Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 11
1.1 Актуальность проблемы вертеброневрологических заболева ний у работников сельского хозяйства 11
1.2 Современные проблемы диагностики и лечения вертеброневрологических заболеваний 16
1.3 Мануальная терапия в комплексном лечении пациентов с вертеброневрологическими заболеваниями 25
ГЛАВА 2 Общая характеристика пациентов и методы исследования 31
2.1 Общая характеристика участников исследования 31
2.2 Методы обследования
2.2.1 Клиническое обследование участников исследования .35
2.2.2 Оценка болевого синдрома 38
2.2.3 Изучение качества жизни 39
2.2.4 Стабилометрия 40
2.3 Методы статистического анализа 42
ГЛАВА 3 Результаты клинико-инструментального обследования работников сельского хозяйства с вертеброневрологическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника 43
Обоснование и разработка алгоритма мануальной терапии для пациентов с вертеброневрологически-ми заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника .
Глава 5 Влияние мануальной терапии на динамику клинических проявлений вертеброневрологических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника 69
5.1 Влияние лечения на динамику болевого синдрома у пациентов с вертеброневрологическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника .69
5.2 Показатели качества жизни у пациентов с вертеброневрологическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника в зависимости от терапевтического воздействия .72
5.3 Влияние мануальной терапии у больных вертеброневрологическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночники на динамику клинических симптомов и соматических дисфункций 78
5.4 Влияние мануальной терапии у пациентов с вертеброневрологическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника на динамику стабилометрических показателей .85
Клинические примеры .95
Обсуждение результатов 106
Выводы 121
Практические рекомендации .123
Список литературы
- Современные проблемы диагностики и лечения вертеброневрологических заболеваний
- Оценка болевого синдрома
- Обоснование и разработка алгоритма мануальной терапии для пациентов с вертеброневрологически-ми заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника
- Показатели качества жизни у пациентов с вертеброневрологическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника в зависимости от терапевтического воздействия
Введение к работе
Актуальность изучения клинических и терапевтических аспектов ВНЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника (ПКОП) у работников сельского хозяйства (СХ) обусловлена тем, что данная категория лиц подвержена воздействию гигиенических и медико-социальных факторов, которые прямо или косвенно обусловливают развитие этой патологии (Cha E.S. et al., 2009; Thelin N. et al., 2009; Coole C. et al., 2010; Harms M.C. et al., 2010; Lambeek L.C. et al., 2010; Bishop M.D. et al., 2011; Tonelli S. et al., 2014).
В связи с высокой распространнностью ВНЗ среди трудоспособного населения, спецификой медицинского обслуживания сельского населения, а также необходимостью сохранения здоровья работников СХ как трудового потенциала совершенствование реабилитационных и профилактических мероприятий является актуальной медико-социальной проблемой.
В настоящее время обоснована интеграция методов ортодоксальной и
восстановительной медицины, что позволяет минимизировать
медикаментозную нагрузку на организм и ятрогенную патологию (Зилов В.Г., 2009; Бобровницкий И.П., 2011; Комлева Н.Е., 2012). В результате научных исследований доказана эффективность мануальной терапии в лечении ВНЗ, и внимание учных привлекает применение этого метода при профессиональных заболеваниях, а также у лиц, работающих в тяжлых и опасных условиях труда (Иваничев Г.А., 1998; Беляев А.Ф., 2010; Новосельцев С.В., Малиновский Е.Л., 2011; Круглов В.Н. с соавт., 2012).
Мануальная терапия в настоящее время рассматривается как
патогенетически обоснованный метод лечения ВНЗ и один из важнейших в
реабилитации пациентов с данной патологией (Новосельцев С.В.,
Малиновский Е.Л., 2011; Круглов В.Н. с соавт., 2012). Однако при проведении мануальной терапии часто не учитывается, на какие патогенетические
механизмы она направлена. К решению этого вопроса нередко подходят
субъективно, что может приводить к необоснованному е применению.
Приоритет купирования мышечных дисбалансов при ВНЗ обоснован, тем не
менее в научных публикациях не представлены стандартизированные подходы
и последовательность мануальной терапии для коррекции всей
биокинематической цепи (Забаровский В.К., 2007; Балкарова Е.О. с соавт., 2009; Балкарова Е.О., 2010; Яхно Н.Н., 2010; Borge J.A. et al., 2001).
Отсутствие стандартных алгоритмов в мануальных терапевтических
подходах, зависимость от субъективно-личностных характеристик врача,
многообразие техник и подходов приводят к затруднениям в выборе лечебной
тактики и последующей интерпретации результатов терапии.
Это обусловливает актуальность разработки алгоритма мануальной терапии, который позволит максимально учитывать патогенетические механизмы развития биомеханических нарушений позвоночника и суставов, а также будет способствовать доступности метода и стандартизации в оценке эффективности лечения.
В рамках настоящего исследования мы использовали собирательный термин «вертеброневрологические заболевания», под которым подразумевали следующие нозологии: люмбалгия, люмбосакралгия, ишиас, радикулопатия, поражение межпозвонкового диска поясничного отдела с радикулопатией.
Цель исследования
Совершенствование качества лечения работников сельского хозяйства с вертеброневрологическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Задачи исследования
-
Изучить клинические особенности вертеброневрологических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника у разных профессиональных групп работников сельского хозяйства.
-
Разработать и научно обосновать алгоритм мануальной терапии для пациентов с вертеброневрологическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника.
-
Проанализировать ближайшие и отдалнные результаты лечения с помощью оценки динамики болевого синдрома, клинических симптомов, соматических дисфункций, длительности ремиссии и частоты обострений у больных с вертеброневрологическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника с применением алгоритма мануальной терапии.
-
Оценить изменения показателей качества жизни у больных с вертеброневрологическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника при применении мануальной терапии, проводимой в соответствии с разработанным алгоритмом, и стандартных методов лечения.
-
Изучить динамику показателей стабилометрии у больных с вертеброневрологическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника при применении мануальной терапии, проводимой в соответствии с разработанным алгоритмом, и стандартных методов лечения.
Научная новизна
Установлено, что для условно здоровых работников СХ характерны низкие показатели качества жизни (37,9 ± 13,4), при этом у механизаторов показатель «ролевое функционирование» в 1,5 раза ниже, а «социальное функционирование» - в 1,3 раза выше по сравнению с данными группы животноводов.
Доказано, что у механизаторов распространнность радикулопатий в 2,1 раза выше, чем у животноводов, а рефлекторных синдромов - в 1,4 раза ниже. Выявлено, что обострения ВНЗ ПКОП у механизаторов регистрируются в 2,4 раза чаще, чем у животноводов.
Впервые разработан и научно обоснован алгоритм мануальной терапии у больных с ВНЗ ПКОП.
Доказано, что применение разработанного метода мануальной терапии на фоне стандартной фармакотерапии в системе лечения больных с ВНЗ ПКОП статистически значимо увеличивает эффективность лечения, способствуя регрессу болевого синдрома, клинических симптомов, повышению качества жизни и улучшению показателей стабилометрии.
Практическая значимость
Доказано, что включение в состав комплексной терапии больных с ВНЗ ПКОП курса мануальной терапии в соответствии с разработанным алгоритмом способствует увеличению периода ремиссии и уменьшению частоты обострений.
Положения, выносимые на защиту
1. Основными провоцирующими факторами в развитии вертеброневрологических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника у работников сельского хозяйства являются физическая нагрузка и переохлаждение. Для больных вертеброневрологическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника характерно значительное снижение всех показателей качества жизни.
-
Использование алгоритма мануальной терапии, который снижает временные затраты на проведение манипуляций, регламентирует их кратность и последовательность, эффективно при лечении больных вертеброневрологическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника.
-
Включение разработанного алгоритма мануальной терапии в состав комплексного лечения больных с вертеброневрологическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяет ускорить регресс болевого синдрома, клинических симптомов, соматических дисфункций, повысить качество жизни пациентов, а также увеличить период ремиссии и сократить число обострений.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования применяются в практической работе
неврологических отделений клиники профессиональных заболеваний ФБУН Саратовский НИИСГ Роспотребнадзора и МУЗ «Городская клиническая больница № 9» г. Саратова. Материалы работы нашли отражение в двух информационно-методических письмах, четырх пособиях для врачей, одном изобретении.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах неврологии ФПК и ППС имени член-корреспондента АМН СССР К.Н. Третьякова и нервных болезней ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Учном совете ФБУН «Саратовский НИИСГ» Роспотребнадзора (Саратов, 2010; 2011; 2012; 2013; 2014; 2015); научно-практической конференции молодых учных и специалистов научно-практических организаций Роспотребнадзора (Оболенск, 2010); межрегиональной научно-практической гомеопатической конференции (Саратов, 2010); IX съезде травматологов и ортопедов России (Саратов, 2010); региональной конференции молодых ученых и специалистов «Гигиеническая безопасность населения России» (Саратов, 2011; 2016); областной научно-практической конференции неврологов «Алгоритмы дифференциальной диагностики и лечения заболеваний нервной системы» (Саратов, 2016); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы гигиены и медицины труда в агропромышленном комплексе и смежных отраслях промышленности» (Саратов, 2016).
По материалам диссертации опубликована 21 работа, из них 8 в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.
Объм и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трх глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 242 источника, из них 152 отечественных и 90 иностранных. Текст диссертации изложен на 150 страницах, содержит 28 таблиц, 13 рисунков.
Личный вклад автора
Автором проведены сбор анамнеза, полный клинический и неврологический осмотр участников исследования, вертеброневрологическое обследование, мануальное тестирование, анализ отчтов клиники профзаболеваний и данных клинико-инструментального обследования, лечение методом мануальной терапии. Самостоятельно разработан дизайн исследования, сформулированы задачи, обоснованы выводы и практические рекомендации, проведен статистический анализ полученных результатов.
Современные проблемы диагностики и лечения вертеброневрологических заболеваний
В последние десятилетия отмечается устойчивая тенденция к омоложению контингента, страдающих ВНЗ, а также к утяжелению форм болезни и осложнениям, связанным с грыжей диска (Епифанов В.А. с соавт., 2000; Жарков П.Л. с соавт., 2002; Хабиров Ф.А., 2002; Епифанов В.А., Епифанов А.В., 2004; Челноков В.А., 2004; Dvorak J., 1996).
Среди работающего населения ВНЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника вызывают временную нетрудоспособность в 10%-14,7% случаев, а в возрасте от 40 до 60-и лет этот показатель достигает от 14,5% до 25,7% (Древаль О.Н., Кушнирук П.И., 2006). По данным отечественных исследователей, только острая боль в спине, связанная с патологией кост-но-мышечной системы, ежегодно вызывает длительную временную утрату трудоспособности у 4% трудоспособного населения, а у 1% стойкую утрату трудоспособности, при этом среди причин временной нетрудоспособности боль в спине занимает 2-е место и 5-е место среди причин госпитализации в Российской Федерации (Яхно Н.Н., с соавт., 2008; Доронин Б.М., Доронина О.Б., 2010).
В научном мире ведутся дискуссии о том, какой вид деятельности в большей степени способствует развитию ВНЗ (Челищева М.Ю., 2010; Williams D., Keefe F., 1991; Koes B.W. et al., 1995; Klaber-Moffett J. et al., 1999; Mannion A.F. et al., 1999; Cholewicki J. et al., 2000; Asghari A., Nicholas M.K., 2001; Walsh A.J., Lotz J.C., 2004; Granata K.P., Bennett B.C., 2005). В результате ряда исследований доказано, что трудовая, бытовая, спортивная деятельность человека не может выступать в роли этиологиче 13 ского фактора в развитии дегенеративных изменений позвоночника, но внешнесредовые факторы могут выступать в качестве провоцирующих (Шмидт И.Р., 2006; Попелянский Я.Ю., 2011). Авторами перечисленных исследований также установлено, что первое место среди них занимают статико-кинетические нагрузки, а охлаждение и другие физические факторы влияют опосредовано, через соответствующие рефлекторные пути от экстеро- и проприоцепторов.
Сравнительный анализ показателей заболеваемости с утратой трудоспособности и клинических особенностей ВНЗ в динамике наблюдения за различными группами больных в социально-гигиеническом аспекте позволил установить предрасполагающую роль следующих факторов: постоянное выполнение работ, относящихся к категории тяжелых; нерациональные и неравномерные физические нагрузки и вынужденные позы, особенно в нефизиологичном положении (ротация, переразгибание, избыточное сгибание); стереотипные, многократно повторяемые движения; климатические воздействия в осенне-зимний период, особенно на лиц, работающих на открытом воздухе в широтах с холодным и влажным климатом; малая тренированность мышц и гипокинезия; неблагоприятный (охлаждающий) микроклимат; воздействие вибрации (Шмидт И.Р., 1992).
Профессиональная деятельность, связанная с вибрацией, требующая частого поднятия тяжестей, длительного нахождения в вынужденной позе может приводить к микротравматизации структур позвоночного столба и боли в спине (Пенина Г.О., 2007; Воробьева О.В., 2008).
Механизаторы сельского хозяйства являются наиболее распростра-ннной профессиональной группой в сельскохозяйственном производстве, условия труда которых характеризуются воздействием повышенных уровней шума и вибрации, микроклиматического дискомфорта в сочетании с тяжестью и напряженностью трудового процесса. Такие физические факторы риска, как высокие нагрузки, подъем тяжестей, изгиб и скручивание позвоночника, воздействия вибрации на сельскохозяйственном оборудова 14 нии, работа в неудобной позе являются неотъемлемой частью сельского хозяйства (Михайлова Н.А., Новикова Т.А., 2011; Cha E.S. et al., 2009).
Ряд эпидемиологических исследований, проведенные в Соединенных Штатах Америки (Rautiainen R.H., Reynolds S.J., 2002; Thelin N. et al., 2009; Tonelli S. et al., 2014) и Южной Кореи (Cha E.S. et al., 2009) показали, что по сравнению с другими группами населения и другими профессиональными группами, фермеры имеют более высокий уровень распространенности мышечно-скелетных нарушений, поражений межпозвонковых дисков и связанных с ними клинических расстройств. При анализе эпидемиологических данных у механизаторов европейских стран также показана бльшая заболеваемость ВНЗ, чем в популяции других групп работников сельского хозяйства – животноводов и птицеводов (Walker-Bone K., 2002).
Установлено, что 70% работников сельскохозяйственных машин имеют клинические проявления, касающиеся опорно-двигательного аппарата, в одной или нескольких областях тела, а распространенность боли в нижней части спины у механизаторов превышает 50%, что выше, чем у других рабочих ручного труда – 37% (Davis K.G., Kotowski S.E., 2007). Не исключено, что реальные цифры могут быть выше, так как выявляемость ВНЗ нарастает при увеличении частоты и охвата фермеров периодическими медицинскими осмотрами (Cha E.S. et al., 2009).
Заболевания, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных систем и органов, преобладают и в структуре профессиональной заболеваемости работников сельского хозяйства, и основную часть составляют радикулопатии (64,8%), чаще пояснично-крестцовые (Жаворонок Л.Г., Степанов С.А., 2006). В результате того же исследования доказано, что в развитии ВНЗ профессионального генеза, профессией наибольшего риска является профессия тракториста – 47,5% всех зарегистрированных в отрасли случаев профзаболеваний (Жаворонок Л.Г., Степанов С.А., 2006).
Оценка болевого синдрома
Важным показателем, на который оказывает влияние любое заболевание, является качество жизни. Но необходимо учитывать, что качество жизни является интегральным показателем и зависит не только от состояния здоровья, но и от большого количества других факторов: от уровня притязаний индивидуума, характерологических особенностей, медико-организационных, социальных и экономических условий и пр. Из этого следует, что для изучения показателей качества жизни у определнной категории лиц целесообразно сопоставлять полученные результаты с обще-популяционными значениями, а также при формировании групп наблюдения уделять внимание их однородности (Майко О.Ю., Багирова Г.Г., 2008; Комлева Н.Е., 2012). Отечественные исследователи, занимающиеся вышеизложенными проблемами, предполагают, что, как характер условий тру 48 да, так и гендерный фактор, оказывают существенное влияние на показатели качества жизни (Бессонов П.П. с соавт., 2012). В ранее проведнных исследованиях доказано, что у условно здоровых работников сельского хозяйства показатели качества жизни «основное состояние», «индекс боли», «жизненная активность» и «психическое здоровье» статистически значимо ниже, чем у представителей рабочих профессий, проживающих в городе (Заикина И.В., 2014).
Принимая во внимание вышеизложенные результаты исследований (Комлева Н.Е., 2012; Заикина И.В., 2014), нами были изучены показатели качества жизни у 102-х условно здоровых работников сельского хозяйства – у мужчин и женщин. Показатели качества жизни работников сельского хозяйства, характеризующие физическое здоровье, в зависимости от пола, представлены в таблице 5.
Показатели качества жизни, характеризующие физическое здоровье, - «общее состояние здоровья», «физическое функционирование» и «индекс боли» не имели статистически значимых отличий в группах мужчин и женщин (р 0,1 для критерия Колмогорова-Смирнова). Показатель «ролевое функционирование», обусловленный физическим состоянием, у муж чин в 1,5 раз ниже, чем у женщин, что статистически значимо для критерия Колмогорова-Смирнова (р 0,001). С учтом того, что под данным по 49 казателем понимают влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность – работу, выполнение повседневных обязанностей (Белова А.Н., 2004; Musschenga A.W., 1997; Staguet M.J., 1998), а по остальным показателям качества жизни, характеризующим физическое здоровье, статистически значимых различий не выявлено, можно предположить наличие зависимости показателя «ролевое функционирование» от профессиональной и бытовой деятельности (группа мужчин представлена механизаторами, группа женщин – животноводами).
В таблице 6 представлены показатели качества жизни, характеризующие психическое здоровье, у условно здоровых работников сельского хозяйства, в зависимости от гендерного фактора.
Показатели качества жизни, характеризующие психическое здоровье, в сравниваемых группах по трм параметрам из четырх также статистически значимо не отличались - это «эмоциональное состояние», «жизненная активность» и «психическое здоровье» (р 0,1 для критерия Колмо горова-Смирнова).
В то же время имеются статистически значимые различия (р 0,001) по показателю «социальное функционирование», который характеризует степень ограничения социальной активности (общения) в зависимости от физического или эмоционального состояния, - в группе мужчин в 1,3 раза выше по сравнению с данными группы женщин.
В эти отличия, на наш взгляд, вносят вклад как гендерный фактор, так и профессиональный. Известно, что одним из вредных профессиональных факторов в животноводстве является специфический неприятный запах, который отличается стойкостью и поглощается одеждой, кожей и волосами работников. Доказано негативное влияние неприятного запаха кожи на психическое состояние животноводов, процессы общения с людьми, что выявляется по субъективной оценке, клиническим показателям и по самочувствию (Спирин В.Ф., 1989). Из 90 участниц исследования, которые являлись животноводами, 93% подтвердили данные других исследований, что стойкий неприятный запах значительно ограничивает их социальную активность. Кроме того, для женщин характерны более высокий уровень притязаний, повышенная социальная ответственность в связи с необходимостью вести дополнительную работу по обеспечению быта, уходу за детьми и т.п., что также может способствовать сокращению времени на социальные контакты, на фоне физической и эмоциональной усталости (Комлева Н.Е., 2012).
Таким образом, установлено, что показатели качества жизни у условно здоровых работников сельского хозяйства достаточно низкие (максимальное значение по всем показателям 100 баллов), что подтверждено и результатами предыдущих исследований (Заикина И.В., 2014).
Следующим этапом исследования являлось изучение влияния ВНЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника у работников сельского хозяйства на показатели качества жизни, характеризующие физическое и психическое здоровье. Для этого были сформированы две группы наблюдения – первую группу составили пациенты с ВНЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника в стадии обострения, вторую – условно здоровые лица. Все участники исследования являлись работниками сельского хозяйства и были отобраны для исследования в соответствии с установленными критериями включения и исключения
Обоснование и разработка алгоритма мануальной терапии для пациентов с вертеброневрологически-ми заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника
Известно, что человеческое тело представляет собой единое биомеханическое целое. Это обуславливает важность коррекции динамического стереотипа путм мануального воздействия на удалнные регионы – стопы, шею, краниовертебральный переход и череп, оказывая при этом положительное влияние на первичное звено осевой нагрузки при стоянии и ходьбе, и на источник мышечно-тонических рефлексов, в том числе постуральных.
Таким образом, при использовании разработанного нами алгоритма лечения ВНЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника можно применять различные стандартные в мануальной терапии подходы, выбор которых определяет врач в зависимости от своих предпочтений и опыта (Иваничев Г.А., 1998, Мерзенюк О.С., 2005, Новосельцев С.В., 2005, Ситель А.Б., 2008; Cyriax J.H., Cyriax P.J., 1996).
Для коррекции тазового кольца, а так же коррекции краниосакраль-ного асинхронизма, применяли краниосакральные техники, техники мышечных энергий или суставные мобилизации и манипуляции на крестцово-подвздошных сочленениях и симфизе.
Для восстановления функции межпозвонковых суставов использовали мобилизационные и манипуляционные техники, техники мышечных энергий, при необходимости – техники миофасциального релиза и техники подчеркивания. Для расслабления подвздошно-поясничной мышцы применяли изометрические упражнения, а для увеличения тонуса использовали изокинетические упражнния.
С целью расслабления тазовой и грудопоясничной диафрагм использовали релизинговые техники.
Для инактивации триггерных точек в мышцах и связках применяли метод ишемической компрессии и миофасциального релиза.
Коррекцию рберных дисфункций осуществляли с помощью техники мышечных энергий, манипуляционных и мобилизационных техник, а так же техник подчеркивания.
Для мануального воздействия на удалнные регионы применяли краниосакральные, мышечно-энергетические, манипуляционные, мобилизационные и релизинговые техники.
Периодичность сеансов были определены эмпирическим путм и анализом рекомендаций экспертов. Безусловно, установленные нами сроки проведения мануальной терапии могут в некоторой степени варьироваться, но, на наш взгляд, увеличение времени между сеансами способствует максимальной реализации процессов регенерации и саногенеза, для возможности развития и закрепления нервно-мышечных и трофических реакций в ответ на проводимое мануальное лечение (Новосельцев С.В., Малиновский Е.Л., 2011; Круглов В.Н. с соавт., 2012). Кроме того, мнение ряда учных сводится к тому, что для минимизации рисков развития гипермобильности в суставах следует придерживаться принципа минимальной достаточности мануальнотерапевтического воздействия во избежание опасности осложнений при неадекватном увеличении количества процедур и курсов мануальной терапии (Иваничев Г.А., 1998; Жулев Н.М. с соавт., 1999; Си-тель А.Б., 2008).
С другой стороны, такая тактика обусловлена особенностями организации лечебного процесса в стационаре, и позволяет его оптимизировать, а также соответствует принципу «необходимого, но достаточного» объма терапевтических воздействий.
Использование алгоритма мануальной терапии у пациентов с ВНЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяет учитывать биомеханические взаимосвязи разных регионов локомоторной системы, что способствует достижению компенсации на уровне организма в целом, так как в ходе терапии поэтапно подвергается диагностике и коррекции вся биокинематическая цепь, а не только отдельный отдел позвоночника.
Комплексное стандартное лечение включало нестероидные противовоспалительные средства – производные уксусной кислоты и родственных соединений (кеторолак, диклофенак, ацеклофенак), оксикамы (лорнокси-кам, мелоксикам). Препараты назначали внутримышечно, с последующим переходом по мере уменьшения интенсивности болевого синдрома на пе-роральный прием. Для купирования мышечного спазма применяли миоре-лаксанты центрального действия (толперизон или тизанидин). При выраженном болевом синдроме и наличии радикулярных клинических проявлений назначали глюкокортикоиды парентерально коротким курсом (преднизолон, дексаметазон). Для обеспечения нейротрофического и ней-ропротективного действия парентерально (внутримышечно) вводили препараты тиамина (бенфотиамина), пиридоксина и цианокобаламина. При отягощенном анамнезе или по клиническим показаниям для обеспечения гастропротективного эффекта пациентам назначали ингибиторы протоно-вой помпы. Доза всех препаратов рассчитывалась с учтом веса пациентов и выраженности клинической картины. Физиотерапевтическое лечение назначали в виде магнитотерапии на поясничную область или СМТ-терапии. Массаж проводили по классической методике с учтом особенностей клинической картины заболевания.
Показатели качества жизни у пациентов с вертеброневрологическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника в зависимости от терапевтического воздействия
В результате лечения отмечалось увеличение всех показателей качества жизни, характеризующих физическое и психическое здоровье, в группах наблюдения. Однако у больных основной группы все изучаемые показатели качества жизни после лечения были статистически значимо выше и повысились в 2-2,5 раза, в то время, как в контрольной в 1,3-1,9 раза.
Частота всех анализируемых вертеброневрологических симптомов у пациентов основной группы после лечения наблюдалась статистически значимо меньше, чем у больных контрольной группы: ограничение лате-рофлексии на 20,2%, ограничение ротации на 22,6%, спазм паравертеб-ральных мышц на 23,5%, болезненность остистых отростков на 20,7%, болезненность паравертебральных точек на 29,8%, иррадиация в ногу на 27,2%, двигательные нарушения на 14,2%, нарушение чувствительности по корешковому типу на 11,7%.
Следует отметить наличие положительной динамики у больных основной группы по сравнению с больными контрольной группы не только в рефлекторной сфере (болевые и мышечно-тонические симптомы), но и в динамике двигательных и чувствительных корешковых нарушений (парезы периферических мышц и нарушение чувствительности по корешковому типу), которые регрессируют значительно медленнее по сравнению с другими анализируемыми симптомами.
Так как предметом воздействия при мануальнотерапевтическом воздействии является соматическая дисфункция, то статистически значимый их регресс в основной группе является достаточно обоснованным и прогнозируемым. Тем не менее, у больных и в контрольной группе, которые находились на стандартной терапии, наблюдался регресс соматических дисфункций, что может свидетельствовать об их рефлекторном характере, и служит поводом для детального исследования роли соматических дисфункций в этиологии и патогенезе ВНЗ.
После лечения у пациентов, получавших в составе комплексного лечения курс мануальной терапии, который проводили в соответствии с раз 94 работанным алгоритмом, частота соматических дисфункций была статистически значимо меньше, чем у больных контрольной группы, находившихся на стандартной терапии: дисфункции крестца и смещение подвздошной кости на 63,4%; дисфункции по типу ERS, FRS, NSR в пояснице на 33,7%; травматические реберные дисфункции на 41,5%; дисфункции грудобрюшной и тазовой диафрагм на 30,1%; дисфункции стоп на 26,3%; дисфункции уровня С0-С2 на 49,9%; краниосакральный асинхронизм на 25,3%, дисфункция Вебстера в грудном отделе позвоночника на 11,5% соответственно.
В результате стабилометрического обследования установлены статистически значимые различия между группами наблюдения с преобладанием положительных изменений в основной группе для показателей «длина статокинезиограммы» и «энергоиндекс». При этом статистически значимо эти показатели изменились внутри групп в результате проведнного лечения, а в основной группе статистически значимо изменился и показатель «площадь статокинезиограммы». Несмотря на положительную тенденцию, ни внутри групп, ни между группами не установлено статистически значимых отличий по критерию «угол» в результате лечения, что, по-видимому, обусловлено достаточно большой дисперсией.
Анализ отдалнных результатов исследования, через 1 год после лечения, показал, что длительность периода ремиссии у пациентов, которые в составе комплексной терапии получали курс мануальной терапии в соответствии с разработанном алгоритмом, составил 11,3+0,5 месяцев; в контрольной группе - 4,2±0,2 (р 0,005). Количество обострений в основной группе наблюдался 1,1 ±0,1 раза в год; в контрольной группе - 2,6+0,1 (р 0,005).
Следовательно, включение в стандартную схему терапии ВНЗ пояс-нично-крестцового отдела позвоночника курса мануальной терапии в соответствии с разработанным алгоритмом, способствует увеличению периода ремиссии и сокращению частоты обострений, что особенно актуально для работников сельского хозяйства, составляющие группу риска по развитию изучаемой патологии, и для которых специализированная медицинская помощь не всегда является доступной в полной мере.
Таким образом, полученные результаты исследования доказывают, что включение в состав комплексного стандартного лечения больных ВНЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника курса мануальной терапии в соответствии с разработанным нами алгоритмом, способствует повышению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Это подтверждается регрессом болевого синдрома, вертеброневрологических симптомов, соматических дисфункций, повышением показателей качества жизни, нормализацией результатов стабилометрического обследования, увеличением периода ремиссии и уменьшением частоты обострений у больных основной группы.
Предложенный алгоритм мануальной терапии ВНЗ пояснично-крестцового отдела позвоночника доступен для освоения и применения специалистами с базовым уровнем мануального или остеопатического образования, не требует больших затрат времени на проведение лечения, повышает эффективность лечения, что обусловливает целесообразность активного внедрять его в практическое здравоохранение.