Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Инородные тела желудочно - кишечного тракта (обзор литературы)
1.1. История вопроса. Классификация инородных тел желудочно-кишечного тракта стр. 11
1.2. Клинические проявления инородных тел желудочно-кишечного тракта стр. 14
1.3. Методы диагностики инородных тел желудочно-кишечного тракта стр. 19
1.4. Лечебная тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта и методы их удаления стр. 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1. Клиническая характеристика больных стр. 29
2.2. Методы исследования стр. 31
2.3. Методы удаления инородных тел стр. 35
2.4. Статистическая обработка данных стр. 39
ГЛАВА 3. Дополнения к классификации инородных тел желудочно-кишечного тракта у детей
ГЛАВА 4. Диагностические и лечебные подходы при различных группах инородных тел желудочно-кишечного тракта у детей
4.1 Диагностика и лечение детей с инертными инородными телами стр. 43
4.2 Диагностика и лечение детей с химически активными инородными телами стр. 53
4.3 Диагностика и лечение детей с физически активными инородными телами стр. 62
4.4 Диагностика и лечение детей с механически активными (остроконечными) инородными телами стр. 81
4.5 Диагностика и лечение детей с инородными телами комбинированного воздействия (безоары) стр. 89
Заключение стр. 103
Выводы стр 113
Практические рекомендации стр 115
список литературы
- Клинические проявления инородных тел желудочно-кишечного тракта
- Методы диагностики инородных тел желудочно-кишечного тракта
- Методы удаления инородных тел
- Диагностика и лечение детей с физически активными инородными телами
Введение к работе
Актуальность темы. По литературным данным инородные тела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей встречаются достаточно часто, при этом основную группу составляют пациенты до 5 лет [Дербенев В.В., Шевченко И.Ю., 2010; Разумовский А.Ю. и соавт., 2012; Антонова Е.В. и соавт., 2013]. Большая часть инородных тел выходит естественным путем, не причиняя вреда здоровью. В то же время, задержка инородного тела на любом уровне ЖКТ может привести к развитию тяжелых осложнений. В последние годы, в связи с широким распространением бытовой электроники, содержащей мелкие источники питания и магнитных конструкторов, увеличилось количество инородных тел, оказывающих выраженное патологическое воздействие на органы [Халафов Р.В. 2012; Антонова Е.В. и соавт., 2013; Butterworth J., 2007; Moussouras N. 2008]. Современные методы диагностики инородных тел позволяют значительно сократить время динамического наблюдения и своевременно оказывать специализированную помощь [Бебуришвили А.Г., 2007; Разумовский А.Ю. и соавт., 2012; Чернеховская Н.Е и соавт., 2014]. В то же время, результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что отсутствие четких алгоритмов действия при инородных телах желудочно-кишечного тракта могут приводить либо к необоснованной выжидательной тактике и, как следствие, возникновению осложнений, либо к неоправданно расширенному хирургическому вмешательству [Войновский А.Е и соавт., 2012]. Развитие передовых технологий в медицине, привело к поиску новых способов лечения детей с рассматриваемой патологией, позволяющих извлечь инородные тела, не прибегая к травматичным операциям. По данным литературы наиболее перспективными являются эндоскопические методы удаления инородных тел [Черепанин А.И. и соавт., 2007; Соколов Ю.Ю. и соавт., 2010; Coulter R., 2005: Gorter R.R., 2010].
Степень разработанности проблемы. Несмотря на продолжительную историю, вопрос лечения детей с инородными телами пищеварительного тракта не теряет актуальности и в настоящее время. Появление новых инородных тел, способных в короткие сроки повреждать кишечную стенку с развитием тяжелых осложнений, определяет необходимость пересмотра диагностической и лечебной тактики при рассматриваемой патологии.
Цель исследования: улучшить результаты лечения детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта.
Задачи исследования:
Разработать систематизацию инородных тел желудочно-кишечного тракта, основанную на их индивидуальных повреждающих свойствах.
Предложить алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий для различных видов инородных тел.
Установить показания к применению эндоскопического, лапароскопического и лапаротомного способов удаления инородных тел желудочно-кишечного тракта.
Определить роль лапароскопических и минилапаротомных вмешательств у детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта.
Оценить эффективность применения магнитного экстрактора при эндоскопическом извлечении инородных тел желудочно-кишечного тракта.
Научная новизна:
Впервые на большом клиническом материале проведено изучение патологического воздействия различных инородных тел на органы желудочно-кишечного тракта и вызванных ими осложнений.
Впервые разработана систематизация инородных тел желудочно-кишечного тракта в зависимости от их патологического воздействии на стенку органа и динамики продвижения по пищеварительному тракту.
Сформулирована концепция, которая заключается в разработке алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий для инородных тел, обладающих различными повреждающими свойствами.
Доказано, что применение лапароскопических и минилапаротомных вмешательств, позволяет удалять безоары желудка и инородные тела, фиксированные ниже дуодено-еюнального перехода, с последующим восстановлением целостности органов желудочно-кишечного тракта.
Теоретическая и практическая значимость. Значимость работы заключается в разработке систематизации инородных тел в зависимости от их патологического воздействия на кишечную стенку, которая позволила сформулировать концепцию дифференцированного подхода к диагностике и лечебной тактике при рассматриваемой патологии. Предложенный комплекс последовательных диагностических
мероприятий, позволяет определить оптимальную лечебную тактику для различных инородных тел желудочно-кишечного тракта. Применение магнитного экстрактора для извлечения магнитных и металлических инородных тел из желудочно-кишечного тракта, улучшило качество лечения детей и сократило время проводимого исследования, что подтверждено выданным автору патентом за № 134026 от 10 ноября 2013г. Предложенные лапароскопические и минилапаротомные вмешательства, в ходе которых возможно удаление безоаров желудка, а так же инородных тел, фиксированных ниже дуодено-еюнального перехода, позволили уменьшить операционную травму. Полученные результаты могут быть использованы в практическом здравоохранении и рекомендованы для использования в практике детского хирурга стационара, врача-эндоскописта. Положения, выносимые на защиту:
Инородные тела могут быть систематизированы в зависимости от их индивидуальных повреждающих свойств и динамики продвижения по желудочно-кишечному тракту.
Разработанные алгоритмы комплексного обследования с применением лучевых и эндоскопических методов диагностики дают возможность определить точную локализацию и динамику продвижения инородных тел, что позволяет установить показания и оптимальные сроки к их удалению.
Выбор эндоскопического, лапароскопического и лапаротомного способов удаления инородных тел определяется местом фиксации в желудочно-кишечном тракте, характером повреждающего воздействия на стенку органов и развившимися осложнениями.
Методология и методы исследования. Методологической базой исследования явился многоуровневый подход, основанный на систематизации инородных тел желудочно-кишечного тракта, созданной в результате изучения их патологического воздействии на стенку органа, что позволило сформулировать концепцию диагностики и лечебной тактики при рассматриваемой патологии. Полученные положительные результаты подтверждаются современными методами обследования, выполненными на аппаратуре экспертного класса, имеющей высокую степень достоверности, соответствующей цели и задачам исследования.
Степень достоверности и апробация диссертации. Степень достоверности результатов подтверждается представленными исходными данными и обеспечивается корректным числом наблюдений. Обоснованность и достоверность научных положений определяется достаточным объемом проведенных исследований, статистической достоверностью полученных результатов и использованием критериев доказательной медицины. (Достоверность подтверждается актом проверки первичного материала). Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований 07.04.2014г. (Протокол № 3). Апробация проведена 27 февраля 2015г. на совместном заседании кафедры детской хирургии ГБОУ ДПО РМАПО, кафедры анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО и кафедры педиатрии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ДГКБ святого Владимира и ДГКБ им. З.А. Башляевой, а также используются при подготовке лекционного курса на циклах общего и тематического усовершенствования по детской и эндоскопической хирургии кафедры детской хирургии ГБОУ ДПО РМАПО. (Подтверждается актами внедрения). Результаты диссертации доложены на Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (2009, 2011, 2012).
Личный вклад соискателя. Автором проведен анализ российских и зарубежных литературных источников по проблеме диагностики и лечения пациентов с инородными телами желудочно-кишечного тракта. Сформулированы цель и задачи исследования. Определены показания к различным методам диагностики и удалению инородных тел, а также к выбору объема хирургического вмешательства. Проведена статистическая обработки полученных данных и формулирование основных положений и выводов.
Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Соответствие диссертации Паспорту научной специальности. В соответствии с формулой специальности 14.01.19 - Детская хирургия, в диссертационном исследовании предложена систематизация инородных тел желудочно-кишечного тракта, на основании которой разработан комплекс обследований с применением лучевых и
эндоскопических методов диагностики. Разработан и внедрен в клиническую практику магнитный экстрактор для эндоскопического извлечения инородных тел, обладающих магнитными свойствами. Предложены и внедрены в клиническую практику хирургические вмешательства, выполняемые из лапароскопического и минилапаротомного доступов, что соответствует указанной формуле специальности и областям исследования: п. № 2 «Разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики заболеваний, травм и пороков развития», п. № 3 «Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней детского возраста и внедрение полученных данных в клиническую практику».
Объем и структура диссертации: научная работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст изложен на 133 страницах, иллюстрирован 2 диаграммами, 13 таблицами и 40 рисунками. Список литературы включает 138 источников, из них 93 отечественных и 45 иностранных.
Клинические проявления инородных тел желудочно-кишечного тракта
Клинические проявления инородных тел пищеварительного тракта разнообразны и зависят от локализации, формы, величины предмета, сроков пребывания, а также от наличия вызванных им осложнений. По сводным данным, приводимым Бебуришвили А.Г. (2007), инородные тела ЖКТ по локализации распределяются следующим образом: в пищеводе - 68,4%, в желудке - 18,9%, в тонкой кишке - 7,1%, в толстой кишке - 3%, в прямой кишке - 2,6% [9].
Инородные тела пищевода в 50-70% случаев останавливаются в шейном отделе, в 18 - 24% - в средней части грудного отдела и в 6-11% -в дистальном отделе и клинически проявляются: болями в области шеи и грудины с иррадиацией в межлопаточную область, затруднением или невозможностью глотания [11, 32], гиперсаливацией. Как отмечает ряд авторов, для исключения или подтверждения наличия инородных тел в глотке, устье пищевода или грушевидных синусах необходим осмотр ЛОР-врача [9, 32, 116].
Необходимо учитывать, что в детской практике пациенты не всегда могут охарактеризовать жалобы и уточнить локализацию болей, поэтому основными признаками ИТ пищевода являются симптомы дисфагии [34, 48, 52, 68, 105, 106].
При перфорации пищевода возникают симптомы медиастинита, флегмоны шеи и подкожная эмфизема [55]. До недавнего времени подобные осложнения встречались крайне редко [33]. Однако, в связи с появлением игрушек с элементами питания, батарейки стали частыми инородными телами, при попадании которых в пищевод, в результате воздействия электролита возникает химический ожог с последующим развитием перфорации или формированием пищеводно-трахеального соустья [22, 26, 44, 57, 65, 70, 82, 132].
У детей старшего возраста клинические проявления инородных тел пищевода сходны с симптоматикой у взрослых пациентов. Однако необходимо отметить, что сохранение болей в области шеи и верхней части грудной клетки может наблюдаться при скарификации слизистой пищевода острым предметом, самостоятельно опустившимся в желудок, в связи с чем у ряда пациентов с подобными жалобами инородные тела обнаружить не удается [102, 134].
Преимущественная часть инородных тел, попавших в желудок и кишечник, не вызывают клинических проявлений и выходят самостоятельно естественным путем. По мнению большинства авторов, только крупные, длинные и остроконечные предметы проявляются клинически. Инородные тела больше 2см и длиннее 5см часто задерживаются в желудке, а длиной 10см и более застревают в изгибах двенадцатиперстной кишки или суженных участках кишечника. При этом жалобы пациентов сводятся к появлению металлического привкуса во рту, тошноты и чувства тяжести в эпигастральной области [11]. В ряде случаев инородные тела могут способствовать образованию инфильтратов, межпетлевых абсцессов и перфораций, проявляющихся выраженным болевым синдромом и клинической картиной «острого» живота. Как указывает Чернеховская Н.Е. (2008), острые инородные тела (иголки, булавки) нередко внедряются в стенку желудка и задерживаются в нем или перемещаются в двенадцатиперстную и тонкую кишку, перфорируя органы [88]. В литературе приведено наблюдение, в котором ребенок 2-х лет проглотил заточенный деревянный карандаш длиной 16,5см перфорировавший желудок с формированием поддиафрагмального абсцесса, сопровождающегося клиникой пневмонии [93]. Описаны перфорации дивертикула Меккеля рыбьей костью и зубочисткой с клиникой перитонита [4, 30, 79]. При продвижении по пищеварительному тракту инородные тела могут фиксироваться в куполе слепой кишки и червеобразном отростке, вызывая воспаление со всеми характерными для острого аппендицита симптомами [25, 60, 72].
К наиболее опасным инородным телам, встречающимся в детском возрасте, следует отнести магнитные игрушки-конструкторы. Как указывает Разумовский А.Ю. и соавт. (2012), характер и тяжесть осложнений, связанных с проглатыванием магнитных инородных тел, практически не поддаются прогнозу. Особенностью МИТ является то, что до манифестации осложнений клиническая картина может полностью отсутствовать или проявляться неспецифичными симптомами [94, 99]. В тоже время их сцепление на различных уровнях ЖКТ может приводить к ишемии кишечника, завороту, кишечной непроходимости, перфорации, образованию свищей и перитониту, с соответствующей клинической картиной [67, 81, 98, 100, 104, 123, 128].
К редким инородным телам желудочно-кишечного тракта относятся трихобезоары, встречающиеся в основном у девочек с психоневрологическим Л отклонением, при котором возникает непреодолимое желание выдергивать собственные волосы (трихотилломания) и проглатывать их (трихофагия) [84]. В отечественной литературе о трихобезоаре желудка впервые сообщил В.М. Мыш (1912), описавший «волосяную опухоль» массой 2800г. Трихобезоары обычно локализуются в желудке, но в некоторых случаях могут тянуться через привратник в двенадцатиперстную и тонкую кишку. Это патологическое состояние, названное «синдром Рапунцель», было впервые описано Vaughan в 1968 году [133]. Реже, трихобезоары локализуются изолировано, в тонкой кишке [53]. В отличие от детей, у взрослых пациентов чаще встречаются безоары растительного происхождения - фитобезоары, которые по данным разных авторов составляют 70-75% всех безоаров [40, 46, 47, 51, 118]. К казуистическим находкам относятся шеллакобезоары (гудроновые камни), пиксобезоары (смола) и себобезоары, состоящие из животного жира [88]. Описано наблюдение ребенка с тонкокишечной непроходимостью, возникшей после проглатывания жидкой монтажной строительной пены [38].
Как указывают литературные источники, трихобезоары желудка и 12-перстной кишки не имеют характерной клинической картины [21, 89]. Обычно начальная стадия заболевания протекает бессимптомно. По мере увеличения размеров «волосяного шара» у большинства больных появляются потеря аппетита, тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии, а в некоторых случаях в проекции желудка определяется смещаемое при пальпации образование плотноэластической консистенции. По мере роста безоары могут приводить к серьезным осложнениям, таким как кишечная непроходимость, панкреатит и эрозивно-язвенным изменениям со стороны слизистой оболочки желудка и кишечника, вплоть до их прободения [12, 29, 31, 45, 61, 83, 88, 130]. Помимо этого, в литературе имеются сообщения о кишечной инвагинации, механической желтухе, энтеропатии с белковой дистрофией и даже смертельном исходе, как осложнениях нераспознанного трихобезоара [109, 119, 129, 135].
Методы диагностики инородных тел желудочно-кишечного тракта
Подготовка к эзофагоскопии осуществлялась по общепринятым в детской хирургии требованиям. Показанием к проведению эзофагоскопии служило определение инородного тела в просвете пищевода. Обследование выполняли под интубационным наркозом. Примедикация включала применение атропина и промедола в возрастных дозировках.
Эзофагоскопию проводили в условиях операционной жестким эндоскопом фирмы «STORZ» (Германия). Положение ребенка на спине с запрокинутой головой, для чего под лопатки подкладывали валик. Тубус эзофагоскопа вводили по клинку ларингоскопа. После проведения тубуса эндоскопа в пищевод открывался его просвет, как правило, до второго физиологического сужения. Во время исследования отмечали цвет слизистой оболочки, наличие налетов, наложений фибрина, экссудата, кровоточивости, эрозий, язв. При обнаружении инородного тела в просвете пищевода проводилось его удаление с помощью жестких эндоскопических щипцов.
Подготовка к ЭГДС осуществлялась по общепринятым в детской хирургии принципам. Для профилактики аспирации желудочного содержимого в ходе выполнения ЭГДС соблюдали период голодания в течение 6 часов. ЭГДС у детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта выполняли под интубационным наркозом. Примедикация включала применение атропина и промедола в возрастных дозировках. Обследование проводили в условиях операционной гастроскопом «FUJINON» EG- 250 WR5 (видеоэндоскопическая система 2200 Fujinon) (Япония) с наружным диаметром 9мм и рабочим каналом 2 мм. Исследования выполняли в положении ребенка на спине. Продвижение аппарата по пищеводу, желудку и 12-перстной кишке осуществляли под постоянным визуальным контролем. По мере необходимости производили удаление желудочного содержимого и очистку объектива. Во время исследования определяли цвет слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК, наличие налетов, наложений фибрина, экссудата, кровоточивости, эрозий, язв, рубцов и т.д. При визуализации инородного тела через биопсийный канал эндоскопа вводили необходимые инструменты. Плоские инородные тела (детали игрушек) извлекались с помощью диатермической петли или захвата «крысиный зуб». Круглые инородные тела (шарики) извлекались с помощью корзинка Дормиа.
Для извлечения магнитных и металлических инородных тел применялся магнитный экстрактор в модификации клиники (патент № 134026 от 10 ноября 2013г.).
Приспособление состоит из проводника (гибкая силиконовая трубка длиной 1,5м и диаметром просвета 1,8мм) и фиксирующей нити с магнитным элементом силой сцепления - 1,7 кг (рис. 15). Рис. 15. Устройство для извлечения магнитных и металлических инородных тел из желудочно-кишечного тракта (А - леска с проводником, Б - магнитный элемент)
При проведении обследования эндоскоп вместе с магнитным элементом вводили в просвет желудочно-кишечного тракта. С помощью фиксирующей нити магнитный элемент подводили к инородному телу. После сцепления инородного тела с магнитным элементом фиксирующей нитью инородное тело подтягивали к дистальному концу эндоскопа и вместе с аппаратом извлекали наружу. Жесткая фиксирующая нить обеспечивала возможность манипулирования и подведения магнита к инородному телу. Свободное вращение магнита на нити позволяло извлекать магнитные инородные тела независимо от их полярности.
Форма магнитного элемента предусматривает увеличение площади захвата и силы сцепления данного устройства с инородными телами, что позволяет извлекать не только свободно лежащие магнитные инородные тела в просвете органа, но и фиксированные между собой через интерпонированные между ними стенки желудка и кишечника.
После извлечения инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта выполняли контрольную ЭГДС для оценки состояния слизистой оболочки в месте их локализации. 3) Колоноскопия.
Подготовка к колоноскопии осуществлялась по общепринятым в детской хирургии принципам. Всем пациентам исследование проводилось под наркозом. Показанием к проведению исследования являлось длительное нахождение инородного тела в проекции толстой кишки. Колоноскопию выполняли эндоскопом «FUJINON» ЕС- 250 МР5 (видеоэндоскопическая система 2200 Fujinon) (Япония) с наружным диаметром 11мм и рабочим каналом 2,2 мм. Исследование осуществляли в положении ребенка на спине и использовали ротационный способ проведения колоноскопа по толстой кишке, а также метод поэтапного присборивания толстой кишки. Во время обследования визуализировали инородное тело и с помощью дополнительных инструментов извлекали его вместе с эндоскопом. Круглые инородные тела извлекали с помощью корзинки Дормиа. Магнитные инородные тела удаляли с помощью биопсийных щипцов.
Для выполнения лапароскопии нами были использованы эндохирургические стойки и стандартные наборы инструментов фирмы "Karl Storz" (Германия), диаметром 4 мм. Оптический троакар (10мм) устанавливали параумбиликально, инструментальные 5мм троакары в точках Мак-Бурнея и Мейо. После ревизии брюшной полости и определения положения инородных тел петли кишки выводились на переднюю брюшную стенку в параумбиликальной области. Через расширенный до 1,5 -2,0 см троакарный доступ инородные тела извлекали посредством энтеротомии или через имеющиеся перфорационные отверстия. Дефекты в стенке кишки ушивали непрерывным обвивным и/или Z-образным швом нитью викрил 4-0. После этого петли кишки погружали в брюшную полость, производилась повторная оценка состояния органов брюшной полости и малого таза, проверка гемостаза и, при необходимости, дренирование полости малого таза.
Для выполнения минилапаротомии применяли кольцевидный ранорасширитель с набором регулируемых зеркал - ретракторов и стандартный набор хирургических инструментов. Возможность изменения угла наклона подвижной части ретрактора и закрепления его в заданном положении позволяли при длине лапаротомного разреза 3-4см получить большую зону для манипуляций. Расположенные между ретракторами марлевые салфетки препятствовали перемещению в операционное поле сальника и петель кишечника и изолировали свободную брюшную полость от желудочного содержимого.
Статистическая обработка данных производилась вычислением простой среднеарифметической величины, представляющей собой среднее слагаемое, при определении которого общий объем данного признака в совокупности данных поровну распределялся между всеми единицами, входящими в данную совокупность и исчислялась по формуле
Методы удаления инородных тел
При проведении обследования эндоскоп вместе с магнитным элементом вводили в просвет желудочно-кишечного тракта. С помощью фиксирующей нити магнитный элемент подводили к инородному телу. После сцепления инородного тела с магнитным элементом фиксирующей нитью инородное тело подтягивали к дистальному концу эндоскопа и вместе с аппаратом извлекали наружу. Жесткая фиксирующая нить обеспечивала возможность манипулирования и подведения магнита к инородному телу. Свободное вращение магнита на нити позволяло извлекать магнитные инородные тела независимо от их полярности.
Форма магнитного элемента предусматривает увеличение площади захвата и силы сцепления данного устройства с инородными телами, что позволяет извлекать не только свободно лежащие магнитные инородные тела в просвете органа, но и фиксированные между собой через интерпонированные между ними стенки желудка и кишечника.
После извлечения инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта выполняли контрольную ЭГДС для оценки состояния слизистой оболочки в месте их локализации. Подготовка к колоноскопии осуществлялась по общепринятым в детской хирургии принципам. Всем пациентам исследование проводилось под наркозом. Показанием к проведению исследования являлось длительное нахождение инородного тела в проекции толстой кишки. Колоноскопию выполняли эндоскопом «FUJINON» ЕС- 250 МР5 (видеоэндоскопическая система 2200 Fujinon) (Япония) с наружным диаметром 11мм и рабочим каналом 2,2 мм. Исследование осуществляли в положении ребенка на спине и использовали ротационный способ проведения колоноскопа по толстой кишке, а также метод поэтапного присборивания толстой кишки. Во время обследования визуализировали инородное тело и с помощью дополнительных инструментов извлекали его вместе с эндоскопом. Круглые инородные тела извлекали с помощью корзинки Дормиа. Магнитные инородные тела удаляли с помощью биопсийных щипцов.
Для выполнения лапароскопии нами были использованы эндохирургические стойки и стандартные наборы инструментов фирмы "Karl Storz" (Германия), диаметром 4 мм. Оптический троакар (10мм) устанавливали параумбиликально, инструментальные 5мм троакары в точках Мак-Бурнея и Мейо. После ревизии брюшной полости и определения положения инородных тел петли кишки выводились на переднюю брюшную стенку в параумбиликальной области. Через расширенный до 1,5 -2,0 см троакарный доступ инородные тела извлекали посредством энтеротомии или через имеющиеся перфорационные отверстия. Дефекты в стенке кишки ушивали непрерывным обвивным и/или Z-образным швом нитью викрил 4-0. После этого петли кишки погружали в брюшную полость, производилась повторная оценка состояния органов брюшной полости и малого таза, проверка гемостаза и, при необходимости, дренирование полости малого таза.
Для выполнения минилапаротомии применяли кольцевидный ранорасширитель с набором регулируемых зеркал - ретракторов и стандартный набор хирургических инструментов. Возможность изменения угла наклона подвижной части ретрактора и закрепления его в заданном положении позволяли при длине лапаротомного разреза 3-4см получить большую зону для манипуляций. Расположенные между ретракторами марлевые салфетки препятствовали перемещению в операционное поле сальника и петель кишечника и изолировали свободную брюшную полость от желудочного содержимого.
Статистическая обработка данных производилась вычислением простой среднеарифметической величины, представляющей собой среднее слагаемое, при определении которого общий объем данного признака в совокупности данных поровну распределялся между всеми единицами, входящими в данную совокупность и исчислялась по формуле
Анализируя структуру инородных тел проглоченных детьми, мы установили, что значительная часть - это наиболее распространенные в быту предметы. Как указывают литературные источники, в большинстве наблюдений, они свободно продвигаются по всему желудочно-кишечному тракту, не причиняя вреда здоровью. В тоже время, с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма, существует вероятность остановки инородного тела в верхних отделах пищеварительного тракта. Так, относительно малые размеры просвета пищевода могут приводить к фиксации проглоченного предмета, а инородные тела в желудке, располагающиеся свободно, не проходят через привратник из-за небольших размеров последнего. Наличие патологических сужений, «карманов» (дивертикул Меккеля, червеобразный отросток и т.д.) в нижележащих отделах ЖКТ также могут способствовать задержке эвакуации инородных тел.
Клинические проявления инородных тел ЖКТ разнообразны и зависят от места фиксации и возникших осложнений. Если наличие монеты в желудке протекает бессимптомно длительное время, то даже кратковременная остановка батарейки таблеточного типа в просвете пищевода может приводить к его перфорации.
Основным методом определения инородного тела в желудочно-кишечном тракте является рентгенография. Учитывая, что большинство бытовых предметов и игрушек рентгеноконтрастны, их диагностика не представляет больших трудностей. При R-исследовании устанавливают локализацию, количество ИТ и динамику движения по ЖКТ, что необходимо для прогнозирования осложнений, особенно у детей с магнитными инородными телами.
Учитывая многолетний опыт работы и проведенные исследования, нами предложено распределение инородных тел, основанное на их индивидуальных свойствах, способных оказывать различное патологическое воздействие на организм пациента:
Диагностика и лечение детей с физически активными инородными телами
К редким инородным телам желудочно-кишечного тракта в детском возрасте относятся механически активные (МАИТ) инородные тела -иголки, булавки, саморезы, куриные и рыбные кости и т.д. Особенностью МАИТ является то, что они могут внедряться в стенку органа на любом уровне пищеварительного тракта и вызывать осложнения в виде перфораций. Принято выделять единичные и множественные, а также рентгеноконтрастные и не рентгеноконтрастные МАИТ.
Нами изучена группа из 33 (6,5%) пациентов с остроконечными инородными телами ЖКТ в возрасте от 1 года до 10 лет, поступивших в клинику на различных сроках заболевания - от нескольких часов до 3 дней. Распределение больных с МАИТ по возрасту и локализации представлено в (табл. 9).
Причиной обращения к врачу в 20(60,6%) наблюдениях послужило то, что родители отмечали исчезновение по неосторожности оставленного без присмотра острого предмета, а 6 (18,2%) случаях видели момент проглатывания инородного тела. В 5 (15,1%) наблюдениях поводом для госпитализации служило появление клинической симптоматики после приема пищи содержащей мелкие кости. У 2-х (6,1%) пациентов с хроническими болями в животе, остроконечные инородные тела явились случайной находкой при обследовании.
Клинические проявления МАИТ зависели от уровня фиксации инородного тела в ЖКТ. Проведенные нами исследования показали, что фиксированные остроконечные инородные тела пищевода вызывали клиническую симптоматику, проявляющуюся: гиперсаливацией - у 1 (14,3%) ребенка; чувством жжения за грудиной - в 2-х (28,6%) наблюдениях и колющей болью при глотании с покашливанием - у 4 (57,1%) пациентов. Учитывая данные анамнеза и клинические проявления, все дети были осмотрены ЛОР - врачом для исключения МАИТ в глотке, устье пищевода, грушевидных синусах и миндалинах.
У 23 (69,7%) детей с нефиксированными МАИТ, локализованными в желудке и кишечнике, а также у 3-х (9,1%) больных с фиксированными остроконечными инородными телами 12-перстной кишки, поступивших в первые часы заболевания, клиническая симптоматика отсутствовала.
Таким образом, как показали наши наблюдения, все остроконечные инородные тела пищевода сопровождаются клинической симптоматикой. МАИТ других отделов желудочно-кишечного тракта на ранних сроках заболевания протекали бессимптомно. В целях определения локализации и динамики движения инородного тела по ЖКТ необходимо применение дополнительных методов исследования.
Рентгенологическое исследование проводилось всем детям для определения локализации МАИТ. Рентгеноконтрастные инородные тела выявлены в 27 (81,8%) наблюдениях. В пищеводе обнаружено 1, в желудке 12 и в кишечнике 14 единичных ИТ. Множественные остроконечные инородные тела червеобразного отростка выявлены в 1 наблюдении.
Таким образом, применение рентгенологического исследования является необходимым методом диагностики остроконечных инородных тел желудочно-кишечного тракта. В тоже время, подозрения на наличие нерентгеноконтрастного инородного тела ЖКТ требует применения дополнительных методов диагностики.
При выявлении МАИТ ниже дуодено-еюнального перехода мы применяли выжидательную тактику с рентгенологическим контролем. Самостоятельное продвижение инородного тела по кишечнику наблюдалось у 14 (42,4%) пациентов (рис. 26).
Показанием для проведения экстренной лечебно-диагностической эзофагоскопии служило наличие рентгеноконстрастных МАИТ и подозрение на присутствие нерентгеноконстрастных МАИТ в пищеводе. Обследование проводилось гибким эндоскопом под эндотрахеальным наркозом в условиях операционной. При обследовании определяли локализацию инородного тела, его положение и степень повреждения слизистой оболочки. Отсутствие инородного тела в просвете пищевода служило показанием к осмотру желудка и начальных отделов 12-перстной кишки. Эндоскопическое удаление острых инородных тел из просвета пищевода выполняли ригидными эндоскопами «KARL STORZ» различных диаметров в положении ребенка на спине. После визуализации инородного тела с помощью телескопических щипцов «HOPKINS» производили извлечение инородного тела. Приводим клинический пример
Больной П., Злет Імес, поступил 07.09.2012г. с диагнозом: Подозрение на инородное тело пищевода. Из анамнеза (со слов мамы) известно, что ребёнок 07.09.2012г. около 14:00 ел суп с курицей. Внезапно пожаловался на боль в горле при глотании. Самотёком обратились в ДГКБ св. Владимира. При поступлении состояние средней тяжести. Не лихорадит. Кожные покровы чистые. Видимые слизистые бледно-розовые. Носовое дыхание свободное. Тоны сердца звонкие, ритм правильный. ЧСС 120 уд. в мин. Грудная клетка в дыхании участвует равномерно. Дыхание самостоятельное, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. ЧД 25 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания -отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. На момент осмотра стула не было. Осмотрен ЛОР-врачом: патологии не выявлено. На R-грамме грудной клетки и брюшной полости (07.09.12) в проекции первого физиологического сужения определяется тень, подозрительная на инородное тело. Лёгочные поля прозрачны, без очаговых, инфильтративных теней. Тень сердца не расширена. Купола диафрагмы четкие, синусы свободные. По экстренным показаниям под эндотрахеальным наркозом выполнена диагностическая эзофагоскопия. В области первого физиологического сужения визуализируется инородное тело - куриная кость, внедренная в слизистую пищевода (рис. 27). Эзофагоскопия жестким тубусом №5. Инородное тело удалено эндоскопическими щипцами «Storz» 3 мм 0. Заключение: Инородное тело пищевода (куриная кость). За время наблюдения состояние ребёнка с положительной динамикой. Самочувствие хорошее. Жалоб не предъявляет, не лихорадит. Дисфагии нет. По внутренним органам и системам - без особенностей.
Эзофагоскопия. Куриная кость в просвете пищевода. При проведении лечебно-диагностических эзофагоскопий из просвета пищевода удалены 3 рыбные, 3 куриные кости и 1 булавка. Перфорации органа в наших наблюдениях не зафиксировано.
Показанием для выполнения экстренной лечебной гастродуоденоскопии служило рентгенологическое определение инородного тела в желудке или в 12-перстной кишке. Обследование проводили в положении ребенка на спине гастродуоденоскопом «FUJINON» EG- 250 WR5. Для захвата ОПТ нами применялись: захваты «крокодил» или «крысиный зуб», а также диатермическая петля. Приводим клиническое наблюдение.