Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты диагностики и лечения инфравезикальной обструкции у новорожденных и детей грудного возраста 13
Глава 2. Материалы и методы 32
2.1. Характеристика групп пациентов 32
2.2. Общая характеристика методов исследования 35
Глава 3. Результаты собственных клинических исследований 43
3.1. Анализ лечения детей первой группы 43
3.2. Анализ лечения детей второй группы 55
3.3. Сравнение результатов лечения в обеих группах 89
3.4. Клинический пример . 92
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 103
Заключение. 107
Выводы 107
Практические рекомендации 117
Список литературы 119
- Общая характеристика методов исследования
- Анализ лечения детей второй группы
- Сравнение результатов лечения в обеих группах
- Клинический пример
Введение к работе
Актуальность темы
Среди детей с нарушениями акта мочеиспускания
инфравезикальная обструкция (ИФО) встречается с частотой от 4 до
32% (Николаев В.В., 2010, Galloway E., 2007). У 40% детей данной
группы происходит формирование хронической болезни почек (ХБП)
II-V стадии со снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), у
20% развивается терминальная стадия хронической почечной
недостаточности (ХПН), а тяжелые нарушения функции мочевого
пузыря выявляются у 80% пациентов (Николаев В.В., 2013, Hormann
M., 2006, Karen Lavinia Petersen , 2008). Однако печатных работ,
посвященных комплексной оценке функции почек и алгоритмов
обследования и лечения ХБП и ХПН у этой группы пациентов в
настоящее время не существует. Несмотря на возможность выявления
ИФО антенатально, в отечественной литературе имеются лишь
отдельные работы, посвященные внутриутробной диагностике при
данном пороке (Дерюгина Л.А., 2008). В настоящее время не
разработан единый протокол обследования и лечения новорожденных
и детей грудного возраста с ИФО. Отсутствуют рекомендации по
амбулаторному наблюдению данной группы пациентов (Karen
Lavinia Petersen, 2008). Отсутствие унифицированных
стандартизированных программ и организационных подходов у новорожденных и детей грудного возраста с ИФО приводит к развитию грозных осложнений со стороны мочевыделительной системы, существенно ухудшает функцию мочевого пузыря в будущем и приводит к инвалидизации этих пациентов (Mahoney B.S., 2006, Karen Lavinia Petersen , 2008). Все выше изложенное, делает проблему диагностики и лечения новорожденных и детей грудного возраста с ИФО достаточно актуальной.
Степень разработанности проблемы
Для полноценной проработки научных публикаций по
изучаемой проблеме были проанализированы материалы,
находящиеся в открытых источниках и библиотечных фондах отечественных и зарубежных авторов, за период с 2002 по 2015 год.
Инфравезикальная обструкции – это собирательный термин, включающий ряд заболеваний, вызывающих нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. У новорожденных и детей грудного возраста такими заболеваниями являются наличие клапана задней уретры
(КЗУ) и атрезия и стеноз уретры. Наиболее частой причиной инфравезикальной обструкции в клинической практике является КЗУ. Частота встречаемости КЗУ составляет от 1 на 5000-8000 до 50 000 новорожденных мальчиков (Williams D. I. et al, 1965, Whitaker R. H. et al, 1972, Roderik I.,1986, Kajbafzadeh A. M., 2008), что свидетельствует о сохраняющихся трудностях в своевременной постановке данного диагноза. Несмотря на возможность выявления ИФО антенатально, в отечественной литературе данная проблема освещена только в работе Дерюгиной Л.А. (2008), однако, в настоящее время не разработан алгоритм наблюдения беременной женщины, у плода которой выявлены признаки ИФО. По данным мультицентрового исследования Karen Lavinia Petersen (2008) выявление КЗУ у детей до 1 мес жизни происходит только в 42% случаев, а на первом году жизни в 33%. Отечественные и зарубежные авторы сходятся во мнении, что позднее выявление КЗУ приводит к развитию осложнений, приводящих к формированию ХБП, и инвалидизации пациентов и значительно ухудшает функцию мочевого пузыря. В 2014 году et al. провели анализ работ, посвященных диагностике ИФО у детей за период с 1998 по 2013 год. Авторы считают, что в настоящее время не существует единого диагностического алгоритма и данная проблема сохраняет свою актуальность.
Таким образом, в настоящее время проблема диагностики и лечения детей с ИФО остается актуальной, а работ, посвященных новорожденным и детям грудного возраста при исследовании отечественных и зарубежных источников, мы не встретили.
Цель исследования: улучшение результатов лечения
новорожденных и детей грудного возраста с инфравезикальной обструкцией за счет внедрения диагностического и лечебного протокола.
На основании поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
-
Оценить возможности антенатальной диагностики инфравезикальной обструкции у плода;
-
Разработать протокол обследования новорожденных и детей грудного возраста с инфравезикальной обструкцией;
-
Оценить адекватность адаптированной методики трансуретральной резекции клапана задней уретры у детей грудного возраста;
-
Оценить отдаленные результаты хирургического лечения детей грудного возраста с инфравезикальной обструкцией с позиции восстановления уродинамики мочевых путей и сохранности почечной функции.
Научная новизна работы:
На основании данных, полученных в результате исследования, доказано, что диагноз инфравезикальной обструкции во внутриутробном периоде, может быть поставлен до 22 недели гестации по совокупности симптомов: маловодие или отсутствие околоплодных вод, мочевой пузырь больших размеров, не опорожняющийся во время исследования, расширение задней уретры, расширение верхних мочевых путей;
Впервые доказано, что изменения уродинамики нижних мочевых путей у детей грудного возраста является следствием не только инфравезикальной обструкции, но и миелодисплазии;
На основании полученных в ходе постнатального обследования данных, впервые определены показания к одно- и двухэтапной трансуретральной резекции клапана задней уретры;
Впервые четко отслежена взаимосвязь повышения уровня бета-2-микроглобулинов и ферментов мочи со скоростью клубочковой фильтрации, поэтому у детей с клапаном задней уретры можно говорить о высоком риске развития нефросклероза и формирования хронической болезни почек.
Впервые доказана необходимость ранней комплексной коррекции сочетанных нарушений уродинамики мочевых путей с целью профилактики хронической болезни почек после трансуретральной резекции клапана;
Научно-практическая значимость работы:
Научно-практическая значимость работы состоит в проведенном
исследовании, позволившим научно обосновать, разработать и
внедрить мероприятия по совершенствованию медико-
организационной помощи новорожденным и детям грудного возраста с ИФО.
Разработан и внедрен в практическую деятельность
симптомокомплекс ультразвуковой оценки мочевого пузыря и уретры у плода, позволяющий на ранних сроках гестации выявить признаки ИФО. Разработанный алгоритм ведения беременной женщины, у плода которой выявлены признаки ИФО, позволяет поставить показания к пролонгированию или возможному прерыванию беременности по решению супружеской пары.
В процессе исследования внедрена для клинического
использования модель современной диагностики и лечения детей с КЗУ, которая позволяет оценить состояние уродинамики нижних и верхних мочевых путей.
Данные проведенных исследований позволяют рекомендовать комплексную реабилитационную программу в послеоперационном периоде, которая может проводиться на амбулаторном уровне.
Методология и методы диссертационного исследования
Для достижений поставленной цели и определенных задач
необходимо исследовать группы пациентов, однородные по
количеству, гендерному распределению, гестационному возрасту и
массе тела при рождении, чтобы получить статистически
достоверные результаты. Для сравнения показателей необходимо
применить точный критерий Фишера (двусторонний вариант). Для
проверки согласия наблюдаемых и ожидаемых частот необходимо
вычислить критерий хи-квадрат (2). Необходимо провести расчет
рисков с определением соотношения шансов (OR, Odds Ratio) и
относительного риска (RR, Risk Ratio). Значение этих показателей
считается значимыми, если их 95% доверительный интервал
(confidence interval (CI) не включает в себя единицу. При проведении
сравнения сформированных групп пациентов для признаков,
имеющих нормальное распределение, необходимо использовать
критерий Стьюдента (при выполнения второго условия – равенства
дисперсий, проверенного по критерию Левена). Для признаков,
имеющих распределение, отличное от нормального, необходимо
использовать критерий Манна-Уитни, в случае множественных
сравнений – критерий Краскела-Уоллиса. С целью преодоления
проблемы множественных сравнений применять поправку
Бонферрони. Критическое значение уровня статистической
значимости при проверке нулевых гипотез принимать равным 5 % (p = 0,05). В целях выявления характера взаимодействия между
показателями, необходимо анализировать линейную корреляцию Пирсона (R) или ранговую корреляцию Спирмена (Rs). Корреляционная связь при коэффициенте корреляции до 0,5 необходимо расценивать как низкую, 0,5-0,7 - умеренную, 0,7-0,9 -сильную.
Основные положения, выносимые на защиту:
Разработан алгоритм наблюдения беременной женщины,
позволяющий выявить инфравезикальную обструкцию у плода до 22
недели гестации и определить показания к пролонгированию или
возможности прерывания беременности по решению супружеской
пары.
S Предложен метод устранения клапана задней уретры без длительного предварительного отведения мочи при помощи адаптированной методики трансуретральной резекции, в том числе двухэтапной.
Доказано, что после устранения инфравезикальной обструкции
необходимо дальнейшее восстановления сочетанных нарушений
уродинамики мочевых путей.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу хирургического отделения на 40 коек, в том числе на 30 коек для недоношенных детей, ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, а также в практическую работу отделения плановой хирургии и урологии-андрологии МДГКБ. Полученные в ходе исследования результаты, положения и выводы внедрены в учебный процесс кафедры детской хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Результаты исследования были апробированы и получили одобрение на: Всероссийских конгрессах VIII-IX Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество» (2013-2014гг, г. Москва), ХП-ХШ Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», X-ХІ Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии, травматологии и ортопедии детского возраста» (2013-2014гг, г. Москва), Первом Российско-Азиатском Уро-Андрологическом Конгрессе (2014 год, г. Санкт-Петербург), III
Всероссийской школе по детской урологии-андрологии «Что нового в
детской урологии?» (2014 год, г. Москва), а также на заседаниях
общества детских хирургов города Москвы и Московской области,
Объединенной научно-практической конференции коллектива
сотрудников кафедры детской хирургии педиатрического факультета,
курса детской хирургии и эндоскопической хирургии в педиатрии
ФУВ и курса детской урологии-андрологии ФУВ, НИИ хирургии
детского возраста, отдела реконструктивной и пластической детской
хирургии, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в
педиатрии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава
России и сотрудников отделений ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова от 17
декабря 2015 года, протокол №6. Работа была удостоена премии
имени В.М. Державина за разработку и внедрение методов
диагностики и лечения инфравезикальной обструкции у
новорожденных и детей грудного возраста в рамках XII Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2013 год, г. Москва).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных трудов, из них 3 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Объем и структура работы
Общая характеристика методов исследования
Пороки развития мочевыделительной системы регистрируются у 5-14% новорождённых [5,16,95,107]. Частота их составляет 6-8 случаев на 1000 новорождённых по данным разных авторов [3,166]. Среди всех антенатально обнаруживаемых пороков развития, удельный вес пороков развития почек и мочевыделительной системы (МВС) в среднем составляет от 26% до 28% [9,67,69,96]. Среди них одной из самых тяжелых групп являются дети с инфравезикальной обструкцией, так как позднее ее выявление приводит к развитию осложнений, приводящих к формированию хронической болезни почек и инвалидизации пациентов и значительно ухудшает функцию мочевого пузыря [2,30,101,110,119]. У детей с инфравезикальной обструкцией можно ожидать формирования ХБП, у 40 % пациентов формируется ХБП со снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а нейрогенная дисфункция встречается у 80% пациентов [110]. Среди детей с нарушениями акта мочеиспускания инфравезикальная обструкция встречается с частотой от 4 до 32% [16,26,65]. Инфравезикальная обструкции – это собирательный термин, включающий ряд заболеваний, вызывающих нарушение оттока мочи из мочевого пузыря [20,184,107,126]. У новорожденных и детей грудного возраста такими заболеваниями являются наличие клапана задней уретры и атрезия уретры [56].
Наиболее часто как причина инфравезикальной обструкции в клинической практике встречаются клапаны задней уретры. По данным аутопсии плодов, погибших внутриутробно с признаками инфравезикальной обструкции, проведенного в Англии, выявлено, что плоды с наличием атрезии уретры погибают еще до рождения [56]. По данным одних авторов клапан задней уретры встречается у 1 на 5000-8000 новорожденных мальчиков, по данным других авторов эта цифра достигает 50 000 (Williams D. I. et al, 1965, Whitaker R. H. et al, 1972, Roderik I.,1986, Kajbafzadeh A. M., 2008). Такая вариабельность цифр как раз говорит о сохраняющихся трудностях в постановке данного диагноза и зачастую отсутствии своевременной постановки диагноза [106,113,126].
Выявление клапана задней уретры у детей до 1 мес жизни происходит только в 42 % случаев, а на первом году жизни в 33% [110]. Осложнениями инфравезикальной обструкции являются инфекция мочевыделительной системы и обструктивные уропатии [7,12,32,84,124,176]. В тяжелых случаях у новорожденных и детей грудного возраста инфравезикальная обструкция проявляется отсутствием самостоятельных мочеиспусканий у детей 1-х суток жизни или нарушением акта мочеиспускания [6,34,71]. Интересно, что впервые клапан задней уретры был описан известным итальянским хирургом и анатомом Джованни Батиста Морганьи в 1717 году, а в 1832 году Velpeau впервые употребил термин клапан уретры, проведя аналогию с клапанами сердца (Clare E. C, Michael С. С, Mark V. В., Michael E. M.) [68]. В 1919 году Hugh Hamplton Young описал три анатомических типа клапана задней уретры: I — клапаны (обычно два) расположены ниже семенного бугорка и имеют чашеобразную форму; этот вид клапанов встречается наиболее часто; II — воронкообразные клапаны (чаще множественные) идут от семенного бугорка к шейке мочевого пузыря; III — клапаны имеют вид поперечной диафрагмы, расположенной выше или ниже семенного бугорка [87,130]. В настоящее время многие авторы сходятся во мнении, что в клинической практике наиболее часто встречается I тип клапанов задней уретры, реже III тип, а II тип клапанов задней уретры представляется собой вторичные складки, не являющиеся препятствием для нормального мочеиспускания. Согласно классификации Young, клапаны II типа локализуются проксимальнее семенного бугорка, однако Stephens F.D. в 1963 г., обобщив данные многочисленных исследований, доказал, что все клапаны располагаются дистальнее семенного бугорка (Glassberg K.I., 2001) [87].
В 2014 году Hennus P.M. et al. провели анализ работ, посвященных диагностике инфравезикально обструкции у детей за период с 1998 по 2013 год. Авторы считают, что в настоящее время не существует единого диагностического алгоритма и данная проблема сохраняет свою актуальность [95].
Клапаны задней уретры (КЗУ) у мальчиков в настоящее время занимают ведущее место среди врожденных причин инфравезикальной обструкции [98,115,123], приводящих к нарушению уродинамики, развитию инфекционных осложнений и формированию хронической болезни почек (ХБП) [7,12,32,124,84,98,176]. По результатам независимого исследования, проведенного Pauline M.L. Hennus et al. (2012) ХБП со снижением СКФ формируется у 32% детей с инфравезикальной обструкции, а терминальная ХПН развивается в 20% случаев [95]. Авторы считают, что в 50% случаев можно ожидать регрессии или исчезновения ПМР после устранения причины инфравезикальной обструкции, однако двусторонний ПМР является прогностическим неблагоприятным фактором развития ХПН [95,160,185].
По данным Ansari M.S. et al. (2010), проанализировавших отдаленные результаты лечения 260 мальчиков с клапаном задней уретры, у 18% детей произошло формирование ХПН [52,53]. Следует отметить, что у 70% детей в группе с ХПН был выявлен ПМР различных степеней, тогда как в группе детей, у которых не произошло формирования почечной недостаточности, ПМР наблюдался в 30% случаев. В том же исследовании описано, что формирование тяжелой нейрогенной дисфункции мочевого пузыря выявлено в 80% случаев в группе с ХПН и 20% в группе без почечной недостаточности. Данное исследование показало, что наличие тяжелой нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и двустороннего ПМР – неблагоприятные прогностические факторы развития ХПН [52,53].
Анализ лечения детей второй группы
Проявлениями миелодисплазии и фиксации спинного мозга считали утолщенную концевую нить, фиксированную к стенкам дурального мешка, или нарушение дифференцировки элементов конского хоста, с фиксацией их к стенкам дурального мешка или без, отсутствие подвижности спинного мозга в процессе исследования.
Регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий с трехкратным определением объема остаточной мочи по данным УЗИ
Исследование проводилось после удаления уретрального катетера на 6-8 день после разрушения клапана задней уретры. Исследование проводится в течение 4-6-ти часов. Регистрируются объем порции и частота спонтанных мочеиспусканий ребенка. Трехкратно измеряется объем мочевого пузыря непосредственно после микции. Для оценки объема мочевого пузыря после микции проводилось УЗИ на базе отделения ультразвуковой диагностики, зав. - д.м.н. А.И.Гуревич, на аппарате General Electric Logiq P6, США с использованием конвексного датчика 4,0-8,0 МГц или линейного датчика 9,0-15,0 МГц.
Ретроградная микционная цистоуретрограция Исследование проводилось по стандартной методике на базе отделения рентгенологии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова на аппарате Raffine R21242015, доза облучения составляла 98,7 мкЗв. Ретроградную микционную цистоуретрографию выполняли всем детям при поступлении в стационар при отсутствии проявлений инфекции мочевых путей, при наличии таковых исследование проводилось после купирования всех симптомов. В качестве контрастного агента использовался раствор Омнипака-300. Оценивали контуры и форму мочевого пузыря, наличие рефлюкса и объем мочевого пузыря в момент его возникновения, форму и размеры уретры. Степень рефлюкса определялась по классификации, рекомендованной International Reflux Study Group, 1985 (Lebowitz, Olbing et al. 1985).
Статическая сцинтиграфия почек Исследование проводилось по стандартной методике на базе отделения радиоизотопной диагностики (зав. – Федин А.В.). В качестве радиофармацевтического агента использовался 99 m Tc – DMSA, который вводился пациенту внутривенно. Для получения статического изображения выполнялись снимки через 1-3 час после введения. Статистическая обработка результатов
Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах (%), а для их сравнения применяли точный критерий Фишера (двусторонний вариант). Для проверки согласия наблюдаемых и ожидаемых частот вычисляли критерий хи-квадрат (2). Проводился расчет рисков с определением соотношения шансов (OR, Odds Ratio) и относительного риска (RR, Risk Ratio). Значения этих показателей считались значимыми, если их 95% доверительный интервал (confidence interval (CI) не включал в себя единицу.
При проведении сравнения сформированных групп пациентов для признаков, имеющих нормальное распределение, использовался критерий Стьюдента (при выполнения второго условия – равенства дисперсий, проверенного по критерию Левена). Для признаков, имеющих распределение, отличное от нормального, использовался критерий Манна-Уитни, в случае множественных сравнений – критерий Краскела-Уоллиса. С целью преодоления проблемы множественных сравнений применялась поправка Бонферрони. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 5% (p = 0,05).
В целях выявления характера взаимодействия между показателями, анализировалась линейная корреляция Пирсона (R) или ранговая корреляция Спирмена (Rs). Корреляционная связь при коэффициенте корреляции до 0,5 расценивалась как низкая, 0,5–0,7 – умеренная, 0,7–0,9 – сильная.
Сравнение результатов лечения в обеих группах
Анализ проведенных оперативных вмешательств затруднен. Следует отметить, что проведение оперативных вмешательств носило спорадический характер, при ретроспективном анализе мы не встретили единого алгоритма и дифференцированного подхода к выбору реконструктивных оперативных вмешательств в данной группе пациентов. Комплексной оценки функции почек не проводилось ни у одного пациента.
Средний срок госпитализации после операции составил 18,1±5,2 суток. В послеоперационном периоде у всех детей отмечалась макрогематурия, которая была купирована на 3,2±0,5 день. Наличие макрогематурии возможно в послеоперационном периоде при проведении данного оперативного лечения и не является осложнением. Дети выписывались домой при восстановлении самостоятельных мочеиспусканий и санации мочевых путей. 20 детей было выписано домой в удовлетворительном состоянии. 1 ребенок в связи с прогрессированием ХПН был переведен в отделение гемодиализа и гравитационной хирургии крови ДГКБ им. Св. Владимира. Ребенок в течение длительного времени находился на заместительной почечной терапии, а в возрасте 1 года ему была выполнена трансплантация трупной почки на базе отделения пересадки почки РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН (зав. отделением д.м.н., профессор Каабак М.М.).
Оценка функции нижних мочевых путей носила спорадический характер, поэтому анализ результатов оперативного лечения в данной группе пациентов затруднен.
Диспансерное наблюдение и реабилитация в данной группе пациентов также носила хаотичный характер, ввиду чего анализ этих данных затруднен.
Таким образом, на основании ретроспективного анализа I группы можно сделать вывод, что антенатальная диагностика носила спорадичный характер, выявление пороков мочевыделительной системы у плода происходило на сроках более 28 недель гестации, когда возможно только пролонгирование беременности. Дородовое консультирование беременных женщин детским хирургом не осуществлялось. При выявлении аномалии у плода на уровне женской консультации верификации порока не производилось.
Причинами госпитализации являлось не наличие порока развития, а выявление вторичных изменений по данным антенатального и постнатального УЗИ, наличие инфекции мочевыделительной системы.
По данным проведенного анализа в этой группе не существовало протокола как пренатального, так и постнатального обследования и лечения пациентов с инфравезикальной обструкцией.
В данной группе пациентов не выявлено тактики выбора дополнительных методов оперативной коррекции, достоверных критериев окончания госпитализации и диспансерного наблюдения. Комплексная оценка функции почек не проводилась. Неудовлетворенность результатами лечения новорожденных и детей грудного возраста с инфравезикальной обструкцией в периоде до 2012 года направила нас на разработку методов ранней диагностики порока, а именно критериев инфравезикальной обструкции у плода и алгоритма ведения беременной женщины, у плода которой эти признаки выявлены, а также на создание и внедрение диагностического и лечебного протокола, создание программы диспансерного наблюдения и реабилитационного лечения данной группы пациентов.
Значительную роль в развитии антенатальной диагностики в нашей стране сыграло принятие приказа №1377 от 27.10.2009, и №600 от 2013 года в которых четко регламентированы сроки и уровни диагностики, а так же маршрутизация беременных женщин с выявленными аномалиями у плода. На базе ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова был создан и успешно функционирует кабинет дородовой диагностики. Согласно действующему приказу, при выявлении аномалии у плода на этапе женской консультации, беременная женщина направляется на УЗИ экспертного класса. При подтверждении и уточнении порока у плода, проводится перинатальный консилиум, в составе которого есть детский хирург. С 2012 по 2014 год выполнено 575 консультаций беременных женщин, у плодов которых выявлены пороки мочевыделительной системы, из них у 29 - признаки ИФО.
При проведении УЗИ оценивалось количество околоплодных вод, размер мочевого пузыря, опорожнение мочевого пузыря в течение 30-40 минут, наличие или отсутствие расширения задней уретры. Также проводилась оценка размеров почек, паренхимы почечной ткани, собирательной системы почек, размер мочеточников в проксимальном и дистальном отделе. Мы установили в нашем исследовании, что размер мочевого пузыря более 8 мм на сроке 11-14 недель внутриутробного развития (рисунки №3-7) является признаком инфравезикальной обструкции, требует направления беременной женщины в период до 22 недели на УЗИ экспертного класса и перинатальный консилиум.
Клинический пример
При анализе результатов лечения II группы послеоперационных осложнений мы не встретили.
Можно достоверно утверждать, что антенатальная диагностика при обоснованном подходе к интерпретации данных пренатального УЗИ, позволяет выявить признаки инфравезикальной обструкции и определить показания к пролонгированию или прерыванию беременности.
Диагноз клапан задней уретры в 100 % случаев может быть установлен по данным ретроградной микционной цистоуретрографии, однако проведение этой методики должно быть четко регламентировано и зависеть от общего состояния ребенка и инфекционного статуса пациента, для того, чтобы избежать развитие осложнений на фоне применения инвазивных рентгенконтрастных методов обследования.
«Золотым» стандартом лечения в настоящее время является трансуретральная резекция клапана задней уретры. Мы считаем оправданным проведение ТУР КЗУ в 2 этапа при обширных клапанах и небольшом диаметре уретры для уменьшения раневой поверхности. При невозможности проведения цистоуретроскопии у детей с весом менее 2,5 кг и небольшим диаметром уретры, в качестве первого этапа для осуществления адекватного дренирования мочевого пузыря возможно наложение временной цистостомы.
В нашем исследовании наиболее часто встречался 1 тип КЗУ, 2 тип мы не встретили, что сопоставимо с данными мировой литературы.
Комплексный подход в лечении данной тяжелой группы пациентов может быть обеспечен не только устранением органической причины ИФО, но и терапией, направленной на восстановление уродинамики мочевых путей и функции почек. На фоне проведения медикаментозной терапии у всех детей отмечалось увеличение СКФ.
Мы считаем, что оценка уродинамики верхних мочевых путей должна проводить строго по показаниям. Проведение инвазивного рентгенконтрастного обследования, а именно проведение внутривенной экскреторной урографии, должно проводиться только при сохранении нарушения уродинамики верхних мочевых путей после устранения органической причины инфравезикальной обструкции.
Следует отметить, что у 12 пациентов произошло восстановления уродинамики верхних мочевых путей без проведения дополнительных оперативных вмешательств. При диспансерном наблюдении по разработанной программе в настоящее время отмечается полная регрессия ПМР, а у пациентов с НРМУ по данным УЗИ не определяется расширение мочеточников и собирательных систем почек.
Мы считаем, что проведение дополнительных оперативных вмешательств показано только в том случае, когда имеется органическое препятствие в области уретеровезикального сегмента (в нашем исследовании это были дивертикулы мочевого пузыря – 4 ребенка и стеноз дистального отдела мочеточника – 2 ребенка), а показаниями к проведению органоуносящих операций может служить только наличие ПМР 4-5 степени в нефункционирующую почку (в нашем исследовании 2 ребенка с ПМР 5 степени и отсутствием функции почки).
Учитывая все вышеперечисленное, можно сказать, что на диспансерном этапе детям данной группы необходимо наблюдение и оценка уродинамики как верхних, так и нижних мочевых путей.
Разработанная программа восстановительного лечения позволяет значительно улучшить уродинамику мочевых путей и добиться реабилитации пациентов. Данные проиллюстрированы в таблице №3-5.
При анализе отдаленных результатов лечения можно сказать, что формирование ХБП II-V стадии (стадии со снижением СКФ) произошло у 7 пациентов, которые поступали в стационар с явлениями острой почечной недостаточности. У 1 ребенка в настоящее время сформировалась терминальная стадия ХПН.
Даже после устранения причины инфравезикальной обструкции и при нормальной СКФ у 16 детей в настоящее время сформировалась ХБП I стадии, так как у данных пациентов отмечаются периодические изменения в анализах мочи (периодическая микроальбуминурия и лейкоцитурия). Распределение по стадиям ХБП пациентов представлено в таблице №3-6, определение стадии ХБП проводилось в соответствии с международной классификации ХБП (K/DOQI, 2006).