Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Классификация острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу с позиции прогноза исхода 10
1.2. Предполагаемые причины исхода инсульта 11
1.3. Факторы риска развития неблагоприятного исхода инсульта 18
1.4. Лабораторные прогностические критерии неблагоприятного исхода инсульта 19
1.5. Нейровизуализационные методы исследования, прогностические критерии неблагоприятного исхода 20
Глава 2. Материал и методы исследования 23
2.1. Общая характеристика клинического материала 23
2.2. Клинические методы исследования 24
2.2.1. Вегетативный показатель кровообращения 26
2.3. Математические и статистические методы анализа 29
Глава 3. Исследование вегетативного тонуса нервной системы с помощью вегетативного индекса Кердо 30
3.1. Исследование преобладающего тонуса нервной системы с помощью индекса Кердо у больных с ВСД, тревожно-фобическим синдромом 30
3.2. Исследование преобладающего тонуса нервной системы с помощью индекса Кердо у больных с ДЭ-1 на фоне артериальной гипертензии .31
3.3. Исследование преобладающего тонуса нервной системы с помощью индекса Кердо у больных с ишемическим инсультом с благоприятным исходом 32
Глава 4. Исследование вегетативного тонуса нервной системы с помощью вегетативного показателя кровообращения (ВПК) 37
4.1. Исследование преобладающего тонуса нервной системы с помощью ВПК у больных с ВСД 37
4.2. Исследование преобладающего тонуса нервной системы с помощью ВПК у больных с ДЭ-1 на фоне артериальной гипертензии 37
4.3. Исследование преобладающего тонуса нервной системы с помощью ВПК у больных с ишемическим инсультом с благоприятным исходом 38
4.4. Исследование преобладающего тонуса нервной системы с помощью ВПК у больных с ишемическим инсультом с неблагоприятным исходом 65
Клинический пример № 1 88
Клинический пример № 2 90
Клинический пример № 3 92
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 94
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации 104 Библиографический список
- Лабораторные прогностические критерии неблагоприятного исхода инсульта
- Вегетативный показатель кровообращения
- Исследование преобладающего тонуса нервной системы с помощью индекса Кердо у больных с ДЭ-1 на фоне артериальной гипертензии
- Исследование преобладающего тонуса нервной системы с помощью ВПК у больных с ишемическим инсультом с благоприятным исходом
Введение к работе
Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2008 г. от ССЗ умерло 17,3 млн человек, что составило 30 % всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,3 млн человек умерло от ишемической болезни сердца и 6,2 млн человек - в результате инсульта [Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. – Geneva, 2011].
Смертность от инсультов в России – одна из наиболее высоких в мире. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта в нашей стране составляет 34,6 %, превышая подобные показатели в экономически развитых странах Европы и Америки в 2,5 раза (1,17 на 1000 населения по сравнению с 0,37–0,47 на 1000 населения в экономически развитых странах) [Гусев Е.И.,Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2007]. По данным территориально-популяционного регистра 2009–2012 гг., в Российской Федерации отмечено снижение заболеваемости инсультом у лиц обоего пола всех возрастных групп. Выявленные при исследовании различия показателей заболеваемости инсультом в различных регионах страны требуют дальнейшей разносторонней оценки проблемы с учетом региональных особенностей [Праздникова Е.В., Шустова О.Ю., Клочихина О.А., 2014].
У больных с инфарктом мозга в первые часы его развития и на протяжении острейшего периода выявляется гипокинетический тип кровообращения с различной степенью снижения минутного и ударного объема крови и повышения общего сосудистого сопротивления. При тяжелых сосудистых поражениях головного мозга, прежде всего с летальным исходом, наступает быстрое ухудшение деятельности сердечно-сосудистой системы, проявляющееся клиническими симптомами сердечной и сосудистой недостаточности [Трошин В.Д, Гус-тов А.В., Смирнов А.А., 2006]. Ответ организма на инсульт (неспецифическая стресс-реакция по Селье) характеризуется быстрой активизацией симпатоадреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-ковой, ренин-ангиотензиновой и тиреоидными гормональными системами. Последующие за этим изменения вегетативной регуляции – ге-модинамические, метаболические, энергетические нарушения – являются наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента [Кравцов Ю.И., Шевченко К.В., Четвертных В.А., 2013; Трунова Е.С., 2008; Самохвалова Е.В., Фонякин А.В., Гераскина Л.А., 2008; Makikallio A.M., 2004]. Метод прогнозирования исходов ишеми-ческого инсульта в острый период на основе динамического анализа
показателей системной гемодинамики и производных от них величин – вегетативного показателя кровообращения (ВПК) – не требует дополнительных материальных затрат. Расчет величины ВПК производится при помощи персонального компьютера либо специально разработанных сетчатых номограмм.
Степень разработанности темы исследования
К моменту начала исследования преобладающий тонус вегетативной системы оценивали с помощью ВСР либо исследованием гормонального статуса, что требует дополнительных материальных затрат. Очевидно, что активность адаптационных механизмов в острый период ишемического инсульта, имеет значение для реабилитации больных с данным заболеванием. Вегетативный индекс Кердо при острых состояниях не информативен, поэтому исследован ВПК в острый период ишемического инсульта.
Цель исследования: разработать прогностические критерии исхода ишемического инсульта на основе показателей вегетативной регуляции кровообращения.
Задачи исследования
-
Дать характеристику динамических показателей вегетативного тонуса у больных с цереброваскулярной дисфункцией.
-
Изучить состояние вегетативной регуляции в системе кровообращения на основе вегетативного показателя кровообращения у больных с различной тяжестью острой ишемии головного мозга.
-
Проанализировать показатели вегетативной регуляции в системе кровообращения при ишемическом инсульте в зависимости от пораженного сосудистого церебрального бассейна.
-
Выявить прогностические критерии исхода ишемического инсульта в зависимости от состояния показателей вегетативной регуляции.
Научная новизна
-
Впервые изучено состояние вегетативной регуляции в системе кровообращения на основе вегетативного показателя кровообращения у больных с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу в каротидном и вертебробазилярном бассейнах.
-
Впервые показана динамика показателей вегетативной регуляции в системе кровообращения в различные сроки острой ишемии головного мозга.
3. Впервые показана возможность прогнозирования клиниче
ского исхода острой ишемии головного мозга в зависимости от пока
зателей вегетативной регуляции в системе кровообращения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В зависимости от характера цереброваскулярной дисфункции направленность изменений вегетативного тонуса существенно различается.
-
Показатели вегетативной регуляции в системе кровообращения у больных с острой ишемией головного мозга зависят от степени тяжести клинических проявлений и сосудистого бассейна, где произошел инфаркт.
-
Показатели вегетативной регуляции в системе кровообращения позволяют прогнозировать исход ишемического инсульта в остром периоде.
Практическая значимость
1. Полученные данные уточняют представление об особенно
стях вегетативной регуляции в системе кровообращения у больных
с острым нарушением мозгового кровообращения.
2. Оценка показателей вегетативной регуляции в системе крово
обращения позволяет прогнозировать клинический исход острой ише
мии головного мозга и определять тактику лечения больных.
3. Показаны динамические различия вегетативной регуляции
кровообращения при выраженных клинических проявлениях острой
ишемии мозга с локализацией процесса в каротидном и вертебробази-
лярном бассейнах.
4. Внедрены в клиническую практику способ прогнозирования
исхода острого нарушения мозгового кровообращения по ишемиче-
скому типу и тактика ведения больных в зависимости от степени вы
раженности клинических проявлений.
Личный вклад автора. Автор лично подготовил план, программу и задачи исследования, организовал сбор и обработку медицинской информации, в качестве лечащего врача занимался курацией большей части пациентов, самостоятельно выполнял клинические исследования, участвовал в математико-статистической обработке и анализе полученных результатов.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику первичных нейрососудистых центров в городских клинических больницах №5 и №11 г. Барнаула, а также в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях общества невро-
логов Алтайского края «Актуальные вопросы неврологии» (Барнаул, 2010 г., 2013 г.); на заседании Новосибирского филиала Всероссийского общества неврологов (Новосибирск, 2011 г.); на заседании проблемной комиссии ученого совета ФГБУ НИИТО им. Я.Л. Цивьяна (Новосибирск, 2012 г.); на совместном заседании кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ФГБУ КрасГМУ им. Войно-Ясенецкого (2014 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из которых 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнау-ки России.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с результатами обследования и их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 61 таблицей, 3 рисунками. Указатель литературы содержит 101 работу отечественных авторов 51 работу зарубежных авторов.
Лабораторные прогностические критерии неблагоприятного исхода инсульта
Инсульт – процесс, развивающийся во времени и пространстве, с эволюцией очаговой церебральной ишемии от незначительных функциональных изменений до необратимого структурного поражения мозга – некроза. В соответствии со стадиями пато- и саногенетических механизмов условно выделяют пять периодов: 1) острейший – до 3–5 дней; 2) острый – до 3 недель; 3) ранний восстановительный – до 6 месяцев; 4) поздний восстановительный – до 2 лет; 5) период стойких остаточных явлений [24].
Большая часть мозгового инфаркта формируется в течение 3–6 часов с момента появления первых симптомов инсульта. «Доформирование» очага продолжается в среднем 2–3 дня, но в некоторых случаях продлевается до 7 дней, что определяется не только компенсаторными возможностями сосудистого русла, но и доинсультным состоянием метаболизма мозга и реактивностью единой нейроиммуноэндокринной системы [25, 44].
Среди умерших доля летальных исходов при госпитализации в срок до 6 часов с момента развития инсульта составляет порядка 11 %, при госпитализации в срок от 6 до 24 часов – около 38 %, а при госпитализации в срок более 24 часов достигает 50 % [23, 68, 93]. Наибольшее количество больных умирают в первые 2 суток [53]. Значительная часть летальных исходов (40 %) возникает в первые 2 суток заболевания и связана с обширными размерами инфаркта и отеком мозга. К причинам летального исхода при ишемическом инсульте относятся непосредственная тяжесть повреждения мозговых структур, не совместимых с жизнью: 1) быстро развивающийся отек мозга при обширных полушарных инфарктах; 2) обширный инфаркт в стволе мозга и мозжечке; 3) вторичный стволовой синдром; 4) соматические осложнения [16]. Прогноз определяется локализацией и объемом инфаркта, выраженностью отека мозга, а также наличием сопутствующих заболеваний и/или развитием осложнений в течение инсульта (пневмония, пролежни, уросепсис и др.) [26]. Продолжительность острого периода при инсульте определяется началом регресса отека головного мозга и дислокационных явлений. При инфаркте мозга этот период составляет от 1 до 3-4 недель. Восстановительные мероприятия должны начинаться как можно раньше, при стабилизации жизненно важных функций, в первую очередь гемодинамических показателей. У больных с инфарктом мозга в первые часы его развития и на протяжении острейшего периода выявляется гипокинетический тип кровообращения с различной степенью снижения минутного и ударного объема крови и повышения общего сосудистого сопротивления. Наибольшие нарушения центральной гемодинамики возникают в течение первых 2-7 суток заболевания. При тяжелых сосудистых поражениях головного мозга, чаще с летальным исходом, наступает быстрое ухудшение деятельности сердечно-сосудистой системы, проявляющееся клиническими симптомами сердечной и сосудистой недостаточности [85]. Фактически для больного, который погибает из-за обширного инсульта и ишемического отека мозга, острейший период не заканчивается. Отек мозга достигает своего пика на 2-5-е сутки, а затем с 7-8-х суток начинает, если больной переживает этот период, медленно регрессировать. Как правило, чем больше размер очага, тем сильнее выражен отек, хотя в известной мере это зависит от его локализации. Транстенториальное вклинение в результате прогрессирующего отека головного мозга является наиболее частой причиной смерти больных в 1-е сутки и дни после развития ОНМК - на него приходится около 78 % летальных исходов при инфаркте мозга. Риск смертельного исхода в результате прогрессирующего отека го 14 ловного мозга максимально выражен на 4–5-й день после инфаркта мозга [92]. Высокое внутричерепное давление является доказанным отрицательным прогностическим показателем при оценке исходов у неврологических больных. Ишемический инсульт приводит к развитию двухфазного отека мозга. Вначале аноксическое и/или ишемическое повреждение приводит к гибели клеток и цитотоксическому отеку. Через 3–4 дня нарушается целостность ГЭБ, приводя к вазогенному отеку. В настоящее время показано, что цито-токсический отек является первичным, более важным процессом, к которому далее присоединяются вазогенный отек и/или геморрагическое пропитывание поврежденного очага. При отсутствии выраженного масс-эффекта традиционно считалось, что в патогенезе развития отека поврежденного головного мозга существенную роль играет его кровенаполнение. Однако исследования показали, что главным фактором является все же отечность мозговой ткани, а объем церебральной крови, наоборот, снижается пропорционально снижению мозгового кровотока при внутричерепной гипертензии [34, 35, 136, 141]. Ключевая роль при тяжелых инсультах отводится нарушениям вегетативной и эндокринной регуляции. Непосредственное или опосредованное повреждение надсегментарных вегетативных центров ведет к быстрому возникновению трофогенной дизрегуляции и соматогенной деафферентации. Быстрая активизация симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовой систем сопровождается усиленным выбросом в кровяное русло глю-кокортикоидов, минералокортикоидов и катехоламинов (неспецифическая стресс-реакция по Селье) [1, 11, 57, 60].
Нарушения мозгового кровообращения сопровождаются изменениями в крови содержания гормонов эндокринных желез [38, 96]. Патологические эффекты вегетативной нервной системы при острой цереброваскулярной патологии традиционно связывают с усилением активности симпатической нервной системы [92, 105, 110]. У больных c инсультом отмечается возбуждение симпатической нервной системы с высвобождением гормонов стресса. Гемодинамика мозга контролируется механизмом ауторегуляции, который обеспечивает стабильный мозговой кровоток, несмотря на изменения системного артериального давления. Активация симпатической нервной системы может привести к смещению ауторегуляторного плато в сторону более высоких показателей, что наблюдается, к примеру, у больных с хронической артериальной гипертензией. При снижении системного АД у этих больных ишемический инфаркт может развиться при относительно высоком АД. В острой фазе инфаркта мозга необходим мониторинг АД с тем, чтобы поддерживать его на относительно высоких цифрах, позволяющих обеспечить достаточную перфузию мозга. В результате чрезмерной активации симпатической нервной системы инсульт может вызывать изменения сердечной деятельности, АД, температуры тела, гликемии в сторону повышения, а также угнетение иммунитета. Таким образом, ишемия мозга оказывает влияние на организм в целом [55, 57, 98].
Вегетативный показатель кровообращения
Обработка собранных материалов исследования производилась на персональном компьютере при помощи программы Microsoft Excel 2003. Полученные статистические данные сведены в специальные разработочные таблицы, которые потом были преобразованы в аналитические. Следующим этапом статистической обработки материалов исследования явился расчет относительных (интенсивные и экстенсивные коэффициенты) и средних величин. Расчет средних ошибок показателей и средних величин, а также средних квадратических отклонений производился по общепринятым в статистике методам (определение выборочного среднего (М) и стандартного отклонения ().
Оценка достоверности различий проводилась с использованием непараметрических критериев. Так, оценка между группами осуществлялась с помощью расчета критерия Манна – Уитни. Для оценки различий в группах пациентов при поступлении и в различные сроки госпитализации использован критерий Вилкоксона. При р 0,05 различия считались достоверными.
Группа больных в количестве 25 человек наблюдалась в амбулаторных условиях, средний возраст больных составил 20,1±0,5 года. Из них 21 женщина (80%) и 4 мужчины (20%). ИК определялся до и после трехнедельного курса комплесной терапии с включением вегетокор-регирующих препаратов. Данные представлены в таблице 2.
Из приведенных в таблице 2 данных видно, что при поступлении ИК соответствует симпатикотонии, в динамике отмечается достоверное уменьшение данного показателя, т.е. имеется положительная динамика на фоне лечения. 3.2. Исследование преобладающего тонуса нервной системы с помощью индекса Кердо у больных с ДЭ-1 на фоне артериальной гипертензии
Группа больных в количестве 28 человек наблюдалась амбулаторно. Средний возраст больных составил 53,5±2,1 года. Среди обследованных было 22 женщины (78,6%) и 6 мужчин (21,4%). Комплексный курс лечения включал в себя индивидуально подобранную антигипертензивную терапию, вазоактивные препараты, ноотропы, нейротрофическую терапию, антиоксиданты. ИК определялся до и после курса лечения. Данные представлены в таблице 3.
При поступлении и после курса лечения отмечается парасимпа-тикотония, достоверных различий нет, так как эта группа не однородна по ИК при поступлении.
При подразделении больных по ИК при поступлении получены результаты, представленные в таблице 4. Симпатикотония при поступлении выявлена у 6 больных (женщин – 5, мужчин – 1).
Таким образом, при положительной клинической картине уменьшается выраженность парасимпатикотонии, и при преобладании симпатикотонии происходит смена преобладающего ВТ на парасимпатикотонию.
Проведен ретроспективный анализ истории болезни 188 человек. Из них 129 были выписаны с клиническим улучшением различной степени тяжести, у 59 зафиксирован летальный исход. Больные были разделены на несколько групп. В основу разделения положены критерии клинической тяжести инсульта.
В первую группу было включено 28 больных с преходящим нарушением мозгового кровообращения (ПНМК). Средний возраст группы составил 56,5±2,4 года. Время доставки в стационар – 5,5±2,9 часа. Из них 24 (85,7 %) – с клиникой нарушения в ВББ, и 4 (14,3 %) – с клиникой нарушения в каротидном бассейне. ПНМК в ВББ: 20 женщин (83,3 %), средний возраст которых 51,8±9,6 года, и 4 мужчины (16,7 %), средний возраст которых 60,8±13,4 года. ПНМК в каротидном бассейне: 2 женщины и 2 мужчины, средний возраст которых – 73,5±3,1 года. Средняя длительность лечения во время лечения составила 14±0,4 дня. Данные по этой группе больных представлены в таблице 6.
Таким образом, преобладающим ВТ у больных с ПНМК является пара-симпатикотония, наиболее выраженная при поступлении, которая с 1-х суток нахождения в стационаре и до выписки достоверно не изменяется.
Вторую группу составили 20 больных с малым ишемическим инсультом (МИИ), из них 13 женщин (65 %) и 7 мужчин (35 %). Средний возраст группы – 56,6±2,5 года (у женщин – 58,8±2,8, у мужчин – 49,8±5,2). Время доставки в стационар от момента начала заболевания составило 11,3±2,7 часа. МИИ в ВББ: 15 человек, из них 11 женщин (73,3 %), средний возраст которых составил 54,7±12,2 года; 4 мужчины (26,7 %), средний возраст – 44,8±9,5. МИИ в каротидном бассейне: 3 мужчины и 2 женщины, средний возраст которых составил 60,4±5,7 года. Средняя длительность лечения – 14,2±2,6 дня. Данные по этой группе представлены в таблице 7.
В данном случае преобладающим ВТ является парасимпатикотония, которая достоверно не изменяется от момента поступления и до выписки. В данной группе преобладают женщины трудоспособного возраста.
При сравнении групп с ПНМК и МИИ выявлено, что в этих двух группах преобладают женщины. По возрасту и времени доставки в приемный покой от начала заболеваний достоверных различий нет. При поступлении имеется достоверная разница (p 0,001) по степени неврологического дефицита: при ПНМК – 2±0,2 балла по NIH – SS, при МИИ – 4,1±0,4 балла, сохраняющаяся на 1-е, 3-и, 7-е, 14-е сутки и при выписке. Поражения в ВББ встречаются чаще при ПНМК – 85,7 %, в то время как при МИИ – 73,3 %. Эти группы больных представлены в основном людьми трудоспособного возраста, которые в дальнейшем направлены на санаторно-курортное долечивание в отделение реабилитации. Это объясняет более кратковременное пребывание больных в стационаре.
Исследование преобладающего тонуса нервной системы с помощью индекса Кердо у больных с ДЭ-1 на фоне артериальной гипертензии
Сравнение групп больных, описанных в п. 4.3.2.1 и 4.3.2.3, показало, что при поступлении в группе из п. 4.3.2.3 выше ВПК (p 0,05) грубее неврологический дефицит по NIH (p 0,001). В этой группе (п. 4.3.2.3) в 1-е сутки выше балл по NIH (p 0,05); на 3-и сутки выше балл по NIH (p 0,05); на 7-е сутки достоверно выше САД (p 0,001), ДАД и ЧСС (p 0,05), ВПК (p 0,001), по NIH выше балл (p 0,05). При выписке достоверных различий не выявлено. При сравнении показателей вегетативной регуляции в системе кровообращения у лиц мужского пола в возрасте до 60 лет и 61–70 лет достоверных различий не выявлено. При сравнении показателей вегетативной регуляции в системе кровообращения у женщин в возрасте до 60 лет и 61–70 лет выявлено: при выписке ЧСС и ВПК выше (p 0,001) в более возрастной группе. В группах женщин 61–70 лет и 70 лет и старше выявлено, что при поступлении выше балл по NIH (p 0,001) в более возрастной группе; в 1-е сутки нахождения в стационаре, на 3-и, 7-е и 14-е сутки выше балл по NIH в более возрастной группе (p 0,001); при выписке балл по NIH выше в более возрастной группе. В группах женщин до 60 лет и 70 лет и старше выявлено: при поступлении ниже балл по NIH (p 0,001) в более возрастной группе; в 1-е сутки выше балл по NIH (p 0,001), на 3-и сутки выше ВПК (p 0,001) и балл по NIH (p 0,001) в более возрастной группе; на 7-е сутки выше ВПК (p 0,05) и балл по NIH в более возрастной группе. При выписке выше ВПК (p 0,05) и балл по NIH (p 0,001) в более возрастной группе.
Таким образом, в группе больных до 60 лет при поступлении ВПК соответствует легко выраженной симпатикотонии, к 7-м суткам нахождения в стационаре ВПК приходит к нормальным показателям. В группе больных 61– 70 лет при поступлении ВПК соответствует выраженной симпатикотонии, в 1-е сутки пребывания в стационаре ВПК соответствует умеренно выраженной симпатикотонии, с 3-х суток и до выписки – легко выраженной симпати 49 котонии. В группе больных 71 год и старше при поступлении ВПК соответствует умеренно выраженной симпатикотонии, сохраняющейся до 7 суток нахождения в стационаре. На 14-е сутки ВПК соответствует легко выраженной симпатикотонии, при выписке – эйтонии.
При сравнении трех групп получены следующие результаты: 1) с увеличением возраста пациента увеличиваются симпатикотония и неврологический дефицит (NIH). Можно утверждать, что с увеличением возраста ИИ протекает в более тяжелой форме; 2) в старшей возрастной группе ВПК нормализуется в более поздние сроки; 3) мужчины преобладают в трудоспособном возрасте, и инсульт у них протекает тяжелее, чем у женщин в этом возрасте.
Исследованы больные с локализацией процесса в вертебробази-лярном бассейне (ВББ) – 38 случаев, из них 4 повторных. Женщин – 24 (63,2 %), мужчин – 14 (36,8 %). Средний возраст группы – 64,9±2 года (мужчин – 58,6±3,8 года, женщин – 72,5±2,1). Время доставки в приемный покой от начала заболевания – 13,0±1,5 часа. Средняя длительность лечения составила 17,6±0,5 дня. Данные представлены в таблице 22.
Таким образом, в группе больных с поражением в вертебробазилярном бассейне ВПК при поступлении – 1,49 у.е., что соответствует умеренно вы 50 раженной симпатикотонии, в 1-е сутки снижается до 1,25 у.е. – легко выраженная симпатикотония, и остается таким до выписки из стационара, плавно снижаясь. Что касается возраста, то у мужчин он достоверно более молодой (p 0,05).
Исследованы больные с локализацией процесса в бассейне левой среднемозговой артерии – всего 25 случаев, из них 3 повторных. Женщин – 10 (40 %), мужчин – 15 (60 %). Средний возраст группы – 64,4±2,4 года (мужчин – 65,5±3,5 года, женщин – 60,5±3,1). Время доставки в приемный покой от начала заболевания составило 12,6±2 часа. Средняя длительность лечения – 19±0,7 дня. Данные по этой группе представлены в таблице 23.
В группе больных с поражением ЛСМА при поступлении ВПК – 1,45 у.е., т.е. соответствует умеренно выраженной симпатикотонии и сохраняется таким в 1-е сутки нахождения в стационаре, уменьшаясь количественно. На 3-и сутки ВПК соответствует легко выраженной симпатикотонии (1,27 у.е.), на 14-е сутки (0,99 у.е.) и при выписке из стационара (1,01 у.е.) – эйтонии. По возрасту между мужчинами и женщинами достоверных различий не выявлено.
Исследованы больные с локализацией процесса в бассейне правой среднемозговой артерии – всего 18 человек. Женщин – 9 (50 %), мужчин – 9 (50 %). Средний возраст группы – 66,7±2,9 года (мужчин – 68,3±5,0 года, женщин – 71,5±3,9). Время транспортировки в приемный покой от начала заболевания составило 9,8±2,2 часа. Средняя длительность лечения – 18,9±0,6 дня. Данные по этой группе больных представлены в таблице
В группе больных с поражением в бассейне ПСМА в первые 3-е суток ВПК соответствует умеренно выраженной симпатикотонии, причем имеется увеличение показателя на 3-и сутки пребывания в стационаре (1,34; 1,38; 1,51 у.е. соответственно). В дальнейшем, на 7-е (1,11 у.е.), 14-е (1,23 у.е.) сутки и при выписке, сохраняется легко выраженная симпатикотония. По возрасту между мужчинами и женщинами достоверных различий не выявлено.
Исследованы больные с ИИ легкой степени тяжести – всего 39 человек. Женщин – 25 (64,1 %), мужчин – 14 (35,9 %). Средний возраст группы – 62,1±1,7 года (мужчин – 62,7±3,9 года, женщин – 61,8±1,6). Время доставки в приемный покой от начала заболевания – 11,0±1,5 часа. Средняя длительность лечения составила 16,9±0,3 дня. В ВББ – 20 (51,3 %) случаев, из них 2 повторных. В каротидном бассейне – 19, из них в ЛСМА – 10 (25,5 %), ПСМА – 9 (23,2 %). Данные по этой группе представлены в таблице 25.
Исследование преобладающего тонуса нервной системы с помощью ВПК у больных с ишемическим инсультом с благоприятным исходом
При сравнении показателей между группами больных, выделенными в зависимости от пораженного бассейна, выявлено следующее: – ВББ – ЛСМА: достоверных различий не обнаружено; – ВББ – ПСМА: более молодой возраст в группе с ПСМА (p 0,05); достоверная разница по койко-дням – с ПСМА меньше (р 0,05); в 1-е и 3-и сутки нахождения в стационаре более выражен неврологический дефицит (p 0,05) в группе больных с ПСМА; – ПСМА – ЛСМА: на 3-и сутки степень неврологического дефицита по NIH грубее (р 0,05) у больных с ИИ в ПСМА. ИИ в ПСМА достовернее развивается в более молодом возрасте, с более грубым неврологическим дефицитом и протекает более тяжело.
Таким образом, при локализации ишемии в бассейне ПСМА более выражен неврологический дефицит, летальный исход у них наступает быстрее, и эти больные моложе. Доля больных с ИИ в ПСМА с благоприятным исходом – 24 %, с летальным исходом – 34 % (в бассейне ЛСМА – 33 и 36 % соответственно, в ВББ – 43 и 30 %.)
Показатели вегетативной регуляции у больных с ишемическим инсультом в зависимости от степени тяжести по шкале NIH – SS
Легкая степень тяжести (0–5 баллов) – 7,8 %, всего 4 человека. Из них женщин – 2 (50 %), мужчин – 2 (50 %). Средний возраст группы – 72,5±3,7 года. Время доставки в приемный покой от начала заболевания – 17±4,7 часа. Средняя длительность лечения составила 8,8±3,6 дня. В ВББ –
Средняя степень тяжести (6–14 баллов) – 27,5 %, всего 14 человек. Из них женщин – 8 (57,1 %), мужчин – 6 (42,9 %). Средний возраст группы – 71,2±1,3 года (мужчин – 68,2±1,5 года, женщин – 73,5±1,5). Время доставки в приемный покой от начала заболевания – 11,6±2,8 часа. Средняя длительность лечения составила 9,8±1,6 дня. В ВББ – 5 случаев (35,7 %), из них 2 повторных. В каротидном бассейне – 9, из них в бассейне ЛСМА – 4 (28,6 %), включая 1 повторный, в ПСМА – 5 (35,7 %). Данные представлены в таблице 50.
ВПК при поступлении соответствует умеренно выраженной симпати-котонии (1,37 у.е.) и остается таковым до 3-х суток нахождения в стационаре, количественно увеличиваясь. В дальнейшем ВПК остается на уровне выраженной симпатикотонии (1,85 у.е.).
Тяжелая степень тяжести (15 баллов и выше) – 67,7 %, всего 33 человека. Из них женщин – 21 (73,6 %), мужчин – 12 (36,4 %). Средний возраст группы – 70,2±1,8 года (мужчин – 63,8±3,8 года, женщин – 73,8±1,4). Время доставки в приемный покой от начала заболевания – 11,4±1,7 часа. Средняя длительность лечения составила 7,5±0,9 дня. В ВББ – 8 случаев (24,2 %), из них 1 повторный. В каротидном бассейне – 25, из них в бассейне ЛСМА – 13 (39,4 %), включая 1 повторный, в ПСМА – 12 (36,4 %). Данные по этой группе больных представлены в таблице 51.
ВПК при поступлении соответствует выраженной симпатикотонии (1,58 у.е.), в 1-е сутки нахождения в стационаре достигает значения резко выраженной (2,01 у.е.), а в дальнейшем остается на уровне выраженной сим-патикотонии вплоть до летального исхода (1,82 у.е.). 4.4.5. Подразделение больных в зависимости от степени выраженности ВПК при поступлении
Ваготония – всего 3 человека (5,9 %). Все женщины. Средний возраст группы – 76,3±1,8 года. Время доставки в приемный покой от начала заболевания – 8,3±4,5 часа. Средняя длительность лечения составила 12±4,3 дня. Все 3 ИИ – в ВББ, из них 1 повторный.
При динамическом исследовании показателей вегетативной регуляции в системе кровообращения выявлены данные, представленные в таблице 52.
ВПК при поступлении соответствует ваготонии (0,90 у.е.), в 1-е сутки пребывания в стационаре переходит в легкую симпатикотонию (1,07 у.е.). На 3-и и 7-е сутки ВПК соответствует умеренно выраженной симпатикотонии (1,49 и 1,40 у.е. соответственно), в исходе заболевания снижается до легко выраженной симпатикотонии (1,25 у.е.).
Эйтония – всего 5 человек (9,8 %). Из них мужчин – 4 (80 %), женщин – 1 (20 %). Средний возраст группы – 60,8±5,9 года. Время доставки в стационар от начала заболевания составило 15,0±3,5 часа. Средняя длительность лечения – 7,2±2 дня. В ВББ – 1 случай (20 %). В каротидном бассейне – 4, из них в бассейне ЛСМА – 1 (20 %), в ПСМА – 3 (60 %). При динамическом исследовании показателей вегетативной регуляции и прессорной нагрузки в системе кровообращения выявлены данные, представленные в таблице 53.
ВПК при поступлении соответствует эйтонии (1,02 у.е.), в 1-е сутки нахождения в стационаре увеличивается до резко выраженной (2,94 у.е.) и остается на этом уровне (1,96 у.е.) до 3 суток, а в исходе заболевания зафиксирована легкая симпатикотония (1,09 у.е.).
Легкая симпатикотония – всего 8 человек (15,7 %). Из них мужчин – 4 (50 %), женщин – 4 (50 %). Средний возраст группы – 71,7±1,9 года (мужчин – 68,3±1,4 года, женщин – 75,5±1,8). Время доставки в стационар от начала заболевания – 9,1±3,2 часа. Средняя длительность лечения составила 9,2±2,6 дня. В ВББ – 1 случай (12,5 %). В каротидном бассейне – 7, из них в бассейне ЛСМА – 4 (50 %), в ПСМА – 3 (37,5 %).
При динамическом исследовании показателей вегетативной регуляции и прессорной нагрузки в системе кровообращения выявлены данные, представленные в таблице 54.
ВПК при поступлении соответствует легко выраженной симпатикото-нии (1,14 у.е.) и сохраняется таковым в 1-е сутки нахождения в стационаре (1,08 у.е.). К 3-м суткам нахождения в стационаре ВПК достигает значения выраженной симпатикотонии (1,97 у.е.), а в исходе заболевания зафиксирована резко выраженная симпатикотония (2,84 у.е.).