Договорное регулирование отношений в сфере оказания возмездных медицинских услуг. Салыгина Екатерина Сергеевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Общие положения о договоре возмездного оказания медицинских услуг

1. Источники правового регулирования отношений, связанных с оказанием возмездных медицинских услуг 14

2. Понятие и признаки договора возмездного оказания медицинских услуг 24

3. Предмет договора и объект правоотношений в сфере оказания возмездных медицинских услуг . 51

Глава 2. Стороны договора, права и обязанности сторон в договоре на оказание возмездных медицинских услуг

1. Исполнитель и заказчик в договоре на оказание возмездных медицинских услуг 83

2. Права и обязанности сторон договора на оказание возмездных медицинских услуг 111

Глава 3. Заключение, изменение и расторжение договора на оказание возмездных медицинских услуг

1. Форман особенности заключения договора на оказание возмездных медицинских услуг 150

2. Изменение и расторжение договора на оказание возмездных медицинских услуг 173

Заключение 198

Библиогр афический список

• Понятие и признаки договора возмездного оказания медицинских услуг
• Предмет договора и объект правоотношений в сфере оказания возмездных медицинских услуг
• Права и обязанности сторон договора на оказание возмездных медицинских услуг
• Изменение и расторжение договора на оказание возмездных медицинских услуг

Введение к работе

Актуальность исследования. Говоря об актуальности научного исследования, представляется возможным и обоснованным выделить два аспекта актуальности, которые условно можно обозначить как «временной» и «причинный».

При рассмотрении актуальности во временном аспекте имеется ввиду своевременность, а именно: почему та или иная проблематика требует именно в данный момент времени пристального к себе внимания научного сообщества.

Медицина - та сфера, с которой начинается и заканчивается жизнь человека. Регулирование сферы предоставления медицинских услуг (медицинской помощи) прошло в своем развитии путь от обычая, который выстраивался путем длительных неоднократных договоренностей между лекарями и их подопечными к нормативному акту, достаточно жестко фиксирующему условия и правила оказания медицинских услуг. С вступлением цивилизации на путь признания и защиты прав человека на жизнь, здоровье, информацию, выбор личной жизненной концепции и пути, с переходом современного общества в, так называемую, фазу постиндустриального развития, отчетливо видится возврат к пониманию важности гражданско-правового, а в его русле - договорного регулирования отношений между сторонами процесса оказания медицинских услуг, поскольку только в рамках договорного регулирования могут быть учтены и реализованы в полной мере юридическое равенство сторон, и, что более важно, если речь идет о сфере медицинских услуг - автономия воли участников правоотношений, их способность действовать самостоятельно и независимо.

В связи с обозначенными цивилизационными изменениями постепенно меняются отношения врача и пациента, которые длительное время

выстраивались в рамках так называемой патерналистской концепции¹, при которой врач рассматривался в качестве главного лица в системе «врач-пациент», неся полную и безусловную ответственность за выбор тактики лечения, методов, наступивший результат. Пациент же получал покровительство, опеку, заботу и не принимал активного участия в процессе собственного излечения. В последние 30-50 лет выстроенная модель взаимоотношений начинает меняться в сторону договорной (иногда называемой «интерпретационной») модели, для которой характерны не подчинение, а сотрудничество сторон для достижения общей цели излечения пациента. Сотрудничество же всегда подразумевает, что стороны действуют, руководствуясь совместно выработанными правилами.

Рассматривая аспект своевременности через призму конкретной правовой системы и исторического развития конкретного государства, можно сказать, что необходимость научного осмысления темы гражданско-правового договорного регулирования оказания медицинских услуг в настоящий момент времени в нашей стране обусловлена наличием общественного запроса, практики правового регулирования данных отношений и, одновременно, отсутствием правовых традиций,

Существовавший в стране на протяжении почти семидесяти лет политический строй и соответствующая ему экономика исключали наличие частной системы здравоохранения, как таковой, а с ней и возможность регулирования отношений медицинской организации и пациента на гражданско-правовых началах. Гражданские кодексы 1922, 1964 годов не содержали отдельных норм по оказанию услуг, то есть, не рассматривали услугу как самостоятельный объект гражданских прав: существовавшие мировоззрение не допускало индивидуального подхода к личности.

Нельзя также не принимать во внимание и тот факт, что социально-экономические изменения 20-х гг. XX века в нашей стране имели характер не

¹ Зильбер А.П. Этюды медицинского права и этики. М.: Медпресс-Информ, 2008. С.31.; Саверский А.В. Права пациентов на бумаге и в жизни. М.: Эксмо, 2009. С.151.

реформационный, позволивший бы сохранить, в том числе, правовые традиции, подходы в регулировании оказания медицинских услуг, но революционный, приведший к тому, что само восприятие обществом врачевания как индивидуальной вознаграждаемой деятельности было утрачено.

Таким образом, современная история договорного регулирования отношений по оказанию медицинских услуг в России насчитывает чуть более 20 лет, если брать точкой отсчета принятие части первой Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), определившего, по крайней мере, общие положения об обязательствах и договоре. Как следствие, в России на сегодняшний день практически отсутствуют, как культура взаимоотношений медицинской организации и врача - с одной стороны и пациента - с другой стороны, так и правовые традиции договорного регулирования этих отношений.

Современное состояние имеющегося законодательства в сфере правового регулирования медицинских услуг: как с концептуальных позиций, так и с точки зрения юридической техники, препятствует развитию договорного регулирования отношений между заказчиками и исполнителями медицинских услуг. Отсутствие единых доктринальных подходов к пониманию медицинской услуги, как объекта гражданских прав, в том числе: ее отличий от медицинской деятельности и медицинской помощи, ее разновидностей с позиции права, ее специфики - для целей определения качества, сроков ее оказания, прав и обязанностей сторон в договоре, их способности быть субъектами правоотношений - приводит, в конечном счете, к тому, что концептуально оказываются не связанными между собой ГК РФ, Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей» (далее - Закон о защите прав потребителей)¹ - с одной стороны, и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской

¹ Закон Российской Федерации от 07.02.1992 года № 2300-1«О защите прав потребителей». Российская газета// 1996 год. 16 января.

Федерации» (далее - Закон об охране здоровья), Постановление Правительства Российской Федерации (далее - Правительство РФ) «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» (далее - Правила предоставления платных медицинских услуг), Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее Минздрав России) «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»³ и другие нормативные акты - с другой стороны. Отсутствие же единого доктринального понимания элементов гражданско-правовых отношений по оказанию медицинских услуг привело к невозможности ясно и четко изложить правовые нормы, путанице в понятиях, нестыковкам в подходах к правовому регулированию.

Интерес юридического сообщества к какой-либо проблематике формируется, помимо прочего, и общественным запросом, практикой реальных отношений сторон. Так, по данным исследований ВЦИОМ, проводившимся по заказу Ассоциации частных клиник г, Москвы и ЦФО, количество обращений в частные клиники с каждым годом растет: так, если в 2013 году в частные клиники обращались 39% опрошенных, то в 2014 - уже 47%. При этом степень удовлетворенности качеством оказанных услуг у обратившихся в частные клиники выше, чем у тех, кто получал услуги в системе государственной (муниципальной) медицины (при обращении в частные клиники удовлетворены услугами 70% обратившихся и неудовлетворены 20%, против 50% и 49% при обращении в государственные учреждения здравоохранения)⁴. Есть также данные, свидетельствующие о том, что и врачи, как непосредственнее исполнители, стремятся к тому, чтобы

¹ Федеральный закон от 21.11.2011 года № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации». Российская газета// 2011 год. 23 ноября.

² Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил
предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг". Российская
газета// 2012 год. 10 октября.

³ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении
критериев оценки качества медицинской помощи" Опубликован на "Официальном
интернет-портале правовой информации" () 14 августа 2015 г.

⁴ Российская газета// 2014 год, 16 декабря.

оказывать услуги в частной системе здравоохранения. Так, по результатам исследований, проведенных Минздравом России совместно с Национальной медицинской палатой в 2013 году, до 34% медицинских работников намерены перейти работать в частную систему здравоохранения.¹

Есть основания полагать, что и тот, и другой факты обусловлены, помимо, разумеется, более благоприятных условий оплаты труда врачей, большей гибкостью частной системы здравоохранения, что возможно в значительной степени, благодаря тому, что отношения сторон строятся на договорных началах.

Актуальность рассматриваемого вопроса или проблемы в причинном аспекте означает наличие обстоятельств, которые делают необходимым, важным, существенным осмысление того или иного вопроса (темы) вне зависимости от географических и временных рамок.

Таким обстоятельством является особый характер общественных отношений по поводу оказания медицинских услуг: это отношения, в которых особое значение имеет доверие сторон друг другу. Очевидно, что при всей важности и необходимости нормативного регулирования в сфере, затрагивающей базовые ценности общества - жизнь и здоровье человека, его физическую и психическую неприкосновенность - невозможно использование исключительно нормы закона для выстраивания отношений, при которых происходит вмешательство одного субъекта в частную, интимную, уязвимую сторону жизни другого субъекта. Таким образом, только договорное регулирование способно учесть, как правовые, так и этические аспекты отношений между сторонами договора на оказание медицинских услуг.

Изложенное свидетельствует о том, что:

1) потребность в развитии договорного регулирования отношений по оказанию медицинских услуг обусловлена, как глобальными изменениями

¹ Российская газета// 2013 год. 16 сентября.

² Ломакина И.Г. Гражданско-правовое регулирование отношений по оказанию
медицинских услуг в Российской Федерации: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2006.
С.4

общественной жизни, так и природой самих общественных отношений по оказанию медицинских услуг;

1. в России отсутствуют правовые традиции договорного регулирования отношений по предоставлению медицинских услуг, законодательство является относительно молодым, а сознание общества только формирует представление о медицинской помощи, как услуге, имеющей самостоятельную экономическую ценность и способной быть самостоятельным объектом рыночных отношений;

2. интерес научного сообщества подкреплен имеющимся общественным запросом в развитии правового и, в частности, договорного регулирования отношений в сфере оказания медицинских услуг.

Степень разработанности темы. Гражданско-правовое, договорное регулирование отношений по оказанию медицинских услуг неоднократно являлось предметом научных исследований цивилистов, в частности: Ю.Н. Андреева, Е.Е. Васильевой, Н.К. Елиной, И.Г. Ломакиной, СВ. Нагорной, А.А. Сироткиной, А.В. Тихомирова, А.Р. Шаяхметовой и других. Тем не менее, остается и неисследованная часть вопросов. Так, например, практически не освещен вопрос правоспособности заказчика в договоре, автономии воли заказчика, особенностей заключения и расторжения договора, не проводилось системного исследования особенностей предмета договора и объекта правоотношений при оказании медицинских услуг и их влияния на правовое регулирование.

Предметом настоящего исследования не являются договорные отношения по поводу обязательного медицинского страхования и предоставления медицинских услуг в рамках договора обязательного медицинского страхования, платные медицинские услуги, оказываемые государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, а также договорные отношения по изготовлению медицинских изделий (протезов, имплантов и пр.) - в работе будут лишь отражены отличия договора услуг и подрядного договора в медицинской сфере, поскольку

данные отличия объясняют специфику гарантийных обязательств медицинских организаций.

Цели и задачи исследования. Целью исследования является комплексное изучение специфики договора на оказание медицинских услуг, его предмета, объекта, а также непосредственного влияния этих особенностей на договорное регулирование отношений между заказчиком и исполнителем медицинской услуги. В соответствии с этой целью исследование сосредотачивается на решении следующих задач:

1. Проанализировать правовую природу, понятие и признаки договора на оказание медицинских услуг, особенности его предмета и объекта.

2. Разработать правовую классификацию медицинских услуг.

3. Рассмотреть условия участия исполнителя и заказчика в правоотношениях по оказанию платных услуг.

4. Проанализировать права и обязанности сторон договора на оказание медицинских услуг.

5. Исследовать возможные формы и способы заключения и расторжения договора на оказание медицинских услуг.

Научная новизна. Научная новизна исследования заключается в комплексном рассмотрении гражданского законодательства, законодательства об охране здоровья граждан, что необходимо для всестороннего изучения сущности отношений заказчика и исполнителя при оказании медицинских услуг, их особенностей - для осуществления адекватного договорного регулирования данных отношений. В работе предложены формулировки правовых норм, применение которых позволило бы восполнить пробелы в правовом регулировании, предотвратить конфликты между сторонами договора, возможные злоупотребления правом, создать более предсказуемые и прозрачные условия для сотрудничества сторон при оказании медицинских услуг.

Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая значимость исследования определяется формулировкой выводов, подходов, разработке классификаций, понятий, которые могут быть использованы, как при дальнейшем научном изучении темы договорного регулирования медицинских услуг, так и в образовательной деятельности - при разработке и преподавании спецкурсов в юридических вузах, обучающих семинаров и курсов повышения квалификации для юристов медицинских организаций и их руководителей.

Практическая значимость исследования заключается в возможности использования заключений и предложений диссертации в деятельности частных медицинских организаций, в частности; при разработке формуляров договоров на оказание медицинских услуг, при постановке работы по разрешению конфликтов между медицинской организацией и пациентами: переговорного процесса, претензионно-исковой работы. Учет выводов настоящей работы позволит сделать частный медицинский бизнес более стабильным, а граждан - более защищенными, повысить процент разрешения конфликтов между сторонами путем переговоров, а, значит, сохранить репутацию коммерческой организации в социально-значимой сфере бизнеса.

Методология и методы диссертационного исследования. Методологическую основу диссертационного исследования составляют: методы эмпирического познания: наблюдение, сравнение, описание; общенаучные методы: анализа, обобщения, индукции, аналогии, метод системного подхода; частнонаучные-юридические методы познания: специально-юридический метод, метод сравнительного правоведения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Для договора на оказание медицинских услуг характерно использование конструкции рамочного договора, что обусловлено спецификой медицинской услуги: неспособностью заказчика в большинстве случаев самостоятельно сформулировать «заказ» на услугу, особенностями формирования цены, установления жестких сроков оказания услуг.

Конструкция рамочного договора предполагает, что в договоре определен вид медицинской деятельности, в рамках которого будут оказываться услуги, а также общий порядок предоставления услуг. Конкретизация и согласование видов, объемов медицинской услуги, сроков ее оказания, гарантийных обязательств исполнителя производится, в этом случае, сторонами в дополнительных соглашениях.

2. Обосновывается, что в целях достижения баланса публичного и частного интересов при оказании экстренной медицинской помощи, которая в силу требований закона должна оказываться медицинской организацией любой формы собственности бесплатно, необходимо использовать компенсационный механизм по типу действий в чужом интересе без поручения,

3. В качестве одного из квалифицирующих признаков медицинской услуги предлагается считать возможность наступления негативных последствий для здоровья человека (побочных эффектов), что обуславливает повышенные требования к обязанности исполнителя по информированию заказчика о сущности и характеристиках оказываемых услуг, а также необходимость получения разрешения, одобрения на вмешательство в сферу психической и физической неприкосновенности личности.

4. Предложена правовая классификация видов медицинских услуг, в частности, предлагается выделить три группы: медицинские услуги консультативного характера, медицинские услуги в виде неинвазивного медицинского вмешательства и медицинские услуги в виде инвазивного вмешательства. Последняя группа, в свою очередь, подразделяется на две подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия в рамках оказываемой медицинской услуги материального результата. Каждая из групп характеризуется своим объектом воздействия, степенью и видами рисков при оказании услуг, характеристиками результатов услуг, способами установления сроков их оказания, наличием или отсутствием гарантийных обязательств исполнителя.

5. Способность лица самостоятельно принимать решения относительно планируемых в отношении него медицинских вмешательств, давать согласие на медицинское вмешательство или отказываться от медицинского вмешательства, требовать соблюдения врачебной тайны в отношении себя предлагается обозначить условным термином «медицинская дееспособность». Доказывается ошибочность законодательного установления возраста такой дееспособности в 15 лет. В целях охраны прав личности при оказании медицинских услуг предлагается использовать методы, не ставящие лиц в возрасте от 15-18 лет в опасность в связи с принятием ими возможного решения, не основанного на социальной и интеллектуальной зрелости, в частности: учет мнения несовершеннолетнего относительно осуществляемых в его отношении медицинских вмешательств, а также возможность его обращения к исполнителю медицинской услуги с просьбой о сохранении врачебной тайны.

6. Показана обусловленная спецификой медицинской услуги невозможность использования в качестве критерия ее качества категории «запланированный результат». В целях устранения правовой проблемы распределения рисков между сторонами при недостижении исполнителем запланированного результата медицинской услуги предлагается рассматривать результат как вариативный, не жестко определенный при отсутствии допущенных исполнителем недостатков.

7. Показано, что обязанность заказчика медицинской услуги содействовать исполнению услуги путем соблюдения режима лечения, назначений и рекомендаций исполнителя не обеспечена судебной защитой, не может быть объектом присуждения к исполнению в натуре, поскольку ее неисполнение (ненадлежащее исполнение) не нарушает субъективных прав второй стороны, а влечет лишь негативные последствия для самого заказчика, в связи с чем, данные обязательства условно могут быть квалифицированы как натуральные обязательства, или «обязательства совести». При условии информирования пациента о необходимости соблюдения назначений и

рекомендаций, неисполнение обязанности содействия лечению снимает ответственность с исполнителя за наступление вредных последствий.

8. Несмотря на сложившуюся на основе позиции Конституционного суда Российской Федерации (далее - Конституционный суд РФ) практику отрицания права исполнителя медицинской услуги на односторонний отказ от исполнения договора с пациентом, доказывается необходимость существования такой возможности у исполнителя, обусловленной спецификой предмета договора, лично-доверительным характером отношений сторон. Предлагается понимать это право исполнителя, как исключительное, однозначно не применимое в ситуации необходимости оказания экстренной медицинской помощи и обусловленное либо нарушением заказчиком условий договора, делающим невозможным его надлежащее исполнение, либо обстоятельствами, не зависящими от воли сторон.

Степень достоверности и апробация результатов. Основные теоретические положения диссертации изложены на Международном конгрессе по здравоохранительному праву стран СНГ и Восточной Европы. Москва, 04-07.11.2012 года, в многочисленных публикациях журналов «Медицинское право», «Правовые вопросы в здравоохранении», «Заместитель главного врача», «Здравоохранение: журнал рабочих ситуаций главного врача», книге «Юридическое сопровождение деятельности частной медицинской организации».

Практические рекомендации нашли свое применение в деятельности стоматологического холдинга «Приор-М» (г. Екатеринбург), общетерапевтической клиники «МЕДИКА» (г. Екатеринбург), клиники «Дентал Академия» (г. Екатеринбург), остеопатической клиники «Вертекс» (г. Екатеринбурга), стоматологической клиники «Денталия» (г. Москва), «Клиники доктора Назимовой» (г. Москва), Академии АтласПрофилакс (г. Санкт-Петербург) и других, а также были неоднократно изложены на обучающих семинарах для юристов и руководителей медицинских организаций в НЧОУ «МедСервис Профи» (г. Екатеринбург).

Понятие и признаки договора возмездного оказания медицинских услуг

Для полного и объективного получения результатов диссертационного исследования, а также понимания причин существующих проблем договорного регулирования необходимо проанализировать источники правового регулирования отношений, возникающих в связи с оказанием медицинских услуг. Одни из важнейших норм права, влияющих на формулирование условий договора в сфере оказания медицинских услуг - нормы международного права. ГК РФ в статье 7 особо оговаривает вслед за ч. 4 ст. 15 Конституции Российской Федерации (далее - Конституции РФ), что общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации являются составной частью ее правовой системы. Акты международного права наряду с Конституцией РФ определяют фундаментальные принципы и ценностные ориентиры для нормативного регулирования отношений по предоставлению медицинских услуг и охраны здоровья во всех странах-участниках конвенций и международных договоров. Так, в основе требования получения согласия пациента на медицинское вмешательство и информирования о нем лежат нормы Всеобщей декларации прав человека о праве на личную неприкосновенность, праве не быть подвергнутым жестокому и унижающему достоинству обращению.10 Помимо Всеобщей декларации прав человека важными международными правовыми актами являются также Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (ст.12)11, Конвенция ООН о правах ребенка (ст. ст. 12,24)12, Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод 13(ст. ст. 2,3,5,8,9). Некоторые международные нормативно-правовые акты, содержание которых очевидно необходимо для цивилизованного развития рынка медицинских услуг, реализации и соблюдения гражданских прав в его рамках, до сих пор не ратифицированы Российской Федерацией. Ярким примером является Хартия о госпитализированных детях14. Документ имеет особую важность по той причине, что содержит нормы для наиболее уязвимой и слабой категории потребителей медицинских услуг - детей. К слову, Закон об основах охраны здоровья граждан нарушает одно из главных прав пациента, не достигшего возраста 18 лет - право на пребывание в медицинской организации совместно с законным представителем, зафиксированное и безусловно признанное в Конвенции ООН о правах ребенка (ст. 3,9,18).

Несмотря на отсутствие упоминания в статье 3 ПС РФ, во главе системы нормативных актов, регулирующих отношения по оказанию медицинских услуг, находится Конституция РФ, которая согласно ч.1 ст. 15 имеет высшую юридическую силу, прямое действие и применяется на территории всей Российской Федерации. Обращение к нормам основного закона тем более важно, что он определяет цели и ценности для всех отраслей национального права, закрепляет базовые принципы организации и деятельности всех социальных институтов, формулирует общеправовые понятия и категории, сквозные для всех отраслей права. Не вызывает сомнений, что ядром гражданско-правового статуса личности является конституционньгй статус личности, то есть, правовое положение гражданина, определяемое Конституцией. Более половины статей главы 2 «Права и свободы человека н гражданина» Конституции РФ содержат нормьг-принципьг, нормы-ориентиры для всего массива нормативно-правового регулирования отношений по оказанию медицинских услуг. В частности, обобщая содержание статей главы 2 Конституции РФ, можно говорить о своеобразной системе координат, в рамках которой должно производиться правовое регулирование отношений между исполнителями и заказчиками медицинских услуг и которая может быть сформулирована следующим образом: «Каждый гражданин Российской Федерации имеет право на жизнь, свободу и личную неприкосновенность, а также неприкосновенность частной жизни, личной и семейной тайны. Государство гарантирует гражданину охрану достоинства личности, свободу совести н вероисповедания Материнство, детство и семья, а также здоровье каждого гражданина находятся под охраной государства». Приведенная в сумме система демократических, а более - гуманистических ценностей, признаваемых государством, является фундаментом для дальнейшего правового регулирования отношений между исполнителями и потребителями медицинских услуг. Отметим так же, что одной из основных функций Конституции РФ является разрешение коллизий норм различных отраслей права. Так, А.Н. Кокотов отмечал, что «все межотраслевые противоречия должно разрешать конституционное право»15.

Предмет договора и объект правоотношений в сфере оказания возмездных медицинских услуг

Отличительной чертой медицинской услуги называют важность сотрудничества сторон в процессе оказания медицинской услуги. Потребитель медицинской услуги, в отличие от услуг бьпового обслуживания, связи, транспорта, должен занимать активную позицию в отношениях с исполнителем, способствовать достижению поставленной цели выздоровления: быть активным участником процесса предоставления информации о себе, получения информации об услуге, ее характеристиках, вьшолнять назначения и рекомендации исполнителя. Необходимость приложения усилий со стороны потребителя медицинской услуги для достижения целей восстановления здоровья зафиксирована в специальном законодательстве, в частности, в ст. 27 Закона об охране здоровья определено, что гражданин обязан заботиться о своем здоровье, а, находясь на лечении, соблюдать режим лечения.

Представляется также, что важным квалифицирующим признаком медицинской услуги является возможность наступления негативных последствий для здоровья человека (побочных эффектов). Именно поэтому Закон об охране здоровья обязал исполнителя услуги до начала ее оказания информировать пациента-заказчика о возможных вариантах медицинского вмешательства и их последствиях: чтобьг у заказчика была возможность сопоставить тот результат, который он получит (некоторое новое состояние здоровья) и те утраты (в виде болевых ощущений, травматизаций покровов тела, последствий наркозов, физического и иногда эстетического дискомфорта, который человеку придется некоторое время испытывать). В реальной жизни именно потому, что большинство медицинских манипуляций имеют в качестве сопутствующих свойств те или иные осложнения, пациенты часто либо вообще не выполняют рекомендации врачей либо выполняют их выборочно. Рассматриваемое свойство медицинской услуги находит свое отражение в правовом регулировании оказания медицинских услуг повышенных требованиях к информированию заказчиков о свойствах медицинских услуг, а также в необходимости получения от пациента-заказчика своеобразной «санкции», разрешения на вторжение в сферу его психической и физической неприко снов енно ста.

В научных работах достаточно часто присутствуют классификации медицинских услуг125, при этом, как правило, речь опять же идет о типах, видах и формах медицинской помощи, предусмотренной специальным законодательством. Так, ч.2 ст. 32 Закона об охране здоровья определяет, что медицинская помощь подразделяется по видам на первичную медико-санитарную, специализированную, скорую и паллиативную; по формам - на экстренную, неотложную и плановую, по условиям оказания - на медицинскую помощь вне медицинской организации, амбулаторную, на условиях дневного стационара, стационарную. В соответствии с видами медицинской помощи выделяют и виды медицинских услуг.

Очевидно, что представленные типологии сформированы в целях оптимальной организации процесса оказания медицинских услуг в масштабах страны, учета их особенностей для реализации государственной политики в области охраны здоровья. В юридической литературе отсутствуют классификации медицинских услуг, в основе которых лежит правовой критерий. Вместе с тем, группировка видов медицинских услуг по правовым основаниям позволила бы более глубоко и системно изучить особенности гражданско-правового договорного регулирования отношений между заказчиком и исполнителем медицинских услуг.

Представляется, что в основе классификации медицинских услуг должен быгь признак степени взаимодействия исполнителя и потребителя медицинской услуга. Такое деление позволит четко определять сферу воздействия услуги (объект правоотношений), а значит, объем необходимой информации, которую необходимо предоставить пациенту до начала предоставления услуги, степень риска, возможного наступления побочных эффектов, а значит, вид и степень возможной ответственности сторон договора, в чем может быть выражен результат оказания услуги, если он есть, может ли исполнитель гарантировать его достижение и сохранность или допустим только индивидуальный прогноз успешности лечения, могут ли быгь в договоре установлены сроки и в каком порядке это может быть сделано. С перечисленными целями все услуги можно разделить на три больших группы 1. Медицинская услуга консультативного характера. 2. Медицинская услуга в виде медицинского вмешательства неинвазивного126. 3. Медицинская услуга в виде медицинского вмешательства инвазивного. Медицинская услуга консультативного характера - это нематериальная, так называемая, «чистая услуга», которую составляют любые действия по сбору, передаче, анализу, систематизации информации о здоровье пациента (в классическом виде это простая услуга в виде консультации врача-специалиста). Ее результатом является письменное консультативное заключение исполнителя, содержащее поставленный диагноз (анализ состояния потребителя услуга), рекомендованные схемы лечения и образа жизни. Думается, что на получение медицинской услуги такого рода не требуется отдельного волеизъявления потребителя услуга, за исключением заключения собственно договора на оказание медицинских услуг, то есть, не требуется согласие пациента на медицинское вмешательство, обязательность которого предусмотрена ст. 20 Закона об охране здоровья.

Следующие два вида медицинских услуг связаны с понятием «медицинское вмешательство». Согласно ст. 2 Закона об охране здоровья «медицинское вмешательство - это выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности».

Права и обязанности сторон договора на оказание возмездных медицинских услуг

В развитие ст. 2 федерального закона Минздравом России 07.07.2015 года был издан Приказ № 422н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи. Логика данного приказа должна была быть в детализации тех критериев, которые определил Закон об охране здоровья: своевременность, правильность лечения (соблюдение стандарта), достижение прогнозируемого результата. Однако, фактически приказ представляет собой сумбурное изложение множества положений, которые к критериям, установленным законом, имеют очень отдаленное отношение.

Анализ содержания приказа позволяет сделать вьюод, что качество медицинской помощи определяется соблюдением общего алгоритма амбулаторного и стационарного лечения и оформлением соответствующих записей в медицинской карте пациента.

Надлежащее заполнение медицинской документации в качестве критерия качества оказания медицинской помощи представляется крайне спорным, что отмечается, в том числе, судами. Так, по одному из дел суд отметил, что «дефект ведения медицинской документации сам по себе не может рассматриваться как свидетельство ненадлежащего качества оказанной медицинской услуги или предоставления недостоверной информации об этой услуге»201. Медицинская карта, безусловно, представляет собой «полную медицинскую биографию пациента (...) наличие точных данных о заболеваниях и применявшихся методах лечения позволит другому лечащему врачу правильно подобрать методику следующего лечения»202, ее важность для лечебно-диагностического процесса сложно переоценить, однако, представляется, что оценка качества заполнения медицинской документации должна проводиться в рамках публичных административных процедур по внутреннему контролю качества оказания медицинской помощи (пп.З.п.1. ст.87 Закона об охране здоровья), а ненадлежащее ее заполнение рассматриваться как дисциплинарный проступок работника, неисполняющего трудовые обязанности в соответствии с квалификационными требованиями к врачам-специалистам.203 Сам же по себе дефект заполнения медицинской документации не должен рассматриваться как достаточное основание для признания оказанной медицинской услуга некачественной.

Ключевую роль при выполнении исполнителями вышеуказанных критериев играют «стандарты медицинского вмешательства».

Вопрос о применении медицинских стандартов в Российской Федерации не является бесспорным по нескольким причинам.

Во-первых, согласно пп.2 ч. 1 ст. 79 ФЗ об основах здоровья граждан применение медицинских стандартов является обязательным для любой медицинской организации, независимо от формы собственности. Стандарты медицинских вмешательств должны были быть разработаны органами исполнительной власти в сфере здравоохранения. На сегодняшний момент Министерством здравоохранения РФ разработано более 900 стандартов по различным видам заболеваний204, однако имеющиеся стандарты не являются алгоритмом лечения конкретного заболевания (состояния пациента), а служат инструментом для планирования обьемов и стоимости медицинской помощи при формировании программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и правильнее было бы называть их «медико-экономическими стандартами». Таким образом, имеющиеся медицинские стандарты не могут быть применены для целей оценки качества оказанной медицинской услуги. Министр здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцова на 1-ом национальном съезде врачей России 5 октября 2012 года отметила: «стандарты предназначены в первую очередь для организаторов здравоохранения, а не для врачей»203. Аналогичного мнения придерживается О.Ю. Александрова: «Стандарт медицинской помощи является основой финансирования медицинской помощи, а не жестким требованием по ее оказанию»206.

Вместе с тем, Закон об охране здоровья содержит упоминание о, так называемых, клинических рекомендациях (протоколах лечения), которые во всем мире как раз и носят название «стандартов медицинской помощи». Закон определил, что критерии качества медицинской помощи формируются, в том числе, на основе клинических рекомендаций, утверждаемых федеральным органом исполнительной власти (ст. 64). Однако, далее в тексте закона это право предоставлено и некоммерческим профессиональным медицинским организациям (ассоциациям врачей определенной специальности). Соответственно, возникает вопрос, кто же полномочен утверждать клинические рекомендации - из текста закона этого не понятно. Далее: если ст.79 Закона об охране здоровья определила, что медицинская организация обязана оказывать помощь на основе стандартов медицинской помощи, то о клинических рекомендациях там речи не идет, следовательно, возникает вопрос об их юридической силе. Таким образом, на сегодняшний день утвержденных на федеральном уровне нормативным актом и обязательных к применению протоколов лечения различных заболеваний в России не существует.

Изменение и расторжение договора на оказание возмездных медицинских услуг

Теоретический вопрос о заключении любого гражданско-правового договора, и договора на оказание медицинских услуг, в частности, целесообразно рассматривать в трех аспектах: форма договора, порядок заключения (процедурный аспект), сущность процесса заключения договора, то есть, достижения сторонами согласия по всем существенным условиям договора.

Как верно отмечает М.И. Брагинский, «процесс заключения договора предопределен самой природой соответствующей конструкции: если смысл договора состоит в соглашении, то тем самым его заключение предполагает выражение воли каждой из сторон и ее совпадение».249 Схожую мысль высказывал Г.Ф. Шершеневич: «Совершение договора предполагает наличность согласной взаимно усвоенной воли двух и более лиц. Для этого необходимо, чтобы один выразил другому свою волю, то есть сделал предложение вступить в договор, а другой обнаружил волю соответствующего содержания, то есть принял предложение"250.

Выражение воли сторон может происходить в разной форме, в частности, СТ.158 ГК РФ предусмотрела три формы сделки: письменная форма, устная форма и совершение сделки посредством конклюдентных действий. Глава 39 ГК РФ не содержит требований относительно формы договора на оказание возмездных услуг, вместе с тем, п. 1 ст.161 ГК РФ 151 предусматривает, что сделки, совершаемые между юридическими лицами и гражданами, заключаются в простой письменной форме. Поскольку к предпринимательской деятельности граждан в силу п.З ст.23 ГК РФ применяются правила, регулирующие деятельность юридических лиц, требование письменной формы договора одинаково справедливо и в том случае, когда медицинские услуги оказываются индивидуальным предпринимателем, имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности (врачи, занимающиеся частной практикой).

В литературе выдвигается точка зрения, согласно которой в силу п.2 ст. 159 ГК РФ устно могут заключаться договоры на оказание медицинских услуг, исполняемые при их совершении251. В качестве примеров приводится ситуация, когда гражданин, получив в регистратуре поликлиники, информацию о том, где проводится флюорография или делаются инъекции, идет прямо туда за конкретной услугой. Следовательно, делает вывод автор, «для таких сделок, как вьщача справки, осуществление флюорографического снимка, введение инъекции (...), письменная форма необязательна».252 Представляется, что данная точка зрения неверна, причем как в отношении коммерческих медицинских организаций частной системы здравоохранения, так и в отношении медицинских организаций государственной (муниципальной) систем здравоохранения. Корректнее говорить о том, что пациент конклюдентными действия соглашается с письменной публичной офертой.

Такой вывод можно сделать, анализируя ст.ст. 160, 434, 438 ГК РФ - и системно исследуя нормы о форме договора и порядке (процедуре) его заключения. во-первых, договор на оказание медицинских услуг является публичным договором, одним из последствий публичного характера договора является невозможность юридического лица оказывать одному потребителю предпочтение перед другим, как в вопросе выбора контрагента, так и в вопросе установления условий договора (п.1,2 ст. 426 ГК РФ); во-вторых, юридическое лицо может соблюсти указанные выше требования, в частности, путем определения его условий в стандартной форме, к которой любой потребитель, намеренный приобрести услугу, может присоединиться. Аналогичного мнения придерживается А. Попова: «из буквального содержания п.2 ст.426 ГК РФ следует, что сторона, предлагающая заключить публичный договор, обязана использовать типовой договор, в котором абсолютно все условия должны быть одинаковыми»253; в-третьих, любой исполнитель медицинских услуг обязан размещать на стенде потребителей правила, порядок и условия, стоимость оказываемых медицинских услуг (п.п. «D п.11 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг); в-четвертых, любой исполнитель медицинских услуг обязан иметь в сети «Интернет» официальный сайт, на котором, по аналогии со стендом потребителей, должна быть размещена информация о правилах, порядке, условиях, стоимости и т.д. оказываемых медицинских услуг, таким образом, вся эта информация доступна пациенту и дистанционно для предварительного ознакомления (п. 11 Правил, пп.7 п.1 ст. 79 Закона об охране здоровья),