Течение отека мозга под воздействием гипербарической оксигенации : (Клинико-эксперимент. исслед. ) Ромасенко, Мария Владимировна

Введение к работе

Актуальность проблемы. Отек дазга представляет собой одно га наиболее распространенных н тяэяэлщ осложнений з клинике са-шх разнообразных еаболеваний: острых нарушений мовгового крово-оОравдния, черепно- иовговоя травмы, опухолей и абсцессов шага, при временной остановке кровообращения, различных психических и стфэкциониых заболеваниях, эпилептических npsmawcaxV гипертонических кризах, вкаогонных интоксикациях различными идами и др. ( !1 Е Квитшщкня-Рымов, 1988; Бакай, Ли, 1969; Berndt,1982; Baathmnn, 1084).

Шсыотря на интенсивное изучение, многие аспекты данной проблемы остаются изученными недостаточно. В частности, лечение и профилактика отека мозга и в настоящее время представляют собой сложную и нерешенную задачу. На основании нередко чисто эмпирических представлений для лечения отека мозга применяют различные фармакологические средства - дегидратирующие, вазо- и неяротропные, гормональные и др. Теи не менее во многих случаях они оказываются малоэффективными.

В последние два десятилетия появились публикации, касающиеся использования гипербарической оксигенации (ГБО) при различных ааболеваниях и повреждениях головного мозга, сопровоядающнхся его отеком. Теоретической предпосылкой применения ГБО при. отеке мозга являются представления о том, что изменения, возникающие в мозговой ткани при данном синдроме, резко нарушают оксигенацию нервных клеток из-ва увеличения размеров кроговского цилиндра и затруднения диффузии кислорода Развивающаяся при этом гипоксия

, усугубляет метаболические нарушения, которые приводят к нарастанию отека мозга. Гилербарическая оксигенация, обладая способ-

ностью увеличивать количество растворенного в алазш кислорода и
диффузию его к тканям, способствует разрыву отого порочного кру-

vra ( R а Петровский.С. Е ЕФуни, 1976).

Работы, посвяпззнные использованию ГЮ при отеке мозга, немногочисленны и содерхат нередко противоречивые результаты. В эк-

сперимонтальных работах, касшадася этой проблекы, показано уменьшение смертности животных о їравштичесюш повреждением

шэга под влиянием ГБО, что авторы связывают с уменьшением отека мозга (Шоо"у , 2870; Cos.Hayes 1966 н др.). При атом специально-

1 го исследования динамики отека шзга под воодействквы ГБО авторн на проводили. В работах Sukoff (1967, 1Є68) продемонстрировано уменьшение выраженности отека мозга под влиянием ГЮ на основании, в основном, макроскопической картина В других работах, посвященных использованию ГЮ при патологии &*эвга , показано воздействие гипероксии на такие показатели, как внутричерепное flaBemie_t принмцаеыость геыато-анцефалического барьера, ьюзговой кровоток ', ЭЭГ и др. Как правило, изучали какой-дибо⁽ один, кз этих показателей, на основании чего делали вывод о адияннн ГЮ на выраженность отека мозга (Ktogami, 1969; Artnj.1976; Rockwold, 1985 ;Hayakawa_e 1971 и др.). В клинических работах о применении ГБО при церебральной патологии ( в основном при нарушениях мозгового кровообраазэння и черепно-мозговой травме) сообщается о

, положительном влиянии гипербарического кислорода на течение заболевания и некоторые физиологические параметры (Белокуров' Юі Е , 1970; Каменный А. й. 1972; Рафиков А. К с соавт. ,1978,1980,1990.

- З -1991; Провдонкова С. R, 1083; Казанцева IL Е , 1085; Дмитриев It II, 1989; ПзтровА.А, 1090; Nownan, 1980; Rockwold, 1985), В работе С. ЛЕФуїін с соавт. (1087) на модели гипокснческого яоз-рвйдеиия головного иоога, вызванного нарушением системного !фо-вообрасрния, ивучено влияние ГШ иа морфологическую картину нервной ткани с покощьп световой и электронное микроскопии. При отой выявлен ваштиый палояительный эффект ГБО з плане умзньшэ-ния деструктивных явленій н усиления репаративзпа процессов в нооговой ткали. У больных с бессооиатольныхз состоянием, розвився мс я вследствие нарушения. системного кроБообращгння, мсяользо-яонке ГБО. как показали авторы, увеличивает процент зшкиваакости и восстановления сознания.

Блеете с теи имеются сведения об отрицательном действии ГБО при патологии мозга на такие параштри, как внутричерепное давление (Hayakawa, 1971), проницаемость гештоэнцефатаческого барьера( Lanse, 1978;Schralzer. 1988), выраженность отека мозга (Dydyk, 1979; Rap, RuszczewsKt, 1981). Обычно в таких случаях речь идет об очень тянелш, необратимых поражениях шага или о применении високій ( до б ата) регошов гипероксин.

Таким образоы, к настоящему времени вопрос об эффективности ГШ при отеке иозга пе монет считаться решенным. При этом залаю подчеркнуть, что речь идет о влиянии ГБО на течение собственно отека ыозга как синдрома при различных заболеваниях и повреждениях иоага, а ив о влиянии ГЮ на течение конкретно какоа-либо болезни. сопроЕОДдавдеяся отеком мозга. В клинической практике ситуация осложняется отсутствием возможности объективизировать эффект ГЮ при отеке мозга, к;х>ме клинического наблюдения, и

- 4 -одееь ыногие исследования имеют ыэтояологичзашй недостаток -отсутствие контрольной'грушш, что затрудняет вычленить эффект ГВО в комплексе лрмменяошго обычно лочеиня. Крош того, нераді» к методу ГШ в кишико прибегает тогда, когда другие штоды терапии отека шзга исчерпаны, положительного оффэкта по дали, и дальнейшее ухудаиие состояния больного (несмотря на применение ГВО) евйВЬЕваю? именно о этш воодойствкен, wo приводит к диск-ре'деацш метода, пороадоег скоптицнэм їз сдерганное к нему отно-. шиш у ряда ішишцистов. ЇШ четких двышк о динамике шагового .кровотока в условиях пшероксми прк отзкэ шэга аи в клинике, ни в эксперименте,, Не? таю рабої о елнзше ГБО на такой аряшн показатель отека дозга, как содершшяе общей вода в шаговой ткаик. Не разработші вопрос об использовании ГШ зри токсическом отаке шзга Мало изучен вопрос о динамика морфологических изменений в .шаговой ткани при различных видах отека под воздействием ГШ, При этом отсутствует работу о количественной оценке морфологических изменений. Мы не располагаем свэденкяш об исследовании комбинированного воздействия ГВО ш кодикакентоанык препаратов; хоти важность изучения такого аспекта действия ГБО очевидна,

Учитывая вшензлоивнное, дальнейшее более углубленно изучение данной проблемы представляется актуальной задачей.

Цель исследования. Цежьв настояного исследования является определение эффективности ГЮ в 'лечении, ы профилактики отека _боага различного происхоадекия ы. выясненкэ .лекоїорах ^.стороз ка-яаїшзда действия ГВО яри данной патологии.

Задачи исследования.

- о -і. Кпучоїшо динамики отока шага под влиянием ГЕО у больше о чзрошю-мовговой тровнюй, оотрідм нарувоикями шагового крово-сОрадокнл и стршігуляцкоикоЯ асфиксией.

1. Изучение влиянии ГЮ на' параметри змеиного дыхания п центральной гоїядинаммш.

2. Соадшше экспериментальных юдолей отока моаг&

травиатического;

токсического.

4. Изучение влияния ГЮ на клиническое течение експериментального отека моага.

5. Изучение воздействия ГЮ на локальний швговой кровоток при отока шага.

6. Иаученио влияния ТЮ на содержание общей воды а мовговой ткани при обоих видах отека,

7. Изучонио динамики гистологических изменений В ЫО8ГОВ0Й ткани под влиянием I'DO при травматическом и токсическом отеке !.юзга, а такие особенностей реакции здорового шага на ГБО.

0. Количественный анализ гистологических ивиенеиий.

9. Оценка осоОенностей комбинированного воздействия ГЮ и некоторых медикаментозных препаратов на отек шага.

Научная новизна В работе впервые на больном экспериментальной материале с использованием двух моделей отека мозга (травматического и токсического), отражающих существование признанных в литературе основных патофизиологических типов отека (вавогенного и цитотоксического) показана эффективность гиперба-рнческой оксигенации при данной патологии. В работе использован комплекс качественных и количестьенных методов исследования, ре-

- б -вультаты которых позводили непосредственно судить о динамике отека шага различного происхождения а условмяя пшарогїсіпі. Ка-чествешю-количествеиныи вдалмг влияния ТЮ на течо вйо отока шага применен впервш, Результати его дали основание говорить о воздействии ЇЇ» на клеточном и тканевой уровнях при отеке козга. На сновании исследования динамики гокальїюго шагового кровотока яри отеке иоэга впервш установлены некоторые особенности ме-яавішіюв действия ГЕО при вазогешюы и цитотокекческом тмпая отека тэга на оргашюы уровне, Шервда изучено влияшгэ коьйкнн-. рованной терапии ГШ с иекоторьын докареївеяицшз - ирапздмигаэаг при отеке мозга із показаны особенности этого воздействий

Клинические наОлвдения ва больншн о острой пегазагаей юз-га, сопровождающейся его отеком, позволили развить еущгствувхцие представления об эффективности ГБО при данном синдрода к получить ряд новых сведений, косвенно свидетельствующих о профилактическом и лечебном эффектах ГБО при отеке шага. Кхинико-функ-циояалънш сопоставления у больнш с отеком шзга позволили расценить корригирующее влияние ГЕО на функцию ос&овнш янаяео-беспечиаавдй снетем (гешдниашкн н дыхания) как один кз ыеха-яизшв полотте-дьпого воздействий гияербарического кислорода при отеке ыоэга, реализуемого я яа системном уровне. В целом результаты клинического и экспериментального разделов работы проде--. монсгрировали возможности ГБО одномоментно воздействовать на клеточном , тканевом, органном и системном уровнях при отека . шзга, что дало основание рекомендовать данный штод как один из способов метаболической защиты мозга при его поражениях различной этиологии. '

Основные полотания» выносимые на защиту.

Использование ГБО у больных с острой церебральной патологией, сопровоэдсвдейся отекои иозга, способствует уменьшению кли-еттасюга проявлений данного синдрома в процессе отдельного сеанса, а тшозз приводит к сокращению числа осложнений отека шага в процесс» курса ГБО. Китико-функциональные сопоставления у боль-шл: с отеква шага позволяют считать одним из основных механиз-1юз поястггешюго вмтит ГЮ при отеке мозга яоршлизацию фушовш внешен? дыхания к центральной гемодинамики.

использование ГБО у зксперішентальньсс гивотных, приводит к коргшгкзацки показателей локального шагового кровотока в коре и Oozcu веоеетге. При этоа дучсей. коррекции поддаются нарушения лШ при траваатическоы отеке, что является подтверждением ведущей роли сосудистого фактора при данном типе отека и преимущественно вазоконстрикторного механизма действия ГБО при вааогенкоц отеке.

Гфи использовании в качестве критерій оценки отека мозга количества общей воды в коаговон ткани показана способность ГБО достоверно ушмызать гипергидратацию торы и белого вещества при обоих видах отека ыозга

Качественно-количественная оценка гистологических проявле- ний отека мозга двух типов ( вазогенного и цитотоксического) позволила констатировать, что использование гипербарическрй ок-сигенадии способствует уменьшению морфологических признаков ги-пергидратацин мозговой ткани, улучшения состояния нейронов, глии » сосудистой системы иозга, усиления репаративных процессов в нервной ткани.

- 8 -Комбинация ГЮ с медикаментозными препаратами требует Определенной ДОЭИрОВКИ ТОГО И ДРУГОГО В08Д8ЁСТВШЗ, а ЙСПОЛЪВОВОНИО

вазоактивных препаратов ( в частности, тронтада) к ГВО при ваао-генном отеке мозга моазї привести к усихоият отека.

!Sa основании проведенного исследования патарб&ричоскал ок-сигенация шкот Оіяь рокошвдошза как одно гэ средств штсболн-чаеісой ващиты юзга прк его острой патологии.

Практическая ионность 'работы. Признание ГБО прг> пораканкп» мозга сопрововдаюзджсЕ его огекоы, позволяет уьгенызггь частоту проявлении и осложнений отека шага у больных с черепно-шаговой травкой, острыми нарушениями мозгового кровооОракжия, странгу-ляционной асфиксией. В частность¹, использование ГЮ при чоропно-шзговой травме уменьшает втрое частоту травматических пеихоаов в остром периоде, связанных , в основном, с отеком ыэвга) при отсутствии непосредственного повреждения .зобных до^ей), уменьшает вдвое частоту менингита к ьенкнгоэнцефолита, & тш«а пневш-ний и других осложнений гнойно-трофического характера. Прн мге-ыическш инсульте ранне использование ПВО сокрздазт втроо число случаев ухудшения состоятш болькіи в пераьм трое суток, обычно связанное с нарасталиеы отека шага, а так» предупраддве? раз-витке повторных ішемических эпизодов в острой периоде соболевания, сокрал^ет частоту развития пневмонии, острой сердечно-сосудистой недостаточности к др. При страигудяционной асфиксии применение ГБО приводит к уменьшению частоты развития острого психоорганического синдроиа.

Публикации: по теме диссертации опубликована 21 работа

Апробация работа Материалы исследования доложены на;

1. ЛІ международном конгрессе по гипербарической медицине, Москва, 1981.

2. Городской научно-практической конференции "Некоторые нейрохирургические аспекты неотложной неврологии", Москва, 1963.

3. Городской научно-практической конференции, посвященной лечении интоксикационных психозов, Москва, 1964.

4„ Заседании секции гипербарической оксигенации при Московском научном обществе анестезиологов и реаниматологов,Москва, 1965. .'

5. X Всесоюзной съезде анатомов, гистологов и эмбриологов, Винница, 1986.

6. Международном конгрессе Венгерского общества скорой помощи, Будапешт, 1987.

7. Расширением пленуме Проблемной комиссии "Гипербарическая оксигенация", Зоронеж, 19Ш.

о. ІУ Всесоюзном симпозиуме по гипербарической оксигенации, Москва, 1989.

9. Межклиническсй конференции НЖ скорой помощи им. Н.З.Склифосовского, Москва, 1991.

10. Заседании секции ГБО ККОАР, Москва, 1991.

11. Межклинической конференции КИИ неврологии Российской АМН, Москва, 1992.

Реализация работы. Результаты проведенных исследования легли в основу методических рекомендаций МЗ РСФСР "ГБО в профилактике осложнений тяжелой черепно-мозговой травмы" и "ГБО в нейрохирургии" (сданы в печать), были представлены на ВДЇХ СССР ; метод ГБО при отеке мозга внедрен в отделениях неотложной нейрохирургии и острых психосоматических расстройств НИИ скорой помощи им. Н.В, Склифссовского, а тага в городской-клинячэскоЯ

- 10 -больнице N 20. Материалы работы используются при проведении занятий с курсантами кафедры ГЮ ЦОЛИУв.

Обгем и структура работы. Основной текст диссертации изложен на 350 страницах машинописи. В работе содержится 32 таблицы и 74 рисунка. Диссертация состоит из введения, 7 глав, ваключе-ния,. выводов и списка литературы, который содержит 644 отечественных и иностранных источников.