с поздней диагностикой, является слишком ранняя нагрузка сустава и значительные микроциркуляторные нарушения головки бедренной кости [101, 163, 210].
Эффективность лечения состоит из нескольких критериев. Общепринятая патогенетически обоснованная тактика лечения заключается в аппаратной динамической разгрузке компонентов сустава, биостимуляции шеечно эпифизарной области бедренной кости и использования способов коррекции метаболизма. Ранняя разгрузка сустава (ограничение нагрузки, манжеточное вытяжение, ходьба с костылями или тростью) является неотъемлемой частью, так называемым «золотым стандартом» комплексного лечения болезни Легга – Кальве – Пертеса и встречается практически у всех авторов. Одновременно с наложением дистракционной системы проводятся реабилитационные мероприятия для сохранения нормальных обменных процессов в костной ткани [11, 33, 173, 225, 253, 350].
Традиционно большое внимание уделяется восстановительному лечению после перенесенного заболевания. Ряд авторов указывает на необходимость раннего начала пассивных и активных движений в суставах нижней конечности. Этот факт способствует уменьшению длительности реабилитации головки бедренной кости и уменьшению количества койко-дней, проведённых ребёнком в стационаре. Объяснимо и стремление детских хирургов-ортопедов к отработке надёжного и эффективного алгоритма обследования и оперативной коррекции, которые позволили бы не только уменьшить вероятность плохих исходов, но и значительно продлить «светлый промежуток» до появления клинических признаков злокачественности ДКА. Исходя из этого, следует рассмотреть консервативные и оперативные варианты хирургического лечения остеохондропатии головки бедренной кости.
Консервативное хирургическое лечение болезни Легга – Кальве – Пертеса На сегодняшний день существует множество консервативных способов лечения БЛКП. Это воздействие на вегетативные ганглии пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью электрофореза эуфиллина или ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний), местное воздействие магнитного поля (аппарат «Каскад»). Озокеритовые (парафиновые) аппликации, электрофорез с препаратами, содержащими йод, что ускоряет рассасывание некротической кости, диатермию, УВЧ, а в стадиях восстановления – электрофорез с хлоридом кальция и препаратами, содержащими фосфор. Электрофорез с йодидом кальция ускоряет восстановление костной ткани, а ультразвук активирует рассасывание некротической костной ткани [19, 43, 220, 316].
Однако, наиболее современных и эффективных способов воздействия на патологически изменённый тазобедренный сустав, предложенных за последние годы, не так уж и много.
Авторы О.А. Баталов и И.В. Мусихина из Нижегородского государственного научно-исследовательского института травматологии и ортопедии предложили комплексный способ консервативного лечения БЛКП путем разгрузки нижней конечности, лечебной физкультуры, гипербарической оксигенации, физиолечения и медикаментозной терапии, включающий биогенные стимуляторы, витаминотерапию, гормоны и их аналоги, препараты кальция и разные биогенные препараты на всех стадиях болезни. Авторы способа отмечают, что воздействие происходит одновременно на все стороны патологического процесса при БЛКП:
– стимуляция регенерации костной ткани головки бедренной кости с улучшением питания ее хрящевого покрова и процессов кальцификации;
– нормализация микроциркуляции и кровотока в проксимальной части бедренной кости;
– восстановление за счет ортодинамики и кинезиотерапии нарушенных афферентных связей для улучшения адаптационных возможностей организма, что сокращает сроки лечения больных на 12–14 мес. [221].
Оригинальный способ воздействия на кровообращение в больном суставе предложил профессор А.А. Осипов из Алтайского государственного медицинского университета. Сущность способа состоит в наложении манжеты тонометра на бедро. Производят нагнетание воздуха в манжете до исчезновения пульсации в дорзальной артерии стопы, после чего производят снижение. В течение суток выполняют до 10 повторов. Использование данного изобретения позволяет увеличить количество функционирующих артериол и усилить микроциркуляцию [200].
Результаты световой и электронной микроскопии зон криовоздействия с различной экспозицией хладагента
Помимо забора криорегенерата был произведен забор регенерата из фрезевого отверстия без криовоздействия у животного группы контроля (рисунок 3.9 а и б).
Гистоморфологическое исследование регенерата группы контроля демонстрирует обычное образование первичной костной мозоли через развитие хрящевой и соединительной ткани. Подобная микроскопическая картина демонстрирует типичные процессы остеогистогенеза [218, 249].
Далее представлены результаты световой микроскопии криорегенерата с экспозицией 3 секунды (рисунок 3.10).
Световая микроскопия криорегенерата с трёхсекундной экспозицией хладагента демонстрирует очень активную кальцинацию регенерата. Первичная костная мозоль состоит из волокнистой и ретикулофиброзной ткани. Регенерат представлен цепочками остеобластов.
Результаты световой микроскопии криорегенератов с экспозицией 6 и 9 секунд представлены на рисунке 3.11.
Световая микроскопия криорегенерата с шестисекундной экспозицией хладагента демонстрирует единичные остеобласты, образование костной мозоли через развитие хрящевой и соединительной ткани с преобладанием соединительной. Микроскопическая картина 9 секундной экспозиции представлена в основном соединительной тканью. Анализируя гистиоцитарную реакцию в регенератах 6-9 секунд можно сделать вывод, что она не столь активна как при 3х секундной экспозицией (нет остеобластов и низкое содержание хрящевой ткани), однако регенеративная активность выше в сравнении с группой контроля.
Далее представлены результаты световой микроскопии криорегенерата с экспозицией 12 секунд (рисунок 3.12)
Световая микроскопия криорегенерата с двенадцатисекундной экспозицией хладагента демонстрирует обильное развитие соединительной ткани без признаков образования костной мозоли, о чём свидетельствует отсутствие кровеносных сосудов. Гистоморфологическая картина напоминает развитие соединительной ткани после крионекроза (криоостеонекроз).
Таким образом, результаты морфологических исследований (световая микроскопия полутонких срезов) показали, что наиболее оптимальной для оптимизации остеогистогенеза является 3-х секундная экспозиция хладагента.
Далее представлена световая микроскопия срезов 5-7 мкм и электронная микроскопия. В препаратах из образца ткани, не подвергшейся воздействию отмечалась выраженная пролиферация остеобластов (рисунок 3.13).
На электронном микроскопическом уровне без экспозиции показана типичная картина остеорегенерации (рисунок 3.14).
В образце ткани, подвергшейся воздействию на протяжении 3 секунд отмечалась выраженная пролиферация остеобластов, пролиферация фибробластов, васкуляризация с формированием мелких сосудов капиллярного типа и инфильтрация единичными лимфоцитами (рисунок 3.15).
Результаты электронной микроскопии позволяют отметить появление большого количества остеобластов, цитоплазма которых богата цистернами эндоплазматической сети и митохондриями, что может свидетельствовать об активной синтетической деятельности. Клетки окружены большим количеством коллагеновых волокон и сравнительно однородным межклеточным матриксом (рисунок 3.16).
В препарате из образца ткани, подвергшейся воздействию на протяжении 6 секунд определялась умеренная пролиферация остеобластов, фибробластов, наличие остеокластов и инфильтрация единичными лимфоцитами (рисунок 3.17).
На электронном микроскопическом уровне при экспозиции 6 секунд отмечается деструкция цитоплазмы остеоцитов, проявляющаяся изменениями крист митохондрий, появлением значительного количества вакуолей в цитоплазме и значительным расширением цистерн эндоплазматической сети. Окружающий матрикс неоднороден. Коллагеновые волокна характеризуются нарушением ориентации (рисунок 3.18).
На снимке с увеличением 4500 выявлено нарушение ориентации коллагеновых волокон в межклеточном веществе (рисунок 3.19).
В препаратах из образцов ткани, подвергшейся воздействию с экспозицией 9 секунд определялась умеренно выраженная пролиферация остеобластов (рисунок 3.20).
При электронном микроскопическом исследовании образца ткани с 9-секундной экспозицией хладагента отмечается гиперхромия и значительная вакуолизация цитоплазмы остеоцитов за счет деструктивных изменений органелл. Межклеточное вещество характеризуется неоднородностью, наличием большого количества включений и дезориентацией коллагеновых волокон (рисунок 3.21).
При электронном микроскопическом исследовании образца ткани с 9-секундной экспозицией хладагента с увеличением 4500 выявлено, что остеокласты характеризуются гиперхромной цитоплазмой, которая заполнена вакуолями и включениями различного размера. Это свидетельствует о значительных повреждениях и резорбции костной ткани. Межклеточное вещество неоднородное. Коллагеновые волокна с явлениями деструкции (рисунок 3.21).
Отмечаются деструктивные изменения цитоплазмы эндотелиоцитов, проявляющиеся вакуолизацией цитоплазмы. Стенки сосудов неравномерно утолщены, имеют различную электронную плотность. Окружающее вещество неоднородное. Наблюдаются темные включения (рисунки 3.22, 3.23).
В образце ткани, подвергшейся воздействию на протяжении 12 секунд отмечалась умеренная пролиферация фибробластов, умеренная лимфоидная инфильтрация (рисунок 3.24).
Далее представлена электронная микроскопия ультратонких срезов с экспозицией 12 секунд (рисунок 3.25).
Отмечается гиперхромия цитоплазмы остеобластов, расширение цистерн эндоплазматической сети и нарушение архитектоники коллагеновых волокон и концентрации межклеточных компонентов.
В остеоцитах на электронном микроскопическом уровне наблюдается краевая конденсация хоматина, цитоплазма клеток гиперхромна и содержит большое количество вакуолей и расширенных цистерн эндоплазматической сети.
Митохондриальный аппарат скуден и подвержен деструктивным изменениям.
Межклеточное вещество характеризуется дезориентацией коллагеновых волокон и неоднородной плотностью матрикса (рисунок 3.26).
На электронном микроскопическом уровне наблюдается деструкция ядер остеоцитов в результате гибели клеток по некротическому типу вследствие длительного криовоздействия. Ядра гиперхромны, уменьшены в размерах, имеют неправильную форму и подвержены фрагментации. В межклеточном веществе отмечается появление неоднородных включений и нарушение ориентации коллагеновых волокон (рисунок 3.27).
Разработка и сравнительная оценка нового алгоритма хирургической коррекции коксартроза у детей и подростков с использованием имплантoв из никелида титaна и методов ранней артропластики
Задачей клинических исследований данного подраздела явилась разработка и сравнительная оценка эффективности клинического применения биоинтегративных имплантов из пористого никелида титана для хирургической коррекции ацетабулярного компонента ТБС при ДКА.
Способы хирургического моделирования ацетабулярного компонента с использованием ауто-, гомо-, металлических, керамических и др. имплантов, как правило, приводят к прогрессированию течения ДКА, что не облегчают страдания ребёнка, снижает его социальную адаптацию и качество жизни. Способы хирургического моделирования наружного края крыши вертлужной впадины у детей и подростков, объемны, весьма травматичны и, в 20-50% случаев не дают положительных результатов. В подростковом периоде у таких больных прогрессирует ДКА и в дальнейшем требует проведения эндопротезирования сустава [105, 107, 299, 303].
Учитывая прогрессирование ДКА, а зачастую его агрессивное, «злокачественное» течение мы, основываясь на лечении таких больных, считаем, что моделирование наружного края крыши вертлужной впадины в будущем требует оперативного эндопротезирования ТБС, до формирования тяжёлых дистрофических изменений со стороны тазового кольца и позвоночника, поэтому в случае проведения раннего эндопротезирования, выполнение его будет осуществляться уже на подготовленном, минимально деформированном ТБС.
В отделении детской ортопедии ОГАУЗ БСМП № 2 г. Томска для хирургической коррекции ДКА нами совместно с сотрудниками Научно-производственного предприятия «МИЦ», НИИ Медицинских материалов и имплантов с памятью формы г. Томска разработаны и внедрены в клиническую практику импланты из пористого проницаемого никелида титана.
Результаты проведенных исследований взаимодействия пористого материала и костной структуры экспериментального животного позволяют применять импланты в клинике для моделирования недостающей части ацетабулярного компонента (Слизовский Г.В., 2016). Такие свойства никелида титана, как остеокондуктивность, механическая прочность, биологическая инертность, экономическая доступность делают данный материал весьма привлекательным для использования в клинической практике [228].
Часть импланта, которая непосредственно устанавливается в костный расщеп, имеет шероховатую поверхность, что позволяет не фиксировать имплант спицами после его установки. Чаша импланта отполирована с целью снижения трения головки бедренной кости. Данная поверхность имеет поры определенного диаметра и выполняет физиологическую функцию скольжения опорных частей сустава (рисунок 4.5).
Министерством здравоохранения СССР приказом № 1027 от 05.08.1986 года было разрешено использование конструкций из никелида титана в клинической практике. Применяемые материалы соответствуют всем санитарным и техническим требованиям нормативных документов: ГОСТ P ISO.10993-1-2011, ГОСТ P ISO.10993-11-2011, ГОСТ P 52770-2007 (сертификаты соответствия № РОСС RU.АЯ79.Н17115 ТУ9438-004-70359040-2006, № РОСС RU.АЯ79.Н16261 ТУ9438-002-01966762-2005, № РОСС RU.АЯ79.Н18304 ТУ9390-001-70359040-2004). Продукция – материалы и изделия марки ТH 10 на основе пористого никелида титана.
Пористая структура шероховатой костной импланта подвергается остеоинтеграции (прорастанию костной ткани) в течение 30 дней после установки, что исключает его расшатывание и нестабильность. По мнению Г.В. Слизовского с соавт. (2014), даже микроподвижность в компоненте кость-имплант способна привести к нестабильности всего суставного компонента по причине выраженной осевой нагрузки в данной области [228]. Экспериментально-морфологические исследования высоких остеоинтеграционных свойств пористого никелида титана описаны в работах В.Э. Гюнтера, Л.А. Ситко, Г.В. Слизовского и др. [214, 276].
Данные свойства имплантов из пористого проницаемого никелида титана позволяют активно их применять и внедрять новые способы хирургической коррекции ДКА в клинической практике.
Клиническое исследование проведено период с 2001 по 2015 гг., на клинических базах:
1) кафедры детских хирургических болезней – отделения детской ортопедии (зав. отд. М.А. Фёдоров) Северской клинической больницы ФМБА ФГБУ СИБФНКЦ г. Северска (директор к.м.н. В.А. Воробьёв) под руководством заведующего кафедрой детских хирургических болезней ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России д.м.н. доцента Г.В. Слизовского;
2) отделения детской ортопедии ОДКБ г. Омска (гл. врач к.м.н. доцент М.Ш. Адырбаев);
3) отделения ортопедии 1 КМХЦ (гл. врач д.м.н. В.В. Василевич) под научным руководством профессора кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Заслуженного деятеля науки РФ, Заслуженного врача РФ доктора медицинских наук, профессора Л.А. Ситко проводилось хирургическое лечение детей с ДКА с использованием устройств из никелида титaна и методов эндопротезирования ТБС.
Данная основная группа проспективных исследований составила 43 ребёнка. Структура группы по полу и возрасту больных представлена в таблице 4.13.
В ходе анамнестического и клинического обследования детей и подростков основной группы с коксартрозом нами были выявлены три причинно-следственные группы развития ДКА.
1. Дети, которые уже неоднократно оперировались в разных возрастных периодах, у которых сформировались выраженные анатомо-функциональные изменения со стороны ТБС по причине прогрессирования ДКА (33 больных).
2. Дети, ранее оперированные путём моделирования ацетабулярного компонента для обеспечения опороспособности, у которых вследствие осевой нагрузки происходила резорбция или миграция импланта с явлениями подвывиха или подвздошного вывиха головки бедренной кости (6 больных).
3. Дети с выраженными проявлениями коксартроза по причине стремительных диспластических изменений в ТБС, т.н. злокачественное течение ДКА (4 больных).
Распределение пациентов основной группы по стадиям заболевания в зависимости от возрастной категории представлено в таблице 4.14.
Обсуждение клинических результатов лечения диспластического коксартроза
Данный раздел посвящён ключевой проблеме хирургии – прогрессированию диспластических заболеваний ТБС с развитием коксартроза. Основываясь на многолетнем опыте лечения таких больных, в качестве этапного лечения прогрессирующего коксартроза мы предложили моделирование ацетабулярного компонента у больных в раннем подростковом периоде, обеспечивая все условия для потенциально возможного выполнения раннего эндопротезирования в подростковом возрасте. Такая тактика особенно важна в случаях злокачественного прогрессирования ДКА до стадии формирования тяжёлых деформаций таза и позвоночника.
Оценка эффективности предлагаемой тактики лечения проводилась путём сравнения исходов в ретроспективной и проспективной группах исследования (рисунок 5.5).
При сопоставлении исходов лечения групп сравнения выявлено, что хороших исходов было в 7 раз больше в основной группе (48,5% против 6,9%). Удовлетворительный исход распределился приблизительно одинаково с корреляцией в пределах допустимых 5% (41,9% и 34,5% соответственно). Неудовлетворительное количество результатов в группе сравнения составило 58,6% против в 9,3% случаев в основной группе.
Именно данный факт – высокое количество неудовлетворительных результатов лечения и заставил нас пересмотреть тактику лечения и возрастные нормы коррекции ДКА. Предложенная концепция ранней оперативной активности в отношении ДКА с целью профилактики подвздошного вывиха и подготовки ТБС к потенциально возможной артропластике вследствие злокачественно текущего ДКА оправдала себя. В данном случае (у 4 больных основной группы) ранняя артропластика рассматривалась как единственно правильный, а главное, технически исполнимый (на фоне уже оперированного ацетабулярного компонента никелидом титана) способ хирургической коррекции злокачественного течения коксартроза.
Анализируя представленный клинический материал, можно выделить основные показания для хирургической коррекции проксимального отдела бедренной кости при ДКА в детском и подростковом возрасте:
избыточная, превышающая 35 антеторсия шейки бедренной кости;
увеличение ЩДУ более чем на 130;
степень нарушения анатомо-функциональных взаимоотношений элементов ТБС (индекс покрытия 3 и выше);
угроза вторичных изменений в виде деформации пояснично-кресцового отдела позвоночника и тазового кольца.
И противопоказания:
удовлетворительное покрытие головки бедренной кости крышей
вертлужной впадины;
угол Виберга не менее 20;
костное покрытие головки не менее 0,5;
наличие хрящевого покрытия головки;
отведение бедренной кости улучшает конгруэнтность в суставе.
Далее представлены показания к хирургическому моделированию тазового компонента по предложенному способу с использованием имплантов из пористого никелида титана:
угол Виберга менее 15;
увеличение ацетабулярного угла более 25;
костное покрытие головки менее 0,5.
Важным в успешном результате лечения ДКА является не только строгое соблюдение приведённых показаний и противопоказаний но и то, что хирургическая коррекция прогрессирующего заболевания должна быть своевременной и даже в какой-то степени опережающей, зачастую основанной на жалобах, а не на рентгенологической картине, так как мягкотканый компонент ТБС до конца первого пубертатного периода ещё сохраняет свои эластические свойства. При прогрессирующем злокачественно текущем коксартрозе с формированием подвздошного вывиха, без должной нагрузки на суставные поверхности, стремительно нарушается минеральный обмен в компонентах сустава с усугублением остеодистрофических процессов, что завершает порочный круг прогрессирующего коксартроза [121].
Мы разделяем мнения ряда авторов (Кожевников О.В., 2013, Миронов С.П. и соавт., 2010, Малахов О.А., 2009, Соколовский A.M., Крюк A.C. и соавт., 1993 г., Поздникин Ю.И., Камоско М.М. и соавт., 2006 г.), которые в своих исследованиях тоже акцентируют внимание на хирургическое лечение детей с ДКА в ранние сроки, только внесуставными операциями, обеспечивая оптимальное моделирование ацетабулярного компонента ТБС, что в дальнейшем благоприятно сказывается на его нормальном развитии [204]. По данным литературы отмечено, что у детей до конца первого пубертатного возраста возможно формирование впадины в процессе роста приближенное к норме [208]. Однако, нет смысла проводить ротационную транспозицию вертлужной впадины, поскольку в дальнейшем она это не обеспечивает конгруэнтность суставных компонентов ТБС, особенно при прогрессировании ДКА. У детей во втором пубертатном периоде, при тяжелом течении ДКА, максимальна вероятность получения неудовлетворительного результата.
Мы считаем, что в данном случае наиболее приемлемым способом моделирования недостающей крыши вертлужной впадины является остеотомия подвздошной кости с ацетабулопластикой пористыми имплантами из никелида титана, что позволяет добиться полного покрытия головки бедренной кости без повреждения ростковой зоны, надежно укрепить наружный край крыши вертлужной впадины и оптимизировать костную регенерацию в зоне остеотомии.
Умеренная осевая нагрузка в послеоперационном периоде оптимизирует остеоинтеграцию со стороны костного ложа в пористый имплант. При использовании разработанных нами способов коррекции коксартроза у детей сохраняются анатомические взаимоотношения всего комплекса ТБС, что позволяет в последующем при необходимости выполнять дальнейшее этапное лечение – эндопротезирование ТБС после закрытия ростковых зон в более благоприятных условиях при отсутствии сформировавшихся грубых деформаций таза и осевого скелета.