Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретические основы статистического исследования добровольного медицинского страхования 10
1.1. Медицинское страхование как объект статистического исследования 10
1.2. Информационная база статистического исследования добровольного медицинского страхования 24
1.3. Методика статистического исследования добровольного медицинского страхования 35
Глава 2. Экономико-статистический анализ добровольного медицинского страхования в Российской Федерации 41
2.1. Экономико-статистический анализ развития добровольного медицинского страхования в контексте сформированной в Российской Федерации системы финансирования здравоохранения 41
2.2. Статистический анализ международного опыта развития добровольного медицинского страхования в странах со страховой системой финансирования здравоохранения 51
2.3. Статистическая оценка состояния и тенденций развития добровольного медицинского страхования в Российской Федерации 64
ГЛАВА 3. Многомерный статистический анализ развития добровольного медицинского страхования в Российской Федерации 80
3.1. Многомерная классификация субъектов Российской Федерации по факторам, влияющим на развитие добровольного медицинского
страхования 80
3.2. Моделирование и прогнозирование объема страховых премий по добровольному медицинскому страхованию в Российской Федерации 91
3.3. Разработка мероприятий, направленных на развитие добровольного медицинского страхования в Российской Федерации 101
Заключение 113
Список использованных источников 120
- Информационная база статистического исследования добровольного медицинского страхования
- Методика статистического исследования добровольного медицинского страхования
- Статистический анализ международного опыта развития добровольного медицинского страхования в странах со страховой системой финансирования здравоохранения
- Моделирование и прогнозирование объема страховых премий по добровольному медицинскому страхованию в Российской Федерации
Информационная база статистического исследования добровольного медицинского страхования
Повышение уровня здоровья нации обеспечивает прирост объема трудовых ресурсов. Значительные категории людей, выбывшие по состоянию здоровья, возобновляют трудовую деятельность. Увеличивается продолжительность периода экономической активности населения в целом. Рост объема трудовых ресурсов, в свою очередь, обостряет конкуренцию на рынке труда и, как следствие, вызывает рост производительности труда. Кроме того, повышение производительности труда обеспечивается сокращением потерь рабочего времени «по болезни». Высокая производительность труда вызывает необходимость постоянного повышения квалификации, образовательного уровня, с целью дальнейшего приобретения конкурентных преимуществ. Таким образом, постепенно растет прослойка населения, которая может позволить себе инвестировать в физический и интеллектуальный капитал излишек накопившихся денежных средств.
Все вышеперечисленное способствует росту экономики страны, соответственно, повышает уровень жизни населения. Сформировавшиеся благоприятные условия для жизни стимулируют очередной цикл процесса воспроизводства трудовых ресурсов.
Для охраны и повышения уровня здоровья населения во всех развитых странах мира формируются общегосударственные системы финансирования здравоохранения, учитывающие индивидуальные особенности развития территории и нации. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения условно выделяются три вида таких систем:
Медицинская помощь в государственных системах финансирования здравоохранения оказывается на безвозмездной основе за счет средств бюджетов всех уровней. Лишь небольшой перечень медицинских услуг оказывается за счет личных средств граждан. Финансовые ресурсы, направляемые в здравоохранение, формируются за счет налоговых сборов с населения и предприятий. Данная система получила развитие в странах Северной Европы, Великобритании, Греции, Канаде, Испании, Италии.
В рыночных системах финансирования здравоохранения медицинские услуги оказываются в рамках добровольного медицинского страхования или путем их прямой оплаты в кассе лечебно-профилактического учреждения. Система обязательного медицинского страхования, как таковая, отсутствует, но для малоимущих существуют социальные программы страхования, как правило, сильно урезанные по объему предоставляемого страхового покрытия.
В рамках страховой системы финансирования здравоохранения формируется рынок медицинских услуг, регулируемый государственными гарантиями доступности и качества медицинской помощи. Население получает необходимый набор медицинских услуг за счет обязательного медицинского страхования. Средства обязательного медицинского страхования формируются из отчислений от заработной платы, прибыли организаций, государственного бюджета. Не покрытые обязательным медицинским страхованием медицинские услуги предоставляются в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС) или путем их прямой оплаты. Страховая система сформирована в Германии, Австрии, Швейцарии, Японии, Франции.
Таким образом, фундаментом большинства систем финансирования здравоохранения является медицинское страхование. Медицинское страхование, как и любой другой вид страхования, представляет собой процесс формирования фонда денежных средств за счет страховых взносов населения и/или организаций всех форм собственности для ликвидации или минимизации ущерба, причиненного вследствие наступления нежелательного события.
В медицинском страховании нежелательным событием является наступление состояния болезни у застрахованного лица с последующим обращением в медицинское учреждение. Состояние болезни принимает форму потери заработка, вызывает необходимость покупки медикаментов и оплаты лечения, что в условиях рыночных отношений может оказаться непосильным бременем для индивида. Таким образом, необходимость покрытия обозначенных затрат вызывает потребность в медицинском страховании, а потенциальная возможность наступления болезни - рискового события, является предпосылкой возникновения страховых отношений в сфере охраны здоровья.
Медицинское страхование появилось в России в связи с принятием Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ». Фактически, он положил начало формированию бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения в стране, в рамках которой медицинская помощь населению оказывается за счет нескольких источников (Рис. 2).
Из рисунка два видно, что в России развиваются две формы медицинского страхования - государственное обязательное и коммерческое добровольное медицинское страхование. Роль обязательного медицинского страхования ежегодно увеличивается. Государством осуществляется постепенный переход на одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования. Это делает его сильнейшим фактором, влияющим на развитие смежного вида страхования и, соответственно, вызывает необходимость в более глубоком его изучении в рамках осуществляемого исследования.
Методика статистического исследования добровольного медицинского страхования
Действительно, в рассматриваемом периоде наблюдается тенденция постепенного увеличения доли государства в финансировании медицины с 55,46 % в 2004 г. до 67,68 % в 2008 году. Однако, начиная с 2009 г. доля средств государства постепенно снижается и в 2013 г. составляет уже 59,45 %. Сложившаяся ситуация объясняется последствиями Мирового финансового кризиса 2008-2010 гг., когда и государство, и частный сектор усиленно сокращали издержки. Однако частный сектор объективно быстрее реагирует на кризисные явления и, соответственно, оперативнее преодолевает их - уже в 2010 г. его доля составила 42,52 % и превысила значение докризисного периода. Таким образом, в последние десять лет наибольшую роль в финансировании здравоохранения играло государство, со среднегодовой долей в 62,37 % всех расходов на медицину (Рис. 10).
Более того, это опережение, по нашему мнению, нивелируется традиционно более высоким уровнем инфляции в сфере медицины. К примеру, в 2005 г. уровень инфляции в сфере медицинских услуг превышал общий уровень инфляции на 7,74 %. В среднем за последние десять лет инфляция в сфере медицинских услуг превышала общий уровень инфляции на 3,38 %. В связи с этим, нельзя не отметить значительное снижение медицинской инфляции в 2013 г. - она составила 8,98 % против 6,64 % общего уровня инфляции. Однако это снижение обусловлено наметившейся тенденцией сокращения доли государственных расходов на здравоохранение в ВВП страны, как крупнейшего источника финансовых ресурсов для медицины, в послекризисном периоде.
Согласно «бюджетному» сценарию Программы «Развитие здравоохранения до 2020 г.», которого придерживается Правительство РФ, предусматривается постепенное снижение доли государственных расходов на здравоохранение [5]. В 2013 г. государственные расходы на медицину уже сократились до 3,47% ВВП (2,32 трлн. руб.), в 2015 г. планируется снижение до 3% ВВП (2,48 трлн. руб.), а в 2020 г. до 2,5% ВВП (3,4 трлн. руб.). Исходя из этого, мы объективно можем предполагать в ближайшей перспективе торможение роста и так невысоких объемов бесплатной медицинской помощи на душу населения, уровня их качества и доступности, а сложившаяся ситуация, в целом, указывает на проблему значительно ограниченных возможностей выполнения государством конституционных обязанностей по защите здоровья каждого гражданина.
Государственное финансирование здравоохранения осуществляется из трех основных источников: Федеральный бюджет, бюджеты субъектов федерации, бюджеты фондов ОМС. За последние десять лет наиболее крупным источником государственных ассигнований на медицину со среднегодовой долей в 43,91 % являлись средства региональных бюджетов. Вторую часть государственных расходов на здравоохранение составляли средства системы ОМС и федерального бюджета - 37,71 % и 18,37 % соответственно. Однако, к настоящему времени ситуация значительно поменялась. Из рисунка 12 видно, что в 2013 г. средства системы ОМС становятся наиболее крупным источником финансовых ресурсов для здравоохранения с долей в 51,63 %, а расходы Федерального бюджета (21,66 %) стремительно догоняют объемы ассигнований региональных бюджетов на медицину (26,71 %).
Действительно, начиная с 2006 г., за счет ежегодно проводимых целевых программ и ПНП «Здоровье», наблюдается тенденция значительного увеличения расходов Федерального бюджета на медицину - к 2013 г. они выросли почти в шестнадцать раз и в абсолютных цифрах составили 613,82 млрд. рублей. Нельзя не отметить и стремительно растушую роль системы ОМС в финансировании медицинской помощи - ее расходы увеличились на 1010,4 млрд. руб. составив в 2013 г. 1196,8 млрд. рублей. Сложившаяся ситуация обуславливается уже описанными изменениями в законодательстве, а также, в большей мере, постепенным переходом на одноканальное финансирование медицинской помощи через систему ОМС.
В конечном итоге ОМС должно стать единственным государственным источником финансовых ресурсов для здравоохранения и перейти на «полный» тариф оказания медицинской помощи. Сегодня в большинстве регионов РФ тариф ОМС включает только расходы на оплату труда врачей с начислениями, мягкий инвентарь, продукты питания и медикаменты. Расходы на коммунальные услуги и содержание имущества, увеличение стоимости основных средств и материальных запасов, дополнительные виды медицинской помощи и прочие расходы сверх БП ОМС оплачиваются за счет региональных бюджетов.
Финансирование государственной системы здравоохранения осуществляется на основе «Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» (ПГГ). В последние пять лет расходы на ПГГ в среднем составляют 82,27% всех государственных ассигнований на медицину. Исполненная стоимость ПГГ в 2013 г. выросла на 597,8 млрд. руб. по отношению к 2009 г. и составила 1976,4 млрд. руб. (прирост 43,36 %). Тенденция увеличения средств системы ОМС в государственных расходах на здравоохранение сохраняется и в рамках финансирования ПГГ - их среднегодовая доля составляет 42,89 %, когда доля средств региональных бюджетов в среднем за период составляла 32,83 %, а доля средств Федерального бюджета - 24,29 % (Табл. 2.1).
Средства системы ОМС практически в полном объеме расходуются на финансирование ТП ОМС. За последние пять лет совокупная стоимость ТП ОМС увеличилась на 663,73 млрд. руб. и в 2013 г. составила 1167,9 млрд. рублей. В 2012 году впервые начиная с 2009 г. отмечается профицит исполнения ТП ОМС в 3,3 % от ее расчетной стоимости, что в абсолютных цифрах соответствует 22,18 млрд. рублей.
Статистический анализ международного опыта развития добровольного медицинского страхования в странах со страховой системой финансирования здравоохранения
Наименее развитыми с точки зрения социально-экономического развития являются регионы седьмого кластера. Традиционно в этот кластер входят регионы Северного Кавказа (Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская Республика, Республика Дагестан, Республика Северная Осетия-Алания, Республика Калмыкия), а также ряд регионов Сибири и Дальнего Востока (Забайкальский край, Республика Алтай, Еврейская автономная область, Курганская область). Таблица 3.5. Результаты многомерной классификации субъектов РФ по социально-экономическим показателям, влияющим на развитие ДМС, 2013 г.
Значения всех отобранных показателей для регионов с очень низким уровнем социально-экономического развития значительно отстают от средних по России значений. Так, среднедушевые денежные доходы в расчете на душу населения ниже среднего по РФ значения почти на 20 %, уровень безработицы на 59,32 %. Кроме того, наблюдается значительный отток населения из регионов данного кластера: -83,43 человек на 10000 населения при среднем по России значении показателя в -13,04 человек.
Удручающее социально-экономическое положение сказывается на уровне развития страхового бизнеса и ДМС в частности. Так на душу населения приходится чуть более 24 рублей страховых премий по ДМС в год, что ниже среднего значения показателя по стране практически в 8,4 раз. Среди регионов данного кластера необходимо отметить Забайкальский край и Курганскую область, которые при изменении экономической ситуации могут быстро перейти в следующий, более развитый кластер. Дело в том, что не смотря на схожие значения социально-экономических показателей, инвестиционный климат и инфраструктурная составляющая в данных регионах значительно более развиты, что сказывается на существенно более высоких значениях собираемых страховых премий по ДМС в расчете на душу населения - 91,75 и 61,65 руб. соответственно.
Кластер номер шесть характеризуется низким уровнем социально-экономического развития и является самым большим - состоит из 15 регионов. В данный кластер вошли наименее развитые регионы Поволжья (Республика Марий Эл, Республика Мордовия, Республика Чувашия, Пензенская область, Кировская область), Центральной части страны (Костромская область, Ивановская область, Владимирская область, Орловская область, Брянская область, Псковская область) и Сибири (Республика Хакасия, Республика Адыгея, Республика Бурятия, Алтайский край).
Из таблицы 3.5 видно, что уровень доходов населения в регионах данного кластера лишь незначительно (в среднем на 55 руб.) опережает значение этого показателя для предыдущего рассматриваемого кластера. Однако ситуация на рынке труда значительно более благоприятная, так уровень безработицы в среднем составляет 6,13 %, что даже выше среднего по стране значения (6,27 %). Несмотря на это, субъекты РФ из данного кластера являются естественными «донорами» экономически активного населения для региональных центров притяжения - так миграционный отток населения составляет 18,09 человек на 10000 населения. Сложившаяся ситуация, вместе с низкой доходностью осуществления коммерческой деятельности (финансовый результат на организацию ниже среднего по РФ значения в два раза), сказывается на объемах собираемых страховых премий по ДМС (в первую очередь корпоративного ДМС) - в среднем лишь 68,02 руб. на душу населения.
Четвертый кластер, социально-экономическое развитие которого характеризуется как «ниже среднего», включает в себя 14 регионов: Саратовская область, Приморский край, Амурская область, Архангельская область, Волгоградская область, Ростовская область, Омская область, Республика Карелия, Ульяновская область, Удмуртская Республика, Оренбургская область, Иркутская область, Республика Башкортостан. Большинство регионов данного кластера имеют развитые промышленные сектора, поэтому рассматриваемые значения показателей их социально-экономического развития лишь слегка недотягивают до средних значений по стране. Так, среднедушевые денежные доходы населения составляют 18652,91 руб. против среднего по России значения в 19394,5 руб. Уровень безработицы в 6,14 % выше среднего по стране значения. Однако в регионах данного кластера наблюдается значительный отток населения -26,24 человек на 10000 населения. Нужно отметить, что сложившаяся ситуация позволяет аккумулировать в среднем 238,09 руб. страховых премий по ДМС на душу населения, что значительно превышает значение этого показателя как для рассматриваемых ранее кластеров, так и среднего по России значения в 201,44 руб.
В кластер со средним уровнем социально-экономического развития вошли лишь шесть регионов: Камчатский край, Магаданская область, Мурманская область, Республика Коми, Сахалинская область, Республика Саха (Якутия). Как видно, практически все регионы данного кластера расположены в отдаленных и северных частях страны, что накладывает значительный отпечаток как на осуществление хозяйственной деятельности в целом, так и страхового бизнеса в частности.
Регионы данного кластера характеризуются очень высоким уровнем миграционного оттока (-80,02 человек на 10000 населения) и уступают по этому показателю лишь Северо-Кавказским регионам. Уровень безработицы выше, чем в среднем по стране на 0,23 %. Вместе с тем, в регионах данного кластера, объективно, самые высокие денежные доходы населения - 30894,25 руб., а соответственно и высокие объемы сбора страховых премий по ДМС - 247,54 руб.
Нужно отметить, что высокие объемы сборов страховых премий по ДМС обусловлены в основном наличием спроса со стороны корпоративных клиентов -крупных добывающих и перерабатывающих промышленных гигантов, а также высоким уровнем цен, в том числе на услуги страхования. В целом, регионы данного кластера имеют низкую привлекательность для развития ДМС в ближайшей перспективе вследствие их отдаленности, низкой инфраструктурной развитости, высокого оттока и низкой плотности населения.
Моделирование и прогнозирование объема страховых премий по добровольному медицинскому страхованию в Российской Федерации
Действительно, опыт развития систем финансирования здравоохранения в Германии и Франции показывает, что ДМС может и должно гармонично дополнять государственные программы ОМС, тем самым обеспечивая широкие слои населения качественными медицинскими услугами, стимулируя развитие региональных экономик, увеличивая приток инвестиций и снижая финансовую нагрузку на бюджеты всех уровней.
Введение долгосрочного накопительного ДМС само по себе является исключительной мерой, которое значительно поменяет структуру рынка финансирования здравоохранения. Большинство СК, занимающиеся ДМС, выражают мнение, что в современных условиях - это единственный органичный путь развития коммерческого медицинского страхования в России.
Основным преимуществом введения долгосрочного ДМС является появление возможности у страховщиков аккумулировать значительные средства населения на протяжении очень длительного промежутка времени, что, в свою очередь, позволит формировать страховые резервы накопительным итогом и инвестировать их в более доходные финансовые инструменты.
Появление возможности более эффективного инвестирования финансовых ресурсов позволит СК получать прибыль не за счет разницы между полученной страховой премией и выплаченным страховым покрытием, а за счет инвестиционного дохода, что скажется на снижении тарифов на программы коммерческого МС и, соответственно, обеспечит массовый спрос на его услуги. Кроме того, долгосрочное накопительное ДМС, по своей сути, является видом страхования замещающим ОМС. Соответственно, ДМС позволяет включать в страховое обеспечение затраты, покрывающие тяжелые болезни и использовать наиболее высокотехнологичные средства для их диагностики и лечения.
Таким образом, для внедрения ДМС в РФ необходимо принятие отраслевого закона, который бы четко определял место ДМС в структуре источников финансирования здравоохранения, либо внесение следующих поправок в существующий Федеральный Закон № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ»: разрешить покрытие всего перечня страховых случаев за счет средств ДМС. На данный момент существует ограничение, согласно которому, в рамках коммерческого МС могут покрываться только те риски, которые не вошли в Базовую программу ОМС. разрешить формирование совместных программ страхования ОМС и ДМС, за счет свободного выбора застрахованным лицом перечня медицинских услуг и источников их финансирования. Данное мероприятие уберет дублирование услуг между ОМС и ДМС, соответственно, снизит нагрузку на бюджетную систему страны, в целом, оптимизирует организационные процессы в обеих системах. создание условий для развития обществ взаимного медицинского страхования. освободить от уплаты страховых взносов лиц, имеющих доход выше определенного максимального уровня на протяжении трех лет и более, при условии наличия полиса ДМС, покрывающего медицинское обслуживание на уровне не ниже Базовой программы ОМС.
При внедрении программ долгосрочного ДМС, российская система финансирования здравоохранения станет отвечать целям, которые закладывались в 1994 г. при принятии закона «О медицинском страховании граждан». Система ОМС и ДМС станут дополнять друг друга, а не конкурировать, в связи с чем, можно будет ожидать синергетического эффекта на другие отрасли экономики страны.
Говоря о реализации германского опыта, путем широкого внедрения долгосрочного ДМС нужно отметить, что само по себе данное мероприятие не является панацеей для снижения уровня финансовой нагрузки на бюджетную систему РФ и государственные внебюджетные фонды. К примеру, практически во всех странах с развитыми страховыми системами финансирования здравоохранения рано или поздно возникает проблема постоянного роста цен на медицинские услуги и спроса на них, что вызывает дефицитность программ ОМС. Для решения этой проблемы, в большинстве стран мира вводятся так называемые по «франшизные» платежи, тем не менее, они помогают нивелировать проблему лишь частично. Следующей более эффективной мерой является введение прямых соплатежей за медицинскую помощь. Так, жителям Германии начиная с 2004 г. каждый прием у терапевта, пребывание в больничной койке, выписка рецепта обходится в десять евро. На лекарственное обеспечение введено софинансирование в размере 10 % от его стоимости.
Исходя из этого, мы считаем, что внедрение долгосрочного накопительного ДМС в РФ должно стать не окончательной мерой, а лишь трамплином, который подготовит и ментально, и финансово население страны к очередному этапу реформы системы финансирования здравоохранения. Финальный этап реформы должен заключаться в переходе к французской модели финансирования здравоохранения.
Действительно, в долгосрочной перспективе опыт Франции предпочтительнее, поскольку в этой стране смогли обеспечить максимально широкое покрытие населения качественными медицинскими услугами при минимальном количестве «листов ожидании». Дефицит финансирования медицинской помощи присутствует, тем не менее, по результатам опросов ВОЗ, французы являются наиболее удовлетворенной своим здравоохранением нацией, в сравнении с другими европейскими странами.
Таким образом, система финансирования здравоохранения во Франции является «меньшим злом», а ее секрет заключается, в решении проблемы «морального риска». Моральным риском называют чрезмерную склонность людей потреблять товары и услуги, которые они получают по плоской тарифной ставке. Таким образом, введение обязательного со финансирования медицинских услуг в процентном соотношении повышает осознание населения об уровне затрат на каждую единицу оказанной медицинской помощи.
Учитывая положительный опыт развития французской системы здравоохранения необходимо: ввести долевое участие населения и работодателей в финансировании медицинской помощи, при этом доля участия должна увеличиваться постепенно, достигнув, таким образом, «точки равновесия»; широкое применение должны найти «франшизные» платежи; заменить страховые взносы на ОМС работающего населения, взимаемые по плоской шкале с фонда оплаты труда, на единый страховой сбор, вычитающийся от прибыли предприятий согласно прогрессивной тарифной сетке в зависимости от доходности отрасли в предыдущем финансовом году.
Таким образом, на основе выявленных статистических закономерностей развития добровольного медицинского страхования и с учетом проведения обозначенных выше мероприятий автором предлагается следующая организационная структура российской системы финансирования здравоохранения (Рис. 31).
Таким образом, проведенный комплексный статистический анализ состояния и тенденций развития медицинского страхования показал, что страховые системы финансирования здравоохранения признаны наиболее прогрессивными и социально значимыми во всем мире, поскольку позволяют обеспечивать высокую доступность бесплатной медицинской помощи широким слоям населения на одинаково приемлемом качественном уровне. Однако основной проблемой таких систем является их дороговизна и постоянно растущий дефицит исполнения объемов обязательств по государственным гарантиям. В этих условиях рано или поздно возникает необходимость развития альтернативных государственным источников финансирования медицинской помощи. Поэтому создание условий для развития добровольного медицинского страхования должно стать новым этапом реформы отечественной системы здравоохранения.