Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о структуре и функциях тромбоцитов новорожденных в норме, после перенесенной гипоксии и при синдроме системного воспалительного ответа (обзор литературы) 14
1.1 Морфологическая характеристика тромбоцитов здоровых новорожденных 14
1.2 Функциональные свойства тромбоцитов здоровых новорожденных .29
1.3 Морфологическая характеристика и функциональные свойства тромбоцитов новорожденных после перенесенной гипоксии и при синдроме системного воспалительного ответа 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Методика исследования 45
2.2. Клиническая характеристика групп пациентов 47
2.3 Инструментальные методы исследования .48
2.4 Лабораторные методы исследования .49
2.5 Микроскопия и морфометрический анализ .51
2.6 Статистическая обработка полученных результатов .52
Глава 3. Результаты собственных исследований 55
3.1 Исследование классификаций морфологических форм тромбоцитов .55
3.2 Морфологическая характеристика тромбоцитов здоровых новорожденных по данным световой микроскопии и результатам исследования на автоматическом гематологическом анализаторе 59
3.3 Функциональное состояние тромбоцитов здоровых новорожденных по данным методики витального окрашивания .64
3.4 Функциональная способность тромбоцитов новорожденных по данным тромбоэластографии 67
3.5 Морфологическая характеристика тромбоцитов новорожденных после перенесенной гипоксии 69
3.6 Морфологическая характеристика тромбоцитов новорожденных при синдроме системного воспалительного ответа .73
3.7 Функциональное состояние тромбоцитов новорожденных после перенесенной гипоксии и при синдроме системного воспалительного ответа по данным методики витального окрашивания 77
3.8 Функциональная способность тромбоцитов новорожденных после перенесенной гипоксии и при синдроме системного воспалительного ответа по данным тромбоэластографии 81
3.9 Морфологические особенности тромбоцитов исследованных групп новорожденных по данным трансмиссионной электронной микроскопии .85
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 92
Выводы 105
Практические рекомендации 108
Список использованных сокращений .109
Список литературы 111
- Морфологическая характеристика тромбоцитов здоровых новорожденных
- Морфологическая характеристика и функциональные свойства тромбоцитов новорожденных после перенесенной гипоксии и при синдроме системного воспалительного ответа
- Морфологическая характеристика тромбоцитов новорожденных после перенесенной гипоксии
- Морфологические особенности тромбоцитов исследованных групп новорожденных по данным трансмиссионной электронной микроскопии
Морфологическая характеристика тромбоцитов здоровых новорожденных
Тромбоциты как взрослых людей, так и новорожденных, в последние десятилетия являются предметом активного изучения [Bilici S. et al., 2011; Rowley J. W. et al., 2011; Sola-Visner M., 2012; Thon J. N., Italiano J. E., 2012; Larsen S. B. et al., 2014; Avanzi M. P. et al., 2015; Budak Y. U. et al., 2016]. Крайне небольшой размер этих форменных элементов, которые способны изменять морфологию в зависимости от условий внешней среды, обусловливает трудности их изучения, рождая многочисленные споры и противоречия [Пантелеев М. А., Свешникова А. Н., 2012].
Первое упоминание о тромбоцитах относится к первой половине XIX века и связано с исследованиями А. Donne (1842), Simon (1842) и Zimmermann (1847), которые впервые их обнаружили. Участие тромбоцитов в гемостазе установлено исследованиями M. Schultze (1865), Hayem (1878). Однако, они не понимали происхождение и функции тромбоцитов, считая их предшественниками, либо продуктами распада эритроцитов или лейкоцитов [Мазуров А. В., 2011]. Первыми предположившими независимое происхождение тромбоцитов, определившими их дисковидную форму и отсутствие ядра были итальянец G. Bizzozero (1882) и немцы K.J. Eberth и K. Schimmelbusch (1885-1888). G. Bizzozero принадлежит термин «кровяная пластинка» (blood platelet) [Bizzozero G.,1881; 1882].
Тромбоциты обнаруживаются в крови плода при сроке гестации пять недель, куда они попадают, отделяясь от мегакариоцитов, расположенных в печени; начиная с 5 месяца эмбрионального развития, тромбоцитопоэз протекает в красном костном мозге, который к тому времени колонизируется стволовыми клетками [Andres O. et al., 2015].
Образование тромбоцитов начинается с продукции мегакариоцитов, самых крупных полиплоидных клеток костного мозга. Они берут свое начало от гемопоэтических стволовых клеток – общих предшественников всех форменных элементов [Johnson B., et al., 2016]. На первой стадии дифференцировки из них образуются клетки – предшественники лимфоидного и миелоидного ростка. Миелоидная клетка – предшественник на пути дифференцировки вначале проходит стадию общего предшественника мегакариоцитов и эритроцитов, а уже из этой клетки образуются коммитированные мегакариоцитарные предшественники, среди которых выделяют мегакариобласт и промегакариоцит [Мазуров А. В., 2011].
Согласно современным представлениям, тромбоциты образуются не напрямую из мегакариоцитов, а из структур, которые формируются в результате отделения частей цитоплазмы, называемых протромбоцитами [Patel S. R. еt al., 2005; Thon J. N. et al.,2010; Thon J. N., Italiano J. E., 2012; Avanzi M. P. et al., 2015; Johnson B. еt al., 2016]. Отщепление тромбоцитов происходит с концевых участков протромбоцитов, где предварительно накапливаются тромбоцитарные органеллы. На конечных этапах мегакариоцит исчезает, превращаясь в многочисленные отдельные протромбоциты и тромбоциты, а от тела мегакариоцитов остается лишь оголенное ядро, окруженное тонким слоем цитоплазмы, которое подвергается деструкции [Мазуров А. В., 2011; Patel S. R. еt al., 2005; Bender M. et al.,2015].
Наиболее сильным стимулятором образования тромбоцитов считается тромбопоэтин (ТПО), который образуется в гепатоцитах, ретикулярных клетках стромы красной пульпы селезенки, мезангиоцитах почек, однако определенную роль могут играть интерлейкин-3, интерлейкин-6, интерлейкин-11 и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор [Kaushansky K., 2016]. Cкорость образования тромбоцитов, в основном, зависит от количества свободного ТПО в кровотоке, избыток тромбопоэтина устраняется связыванием его с рецептором на мембране тромбоцита. Таким образом, снижение количества тромбоцитов приводит к увеличению свободного ТПО и интенсификации тромбоцитопоэза [Coller B. S., 2011].
Один мегакариоцит выпускает 1500-2000 тромбоцитов в кровоток, где они циркулируют в течение 7-10 дней, а затем поглощаются клетками ретикулоэндотелиальной системы селезенки [Budak Y. U. et al., 2016].
В результате исследования тромбоцитопоэза у новорожденных, установлен ряд особенностей, отличающих этот процесс от такового у взрослых людей: мегакариоциты новорожденных меньше по размеру и обладают меньшей плоидностью, чем аналогичные клетки взрослых [Sola M. C. et al., 2002], из этого сделан вывод, что нормальный уровень тромбоцитов у новорожденных поддерживается за счет повышенной скорости пролиферации их клеток – предшественников. У недоношенных новорожденных обнаруживается значительно меньшее число крупных, наиболее активных тромбоцитов, что может быть вызвано более низкой плоидностью мегакариоцитов, потому что крупные мегакариоциты с более высокой плоидностью производят большие тромбоциты [Machlus K. R., Italiano J. E., 2013]. Клетки – предшественники мегакариоцитов у новорожденных присутствуют как в костном мозге, так и в периферической крови, в отличие от взрослых людей, у которых они находятся исключительно в костном мозге [Sola M. C. et al., 2000].
Тромбоциты представляют собой безъядерные фрагменты цитоплазмы мегакариоцитов [Blair P., Flaumenhaft R., 2009; Ghoshal K., Bhattacharyya M., 2014;] и являются самыми мелкими из форменных элементов крови, но несмотря на отсутствие ядра, цитоплазма тромбоцитов все же содержит некоторое количество рибонуклеиновой кислоты в составе рибосом [Edelstein L. C., Bray P. F., 2011; Rowley J. W. et al., 2011]. В условиях неповрежденного эндотелия, тромбоциты, циркулирующие в кровотоке, имеют дисковидную форму и средний диаметр 2-5 мкм [Пантелеев М. А., Свешникова А. Н., 2014; Ghoshal K., Bhattacharyya M., 2014].
Объем тромбоцитов новорожденных в настоящее время представляется не до конца изученным и требует уточнения. По разным данным он колеблется в пределах 4,5-11,7 10-15 л или фемтолитров (фл) [Hoffbrand A. V. et al., 2006; Demirin H. et al., 2011].
Эталонный диапазон для количества тромбоцитов у доношенных и недоношенных новорожденных является предметом дискуссий [Andres O. et al., 2015]. Установлено, что к 21 неделе гестации уровень тромбоцитов составляет 150 х 109 /л [Pahal G. S. et al., 2000], а к 24 неделе поднимается до 250 х 109 /л [Hohlfeld P. et al., 1994]. За нормальный диапазон значений большинством исследователей принят уровень равный 150-300 х 109 /л [Khne T., Imbach P.,1998; Sola-Visner M., 2012]. Также отмечено, что у недоношенных новорожденных уровень тромбоцитов снижается пропорционально гестационному возрасту [Wiedmeier S. E. et al., 2009].
При световой микроскопии мазков крови, тромбоциты выглядят как пластинки многоугольной формы, в которых различают периферическую часть – гиаломер, имеющую базофильную окраску и центрально расположенную – грануломер, которая содержит гранулы и окрашивается оксифильно [Козинец Г. И. и др., 2004; Гольдберг Д. И., Гольдберг Е. Д., 2013].
Цитолемма тромбоцитов состоит из двух слоев фосфолипидов, между которыми расположены белки [O Donnell V. B. et al., 2014]. Наиболее многочисленные белки плазматической мембраны, число которых составляет до 80 000 копий на 1 тромбоцит – гликопротеиновые рецепторы (ГП) IIb-IIIa, Ib-V-IX, IV, молекулы клеточной адгезии тромбоцитов и эндотелия (PECAM) [Мазуров А. В., 2011; Orlowski E. et al., 2009].
В результате инвагинации поверхностной мембраны в структуре тромбоцита образуется сложная сеть, именуемая открытой системой канальцев (ОСК), которая открывается на поверхности тромбоцита [Blair P., Flaumenhaft R., 2009; Мазуров А. В., 2011], (Рисунок 1). В состав мембран ОСК входят многие рецепторные белки и молекулы адгезии. При активации тромбоцита наблюдается диффузия рецепторов тромбина и рецепторов ГП IIb-IIIa из внутренних мембран в сторону цитоплазматической мембраны, а различных мембранных компонентов, таких как ГП Ib в обратном направлении, таким образом, ОСК осуществляет перераспределение мембранных компонентов внутри тромбоцита [Макаров М.С., 2013].
Морфологическая характеристика и функциональные свойства тромбоцитов новорожденных после перенесенной гипоксии и при синдроме системного воспалительного ответа
В настоящее время не решен вопрос, как различные патологические процессы влияют на морфологию тромбоцитов и их функциональную способность, о чем свидетельствуют многочисленные исследования, проведенные как на тромбоцитах взрослых лиц, так и новорожденных [Backes C. H. еt al., 2011; Cekmez F. еt al., 2013; Sparger K. еt al., 2015].
Количество тромбоцитов у здоровых людей поддерживается на уровне, который в десять раз выше, чем требуется для предотвращения развития спонтанных кровотечений [Coller B. S., 2011]. Такая же закономерность отмечена и для других звеньев гемостаза – все плазменные факторы свертывания находятся в избытке, превышающем необходимую минимальную концентрацию, в среднем, в 5-6 раз [Пизова Н. В., 2013]. Однако, многочисленными исследованиями установлено, что развитие геморрагического синдрома может быть связано не только со снижением количества тромбоцитов – тромбоцитопенией, но и с изменением их морфофункциональных свойств [Васильев С. А. и др., 2010; Мазуров А. В., 2011], что характеризует не количественную, а качественную сторону явлений, которая с трудом поддается математической оценке.
Ввиду особенностей функционирования системы «мать-плацента-плод», в антенатальном периоде ребенок зачастую подвержен воздействию гипоксии [Еремина О.В., 2014]. По определению Всемирной организации здравоохранения, гипоксия плода – это комплекс изменений в его организме, развивающийся вследствие недостаточного снабжения тканей кислородом или нарушения его утилизации. К хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВГП) чаще всего приводят нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока различной степени выраженности и продолжительности [Еремина О.В., 2014; Bekmukhambetov Y. еt al., 2016]. Острая гипоксия возникает в результате родовой травмы или асфиксии в родах [Herrera C. A., Silver R. M., 2016]. Последствия данных процессов объединяют термином гипоксически-ишемическая энцефалопатия [Herrera C. A., Silver R. M., 2016]. Однако, действие гипоксии не исчерпываются только лишь влиянием на центральную нервную систему (ЦНС), а по мнению ряда авторов, способно вызывать даже множественные органные дисфункции [Sarkar S. еt al., 2009; Muraoka M. еt al., 2016].
Как известно, гипоксия оказывает системное действие, активируя эндотелиальные клетки, что приводит к увеличению сосудистой проницаемости и инициации протромботических и воспалительных реакций [Ten V. S., Pinsky D. J., 2002; Gonzalez N. C., Wood J. G., 2010]. Поврежденный эндотелий становится мишенью для тромбоцитов и местом «массовой» адгезии, при этом в плазме новорожденных обнаруживается повышенная концентрация тромбоксана А2, что свидетельствует об активации тромбоцитов [Bauman M. E. еt al., 2011].
Данное явление клинически отражается в развитии тромбоцитопении в первые 72 часа жизни, которую описывают многие исследователи [Sola-Visner M., et al., 2008; Nadkarni J. еt al., 2012; Elmoneim A. A. еt al., 2015; Christensen R. D. еt al., 2015; Kalagiri R. R. еt al., 2016]. Все же потребление тромбоцитов не единственный механизм, с помощью которого ученые пытаются описать генез ранней тромбоцитопении; некоторые полагают, что ее возникновение может быть связано с прямым угнетающим действием гипоксии на красный костный мозг, когда вследствие повышения уровня эритропоэтина чрезмерно стимулируется эритропоэз, компенсаторно подавляя мегакариоцитарную клеточную линию [McDonald T. P. еt al., 1992; Roberts I., Murray N. A., 2003; Backes C. H. еt al., 2011], несмотря на повышенный уровень ТПО [Aly H. еt al., 2005].
Тромбоцитопению стоит рассматривать не только как маркер перенесенной гипоксии, но и как очевидный фактор риска развития геморрагического синдрома [Bauman M. E. еt al., 2011; Nadkarni J. еt al., 2012]. По мнению ряда исследователей, она независимо связана с повышением смертности от таких заболеваний как ТГС, ВЖК и некротический энтероколит (НЭК) [Christensen R. D. еt al., 2006; Bonifacio L. еt al., 2007; Rastogi S. еt al., 2011]. Сочетание тромбоцитопении и дисфункции тромбоцитов у новорожденных представляет угрозу развития ВЖК [Sparger K. еt al., 2015]. На протяжении достаточно долгого времени остается дискуссионным вопрос о причинно-следственной связи между ВЖК и тромбоцитопенией: является ли ВЖК следствием тромбоцитопении или же тромбоцитопения возникает в результате ВЖК? [Setzer E.S. et al., 1982; Andrew M. et al., 1987; Ferrer-Marin F. et al., 2013; Sola-Visner M., Bercovitz R. S., 2016]. На этот вопрос еще предстоит ответить.
F. Cekmez с соавторами обнаружили, что недоношенные дети с ВЖК и НЭК имели более высокие уровни MPV (8,4±1,1 фл; 8,6±0,7 фл соответственно), чем новорожденные без этих заболеваний (7,6±0,6 фл). Эти же исследователи утверждают, что MPV может являться маркером производства или потребления тромбоцитов, и его уровень может отражать патологию костного мозга, последствия гипоксического воздействия и течение инфекционного процесса [Cekmez F. еt al., 2013], что не противоречит исследованию Numbenjapon T. С соавт., где авторы определяли тромбоцитопению при значении MPV 7,9 фл как гипердеструктивную, то есть, обусловленную повышенным потреблением тромбоцитов, а при MPV7,9 фл как гипопродуктивную, связанную с повреждением костного мозга [Numbenjapon T. еt al., 2008].
Что касается функциональной характеристики тромбоцитов при перенесенной гипоксии, то в исследовании С.Б. Бережанской с соавт., у новорожденных со средне – тяжелым гипоксическим повреждением ЦНС отмечалось снижение показателя МА (41,25 мм). Это говорит о гипокоагуляционной направленности гемостаза в этой группе пациентов, а у новорожденных с тяжелым повреждением ЦНС (гипоксически – геморрагическим) наблюдалось увеличение данного показателя (70,2 мм), относительно группы здоровых новорожденных (63,2 мм), что указывает на гиперкоагуляцию [Бережанская С. Б. и др., 2014].
Неоднократно показано, что такие заболевания периода новорожденности, как врожденная пневмония, НЭК, сепсис, сопровождающиеся развитием ССВО, характеризуются так называемой, поздней тромбоцитопенией (после 3-х суток жизни) [Bonifacio L. еt al., 2007; Arif S. H. еt al., 2012; Ferrer-Marin F. еt al., 2013; Sparger K. еt al., 2015; Lu Q. еt al. ,2016], выраженность которой коррелирует с неблагоприятным исходом заболевания [Khashu M. еt al., 2006; Levit O. Et al., 2014]. Сепсис признан одной из самых серьезных патологий у новорожденных и детей грудного возраста, на которую приходится до 50% всей неонатальной смертности [Vergnano S. еt. аl., 2005; Smertka M. еt. аl., 2014]. До 10% младенцев имеют признаки инфекции в первый месяц жизни, что приводит к 30-50 % от общей смертности новорожденных в развивающихся странах, а общая летальность во всем мире достигает порядка полутора миллионов в год [Naher H.S. et. аl., 2013]. В течение многих лет проводится поиск предикторов неонатального сепсиса, которые эффективно идентифицируют пациентов, которые подвержены риску заболевания [El-Mashad G. еt. аl., 2016]. При этом показано, что тромбоциты имеют ключевое значение в патогенезе коагуляционных аномалий при сепсисе [Levi M., 2008].
Возникновение тромбоцитопении при заболеваниях, сопровождающихся развитием ССВО связывают как с повышенным потреблением, вследствие эндотелиальной дисфункции, так и с прямым действием бактериальных и грибковых агентов на тромбоциты и костный мозг [Cinel I., Opal S. M., 2009; Arif S. H. еt al., 2012; Aydn B. еt al., 2014; Kim J. Y. еt al., 2015; Mitsiakos G. еt al., 2015]. Сравнительно недавно было высказано предположение о том, что тяжелая тромбоцитопения может быть связана с повышенным уровнем провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (ФНО-), интерлейкин-6 (ИЛ-6) и интерферон- [de Stoppelaar S. F. еt al., 2014; van den Boogaard F. E. еt al., 2015].
Морфологическая характеристика тромбоцитов новорожденных после перенесенной гипоксии
Для изучения влияния типовых патологических процессов на морфологию тромбоцитов, нами были выделены три группы новорожденных: Группа 2: новорожденные, страдавшие в антенатальном периоде ХВГП (n=20). Группа 3: новорожденные с острой гипоксией (асфиксией) в родах (n=20). Группа 4: новорожденные, имеющие признаки ССВО (n=20).
Группу контроля (1) составили здоровые доношенные новорожденные (n=50), результаты исследования которых представлены в предшествующем разделе данной главы.
Исследование тромбоцитарной формулы у новорожденных с рассмотренной патологией показало следующие результаты. В группе новорожденных с ХВГП количество юных форм составило 4 (3-5,25) %, зрелых 72,5 (69,75-77,25) %, старых 5 (3,7-6,0) %, активированных 16,5 (14,5-22) %. Схематически данное соотношение представлено на Рисунке 15.
При статистической обработке полученных данных выяснилось, что количество юных форм достоверно выше, чем в контрольной группе (p 0,0008). По остальным формам тромбоцитов статистически значимых различий не выявлено.
При выполнении морфометрического анализа, значимой разницы в размерах рассмотренных форм тромбоцитов по сравнению с контрольной группой не получено (Таблица 4).
В группе новорожденных, перенесших острую гипоксию (асфиксию), формы тромбоцитов распределились следующим образом: юные 3,5 (2-4) %, зрелые 73,5 (71-78,25) %, старые 5 (4,75-7,5) %, активированные 17 (11-20,25) %. По отношению к контрольной группе отмечено достоверно значимое увеличение юных форм (p 0,0317). Схематически тромбоцитарная формула новорожденных при острой гипоксии представлена на Рисунке 16.
Исходя из данных, представленных в Таблице 6, у новорожденных, перенесших в антенатальном периоде ХВГП, имеет место достоверное снижение количества тромбоцитов (p 0,001), по-видимому, обусловленное потреблением тромбоцитов эндотелием сосудов. Так как, если бы имело место прямое угнетающее действие гипоксии на процесс костномозгового кроветворения, то в периферический кровоток попадали бы преимущественно мелкие тромбоциты [Numbenjapon T. еt al., 2008], а в нашем случае имеется достоверное увеличение показателя среднего объема, что говорит о потреблении тромбоцитов, как приоритетном механизме развития тромбоцитопении.
При воздействии острой гипоксии (асфиксии) наблюдается лишь незначительное снижение количества тромбоцитов относительно группы контроля, не достигающее общепринятого уровня тромбоцитопении легкой степени. Исследование показателей дисперсии распределения тромбоцитов по объему и тромбокрита не выявило значимых различий по сравнению с контрольной группой.
Морфологические особенности тромбоцитов исследованных групп новорожденных по данным трансмиссионной электронной микроскопии
При выполнении данного исследования и анализе полученных изображений мы столкнулись с невозможностью применения использованной ранее классификации. Сложность заключалась в том, что при ТЭМ невозможно разделить неактивные формы по признаку соотношения гиаломера и грануломера, возможна лишь ориентация на размер клетки. Кроме того, выяснилось, что описанные Т.В. Кенигсон вакуолизированные формы все же существуют, но визуализировать их можно только при электронной микроскопии. Эти тромбоциты, по-видимому, представляют собой формы на начальных этапах активации, когда происходит расширение элементов ОКС, что приводит к появлению вакуолей, но еще нет выраженной перестройки цитоскелета и, соответственно, изменения формы. Таким образом, для описания морфологии тромбоцитов новорожденных при данном исследовании, нам необходимо новое основание деления. Для удобства описания и понимания, мы разделили все исследованные тромбоциты на три формы: неактивные, переходные и активированные; приведем описание для каждой из них.
Не активные тромбоциты здоровых новорожденных при выполнении ТЭМ выглядят как образования округлой или дисковидной формы, размером в среднем 2-3 мкм. В большинстве изученных препаратов удавалось рассмотреть многочисленные -гранулы, их размер составлял 300-500 нм. Плотные -гранулы встречались несколько реже, их средний размер 200-350 нм. Именно эти гранулы накапливают акридиновый оранжевый, так как являются кислотными по своей природе. Кроме того, встречались образования, схожие по плотности с -гранулами, однако меньшего размера, порядка 100-200 нм, которые были отнесены к -гранулам. В некоторых препаратах удавалось различить лизосомы и микропероксисомы, представленные в виде гранул, а также единичные митохондрии (Рисунок 30).
Гранулы гликогена были либо диффузно «рассыпаны» по всей площади тромбоцита, либо концентрировались в небольшие скопления. Отдельного внимания заслуживает ОКС, которая представлена вакуолями разнообразного размера и извитыми канальцами, которые чаще всего, имеют контакт с цитолеммой тромбоцита. В данных формах тромбоцитов вакуоли и элементы ОКС выражены не отчетливо.
Заметны многочисленные -гранулы, -гранулы, -гранулы, гранулы гликогена (Гл), диффузно расположенные по всей площади тромбоцита; а также малочисленные митохондрии (М) в верхнем углу представлена тромбоцитарная микрочастица (ТМ).
Переходные формы тромбоцитов не значительно отличались от неактивных по морфометрическим характеристикам, имели примерно одинаковые линейные размеры и площадь поверхности. Отличительной особенностью данных форм, как уже говорилось выше, является наличие расширенных элементов ОКС-вакуолей. Среди гранул выявляются, как правило малочисленные -гранулы, обычно смещенные к периферической части, -гранулы, в большинстве случаев, отсутствуют. Гликоген в таких тромбоцитах, в отличие от неактивных, не был диффузно расположен по всей площади, а концентрировался в «глыбки» (Рисунок 31).
Активированные формы представляют собой клетки с выраженными морфологическими изменениями. В результате реорганизации цитоскелета появляются разнообразной длины отростки-псевдоподии, тело клетки имеет неправильную форму. Все виды гранул обычно отсутствуют, либо присутствуют единичные -гранулы, гликоген представлен отдельными глыбками (Рисунок 32).
При проведении электронной микроскопии мы встретили большое количество разнообразных ТМ. Они гетерогенны как по размеру, так и по строению и могут быть представлены простыми пузырьками, без внутреннего содержимого, а могут иметь секреторные гранулы, с помощью которых передается «сигнальная информация» для других тромбоцитов и клеток эндотелия. Средний размер наблюдаемых нами ТМ составил 250 нм. Судя по взаимному расположению тромбоцитов и ТМ можно предположить, что имеется несколько механизмов их образования. Как минимум, они могут быть секретированы из гранул, с последующим выходом в окружающую среду по элементам ОКС, могут отделяться от концевых участков тромбоцитов, нарушая целостность плазмалеммы, а также отделяться от тромбоцита без нарушения целостности цитоплазматической мембраны, при этом в месте отделения остается некая вогнутость – «ложе» ТМ (Рисунок 33).
Примечание: на рисунке А и В представлен процесс отделения ТМ от тромбоцита без нарушения целостности цитоплазматической мембраны; на рисунке Б заметен дефект цитолеммы в месте отделения ТМ; на рисунке Г показана секреция тромбоцитом мелких ТМ в виде пузырьков.
Наряду с подсчетом основных форм тромбоцитов, в соответствии с выбранной классификацией, мы проанализировали количество ТМ на 100 тромбоцитов в каждой исследованной группе, эти данные также отражены в Таблице 11.
Выявлено, что в группах новорожденных с острой гипоксией и ХВГП, количество ТМ на 100 тромбоцитов превышает значения, полученные в группе здоровых новорожденных, однако эти различия статистически не достоверны (p 0,05); напротив, в группе ССВО количество ТМ на 100 тромбоцитов практически втрое превышает таковое в группе здоровых новорожденных (p 0,0001). На Рисунке 34 представлены переходные формы тромбоцитов новорожденных из группы ССВО.
Таким образом, электронно-микроскопическое исследование тромбоцитов различных групп новорожденных значительно расширило и дополнило данные, полученные в ходе проведения витального окрашивания и микроскопии в режиме светлого поля.