Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патогенетические механизмы формирования церебральных нарушений у детей раннего возраста, перенесших гипоксию в перинатальном периоде в современном аспекте (обзор литературы)
1.1.Роль ишемических процессов в механизмах формирования церебральных нарушений у детей раннего возраста, перенесших гипоксию в перинатальном периоде. 22
1.1.1. Церебральная и глутаматная гипотезы 24
1.1.2.Роль окислительного стресса, эксайтотоксичности и оксида азота 26
1.1.3 Клинико-морфологические особенности гипоксически - ишемической
энцефалопатии 29
1.1.4.Компенсаторные возможности мозга новорожденных с гипоксически ишемической энцефалопатией 33
1.2. Основные механизмы взаимодействия нервной и иммунной систем 34
1.2.1. Мозг как орган иммунитета 36
1.2.2. Принципы взаимодействия нервной и иммунной систем 41
1.2.3. Нейроиммунные механизмы формирования перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии и ее последствий раличной степени тяжести 47
1.2.4. Нейроиммунные механизмы формирования детского церебрального паралича 49
1.2.5. Нейроиммунные механизмы формирования эпилепсии 53
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 61
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных детей 73
3.1 Оценка неврологического статуса новорожденных обследованных групп 81
3.2. Особенности нейросонографии у новорожденных в зависимости от тяжести церебральной гипоксии-ишемии 83
3.3 Особенности церебральной гемодинамики у новорожденных обследованных групп 86
3.4 Результаты электроэнцефалографии у новорожденных обследованных групп 88
3.5 Результаты РКТ и МРТ головного мозга у новорожденных обследуемых групп 3.6. Клинико-инструментальная характеристика детей с последствиями церебральной гипоксии-ишемии различной степени тяжести 93
3.7. Оценка неврологического статуса у детей с последствиями церебральной гипоксии-ишемии различной степени тяжести 98
3.8. Особенности нейросонографии у детей с последствиями церебральной гипоксии-ишемии различной степени тяжести 103
3.9. Параметры церебральной гемодинамики у детей с последствиями церебральной гипоксии-ишемии различной степени тяжести 106
4. Результаты электроэнцефалографии у детей с последствиями церебральной гипоксии-ишемии различной степени тяжести 108
4.1. Результаты РКТ и МРТ головного мозга у детей с последствиями церебральной гипоксии-ишемии различной степени тяжести 111
4.2. Клинико-инструментальная характеристика детей с последствиями церебральной гипоксии-ишемии I-II степени тяжести 114
Глава 4. Патогенетические механизмы иммунной дисфункции и нейротрофического обеспечения у новорожденных с церебральной гипоксией-ишемией различной степени тяжести 121
Глава 5. Иммунопатогенетические механизмы формирования
неврологических нарушений у детей раннего возраста с последствиями перинатального гипоксически-ишемического поражения цнс 136
5.1. Параметры иммунного статуса у детей с последствиями церебральной гипоксии-ишемии I-II степени тяжести 136
5.2. Параметры иммунного статуса у детей с тяжелыми формами нарушения моторного развития 152
5.3. Параметры иммунного статуса у детей с симптоматической эпилепсией
5.3.1. Параметры иммунного статуса у детей с фармакологически неконтролируемой симптоматической эпилепсией . 169
5.3.2. Параметры иммунного статуса у детей с фармакологически контролируемой симптоматической эпилепсией 184
5.4. Параметры иммунного статуса у детей с сообщающейся гидроцефалией 198
Заключение 214
Выводы 262
Список литературы
- Церебральная и глутаматная гипотезы
- Особенности нейросонографии у новорожденных в зависимости от тяжести церебральной гипоксии-ишемии
- Клинико-инструментальная характеристика детей с последствиями церебральной гипоксии-ишемии I-II степени тяжести
- Параметры иммунного статуса у детей с фармакологически неконтролируемой симптоматической эпилепсией
Церебральная и глутаматная гипотезы
Церебральная гипотеза основана на утверждении, что пусковым механизмом «метаболической катастрофы» являются дефицит кислорода, а непосредственными повреждающими мозг факторами -продукты извращенного метаболизма. Наступающие цереброваскулярные нарушения обусловлены повреждением механизма ауторегуляции мозгового кровотока. В центре внимания этой гипотезы находится реальный факт существования «сцепленности» мозгового кровотока с метаболизмом мозга. При этом одна из предлагаемых схем нейрональных потерь такова: повреждение гематоэнцефалического барьера - нарушение метаболизма глюкозы (гексозомоонофосфатный путь) - нарушение синтеза липидов и нуклеиновых кислот - снижение pH тканей (в перинатальном пространстве) —» накопление молочной кислоты и повышения pCO2—» снижение артериального давления и скорости мозгового кровотока - нарушение гомеостаза кальция и снижение высокоэнергетических фосфатных соединений —» повышение уровня лактата в тканях мозга—» накопление жирных кислот (арахидоновой кислоты) — -изменение проницаемости нейронов - гиперпродукция NO- утрата церебральной ауторегуляции мозгового кровотока (Ванько Л.В., 2010; Chalak L., Kaiser J., 2007; Auten R.L., 2009; Abukahma A.F. et al, 2011).
Глутаматная гипотеза основана на том, что асфиксия является активатором клеточных биохимических процессов и обуславливает непродолжительные или же продолжительные нарушения функции клеток и/или их гибель. Это связывают с тем что гипоксия и ишемия тканей мозга ведут к деполяризации нейронных мембран, нарушению ионного гомеостаза в клетках и изменениям энергетического метаболизма, что сопровождается повышенным выделением и сниженным повторным захватом нейротрансмиттеров, включая возбуждающую аминокислоту глутамат. Механизмы реализации, по мнению исследователей (Рогаткин С.О., 2012) осуществляются через гиперстимуляцию глутаматных рецепторов и каскад внутриклеточных реакций. Особое значение в этой гипотезе придается накапливанию в мозге глутамата. Это объясняется тем, что на долю глутаматных рецепторов ( -метил -Д-аспартат рецепторов) приходится около 80% синапсов и нейронов в коре и гиппокампе. Являясь основными возбуждающими рецепторами в мозге, они участвуют в интегративных процессах центральной нервной системы, регуляции сенсорной и моторной функций, дыхании и кардиоваскулярной деятельности.
Повреждение или гибель нейронов, согласно этой гипотезе, при токсическом воздействии глутамата сопровождается повышением комплекса Са2+ и зависимых от него процессов. Это приводит к чрезмерной активности протеаз, киназ, эндонуклеаз и, как следствие, к изменениям генетического аппарата, фрагментации ДНК, необратимой деструкции внутриклеточных структур мембран. В свою очередь, повышенная концентрация внутриклеточного Са2+ способствует усилению свободно-радикального окисления. Аномальное накопление кальция в нейронах объясняется при этом рядом причин: активацией ионных каналов через возбуждающую аминокислоту, уменьшением выхода свободного кальция из эндоплазматического ретикулума и ослабление работы кальциевого «насоса». Повышенные «внутриклеточные» уровни кальция способствуют гибели клеток из-за активации протеаз, липаз, протеинкиназы С, а также вследствие формирования свободных радикалов. Все перечисленные факторы оказывают синергичное действие и способны вызывать некроз клетки в течении нескольких минут или часов (Завалишин И.А.,1999; Томилова И.К., 2014; Ashe P.C., Berry M.D., 2003; Eckhart L. et al., 2013). При этом нейрональные потери могут быть обусловлены не только некрозом, но и апоптозом. Разница состоит в том, что при дегенерации нейрона вследствие некроза морфологическая картина представлена явлениями отека и набухания, вакуолизацией, распадом и лизисом внутриклеточных структур нейрона. При гибели нейронов вследствие апоптоза речь идет о запрограммированной смерти нейрона (apoptosis or programmed cell death). Считается, что основная масса клеток гинет в результате апоптоза. Гибель нейрона осуществляется под контролем системы функционально связанных генов. Исследователи утверждают, что помимо генов, провоцирующих процессы апоптоза, в нейронах функционируют и гены, предупреждающие и подавляющие «смертный приговор» нейронам (своеобразная служба безопасности). Программа смерти, запускаемая «суицидными» генами реализуется через внутриклеточные белки p 53, p 54, получившие название «танантины». Принципиальным отличием гибели нейронов при некрозе и апоптозе является то, что гибель нейронов путем апоптоза растянута во времени. В связи с чем, гипоксические повреждения мозга носят проградиентный характер, а обнаружение психоневрологических дефектов на протяжении постнатального развития следует рассматривать как феномен отсроченных страданий (Голосная Г.С., 2005; Ланшаков Д.А., 2014).
Роль окислительного стресса, эксайтотоксичности и оксида азота Кислород для любой клетки, особенно для нейрона, является ведущим энергоакцептором в дыхательной митохондриальной цепи. Связываясь с атомом железа цитохромоксидазы, молекула кислорода подвергается четырехэлектронному восстановлению и превращается в воду. Но в условиях нарушения энергообразующих процессов дисбаланс энергетического метаболизма может негативно сказаться на клетке и даже привести к ее гибели. Главной причиной негативных последствий этих нарушений является образование при неполном восстановлении кислорода высокореакционых, а потому токсичных свободных радикалов или генерирующих их продуктов, что обусловливает формирование определенной стадии «ишемического каскада», которая характеризуется повышенным синтезом NO, генерацией активных форм кислорода, активацией свободнорадикальных процессов с развитием оксидантного стресса.
Гипоксия-ишемия вызывает неадекватное повышение митохондриальной цитохромоксидазы, нарушение транспорта электронов и митохондрий, что ведет к увеличению концентрации супероксиданиона и поступлению свободных радикалов из митохондрий в цитоплазму. Повышение концентрации внутриклеточного Са2+ активирует NO-синтазу, циклооксигеназу и липоксигеназу, что способствует образованию свободных радикалов. Наряду с этим накопление внутриклеточного Са2+ повышает активность протеаз, что посредством ксантиндегидрогеназы приводит к образованию окиси ксантина и свободных радикалов. Свободный Fe2+ катализирует образование свободных радикалов и окислов Fe. Избыток свободных радикалов способствует дополнительному высвобождению возбуждающих аминокислот и активации NMDA- рецепторов, формируя порочный круг, а также воздействию на ненасыщенные жирные кислоты и холестерин путем перекисного окисления липидов.
Особенности нейросонографии у новорожденных в зависимости от тяжести церебральной гипоксии-ишемии
С другой стороны, в последние годы сомнению подвергается одно из основных положений патогенеза ДЦП - резидуальность органических расстройств. Так, например, существует альтернативный взгляд, рассматривающий ДЦП как прогрессирующий вялотекущий энцефалит иммуноаллергического характера. В данном случае ведущая роль в развитии заболевания отводится первично возникающему иммунопатологическому процессу, в противовес превалирующему мнению о вторичности иммунологических нарушений. В отечественной неврологии широко обсуждается мнение о проградиентности патологических изменений, особенно перивентрикулярной области, обусловленных иммунологическим дисбалансом. Интерес к рассмотрению системы цитокинов продиктован вовлеченностью указанных медиаторов межклеточного взаимодействия в патогенез перивентрикулярной лейкомаляции (как одного из ведущих патоморфологических субстратов при ДЦП (Deng W., 2008). Иными словами, патология перивентрикулярной области может рассматриваться как текущий аутоиммунный процесс, возникший под воздействием на плод хронической внутриутробной гипоксии или интоксикации (Гайсина Л.З., 2013).
Сенсибилизация матери во время беременности вызывает существенные сдвиги в иммунокомпетентной системе плода, вплоть до глубоких, частично необратимых изменений ее отдельных элементов (Семенова К.А., 1986; Семенов С.Ф., 2009; Graham E.M. et al., 2008). Учитывая, что течение беременности от момента оплодотворения яйцеклетки до родов находится под строгим иммунологическим контролем, следует выделить значение нейроиммунного конфликта между матерью и плодом, развивающегося вследствие появления в крови матери в результате деструктивных процессов в мозге плода противомозговых антител (Семенова А.В, 2002; яфф Е.С., Буланьков Ю.И., 2005; Осипова Н.А., 2014). Последние вырабатываются иммунокомпетентной системой матери. Многочисленные наблюдения в эксперименте и в клинике свидетельствуют о том, что антитела к мозгу способны нарушать миелинообразование, вызывать деструкцию нейронов и эндотелия сосудов мозга. В дебюте нейроиммунного конфликта значительно падают функциональная активность, абсолютная активность и абсолютное число Т- лимфоцитов в крови в связи с их концентрацией в тканях пораженного органа (в данном случае - мозга), что, по-видимому, является одним из основных механизмов запуска аутоиммунного неспецифического и самоподдерживающегося воспалительного процесс в них. Процесс, начавшийся внутриутробно, в результате инфекционного или же какого-либо другого поражения, прогрессирует еще и потому, что нарушение деятельности тех или иных структур мозга, в значительной степени уже созревших на данном этапе развития, вызывает задержку и нарушение созревания структур, функционально связанных с первыми и препятствует их дальнейшему возрастному развитию (Ониагент Е. П., 2006).
В других исследованиях была показана существенная роль в патогенезе ДЦП нейроиммунного конфликта в системе мать-плод, приводящего к нарушению развития как ЦНС, так и иммунокомпетентной системы плода. Эти исследования продемонстрировали, что у больных перинатальной энцефалопатией и ДЦП при анализе пуповинной крови, а также крови новорожденных и детей последующих лет жизни имеет место сложная патология иммунокомпетентной системы, которая может лежать, как в основе незащищенности ребенка от инфекционных заболеваний, так и выступать основополагающим звеном процессов демиелинизации нервных волокон и иммунного цитолитического эффекта в нейронах различных структур мозга, что дает основание не рассматривать ДЦП только как резидуальное заболевание. По видимому, наряду с резидуальными явлениями, возникающими на основании механической родовой травмы, последствий нарушения мозгового кровообращения, могут иметь место и текущие процессы типа аутоиммунного неспецифического воспаления. Неспецифическое воспаление аутоиммунной природы обусловлено реакцией гиперчувствительности замедленного типа, главную роль в которой играют Т- лимфоциты. Активные Т- лимфоциты сосредотачиваются в мозге, где и поражают нервные клетки (Шанько Г.Г., Бондаренко Е.С., 1990). Антитела, к мозговой ткани, обнаруживаемые в крови больных ДЦП, могут поступать к ним от матерей через плаценту (Иванова О.В., 1990; Косачева А.А. и соавт., 2000, 2004; Armati P., Mathet E., 2010; Stenberg R. et. al., 2013). Степень повышения количества антител пропорциональна тяжести заболевания с максимальным уровенем антител к моменту рождения ребенка. С возрастом количество антител уменьшается, так как они связываются с антигенами мозга. На основании этого рядом авторов (Семенова К.А., 1999, 2007; Боголепова А.Н., 2010; Кривоножкина П.С., 2015; Imms C., 2008) был сделан вывод о том, что процесс повреждения мозга при ДЦП продолжается и в постнатальном периоде. У них выявляются существенные отклонения иммунных показателей: наличие цитотоксических противомозговых антител в крови, количественная и качественная недостаточность Т- и В- лимфоцитов. В ткани больших полушарий и мозжечка у погибших детей, страдающих ДЦП, выявляются преймущественно лимфоидно-клеточные инфильтраты, характерные для воспаления иммунной природы (Кафанова М.Ю., 2006; Schmitz T., Chew L.J., 2008; Fatemi A. et al., 2009).
Интересен тот факт, что в то время как роль перинатальных факторов риска в развитии ДЦП изучена весьма подробно, генетическим аспектам данной патологии уделяется недостаточно внимания. С другой стороны, рассмотрение патогенеза аутоиммунного повреждения невозможно без выделения его генетического компонента, выражающегося, главным образом, в ослаблении иммунологического надзора над аутореактивными лимфоцитами. Значительную часть такого компонента составляют гены, продукты которых опосредуют механизмы супрессии иммунного ответа.
Клинико-инструментальная характеристика детей с последствиями церебральной гипоксии-ишемии I-II степени тяжести
Приведенные в таблице 3 данные свидетельствуют о значительном числе факторов, способствующих неблагоприятному течению анте-интранатального периодов и развитию ЦГИП, изменений в других органах и системах плода и новорожденного. Обращала на себя внимание более высокая заболеваемость матерей у детей II и III групп, обусловленная как экстрагенитальной, так и генитальной патологией. В структуре осложнений беременности имела место высокая частота анемии (11,1%, 19,1%), ранних и поздних гестозов (6,8%, 3,6% и 10,5%, 33,6% соответственно) у матерей II и III групп и у каждой второй женщины III группы отмечались признаки внутриутробной гипоксии плода, в этой же группе также имела место наиболее высокая частота угрозы прерывания беременности (низкая плацентация (38,2%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (33,6%).
Как правило, патологическое течение беременности завершалось осложненными родами, что усиливало тяжесть хронической антенатальной гипоксии. Анализ течения родов выявил, что у большинства рожениц имели место осложнения родового акта, в большинстве случаев, сочетавшиеся между собой. Чаще всего во всех группах была отмечена слабость и дискоординация родовой деятельности, имевшая место у 6,8% и 8,6% и 7,3% и 20,1% женщин во II и III группах соответственно. В целом мы определили достаточно высокую частоту пособий в родах, в том числе оперативные роды, были проведены почти каждой 10 женщине II группы и каждой 5 женщине III группы обследованных детей. Среди большого числа факторов, осложнивших течение родов у матерей детей обследованных групп, существенное значение имели осложнения со стороны плода, превалировавшие в III группе, при этом наиболее частыми были крупный плод (16,4%) и обвитие пуповиной (10,9%). В дополнении к этому роды отягощались патологией пуповины, особенно во II и III группах.
Прослеживается зависимость между тяжестью поражения ЦНС и частотой случаев низкой оценки по шкале Апгар, наличием синдрома асфиксии при рождении (Таблица 4). Так в I группе средняя оценка по шкале Апгар на 1 минуте составила 7,2±1,2 балла и 7,9±0,6 балла на 5 минуте жизни, в то время как во II группе 6,7±0,5 балла на 1 минуте и 7,6±0,4 балла на 5 минуте жизни. Наиболее низкую среднюю оценку по шкале Апгар имели дети с тяжелой степенью поражения ЦНС, составившую 4,1±0,6 и 5,9±0,7 балла на 1 и 5 минутах жизни соответственно.
Как видно из представленных в таблице 4 данных, состояние при рождении оценено как средне-тяжелое у 9,2% детей I группы, средне-тяжелое и тяжелое у 82,7%, 3,1% детей II группы и 77,4%, 17,3% пациентов III группы соответственно. Большинство детей II группы родились с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов, причем у 11,8% из них этот показатель к 5 минуте достигал значений, характерных для здоровых новорожденных (8-10 баллов). Часть новорожденных III группы родились с признаками тяжелой асфиксии, в числе которых отмечались низкие показатели шкалы Апгар при рождении (0-3 баллов), не нормализующиеся к 5 минуте жизни, что требовало проведения в родзале реанимационных мероприятий, направленных на восстановление дыхания и коррекцию метаболических нарушений. Важен и тот факт, что у детей II группы имели место высокие оценки по шкале Апгар как при рождении (14,2%), так и на 5 минуте жизни (11,8%), что является одним из факторов, подтверждающих несовпадение, в ряде случаев, оценки по шкале Апгар при рождении и тяжести неврологической симптоматики, развившейся в последующие часы и дни жизни ребенка.
При этом общую клиническую тяжесть состояния детей в раннем неонатальном периоде существенно определяли наличие клиники сердечно сосудистой и сердечно-легочной недостаточности, обусловленные гипоксически ишемическим поражением ЦНС, транзиторной дисфункцией миокарда, сохранением фетальных коммуникаций, дыхательными расстройствами (СДР центрального генеза), незрелостью к моменту рождения ребенка, неврологической симптоматикой вследствие перенесенной ЦГИ. Так СДР I типа стал ведущей причиной развития сердечно-легочной недостаточности детей II и III групп - у 20,3%, 73,4% соответственно, а во II в 17,9% и в III группах в 10,9% наблюдениях был диагностирован гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток. Отмечено, что длительность симптомов недостаточности кровообращения вследствие транзиторной дисфункции миокарда в сочетании с различной легочной патологией у детей из группы высокого перинатального риска существенно зависит от тяжести ЦГИ (R=0,79, р=0,003), что подтверждает мнение А.А. Писаревой (2008), свидетельствующее в пользу формирования особенностей центральной гемодинамики и морфофункционального состояния (кардиальной дисфункции миокарда) еще в антенатальном периоде. Параметры физического развития у новорожденных обследованных групп не имели существенных отличий, как по признаку половой принадлежности, так и по масса-ростовым показателям по сравнению с контрольной группой (Таблица 5).
Параметры иммунного статуса у детей с фармакологически неконтролируемой симптоматической эпилепсией
Закономерно, что при обследовании детей раннего возраста с последствиями ЦГИ различной степени тяжести ишемические изменения головного мозга отмечались во всех группах. Вместе с тем, сочетанные изменения, выявляемые при ультразвуковой нейровизуализации церебральных структур чаще были отмечены нами у детей с ПЦГИ II-III степени тяжести по сравнению с детьми с ПЦГИ I-II степени тяжести (р=0,043). При этом морфология структурно- ишемических изменений головного мозга ассоциировалась с общей оценкой тяжести перенесенной ЦГИ (R=0,69; р=0,037). Двухсторонний характер и частота встречаемости гипоксически-ишемических нарушений чаще наблюдались в группе детей с ПЦГИ II-III степени тяжести по сравнению с детьми с ПЦГИ I-II степени тяжести (р=0,029). Известно, что наличие псевдокистозных изменений церебральных структур повышает риск неблагоприятного исхода перинатального поражения головного мозга, при этом нами чаще был выявлен двусторонний характер указанных изменений у детей с ПЦГИ II-III степени тяжести по сравнению с детьми с ПЦГИ I-II степени (р=0,041), что позволило отнести их в группу риска неблагоприятного прогноза течения гипоксически-ишемической энцефалопатии. Аналогичная тенденция отмечена была и при регистрации ПИВК у детей с ПЦГИ II-III степени тяжести по сравнению с детьми с ПЦГИ I-II степени тяжести (р=0,044). При этом ПИВК III-IV степени тяжести регистрировались только у детей первых 3-х месяцев жизни с ПЦГИ II- III степени.
Полученные данные в очередной раз продемонстрировали отсутствие однозначного соответствия изначально диагностированной тяжести перенесенного ЦГИ последующему неврологическому исходу. Дальнейшее катамнестическое наблюдение показало, что выявляемые нами ассиметрия желудочковой системы с расширением межполушарной щели и увеличением желудочкового индекса способствовали формированию различных форм сообщающейся гидроцефалии у детей обследованных групп.
Таким образом, отдельные компоненты оценки характера и степени структурного повреждения церебральных структур, как правило, ассоциируются как с клинической тяжестью симптоматики ЦГИ, так и с ее исходом к 1-му году жизни. Однако надежная верификация структурных повреждений подразумевает учет совокупности оценки всех инструментальных возможностей нейровизуализации, в том числе характеристик НСГ-картины и только такой подход должен приниматься как необходимый базовый критерий комплексной диагностики тяжести ПЦГИ. При этом прогностическое значение данных нейровизувализации, рассматриваемых изолированно, вне комплекса критериев интегральной оценки тяжести клинического поражения ЦНС весьма ограничено. При анализе частоты встречаемости ишемически-геморрагических изменений у детей с ПЦГИ II-III степени тяжести по сравнению с детьми с ПЦГИ I-II степени отмечено преобладание ишемических изменений над геморрагическими и изменениями смешанного характера по мере нарастания тяжести ЦГИ (R=0,48, р=0,036). Таким образом, клинические проявления ЦГИ были обусловлены именно наличием тяжелой ишемии, как диффузного пролонгированного во времени процесса. Поэтому данные НСГ являются одним из основополагающих, но не абсолютно надежным критерием оценки тяжести церебральных поражений и не могут быть основным условием при определении диагноза.
Интересен анализ взаимосвязи динамической трансформации НСГ- картины и степени тяжести церебрального поражения (по данным комплексного обследования). Выявлено, что у детей с ПЦГИ I-II степени тяжести по сравнению с детьми с ПЦГИ II-III степени в 90,1% наблюдений НСГ-картина на протяжении всего периода исследований была стабильна. У 1,9% детей с ПЦГИ I-II степени тяжести в динамике отмечено появление ПВК I степени или начальной/умеренной вентрикуломегалии по сравнению с детьми контрольной группы (р=0,034). Отрицательная динамика НСГ картины чаще отмечалась у детей с ПЦГИ II-III степени (68,9%) по сравнению с детьми с ПЦГИ I-II степени тяжести (11,4%). При ишемических и смешанных поражениях указанные изменения характеризовались образованием кист перивентрикулярной области (ПВО) и/или развитием сообщающейся гидроцефалии с расширением субарахноидальных пространств за счет атрофических процессов.
Таким образом, структурные изменения головного мозга, выявляемые при динамическом НСГ-обследовании, претерпевали существенную трансформацию, что в ряде случаев изменяло наши представления о тяжести перенесенного перинатального поражения ЦНС.
Параметры церебральной гемодинамики у детей с последствиями церебральной гипоксии-ишемии различной степени тяжести
Учитывая, что перинатальное поражение ЦНС является цереброваскулярным расстройством и на всех этапах формирования перинатальной церебральной патологии изменения мозгового кровотока, в ряде случаев, предшествуют развитию структурных нарушений на различных уровнях морфо-анатомической организации ЦНС, нами было проведено в динамике исследование параметров допплеровской кривой у обследованного контингента детей (Таблица 18).
Л р 0, 05, достоверность различий показателей по сравнению с детьми с ЦГИ I-II степени Анализ параметров ультразвуковой допплерометрии церебральной гемодинамики у детей обследованных групп позволил установить отчетливую тенденцию к повышению индекса резистентности у детей с ПЦГИ II-III степени по сравнению с детьми с ПЦГИ I-II степени и контрольной группами во все периоды наблюдений (р=0,036; р=0,002). Таким образом, результаты совокупного изучения на первом году жизни показателей артериального мозгового кровотока свидетельствуют о стабильном повышении тонуса артериоло-капиллярного бассейна у детей с ПЦГИ различной степени тяжести. Выявленные изменения подтверждают сохранение артериальной мозговой гипоперфузии у обследуемого контингента детей.
При анализе параметров венозной гемодинамики у детей обследованных групп имело место стойкое усиление интенсивности кровотока в системе глубоких вен головного мозга c формированием церебрального венозного застоя и повышения интравенозного давления в течение всего периода наблюдения в условиях сохраняющейся внутричерепной гипертензии вследствие перенесенной ЦГИ (Таблица 19).