Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Общие вопросы 16
1.1.1. Введение 16
1.1.2. Коррекция искривления полового члена при гипоспадии... 22
1.1.3. Общие вопросы, касающиеся подготовки к операции 28
1.1.4. Общие вопросы, касающиеся проведения оперативного вмешательства 29
1.1.5. Общие вопросы, касающиеся послеоперационного ведения 31
1.2. Хирургическая коррекция гипоспадии 33
1.2.1. Многоэтапные и одноэтапные операции 37
1.2.2. Осложнения 50
Глава 2. Материалы, объем и методы исследования 53
2.1. Клинико-анамнестическая характеристика больных 53
2.2. Инструментальные методы исследований 58
2.3. Хирургическое лечение мальчиков с гипоспадией 62
2.4. Статистический анализ 71
Глава 3. Дистальная гипоспадия 73
3.1. Методики оперативного лечения дистальной гипоспадии у детей 73
3.1.1. Меатотомия 73
3.1.2. Операция MAGPI 73
3.1.3. Операция MATHIEU 75
3.1.4. Перемещающая уретропластика 77
3.1.5. Операция TIP 79
3.1.6. Авторская модификация операции TIP 81
3.2. Результаты хирургического лечения дистальной гипоспадии з
3.2.1. Функциональный результат оперативной коррекции дистальной гипоспадии 97
3.2.2. Косметические результаты оперативной коррекции дистальной гипоспадии у детей 101
3.3. Сравнительная оценка функционального и косметического результатов
оперативной коррекции дистальной гипоспадии у детей 102
Глава 4. Реконструкция крайней плоти 107
Глава 5. Срединная гипоспадия 120
5.1. Методики оперативного лечения 120
5.1.1. Операция Mathieu 120
5.1.2. Операция Duplay 120
5.1.3. Операция OIF (Onlay Island Пар) 121
5.1.4. Операция TIP
5.2. Авторская модификация операции TIP 127
5.3. Результаты хирургического лечения срединной гипоспадии
5.3.1. Функциональный результат хирургической коррекции срединной гипоспадии 131
5.3.2. Косметические результаты хирургической коррекции срединной гипоспадии у детей (на основании авторской анкеты и карты оценки косметического результата) 135
5.4. Сравнительная оценка функционального и косметического результатов хирургической коррекции срединной гипоспадии у детей... 137
Глава 6. Проксимальная гипоспадия 141
6.1.Методики оперативного лечения проксимальной гипоспадии у детей
141
6.1.1. Методики коррекции искривления полового члена при гипоспадии 145
6.1.2. Методики уретропластики при проксимальной гипоспадии у детей 151
6.2. Результаты хирургического лечения проксимальной гипоспадии 162 6.2.1. Функциональный результат оперативной коррекции
проксимальной гипоспадии 173
6.2.2. Косметические результаты оперативной коррекции проксимальной гипоспадии у детей 178
6.3.Сравнительная оценка функционального и косметического результатов оперативной коррекции проксимальной гипоспадии у детей 179
Глава 7. Факторы, влиящие на развитие осложнений при оперативной коррекции гипоспадии у детей 184
7.1. Форма гипоспадии 184
7.2. Искривление полового члена 186
7.3. Спонгиопластика 187
7.4. Оптимальный возраст для оперативного лечения гипоспадии 188
7.5. Кривая обучения 189
7.6. Влияние ранее проведенных операций 189
7.7. Укрытие созданной уретры 190
7.8. Шовный материал 191
7.9. Отведение мочи 194
7.10. Антибактериальная терапия 197
Глава 8. Осложнения после хирургической коррекции гипоспадии 200
8.1. Ранние осложнения 200
8.1.1. Кровотечение и гематома 200
8.1.1. Отек 201
8.1.2. Нагноение раны 201
8.1.3. Некроз кожи и неоуретры 201
8.1.4. Проблемы, связанные с отведением мочи 202
8.2. Поздние осложнения 203
8.2.1. Фистулы неоуретры (уретро-кожные свищи) 204
8.2.2. Меатальный стеноз (меатостеноз) 208
8.2.3. Стриктура неоуретры 209
8.2.4. Дивертикул неоуретры 212
8.2.5. Сохраняющееся искривление полового члена 212
Глава 9. Концепция выбора методики оперативной коррекции гипоспадии у детей 215
Глава 10. Заключение 228
Выводы 240
Практические рекомендации 242
Список литературы 244
- Общие вопросы, касающиеся подготовки к операции
- Хирургическое лечение мальчиков с гипоспадией
- Перемещающая уретропластика
- Результаты хирургического лечения срединной гипоспадии
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Гипоспадия является частой аномалией половых органов, которая встречается в 1 случае на 200-300 рожденных мальчиков. Ежегодно в отечественной и зарубежной литературе сообщается о новых способах и модификациях ранее предложенных видов оперативной коррекции гипоспадии у детей и взрослых. А.К. Файзулиным (2001, 2003) за последние 15 лет описано более десяти собственных модификаций операций при различных формах гипоспадии. Ю.Э. Рудин (2000, 2003, 2013) сообщает об изменении ряда оперативных вмешательств в зависимости от размеров головки полового члена, состояния уретральной площадки, искривления полового члена. В других работах был предложен более широкий спектр рекомендованных операций. Так, Mouriquand и Mure (2004) для аугментации наряду с onlay пластикой предлагали метод Mathieu, а для замещения уретры - Asopa или Duckett, а также использование свободного лоскута слизистой ротовой полости. Кроме того, для замещения короткого недостающего отрезка уретры - операцию Koff. Как видим, перечень методик достаточно широк и они основаны на разных принципах уретропластики (flip-flap, тубуляризация пар или graft, мобилизация и продвижение нативной уретры). Если к вышеописанным способам хирургической коррекции гипоспадии добавить принцип Thiersch-Duplay для тубуляризации, то получится почти полный перечень возможных способов реконструкции уретры, что, на наш взгляд, избыточно разнообразно.
В работе Baskin и Ebbers (2006) к операциям GAP, Snodgrass, Mathieu при дистальной гипоспадии добавляют методику MAGPI. Для замещения рекомендуется операция Bracka. Hayashi и Kojima (2006) ко всему изложенному выше вместо метода Duckett рекомендуют методику Koyanagi (и ее модификации) для полной реконструкции уретры. Наконец, Djakovic et al. в 2008 г. рассматривают те же операции, но в случае необходимости пересечения уретральной площадки используют свою методику, основанную на работах S.Perovic.
Несмотря на огромное разнообразие описанных операций, они далеко не всегда успешны и нередко требуются повторные вмешательства. В литературе сообщается значимая разница в частоте осложнений после хирургического вмешательства, даже при применении одной и той же методики разными авторами (Савченко Н.Е., 1962,1974; Ширяев Н.Д., 2012). Так, описывается возникновение осложнений при дистальных формах от 3% до 30%, при срединных - от 5% до 50%, при проксимальных - от 9% до 100% (Савченко Н.Е., 1962,1974; Аникеев А.В., 2003; Продеус П.П., 2003; Вилков В.И., 2010; Ширяев Н.Д., 2012). В связи с этим выбор оптимального способа хирургического лечения сопряжен с особой трудностью для детских хирургов и урологов, имеющих опыт в реконструктивной хирургии пороков развития мочеполовой системы. Предпочтение виду операции отдается в зависимости от ряда факторов. Выбор способа операции авторы публикаций связывают с размерами полового члена и его головки, выраженностью искривления полового члена, наличием крайней плоти (Аникеев А.В., 2003; Продеус П.П., 2003; Рудин Ю.Э., 2008; Вилков В.И., 2010; Ширяев Н.Д., 2012; Akhavan А., 2014). Одним из важных моментов является уровень расположения меатуса на вентральной поверхности полового члена. При этом, чем проксимальнее располагается меатус, тем многообразнее становится выбор операций (Рудин Ю.Э., 2003; Файзулин А.К., 2003; Ширяев Н.Д., 2012; Mouriquand P.D.E., 2004). Кроме того, до сих пор ведется дискуссия в отношении выбора между одномоментными операциями и этапными (Савченко Н.Е., 1962,1974; Файзулин А.К., 2003; Суходольский А.А., 2011; Ширяев Н.Д., 2012). И если в отношении дистальных
форм большинство авторов склоны к одномоментному устранению порока, то при срединных и проксимальных формах гипоспадии подходы значимо разнятся (Савченко Н.Е., 1962,1974; Продеус П.П., 2003; Ширяев Н.Д., 2012). Ряд авторов сообщают о применении только одномоментных операций, другие предпочитают разделять пациентов, выставляя показания к этапности в зависимости от формы гипоспадии. Целый ряд клиник сообщает о лечении срединных и проксимальных форм только двухэтапными методиками (Ширяев Н.Д., 2004; Суходольский А.А., 2011; Yang Т., 2014). Другие клиники сообщают о применении многих различных способов операции, что затрудняет понимание на чем основывается выбор той или иной методики в оперативном лечении гипоспадии у детей (Ширяев Н. Д., 2004; Karakus O.Z., 2013).
Особой группой являются дети с ранее проведенными хирургическими вмешательствами, у которых имеется выраженный рубцовый процесс и дефицит местного пластического материала. Результаты повторного лечения гипоспадии по данным разных авторов значимо отличаются - осложнения встречаются от 10% до 90% (Продеус П.П., 2003; Ширяев Н.Д., 2012; SafVat A.S., 2013). При этом предложено многообразие методик, направленных на устранение возникающих осложнений, предлагаются разнообразные подходы к этапности при необходимости повторной операции (Продеус П.П., 2003; Ширяев Н.Д., 2012; SafVat A.S., 2013).
Несмотря на все имеющиеся трудности лечения пациентов с гипоспадией, к результатам операции предъявляются все большие требования, как функционального, так и косметического характера.
Еще S. Duplay в 1874 году писал о возможности формирования уретры из кожи вентральной поверхности полового члена. В конце 20 века W. Duckett (1980) обозначил, в целом ряде работ, важность сохранения на вентральной поверхности кожной пластинки от нативного меатуса до верхушки головки (уретральной площадки).
В 1994 году W. Snodgrass предложил метод уретропластики путем тубуляризации рассеченной уретральной площадки (TIP). В последние десять лет все больше специалистов отдают предпочтение операции TIP при выборе способа хирургической коррекции гипоспадии (Ширяев Н. Д., 2011).
Особенно сложным остается выбор способа уретропластики при повторных вмешательствах, при этом сохранение даже рубцово-измененной уретральной площадки с использованием свободных слизистых трансплантатов дает больным шанс на выздоровление с высоким процентом положительных результатов.
Несмотря на нарастающую популярность за рубежом пластик с сохранением уретральной площадки, в России эти процедуры, судя по отсутствию публикаций, все еще не нашли адекватного применения.
При этом работы W. Duckett (1980) и W. Snodgrass (2003) показывают, что существует расхождение в самом понятии уретральной площадки. Очевидным становиться, что необходимо пересмотреть сам подход к уретральной площадке и определить важность ее сохранения.
Цель: повысить эффективность оперативного лечения гипоспадии у детей.
Задачи:
-
Усовершенствовать технику операции TIP при дистальной гипоспадии и изучить результаты ее использования в сравнении с операциями MAGPI, Mathieu и TIP.
-
Определить показания и исследовать эффективность перемещающей уретропластики при дистальной гипоспадии у детей.
-
Оценить косметический результат реконструкции крайней плоти при авторской модификации операции TIP.
-
Модернизировать технику операции TIP при срединной гипоспадии и сравнить результаты ее использования с операциями Mathieu, Duplay, OIF и TIP.
-
Провести анализ эффективности авторской модификации операции TIP для проксимальной гипоспадии при устранении искривления кавернозных тел полового члена без пересечения уретральной площадки.
-
Выявить факторы и определить их влияние на частоту осложнений, с целью оптимизации выбора методики оперативного лечения гипоспадии при дистальной и проксимальной формах порока.
-
Разработать алгоритм выбора методики оперативного лечения различных форм гипоспадии.
Научная новизна:
Впервые доказано, что рассечение уретральной площадки Y-образным разрезом предотвращает развитие меатостеноза и обструктивного мочеиспускания при оперативном лечении гипоспадии у детей.
Впервые доказано, что распространенность и степень диспластических изменений дистальной уретры ограничивает использование перемещающей уретропластики.
Впервые доказано, что нет существенных отличий при оценке косметических результатов оперативного лечения гипоспадии родителями пациентов и оперирующим хирургом.
Впервые определена возможность использования методик уретропластики с сохранением уретральной площадки при проксимальной гипоспадии у детей.
Впервые установлено, что спонгиопластика, несмотря на повышение травматичности операции, не увеличивает частоту послеоперационных осложнений.
Практическая значимость работы:
-
Разработан способ хирургического лечения гипоспадии у мальчиков (авторская модификация операции TIP). Патент на изобретение №2435527 «Способ хирургического лечения гипоспадии у мальчиков» (RU 2435527), дата публикации: 20 Июня, 2011; начало действия патента: 15 Декабря, 2009.
-
Разработана карта оценки хирургом косметического результата операции при гипоспадии.
-
Разработана анкета оценки родителями пациента косметического результата операции при гипоспадии.
-
Сформулированы критерии отбора пациентов для реконструкции крайней плоти. Предложена классификация осложнений препуциопластики, сроки и способы их устранения.
-
Определены критерии интраоперационного отбора пациентов, у которых возможно использование методик уретропластики не связанных с пересечением уретральной площадки.
-
Разработан алгоритм выбора методики пластики уретры в зависимости от формы гипоспадии.
Положения выносимые на защиту
В технику операции TIP при дистальной гипоспадии внесены изменения: при рассечении уретральной площадки разрез формируется в виде буквы Y, наложение первого наводящего шва на дистальныи отдел неоуретры, что предотвращает чрезмерное продление непрерывного шва при тубуляризации дистальнее этой точки. Новые элементы операции профилактируют развитие меатостеноза. Модификация операции TIP повышает ее эффективность при лечении дистальной гипоспадии у детей на 17,2% в сравнении с ее классическим вариантом, на 20,2% в сравнении с операцией MAGPI и на 18,6% с операцией Mathieu. Введение модификации в операцию TIP при срединной гипоспадии повысило ее эффективность на 43,7% в сравнении с классическим вариантом, на 31,0% в сравнении с операцией Mathieu, на 38,1% с onlay island flap (OIF) и на 88,1% с операцией Duplay.
Перемещающую уретропластику при дистальной гипоспадии нецелесообразно применять при дисплазии уретры проксимальнее меатуса и диастазе между меатусом и верхушкой головки, превышающем 1 см. Соблюдение таких показаний к перемещающей уретропластике позволяет снизить частоту осложнений до 3%.
Реконструкцию крайней плоти необходимо проводить со сшиванием её в три слоя: в начале - внутренний, затем - срединный (мясистый) и в завершении - наружный листки. Противопоказанием к реконструкции крайней плоти является эктопия срединного листка на дорсальную поверхность и его отсутствие в краях расщепленного препуция. При соблюдении вышеперечисленных аспектов косметическая эффективность реконструкции крайней плоти в ходе выполнения авторской модификации операции TIP при дистальной гипоспадии составляет 97,2-97,5%.
При проксимальной форме гипоспадии использование авторской модификации операции TIP возможно только при устранении искривления кавернозных тел полового члена без пересечения уретральной площадки. Достижение выпрямления кавернозных тел без пересечения уретральной площадки осуществляется последовательными техническими приемами: мобилизацией спонгиозы, проксимальной мобилизацией нативной уретры, мобилизацией уретральной площадки со спонгиозой, корпоропластикой. Пошаговое выполнение технических приемов позволяет достигнуть выпрямления кавернозных тел полового члена без пересечения уретральной площадки в 93,3% наблюдений. Введение модификации в операцию TIP при проксимальной гипоспадии повысило ее эффективность на 45,0% в сравнении с операцией OIF и на 75,0% операцией Duplay.
Основными факторами, влияющими на частоту послеоперационных осложнений, являются степени проксимального смещения меатуса и искривления кавернозных тел полового члена, а также количество ранее выполненных оперативных вмешательств. Соотношение частоты послеоперационных осложнений при проксимальной и дистальной гипоспадии неизменно вне зависимости от методики операции.
Алгоритм, выбора методики оперативного лечения различных форм гипоспадии включает в себя: перемещающая уретропластика, авторская модификация TIP, Snodgraft и Bracka. Все операции основаны на создании неоуретры из нативной уретральной площадки, а также при ее гипоплазии - аугментации трансплантатом, а при ее отсутствии - создание неоплощадки из трансплантата. Данный подход позволил снизить количество осложнений при оперативном лечении всех форм гипоспадии у детей в два раза с 31,9% до 14,8%.
Степень достоверности и апробация результатов
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.
Разработанный алгоритм выбора одномоментных или поэтапных видов пластики уретры в зависимости от формы гипоспадии и модификация операции TIP внедрены в ГУ «Республиканская детская больница» МЗ Республики Коми, ГБУ Ростовской области «Областная детская больница», ГБУ здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная детская клиническая больница имени П.Г.Выжлецова», ГУЗ «Клинической больнице СМП» г. Волгограда, ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ Республики Татарстан», УЗ «2-я городская детская клиническая больница» г. Минск, Республика Беларусь, МБУЗ «Мурманская детская городская клиническая больница», что подтверждено актами о внедрении.
Основные положения работы включены в учебные программы для студентов педиатрического и лечебного факультетов, интернов, ординаторов и врачей, проходящих обучение на кафедре детской хирургии Казанского ГМУ, кафедре детской
хирургии Северного ГМУ (Архангельск), кафедре урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Ростовского ГМУ, кафедре хирургических болезней №1 и №2 Коми филиала Кировской ГМА.
Исследование одобрено Локальным Этическим Комитетом Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Казанского государственного медицинского университета Минздрава России (выписка из протокола №10 заседания Бюро от 23 декабря 2014 г).
Основные положения работы доложены на: Научно-практической конференции детских хирургов Республики Коми (Сыктывкар, 2007), IX Российской школе оперативной урологии (Ростов-на-Дону, 2008), I съезде детских урологов-андрологов России (Москва, 2008), VII Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2010), Мастер-классе по детской урологии «Гипоспадия новые методики хирургического лечения» (Ростов-на-Дону, 2010), 6-ом конгрессе Профессиональной Ассоциации Андрологов России (Куба, Гавана, 2011), II съезде детских урологов-андрологов России (Москва, 2011), Мастер-классе по гипоспадии (Мурманск, 2013), Мастер-классе по детской урологии (Волгоград, 2013), X Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2013), III съезде детских урологов-андрологов России (Москва, 2013), XI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2014), XIII Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детский хирургии» (Москва, 2014), IV Всероссийской школе по детской урологии-андрологии «Реконструктивно-пластические операции, эндовидеохирургия в детской урологии-андрологии. Нарушения мочеиспускания у детей» (Москва, 2015).
По теме диссертации опубликовано 36 работ, из них 11 публикаций в рецензируемых научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. Издано 2 монографии. Получен патент на изобретение «Способ хирургического лечения гипоспадии у мальчиков» (RU №2435527).
Объем и структура диссертации
Общие вопросы, касающиеся подготовки к операции
Инструментарий. Безусловно, деликатные хирургические инструменты необходимы для проведения операций по поводу гипоспадии у грудных детей. Набор их может быть минимальным: скальпель, ножницы, пинцет и иглодержатель [251].
Шовный материал. Раньше многие авторы отдавали предпочтение хромированному кетгуту, как наиболее быстро рассасывающемуся материалу, но далее перешли на использование нитей polyglycolic acid (Dexon) или polyglactin 910 (Vicryl) [69,121,149,303]. Когда же проводилось сравнение результатов при использовании быстро/умеренно быстро рассасывающихся (хромированный кетгут, Dexon или Vicryl) и медленно рассасывающихся нитей polydioxanone (PDS), полученные данные были противоречивы [110,316]. В других публикациях никакой разницы в результатах при применении Vicril и PDS не было получено [98,155,158]. Таким образом, при знакомстве с современной литературой складывается впечатление, что большинство авторов используют при уретропластике polyglactin (Vicryl), тогда как другие предпочитают polydioxanone (PDS) [186] и polyglyconate (Maxon) [320] или polyglecaprone 25 (Monocryl) [113] с одинаково, и это надо отметить, хорошими результатами. Поскольку рандомизированных исследований, которые продемонстрировали бы преимущества одного шовного материала над другими, нет, выбор его остается за хирургом [172,303].
Техника наложения швов. Это обстоятельство может быть существенным, если учесть мнение Bhat [72,73], который отмечал, что при наложении швов через эпителий уретральной площадки или кожи следует использовать быстро рассасывающиеся нити, такие как Vicryl rapid, тогда как при использовании других нитей швы должны быть подкожными (subcuticular). По мнению Belman [69] швы Vicryl 7-0 можно накладывать через все слои, даже при ушивании кожи, тогда как Vicryl 6-0 - только подкожно (subcutaneously). Это было подтверждено в работе Snodgrass et al. [303], в которой авторы не нашли разницы в частоте возникновения фистул при наложении сквозных и субэпителиальных (subepithelial) швов с использованием Vicryl 7-0 при коррекции дистальной гипоспадии. Интересно, что при коррекции проксимальной гипоспадии Snodgrass [294] получил противоположные результаты. В исследовании Guarino et al. [155], в котором использование нитей polydioxanone (PDS) 7-0 при ушивании кожи сопровождалось их значительно более длительным сохранением в неизмененном виде. И это не удивительно, поскольку накладывался непрерывный обвивной шов через все слои (continuous lock running suture through the epithelium), тогда, как хорошо известно, что синтетические нити рассасываются в результате гидролиза, и на сухой открытой поверхности могут излишне долго оставаться неизмененными.
Наконец, недавно было проведено проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнивались результаты уретропластик, при которых уретральная площадка ушивалась непрерывным или отдельными швами [268]. Оба вида швов накладывались субкутанно (subcuticular) нитями Vicryl 6-0 или 7-0. Разницы в результатах не было получено. Эта работа, как указал El-Ghoneimi [129] в своем комментарии к ней, подтвердила распространенное мнение среди хирургов о том, что способ наложения швов (отдельные или непрерывный) не имеет принципиального значения. Применение оптического увеличения в настоящее время становится правилом, поскольку оперативное лечение проводится у грудных детей [69,72,170]. Некоторые авторы рекомендуют использовать операционный микроскоп [309,320].
Перечисленные выше моменты: и инструментарий, и современный шовный материал, и увеличение - все это только средства для реализации самого важного принципа проведения реконструктивно-пластических операций при гипоспадии, каковым является бережное обращение с тканями. Этот принцип был обоснован в совместной практической работе урологом (Charles Devine) и пластическим хирургом (Charles Horton), которые одними из первых популяризировали одномоментную коррекцию гипоспадии в 1961 г. [107,108]. В статье они отмечали, что нет другой области на теле, где ткани были бы столь же чувствительны к травме и грубому обращению, как это имеет место на половом члене. Этот принцип остается основополагающим и для современных хирургов [67,69,129].
Итак, основные принципы гипоспадической хирургии включают в себя минимальную травматизацию тканей, использование для пластики только хорошо кровоснабжаемых тканей и сшивание их без натяжения на всех этапах операции [69,72,107,218].
Как всякий технический момент отведение мочи после коррекции гипоспадии имеет свои положительные и отрицательные стороны и, соответственно, своих приверженцев и противников. Другими словами, необходимость использования стентов и отведения мочи остается дискуссионным вопросом [72]. Также вид и длительность деривации мочи продолжают обсуждаться [53]. Промежностная уретростомия, использовавшаяся ранее для отведения мочи после операции [107], в настоящее время не применяется. Редко для этой цели проводится и цистостомия [218]. На сегодняшний день наиболее часто дренирование мочевого пузыря у детей осуществляется посредством трансуретрального катетера [69,121,254]. Показано, что минимальный калибр уретры у детей до 10 лет соответствует размеру (8F) [214,303]. Общепринято для профилактики мочевой инфекции назначение антибактериальной терапии (чаще всего trimethoprim/sulfamethoxazole 2-4 мг/кг дважды в день) на весь срок нахождения катетера (в среднем 5-7, иногда 10-14 дней). К сожалению, катетер, введенный в мочевой пузырь, может раздражать его слизистую и вызывать спазмы. Минимизации этого могут способствовать адекватное послеоперационное обезболивание и назначение oxybutynin a в дозе 2 мг/кг дважды в день для детей 3 лет и старше [303] или diazepam a [230]. Некоторые авторы подчеркивали важность правильной установки катетера для уменьшения его раздражающего воздействия: он должен вводиться в мочевой пузырь на минимальную глубину (1-2 см), обеспечивающую адекватный отток мочи [35].
Имея в виду отрицательные стороны дренирования мочевого пузыря (риск инфицирования, спазмы пузыря, возможность смещения катетера) некоторые авторы вообще отказывались от проведения деривации мочи. Уже накоплен значительный опыт коррекции дистальной гипоспадии без какого-либо дренирования [158,208,249,254,309], что не приводило к ухудшению результатов. Попытки ряда авторов отказаться от деривации мочи после хирургической коррекции гипоспадии сопровождались появлением отрицательных моментов в раннем послеоперационном периоде (дизурия, задержка мочи) и ухудшением результатов лечения [89,140], особенно у старших детей [135]. Компромиссом в этом отношении может служить тактика других хирургов, которые использовали короткую катетеризацию мочевого пузыря (менее суток) [53,255].
Хирургическое лечение мальчиков с гипоспадией
Гемостаз. На этапе первоначальных разрезов гемостаз осуществляли введением адреналина (разведение 1:100 000) в область венечной борозды, меатуса и вокруг уретральной площадки. По ходу операции использовали электрокоагуляцию и точечную монополярную, и биполярную. Использование электрокоагуляции максимально ограничивали, в основном, применяли ее при четкой визуализации кровоточащего сосуда, чаще у детей старшей возрастной группы. На вентральной поверхности полового члена в области уретральной площадки и по дорсальной поверхности в проекции сосудисто-нервных пучков электрокоагуляцию не применяли. Мы всегда использовали турникет, накладываемый на основание полового члена, что надежно приводило к остановке кровотечения из его головки и тканей губчатого тела. Время, на которое накладывали турникет, не превышало 20-30 минут. Кратковременная остановка кровотечения также достигалась простым сдавлением дорсальной поверхности полового члена пальцем. При всех применяемых методах операции соблюдали основные принципы гипоспадической хирургии, включающие в себя минимальную травматизацию тканей, использование для пластики только хорошо кровоснабжаемых тканей и сшивание их без натяжения на всех этапах оперативного вмешательства.
Отведение мочи. Для отведения мочи оставляли тот же катетер, на котором формировалась неоуретра. Наиболее часто использовали катетер 6F, у детей старшего возраста 8F или 10F. Цистостомию производили у детей из второй и третьей групп, у которых при повторной пластике уретры использовали свободный лоскут слизистой мочевого пузыря.
В послеоперационном периоде использовали компрессионные (давящие) повязки и клейкую прозрачную биомембрану (Tegaderm или Askina Derm). С целью обезболивания назначали acetaminophen а каждые 4 часа в комбинации с ibuprofen каждые 6 часов в раннем послеоперационном периоде.
В первой группе производили операции: меатотомия, MAGPI, MATHIEU, перемещающая уретропластика, TIP, модификация операции TIP.
Во второй и третьей группах производили операции: выпрямление полового члена, меатотомия, MAGPI (meatal advancement glanuloplasty inclusive), Mathieu, Duplay, OIF (Onlay Island Flap), Duckett, Hodgson III, Onlayube-onlay, Hendren.
Катамнез. Для оценки отдаленных результатов пациентов приглашали на осмотр через 3 месяца после операции и через 1 год, в дальнейшем нами рекомендовался ежегодный осмотр детского уролога-андролога до достижения пациентом 18 лет. В начале нашей работы основным критерием успеха считали достижение положительного функционального результата: свободное мочеиспускание через меатус, расположенный на головке полового члена, отсутствие искривления полового члена. В дальнейшем отдаленный результат оценивали также с косметической точки зрения: внешний вид меатуса, отсутствие излишков кожи, рубцов, сформированная «талия» полового члена, сохранения «воротничка» из внутреннего листка крайней плоти вокруг головки полового члена при проведении circumcision, положительный результат реконструкции крайней плоти при ее сохранении (табл. 2.10).
Отдаленный результат через 3 месяца оценен у всех пациентов, включенных в исследование. Через 1 год после операции - у 269 (79,6%). Через 3 года осмотрено 219 (64,8%) из них, контроль через 5 лет и более проведено у 82 (24,2%). Чем больше времени проходило после операции, тем меньше пациентов являлось на контрольный осмотр. Это, по-видимому, обусловлено тем, что пациенты, у которых было все в порядке, не видели смысла в посещении уролога. Свыше 5 лет наблюдались в основном пациенты, имевшие те или иные осложнения после операции, а так же пациенты, родители которых щепетильно относились к рекомендациям оперирующего хирурга. Кроме того, в результате проведенной диспансеризации в 2011, 2012, 2013 и 2014 годах, в Республике Коми осматривались все мальчики в возрасте 14 лет. При этом не было направлено ни одного ребенка на повторное оперативное вмешательство по причине ранее проведенной коррекции гипоспадии.
При контрольном осмотре оценивали внешний вид полового члена, при необходимости проводили калибровку уретры возрастным размером катетера №8-12F. При опросе у родителей уточняли характер мочеиспускания: наличие напряжения мышц живота при мочеиспускании, длительность мочеиспускания, частоту. При наличии жалоб проводилась урофлоуметрия, если позволял возраст пациента. Так же уточняли наличие или отсутствие искривления полового члена при спонтанных эрекциях у детей.
С целью оценки косметического результата операции была разработана карта, в которой хирург, проводивший контрольный осмотр отмечал полученный результат, что отражено в таблице №2.11.
Статистическую обработку результатов осуществляли в операционной среде Windows ХР с использованием статистической программы "Statistica 6.0". Характер распределения количественных признаков оценивали по критерию Колмогорова-Смирнова. Если показатель имел нормальное распределение, то применяли методы параметрической статистики (средняя арифметическая и ее стандартная ошибка - критерий Стьюдента, коэффициент линейной корреляции Пирсона). Для показателей, не имеющих нормального распределения, вычислялась медиана. Достоверность различий количественных показателей оценивали по критерию Манна-Уитни, а относительных показателей - по -критерию Пирсона.
Перемещающая уретропластика
Операция Mathieu как первичная пластика произведена 18 (21,7%) детям из них у 4 - после меатотомии и у 3 - (3,6%) после ранее проводимых уретропластик, всего данный вид вмешательства применен у 21 (25,3%) пациента со срединной формой гипоспадии. Отдаленный результат прослежен у всех детей. Осложнения выявлены у 9 (42,9%) пациентов: у 3-х - свищ неоуретры и у 6 - расхождение неоуретры. У пациентов со свищем через 6 месяцев после операции произведено закрытие по Smith. У двоих детей после повторной операции получен положительный результат. Свищ у третьего пациента рецидивировал, что потребовало повторного его закрытия по Smith.
Из 6 пациентов с расхождением неоуретры повторное вмешательство произведено 5, родители одного пациента от дальнейшего лечения отказались. Одному пациенту произведена кожная пластика с иссечением рубцов на вентральной поверхности полового члена и оставлением меатуса ниже венечной борозды, от дальнейшего лечения родители ребенка также отказались. Одному пациенту повторно проведена операция Mathieu с положительным хирургическим результатом уретропластики.
Двоим пациентам была проведена операция Duplay. Из них у одного образовался свищ, что потребовало через 6 месяцев еще одной операции -закрытие свища по Smith. У второго мальчика неоуретра в послеоперационном периоде вновь разошлась и ему через 6 месяцев проведена операция Mathieu с положительным хирургическим результатом уретропластики.
Одному пациенту с расхождением неоуретры проведена операция TIP, при осмотре ребенка после операции отмечен неудовлетворительный косметический результат, что потребовало кожной пластики и устранения сохраняющейся транспозиции полового члена в мошонку.
Второй этап операции Duplay проведен у 3 (3,6%) пациентов. У всех отмечены осложнения. Один пациент через год оперирован повторно в связи с неудовлетворительным косметическим результатом. На операции ему удалены рубцы и излишки кожи на вентральной поверхности полового члена. У одного ребенка отмечено расхождение неоуретры, по поводу чего ему проведена операция Mathieu, после которой образовался свищ неоуретры. Через 6 месяцев пациенту произведено закрытие свища по Smith. У третьего мальчика оперированного по Duplay возникла стриктура неоуретры и свищ в месте нативного меатуса. Ему произведено рассечение суженой уретры до свища и затем уретропластика по Mathieu с положительным хирургическим результатом. После операции Duplay мы получили осложнения у 100% мальчиков, которые потребовали 5 повторных вмешательств у 3 детей. Операция OIF применялась у 8 (9,6%) первичных пациентов. Отдаленный результат прослежен у всех детей. Осложнения выявлены у 4 (50,0%) пациентов: у 2-х - свищ неоуретры и у 2 - расхождение неоуретры. У пациентов со свищем через 6 месяцев после операции произведено закрытие по Smith.
Двоим пациентам, с полным расхождением неоуретры, была произведена операция Hendren, формирование неоуретры из свободного лоскута слизистой мочевого пузыря. У обоих пациентов в послеоперационном периоде развился стеноз артифициальной уретры потребовавший многократных бужирований в течение 2 лет. У одного из них произошло расхождение дистальной части неоуретры. Через 2 года ему была произведена пластика inlay с использование слизистой губы с хорошим отдаленным хирургическим результатом. После операции OIF мы получили осложнения у 50% пациентов, которые потребовали 5 повторных вмешательств у 4 детей.
Классическая операция TIP проведена у 9 (10,8%) пациентов, из них 8 (9,6%) мальчиков оперированы первично и 1 (1,2%) - после ранее проведенной уретропластики. Осложнения выявлены у 5 (55,6%) пациентов: 130 у 2-х - свищ неоуретры и у 3- меатостеноз. Свищ у одного пациента через 6 месяцев после операции закрыт по Smith. Второй мальчик со свищем из наблюдения выпал, т.к. на назначенное повторное оперативное лечение не поступил и дальнейшая его судьба нам не известна. Одному пациенту с выявленным меатостенозом была проведена меатопластика с положительным результатом. Второму пациенту с меатостенозом потребовалось бужирование меатуса в течение 2 месяцев, что привело к излечению без повторного вмешательства. В третьем случае меатостеноз развился у пациента ранее уже оперированного (вторичный) и у него сужение меатуса удалось устранить 3-х кратным бужированием. Таким образом, после операции TIP мы получили осложнения у 44,4% больных, которые потребовали проведения 2-х повторных вмешательств у 2 детей, у одного осложнение устранено манипуляцией и один пациент остался неизлеченным, со свищем.
Авторская модификация операции TIP проведена 42 (50,6%) детям, из них первичных пациентов было - 40 (48,2%), вторичных - 2 (2,4%). Осложнения выявлены у 5 (11,9%) пациентов: у 3-х- свищ неоуретры, у 1 -искривление полового члена, и у 1 вторичного пациента - меатостеноз с дивертикулом неоуретры. У пациентов со свищем через 6 месяцев после операции произведено закрытие по Smith. У всех детей после повторной операции получен положительный результат. У одного пациента через 3 года после операции выявлено вентральное искривление кавернозных тел на 30, мальчику произведена дорсальная корпоропластика методом ТАР с хорошим хирургическим результатом. У ребенка, поступавшего на операцию после ранее сформированного средне-стволового отдела уретры по Duplay, мы получили меатостеноз, что привело к расширению ранее сформированной уретры из кожи. При повторном вмешательстве была произведена меатопластика и реконструкция дивертикула неоуретры. Отдаленный результат при осмотре мальчика через год оценен как положительный. После авторской модификации операции TIP у 5 детей с осложнениями потребовалось 5 повторных вмешательств.
Результаты хирургического лечения срединной гипоспадии
Подводя итог оценке результатов хирургического лечения проксимальной гипоспадии у детей важно отметить следующие моменты. Применяя пять методик при хирургической коррекции проксимальной гипоспадии, мы получили достоверно большее количество осложнений при операции Duplay и OIF (р 0,05) в сравнении с авторской модификацией операции TIP. Функциональный результат при этих операциях не имел достоверного отличия, хотя в процентном выражении обструктивный тип мочеиспускания встречался реже после авторской модификации операции TIP. Операция Hendren и Bracka имеет сопоставимый косметический результат с модифицированной операцией TIP. Проведя модификацию операции TIP, нам удалось значимо изменить хирургический результат операции, улучшить функциональный результат, при этом сохранив высокий косметический результат. Важной составляющей авторской модификации операции TIP при проксимальной форме является проведение адекватной ортопластики с сохранением уретральной площадки без ее пересечения. Для этого необходимо придерживаться пошаговых маневров во время проведения ортопластики представленных в разработанном нами алгоритме. При недостаточно развитой, гипоплазированной уретральной площадке необходима ее аугментация методом Snodgraft. При невозможности избежать пересечения уретральной площадки предпочтение следует отдавать двухэтапной операции Bracka.
Учитывая полученные данные, предложенная нами модификация операции TIP является операцией выбора при проксимальной гипоспадии у детей, при условии достижения адекватного выпрямления полового члена без пересечения уретральной площадки.
В мире принято разделять гипоспадию на три основные формы: дистальную, срединную и проксимальную. На основании этого были сформированы группы пациентов вошедшие в наше исследование. Общеизвестным остается факт, что чем проксимальнее располагается меатус, тем тяжелее форма гипоспадии. На основании этого мы проанализировали результаты лечения наших пациентов по группам в зависимости от применяемого метода оперативного лечения. В первой группе мы применяли 5 видов операций, две из которых (MAGPI и перемещающая уретропластика) не использовали при срединной и проксимальной гипоспадии (2 и 3 группы). Во второй группе использовали также 5 видов операций, при этом два способа из них (Mathieu и классический вариант операции TIP) не применяли при хирургической коррекции проксимальной гипоспадии (3 группа). В третьей группе мы показывали также 5 методов операций, из которых 2 (Hendren и Bracka) исключались при других формах гипоспадии. При проведении операции Duplay сравнение не проводили, т.к. все операции закончились осложнением. Таким образом, лишь одна операция использовалась нами при всех формах гипоспадии - авторская модификация операции TIP (таблица №7.1).
Нами установлено, что достоверно меньшее число осложнений получено при проведении авторской модификации операции TIP при дистальной форме гипоспадии, в сравнении с проксимальной. При этом не получено достоверной разницы в количестве осложнений при срединной форме в сравнении, как с дистальной, так и с проксимальной формами. Учитывая, что при проведении авторской модификации операции TIP при срединной гипоспадии единственным отличием во время операции являлось более протяженная тубуляризация уретры, а при проксимальной форме сопряжено с целым рядом сложных технических моментов, мы объединили дистальную и срединную формы. Данную объединенную группу назвали «легкой» формой гипоспадии, тогда как проксимальную «тяжелой».
Общее количество оперированных пациентов авторской модификации операции TIP при дистальной и срединной форме составило 148, из них у 8 (5,4%) получены осложнения. При сравнении результатов выявлено значимо меньшее количество осложнений при оперативном лечении «легкой» формы по отношению к «тяжелой» (Р=0,002; Р 0,05).
Нами доказано достоверно меньшая вероятность получения осложнений при авторской модификации операции TIP в сравнении с другими методиками при всех формах гипоспадии. Однако установлено, что даже при ее применении риск осложнений достоверно выше при «тяжелых» (проксимальных) формах.
Одним из признаков тяжести гипоспадии является наличие искривления полового члена, на что указывает целый ряд авторов [3,21,25,30,31]. В первой группе искривление отмечено у 46 мальчиков, из них у 6 (13,0%) получены осложнения, без искривления было 158 пациентов у 11 (7,0%) из них получены осложнения. Во второй группе искривление отмечено у 53 мальчиков, из них у 16 (30,2%) получены осложнения, без искривления было 40 пациентов, у 10 (25,0%) из них получены осложнения. В третьей группе искривление отмечено во всех 51 случае оперированных детей, из них у 24 (47,1%) отмечены осложнения. При анализе мы сравнили по группам количество осложнений в зависимости от наличия или отсутствия искривления до операции (табл. 7.2). р 0,321 0,749 0,000 Установлено, что при дистальной и срединной формами нет достоверного отличия в частоте возникновения осложнений в зависимости от наличия вентрального искривления полового члена до операции (р 0,05). Это объясняется, тем, что искривление при этих формах было обусловлено дефицитом кожи на вентральной поверхности. И при дистальной и срединной форме выпрямление полового члена достигнуто мобилизацией кожи до основания полового члена, что не требовало в дальнейшем корпоропластики. Кроме одного случая при срединной форме, который мы описали в главе 6. Все это еще раз подтверждает, что срединная форма может быть объединена с дистальной в «легкую» форму гипоспадии. В третьей группе у всех детей отмечено искривление, поэтому сам факт искривления, который требует ряда дополнительных маневров во время операции для достижения выпрямления и проведение корпоропластики подтверждает тяжесть этой формы гипоспадии. Доказано, что наличие искривления при дистальной форме достоверно реже обусловливает возникновение осложнений, чем при проксимальной форме (р 0,001). Что в свою очередь подтверждает правильность суждения о том, что искривление кавернозных тел является фактором увеличивающим вероятность осложнений при проксимальной форме гипоспадии.
На сегодняшний день общепринято считать спонгиопластику необходимым компонентом уретропластики. Спонгиопластика обычно сочетается с TIP пластикой уретры. Проведение спонгиопластики мы считали обязательным с 2011 года при проведении авторской модификации операции TIP. Из 148 детей с дистальной и срединной гипоспадией, оперированных данным способом, у 85 проведена спонгиопластика, у 2 (2,4%) из них получены осложнения, без спонгиопластики оперировано 63 ребенка с осложнениями у 6 (9,5%). При этом мы не получили достоверной разницы в количестве осложнений в зависимости от проведения спонгиопластики (р 0,05, р=0,129).