Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ишемический инсульт (ИИ) является одной из важнейших проблем клинической медицины. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 400-450 тысяч новых случаев церебральных инсультов, из которых около 80% являются ишемическими (О.А. Клочихина, Л.В. Стаховская, 2014). Проведение только медикаментозной профилактики не полностью решает проблему снижения заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения. Для предотвращения новых случаев ОНМК необходимы разработка и внедрение комплексной системы мер, которые, кроме медикаментозной профилактики, подразумевают реализацию комплекса мероприятий в группах высокого риска развития церебрального инсульта. Этот комплекс должен включать проведение своевременных и максимально индивидуализированных профилактических мероприятий, направленных на коррекцию факторов риска ишемического инсульта (Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2007). Одну из групп повышенного риска развития ишемического инсульта составляют пациенты с артериальной гипертен-зией (АГ) и кардиальной патологией. Артериальная гипертензия и кардиальная патология, особенно их осложнённые формы, предрасполагают к развитию ИИ (Ю.Я. Варакин и соавт., 2007). Это связано с общими патогенетическими механизмами развития цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии (Н.К. Боголепов, 1960, Е.И. Гусев, М.Ю. Мартынов, 2001, Н.В. Верещагин и соавт. 2002). При этом декомпенсация мозгового кровообращения может быть обусловлена нарушениями практически в любом звене системы «сердце - сосуды -кровь - головной мозг» (З.А. Суслина и соавт., 2005, В.Б. Симоненко и соавт., 2006). Кроме этого, эффективность лечения больных ИИ также в значительной степени определяется состоянием сердечно-сосудистой системы (Neal В. et al., 1995, Adams Н.Р. et al, 2006).
К настоящему времени созданы разнообразные модели предсказания вероятности развития ИБС, инфаркта миокарда (Е.И. Чазов, 2003). В кардиологической практике применяются шкалы FRAMINGHAM и SCORE, а для их интеграции созданы коэффициенты пересчёта. Разработана также система для опре-
деления относительного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний специально для лиц молодого возраста (Соопеу М.Т., 2009). В неврологической практике модели, отражающие вероятностную роль сопутствующей сердечнососудистой патологии в развитии инсульта, в основном разработаны для лиц старшего возраста. В этом возрасте обычно имеются другие сопутствующие заболевания, затрудняющие интерпретацию истинного значения сердечнососудистых заболеваний в развитии ишемического инсульта (А.Е. Семак и со-авт., 2006). Между тем, около Уз больных переносят ИИ в молодом и среднем возрасте нередко при отсутствии выраженных предшествующих сердечнососудистых заболеваний и факторов риска. Это обусловливает важность клинического, лабораторного и инструментального изучения спектра сопутствующих заболеваний и факторов риска, включая этапы доклинических и ранних клинических проявлений, для прогнозирования вероятности развития инсульта и проведения индивидуально подобранных профилактических мероприятий.
Цель исследования - на основании клинического, лабораторного и инструментального обследования изучить структуру сопутствующих заболеваний и факторов риска у лиц с впервые возникшим ишемическим инсультом полу-шарной локализации и на основании полученных результатов предложить включение индивидуально обоснованных дополнительных исследований в профилактические осмотры.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру сопутствующих кардиальных заболеваний и факторов риска, определить диагностическую значимость малых аномалий развития сердца и безболевой ишемии миокарда у больных ишемическим инсультом, оценить влияние возраста на их представленность и сопоставить результаты с группой сравнения.
-
Изучить состояние общих и внутренних сонных артерий, включая комплекс интима-медиа, у больных ишемическим инсультом, определить диагностическую значимость изменения толщины комплекса интима-медиа и вклад
сопутствующих заболеваний, факторов риска и возраста в их изменение и сопоставить результаты с группой сравнения.
-
Изучить состояние липидного спектра крови (общий холестерин и его фракции, триглицериды) у больных ишемическим инсультом, оценить влияние возраста на состояние липидного спектра, определить диагностическую значимость изменений уровня общего холестерина, его фракций и триглицеридов и сопоставить результаты с группой сравнения.
-
У больных с впервые развившимся ишемическим инсультом ретроспективно оценить значение рискометрических шкал FRAMINGHAM и SCORE в прогнозировании риска развития ишемического инсульта. Определить влияние возраста, состояния миокарда и липидов крови на прогностическую значимость этих шкал.
Научная новизна:
У лиц, впервые перенесших ишемический инсульт полушарной локализации, изучена структура сопутствующих сосудистых заболеваний и факторов риска ИИ, и определена их связь с возрастом. В молодом и среднем возрасте основными сопутствующими сосудистыми заболеваниями и факторами риска ИИ являются малые аномалии развития сердца, нарушение липидного спектра крови, наследственность, отягощенная по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям, эмоциональный стресс, увеличение индекса массы тела с абдоминальным типом отложения жира, утолщение КИМ и курение. У лиц старшего возраста более значимыми являются выраженные формы ИБС, нарушения внутри-сердечной гемодинамики и ритма сердца, стенозирующие поражения магистральных артерий головы.
На основании клинического и инструментального обследования изучены сопутствующие кардиальные заболевания и факторы риска у больных ИИ и оценено влияние возраста на их структуру. Показано, что у лиц молодого и среднего возраста кардиальные нарушения наиболее часто представлены малыми аномалиями развития сердца и безболевой ишемией миокарда. В старшем
возрасте сопутствующей кардиальной патологией являются выраженные формы хронической сердечной недостаточности, ИБС с развитием мелко- и крупноочагового кардиосклероза и нарушения ритма, представленные в первую очередь мерцательной аритмией и желудочковой экстрасистолией.
С учетом возрастных особенностей, сопутствующих заболеваний и факторов риска изучено состояние комплекса интима-медиа внутренней сонной артерии, и проведен анализ заболеваний, влияющих на него. Показано, что наряду с ИБС, сахарным диабетом, курением и избыточным весом на толщину комплекса интима-медиа независимое влияние оказывает наследственность, отягощенная по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям.
Изучено значение уровня общего холестерина и его фракций. Показано, что большее значение, чем уровень общего холестерина, особенно у лиц молодого и среднего возраста, имеет нарушение соотношения фракций высоко- и низкоплотных липопротеидов и гипертриглицеридемия.
Проведен ретроспективный анализ прогностической значимости шкал FRAMINGHAM и SCORE в развитии ишемического инсульта. Показана важность оценки гипертрофии миокарда на основании ЭКГ, липидного спектра и триглицеридов крови, что обусловливает ретроспективно более точное прогнозирование риска развития ишемического инсульта по шкале FRAMINGHAM, особенно у лиц молодого и среднего возраста.
Практическая значимость:
Полученные результаты позволяют оптимизировать и дифференцировать подход к оценке сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска у лиц, перенесших ишемический инсульт, и на основании этого индивидуализировать мероприятия по предупреждению ишемического инсульта.
Результаты, полученные в ходе исследования, показывают, что у лиц молодого и среднего возраста при профилактике ишемического инсульта необходимо принимать во внимание возможность наличия малых аномалий развития сердца, а также развития безболевой ишемии миокарда.
Результаты проведенного исследования показывают важность исследования комплекса интима-медиа и оценки сопутствующих заболеваний, влияющих на его выраженность, и приоритетного направления на дуплексное сканирование лиц, имеющих факторы риска, способствующие утолщению КИМ.
Полученные результаты указывают на значение исследования, в первую очередь у лиц молодого и среднего возраста, не только уровня общего холестерина, но и его фракций и уровня триглицеридов.
Основные положения, выносимые на защиту:
Структура сопутствующих сосудистых заболеваний и факторов риска ише-мического инсульта тесно связана с возрастом, в котором развился инсульт. В молодом и среднем возрасте основными сопутствующими сосудистыми заболеваниями и факторами риска ИИ являются малые аномалии развития сердца, нарушение липидного спектра крови, наследственность, отягощенная по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям, эмоциональный стресс, повышение индекса массы тела с абдоминальным отложением жира, утолщение КИМ и курение. У лиц старшего возраста более значимыми являются выраженные формы ИБС, нарушения внутрисердечной гемодинамики и ритма сердца, стенози-рующие поражения магистральных артерий головы.
Сопутствующие заболевания сердца у лиц молодого и среднего возраста с ишемическим инсультом включают малые аномалии развития сердца, начальные формы хронической сердечной недостаточности и безболевую ишемию миокарда. Эти аномалии по данным инструментальных методов обследования в ряде случаев могут способствовать возникновению нарушений системной гемодинамики. У лиц старшего возраста сопутствующая кардиальная патология представлена выраженными формами хронической сердечной недостаточности, ИБС с мелко- и крупноочаговым кардиосклерозом и нарушениями внтурисер-дечной гемодинамики, а также нарушениями ритма в виде мерцательной аритмии и желудочковой экстрасистолии. Эти изменения отражают длительно протекающую структурную перестройку миокарда, способствуют дальнейшим
нарушениям в проводящей системе миокарда и могут создавать гемодинамиче-ские предпосылки для развития повторного инсульта.
Изменения общих и внутренних сонных артерий включают утолщение комплекса интима-медиа и стенозирующий процесс. У лиц молодого и среднего возраста наиболее значимо на увеличение толщины комплекса интима-медиа влияют наличие в анамнезе ИБС, включая безболевую ишемию, сахарный диабет, наследственность, отягощенная по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям. Кроме этого, утолщение КИМ связано с курением, изменением липидно-го спектра и избыточным весом (абдоминальный тип отложения жира).
Изменения липидного спектра включают нарушение соотношения высоко-и низкоплотных липопротеидов и гипертриглицеридемию. У лиц молодого и среднего возраста чаще отмечается снижение фракции липопротеидов высокой плотности и гипертриглицеридемия, что, видимо, отражает ведущую роль нарушения соотношения фракций холестерина в развитии сосудистой патологии в этой возрастной группе и обусловливает важность исследования при профилактических осмотрах фракций холестерина и уровня триглицеридов.
Сравнительный ретроспективный анализ шкал FRAMINGHAM и SCORE в прогнозировании риска развития ишемического инсульта показывает важность включения в анализ данных, отражающих гипертрофию миокарда на основании ЭКГ и состояние фракций липопротеидов крови, что определяет более высокую точность шкалы FRAMINGHAM в прогнозировании риска ИИ, особенно в молодом и среднем возрасте.
Объем и структура диссертации: