Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .12
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений. Материалы и методы исследования 41
Глава 3. Демографическая и клинико-эпидемиологическая характеристика исследуемых групп 53
Глава 4. Сравнительная характеристика эмоциональных, когнитивных и нейропсихологических расстройств у пациентов в исследуемых группах .90
Глава 5.
5.1. Специфика корреляционных связей особенностей эмоционального статуса пациентов и клинико-лабораторных показателей .115
5.2. Алгоритм скрининг-диагностики эмоциональных и нейропсихологических расстройств у пациентов сосудистого профиля 125
заключение .129
Выводы 136
Практические рекомендации .138
Указатель литературы
- Общая характеристика клинических наблюдений. Материалы и методы исследования
- Сравнительная характеристика эмоциональных, когнитивных и нейропсихологических расстройств у пациентов в исследуемых группах
- Специфика корреляционных связей особенностей эмоционального статуса пациентов и клинико-лабораторных показателей
- Алгоритм скрининг-диагностики эмоциональных и нейропсихологических расстройств у пациентов сосудистого профиля
Общая характеристика клинических наблюдений. Материалы и методы исследования
Подтверждено, что при наличии клинически значимого сочетанного поражения сосудов разных бассейнов наблюдается худшая выживаемость пациентов [63, 178]. При сочетании ИБС и атеросклероза сосудов головного мозга показатели смертности выше на 10%. При одновременном присутствии ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклероза периферических артерий они увеличиваются на 13% [10, 79, 122, 201], а в случае, когда поражены сосуды всех трех бассейнов, смертность повышается на 17% [63, 117, 178]. По статистике Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 2011 года, сочетание атеросклеротического поражения сосудов сердца и головного мозга выявляется у 20 - 46 % пациентов с ИБС [81, 85, 117].
Ведущую роль в инициации атеросклероза, в поддержании всех этапов его патогенеза с исходом в инвалидизирующие осложнения, в последние годы отводят патологии эндотелия сосудов [82, 160].
Многочисленные функции эндотелия определяют его роль [87, 105, 155] и значение в контроле сосудистого тонуса, кровотока и гемокоагуляции. Дисфункция эндотелия возникает при его повреждении. Этиология первичного повреждения эндотелия может быть различной: инфекционной, токсической, дисметаболической, нейрогенной, гемодинамической и др. [131]. На сегодняшний день общепринятым и наиболее агрессивным фактором считается дис- и гиперлипидемия с нарушением проницающей способности эндотелия, и, как следствие, избыточной инфильтрацией интимы окисленными формами липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) [63].
Этапы атерогенеза подчиняются фундаментальным закономерностям, свойственные всем воспалительным процессам. Воспаление - универсальная компенсаторная защитно-приспособительная реакция, возникающая в ответ на любого рода повреждение [83, 103]. Данный процесс является филогенетически наиболее древним неспецифическим способом защиты организма [89]. Основное значение воспаления – адаптация и сохранение первоначальной функции путем активации множества клеточных и гуморальных факторов, синтеза молекул, направленных на инициацию, пролонгирование и купирование воспалительной реакции [90, 89, 111].
При этом известно, что не липидный, а воспалительно-иммунный механизм приводит к дестабилизации и разрушению атеросклеротических бляшек, что влечет за собой неминуемое острое цереброваскулярное либо сердечно -сосудистое событие [23, 54, 126, 202, 203]. Кардиоцеребральные взаимодействия Основной вклад в формирование причин и частым поводом к развитию острого ЦВ события является патология сердца [38, 135, 206]. В настоящее время пристальное внимание уделяется именно сочетанному поражению сердца и мозга с выявлением первичного пораженного звена [137, 200, 30, 124].
В связи с потребностями практической неврологии и кардиологии в последнее десятилетие сформировалось новое междисциплинарное направление - кардионеврология [116, 149]. Занимаясь острыми состояниями и декомпенсацией хронических форм нарушения мозгового кровообращения при заболеваниях сердца, кардионеврология значительно расширила знания узких специалистов о этиологии и патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенностях их протекания на фоне церебральной или кардиальной нестабильности [134]. Благодаря совместным усилиям доказана важность для общества ССЗ, внедрены государственные программы стандартов помощи таким больным [33, 83, 88, 128, 154].
Состояние, сопровождающееся нарушением функций головного мозга, на фоне хронической или острой кардиальной патологии принято обозначать термином кардиоцеребральный синдром [213].
Большую роль в формировании современного взгляда на проблему инсульта сыграла концепция гетерогенности ишемического инсульта [47, 75, 123], выделение в которой кардиоэмболического и гемодинамического подтипов церебральных нарушений ещ раз подчеркивает общность и взаимозависимость церебрального и коронарного бассейнов кровоснабжения [28, 45].
В ходе обследования пациентов ангионеврологического профиля более чем у 70% выявляется различная кардиальная патология, возможно не только ставшая причиной настоящего инсульта, но и ухудшающая течение, прогноз ОНМК, затрудняющая адекватную и своевременную реабилитацию пациентов [137,166]. Уже проведены исследования [133, 134], которые ярко демонстрируют значение аритмий и эпизодов безболевой ишемии миокарда в патогенезе ишемического инсульта, его течении и прогнозировании исходов. Основная причина неврологического дефицита при кардиоцеребральном синдроме -изменение параметров внутрисердечной и центральной гемодинамики [96].
Его возникновение объясняется тем, что именно заболевания сердца наиболее часто являются причинами кардиоэмболического ишемического инсульта и чаще основной причиной гемодинамического инсульта [146]. Это подтверждает и анализ регистров инсульта за последние 10 лет, который показал, что 22–39% нарушений мозгового кровообращения являются по своей природе кардиоэмболическими [206, 285].
Существует множество причин кардиоэмболий – это фибрилляция предсердий, ревматические клапанные пороки, инфекционный эндокардит, врожденные пороки сердца, опухоли сердца, аневризма межпредсердной перегородки, кальциноз митрального кольца, асептический эндокардит, наличие кальцифицирующего аортального стеноза, дилатационная кардиомиопатии и открытое овальное окно [75, 134].
Уменьшение сердечного выброса, возникающее при нарушении сердечного ритма, оказывает влияние не только на уровень перфузии ткани мозга, но и на активность мозговых структур, что доказано данными ЭЭГ-мониторинга [34]. Доказано, что каждый эпизод аритмии способствует снижению сердечного выброса, вызывает транзиторное падение АД. При этом такое умеренное эпизодическое кардиогенное падение АД дополнительно уменьшает кровоснабжение периинсультной области [200].
Сравнительная характеристика эмоциональных, когнитивных и нейропсихологических расстройств у пациентов в исследуемых группах
Возможно поэтому смертность пациентов с ПИД на 50% выше, чем показатели смертности пациентов без депрессивных нарушений [175, 219]. ПИД отличается от эндогенного депрессивного эпизода наличием провокации в виде одномоментного появления неврологического или психопатологического расстройства, развивается одновременно с данными нарушениями либо через строго определенный временной интервал [76].
По данным рандомизированных контролируемых исследований, частота постинсультной депрессии составляет от 25 до 79%, при этом у 11-15% развивается тяжелая депрессия [171, 210, 218, 217].
В зависимости от времени их возникновения можно выделить: депрессии первых суток (наблюдаются у 50%), депрессии острого периода (у 12%), ПИД раннего восстановительного (у 29%), позднего восстановительного периодов (у 9%) [110].
Согласно другим исследованиям, депрессия в остром периоде встречается у 39% больных, в раннем восстановительном периоде – у 33,3%, в позднем восстановительном периоде – у 72,2% [12].
По прошествии 3 лет после ОНМК, симптомы депрессии обнаруживаются у 37,4% пациентов. Частота депрессивных расстройств у пациентов со стойким неврологическим дефицитом достигает 34,4% [60].
Если депрессивное расстройство возникло в острый период инсульта или в первые 2 мес после него, вероятность длительности депрессивного эпизода более 12-18 мес. составляет 50% [6, 162, 195, 211]. И соответственно, ряд авторов считает, что если депрессивные расстройства не наблюдались у больного в первые 2 мес. после ОНМК, то вероятность их возникновения в дальнейшем минимальна [217]. Наиболее часто ПИД возникает в первые 3-6 месяца после ОНМК [112, 159].
Степень тяжести постинсультных депрессивных расстройств может быть различной. Выделяют субсиндромальные депрессии, встречающиеся в 9% случаев, эпизоды малой депрессии – в 82%, эпизоды большой депрессии – у 9% пациентов [1, 110]. В зависимости от продолжительности депрессивного эпизода могут наблюдаться как короткие – от 4 недель до 3-х месяцев (около 21% случаев); средней продолжительности - от 6 до 8 месяцев (29%); так и длительные постинсультные депрессивные расстройства - время болезни более 1 года (у 50% пациентов) [7, 110, 132].
Предикторами возникновения ПИД являются: генетическая предрасположенность, повторный инсульт, локализация очага в лобных отделах и подкорковых образованиях левого полушария, субкортикальная правополушарная локализация [189], одновременное поражение передних отделов полушарий [205], большой размер ишемического очага [188, 213], размер желудочков головного мозга, время от возникновения инсульта [12], наличие высшего образования, женский пол, наличие когнитивных нарушений [217], нарастание тяжести инсульта в процессе реабилитации [43, 206, 213], психологическая и социальная (одиночество) изоляция больного [62], дисфазия, выраженный функциональный дефицит [212], ранее имеющиеся депрессивные эпизоды [62]. Наличие указаний на депрессивные расстройства в анамнезе пациента в 6 раз увеличивает риск возникновения ПИД [3, 67]. Особенно у пациентов молодого возраста, имеющиеся в прошлом самостоятельные депрессивные эпизоды значительно повышают риски возникновения ПИД [214, 216].
Одним из ключевых моментов возникновения депрессивного расстройства после ИИ является локализация патологического очага: для больных с локализацией в передних отделах левого полушария типично раннее возникновение депрессивного расстройства в первые 10 дней ОНМК, более короткие эпизоды депрессии; длительность депрессивного расстройства более 1 года характерно больше для правополушарного очага [58, 211, 212]. Возникновение очага ишемии вблизи лобных полюсов полушарий связано с большим риском развития ПИД в раннем восстановительном периоде (т.е. от 3 до 6 мес. после ОНМК) [78, 85].
Существует корреляция между выраженностью депрессивных расстройств через 1-2 года после ОНМК и локализацией повреждения в правой гемисфере вблизи затылочного полюса [85, 190, 218.]. Вертебрально - базилярная локализация обеспечивает 20% случаев депрессии через 6 месяцев после перенесенного ОНМК [16, 35, 212]. Также имеется много сообщений о связи локализации ишемических очагов в подкорковом белом веществе, таламусах, подкорковых ядрах и стволе головного мозга с развитием постинсультной депрессии [35, 113].
Это подтверждает предположение, что возникновение ПИД может быть обусловлено поражением определенных зон в головном мозге, приводящим к дисфункции кортико-стриопаллидо-таламо-кортикальных проекций, которые модулируют кортико-таламо-кортикальные круговые системы, регулирующие эмоциональную сферу психической деятельности человека. При этом возникает не только дисфункция нейрональных связей, но и нарушение синтеза и транспорта биогенных аминов [214]. На фоне "ишемического каскада" с исходом в оксидантный стресс, высвобождается большое количество нейромедиаторов, запускающих и поддерживающих депрессивные реакции. При этом повышается активность не только серотонинэргических, но и глутаматергических и норадренергических рецепторов, однако, влияние их на депрессивные расстройства не равнозначно. [43, 59, 212]. Показано, что при ПИД нарушается трансмиссия серотонина и плотность рецепторов (5-HT2). Повышение же плотности рецепторов к 5-гидрокситриптамину (в ходе терапевтических воздействий) приводит к нивелированию симптомов депрессии после инсульта [216, 217].
Специфика корреляционных связей особенностей эмоционального статуса пациентов и клинико-лабораторных показателей
Данные показали, что 55,8% пациентов из группы сравнения страдают артериальной гипертензией 3 степени. Это выше показателей группы больных с ишемическим инсультом. У 2,3% пациентов установлена артериальная гипертензия 2 степени, что резко отличается от значений основной группы (30,8%). У 41,9% пациентов ранее не отмечалось подъемов артериального давления, что не требовало назначения и приема антигипертензивных средств.
Доля пациентов без артериальной гипертензии среди пациентов с ОИМ значительно выше, чем среди пациентов с ОНМК (17,9%). Этот факт может свидетельствовать о том, что наличие артериальной гипертензии является большим фактором риска для церебральных сосудистых осложнений, нежели для кардиальной патологии.
У 23,8% пациентов выявлены нарушение ритма в виде мерцательной аритмии или фибрилляции предсердий, у 7,1% пациентов в ходе обследования обнаружены нарушения внутрипредсердной или внутрижелудочковой проводимости, клинически значимые и требующие назначения терапии. Таким образом, также стоит отметить, что наличие нарушений проведения возбуждения по миокарду и склонность к блокадам являются риском возникновения ОНМК (р0,05), в то же время процент пациентов с мерцательной аритмией выше в группе пациентов с инфарктом миокарда(р0,05). ЭКГ- и УЗИ-признаки гипертрофии миокарда левого желудочка выявлены у 97,67% пациентов, в остром периоде ИМ, что превышает такие же показатели в группе пациентов с инфарктом головного мозга (табл. 20).
Такой высокий процент обнаружения признаков гипертрофии миокарда у пациентов с ОИМ, на фоне большого числа пациентов (41,9%), ранее не получавших гипотензивную терапию и не имевших такого сопутствующего заболевания, как артериальная гипертензия, говорит о том, что ранее имел место недостаточный контроль уровня артериального давления и неудовлетворительное клинико-инструментальное обследование пациентов данной группы.
Распределение пациентов группы ОИМ в зависимости от наличия признаков гипертрофии левого желудочка по данным Эхо-КГ ПризнакигипертрофииЛЖ Количество пациентов в группе ОИМ Количество пациентов во всех группах Процент пациентов с ОИМ от общего числа обследуемых, % Процент из группы пациентов с ОИМ, % есть 42 111 37,8 97,7 Нет 1 9 11,1 2,3
В ходе проведения дуплексного сканирования БЦС, у 38,46% пациентов обнаружены признаки изменения скоростных характеристик кровотока (высокие скоростные показатели, патологическая извитость сосудов, признаки снижения кровотока, признаки ускорения линейной скорости кровотока), что значительно ниже данных, полученных у пациентов с инсультом. Признаки стенозирующего атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов выявлены у 69,7% пациентов (табл. 21), что подтверждает большую значимость прогрессирования атеросклероза и атеростеноза (так как показатели атеросклеротического поражения БЦС коррелируют с показателями атеросклеротическго поражения коронарных артерий [130]) в развитии острой ишемии миокарда.
Таблица 21 Распределение пациентов группы ОИМ в зависимости от наличия признаков стенозирующего атеросклеротического поражения БЦА по данным дуплексного сканирования Признаки стенозирующего атеросклероза БЦА Количество пациентов из группы ОИМ Количество пациентов во всех группах Процент пациентов с ОИМ от общего числа обследуемых, % Процент из числапациентов с ОИМ, %
Распределение пациентов группы ОИМ в зависимости от показателя ЧСС Диапазон ЧСС Количество пациентов из группы ОИМ Количество пациентов во всех группах Процент пациентов с ОИМ от общего числа обследуемых, % Процент из числа пациентов с ОИМ, % сокращений в минуту 80 32 84 74,4 74,4 сокращений в минту Таким образов, можно отметить, что у большинства пациентов установлено влияние на острое коронарное событие тахикардии, но это влияние меньше, чем у пациентов с ОНМК (р0,005).
Каждый третий пациент (30,2%) из группы сравнения является курильщиком, 69,8% пациентов курение в анамнезе отрицали. Таким образом, подтверждается более отрицательное влияние курения на процесс развития патологии коронарных артерий (рис. 20).
Анализ латеральной организации функций с определением ведушей руки, у пациентов с ОИМ выявил преобладание правшей, что составило 76,7%. У 9,3% пациентов ведущей является левая рука, что больше, чем в группе пациентов с ОНМК. Пациентов с двумя ведущими руками выявлено 13,9% (рис. 21). Рис. 21. Распределение пациентов с ОИМ в зависимости от доминантной мануальной латеральной организации функций
Алгоритм скрининг-диагностики эмоциональных и нейропсихологических расстройств у пациентов сосудистого профиля
Важным патофизиологическим механизмом в процессе формирования и прогрессирования ИБС являются нарушения в нервно-психической сфере. После того, как запуск стресс-системы состоялся, действие опосредуется через ангиотензин превращающий фермент [41], дестабилизирует хроническое ССЗ. Таким образом, реализуется устойчивая патологическая система при ИБС и артериальной гипертензии с тенденцией к гиперкоагуляции на фоне постоянной активации ГГНС. Наличие гиперактивации ГГНС у пациентов группы ОИМ подтверждает превышение ЧСС=80 ударов в минуту у 67,4% пациентов (29 человек из группы сравнения).
Нами были обследованы 43 пациента с острым ИМ (35% от общего числа опрошенных). Основными жалобами пациентов группы сравнения со стороны психоэмоциональной сферы были: обеспокоенность состоянием своего здоровья и чувство постоянного внутреннего напряжения. У данных пациентов более выражены эмоциональные, вегетативные, обсессивно - компульсивные, фобические и соматические жалобы. Обращает на себя внимание большая выраженность дисфорических проявлений и элементов немотивированной агрессии.
О наличие в анамнезе ранее перенесенных эпизодов депрессивных расстройств (документально подтвержденных) сообщили 16,3% пациентов (7 человек из группы сравнения), 83,7% (36 пациентов из группы ОИМ) отрицали какие-либо нарушения со стороны психической сферы в прошлом. Только 4,6% пациентов с ОИМ (2 человека) ранее, самостоятельно, либо по назначению врача, использовали психотропные лекарственные препараты (анксиолитики и трициклические антидепрессанты). Что значительно меньше показателя основной группы. Это может свидетельствовать об ином преморбидном психологическом статусе у пациентов с инфарктом миокарда [34].
Средний балл по шкале NIHSS для пациентов группы сравнения равен 1±1,3 балл. Это говорит об отсутствии у них очагового грубого неврологического дефекта, моторного дефицита. При этом те пациенты, которые набирали 2 балла по данной шкале, имели лишь проявления вестибуло-атактического синдрома и синдрома чувствительных расстройств. В зависимости от наличия когнитивного дефицита пациенты распределились следующим образом:
При этом, минимальный балл по шкале MMSE в данной группе составил 16, средний балл по группе равен 26,70±3,7 балла. Особенностью данной группы пациентов является довольно высокий процент пациентов без когнитивных расстройств и минимальное число пациентов с симптомами деменции легкой степени. В то же время, выявлено гораздо больше больных с преддементными расстройствами и пациентов с деменцией умеренной степени.
Это может свидетельствовать о том, что если пациенты и имеют острое коронарное событие, то в когнитивной сфере оно проявляется либо, как первичный сигнал неблагополучия сердечно-сосудистой и, в частности, цереброваскулярной (и тогда мы отмечаем отсутствие или легкое когнитивное снижение) системы, либо данный ОИМ является не первым осложнением в течение хронической васкулярной патологии (при этом мы можем выявить когнитивные расстройства на уровне деменции умеренной степени). Этим можно объяснить уменьшенную, по сравнению с пациентами с ОНМК, численность группы пациентов с деменцией легкой степени тяжести (9,3% из группы пациентов с ОИМ (4 человека) в сравнении с 31,8% при ОНМК – 12 человек).
Исследуя вопрос, касающийся наличия психотравмирующей ситуации в предшествующий ОИМ год, мы выяснили, что 20,9% пациентов с ОИМ (9 человек из группы) пережили острую психотравму (табл.33).
К основным психотравмирующим факторам пациенты данной группы отнесли: потеря имущества или работы (16,3%), ссоры с родственниками (13,95%), бытовые конфликтные ситуации (9,3%). При этом, средний суммарный балл по шкале был равен 42,8, а максимальный показатель в данной группе был равен 102 балла.
Частота встречаемости различных психотравмирующих факторов в группе пациентов с ОИМ Психотравмирующий фактор Потеряимущества или работы Ссоры с родственниками Бытовые конфликты разное Частота встречаемости, % 16,3 13,9 9,3 60,5 Это свидетельствует о том, что пациенты данной группы более подвержены возникновению стрессогенных расстройств (невротических, связанных со стрессом психических нарушений).
Изучая распределение пациентов по подшкалам, в зависимости от характера реагирования на стрессор, нами выявлены следующие отличия от основной группы: реакция «вторжения» — средний балл равен 19,28; реакция «избегания» - 8,82 баллов; реакция «физиологическая возбудимость» - 14,8 баллов. Данная группа пациентов имеет больший балл по шкале «вторжения» и большее значение показателя «физиологическая возбудимость». Полученные результаты говорят о том, что изначально более реактивные пациенты (90,7% из группы пациентов с ОИМ, что численно равно 39 обследованным из 43) реагируют на стрессорный паттерн с большим аффектом. В том числе и эта особенность может способствовать гиперактивации ГГНС с коронароспазмом и развитием ОИМ.
С использованием опросника по оценке нетрудоспособности Давида Шихана, нами был оценен вклад острой ишемии миокарда на снижение социальной и внутрисемейной активности пациента (табл. 43). Большинство пациентов (39,53% опрошенных с ОИМ – 17 человек) сообщили об отсутствии какого-либо влияния настоящей острой патологии на их способность к общению и коммуникации. Установлено, что у 51,2% пациентов данной группы возникли незначительные или умеренные затруднения коммуникации в связи с настоящим ОИМ. И лишь 9,3% пациентов утверждали, что ОИМ значительно повлиял на их способность к общению с другими людьми. Ни один пациент не отметил влияние ОИМ как чрезвычайно сильное.
Это в большей мере связано с отсутствием у пациентов кардиологической группы моторного дефицита и речевых расстройств, а ограничительный двигательный (охранительный) режим у них является временным и применяется в терапевтических целях.