Реабилитационные комплексы при спондилогенных шейных радикуломиелобульбоишемиях : вертебрально-базилярный бассейн Правдина, Анна Николаевна

Введение к работе

Актуальность темы

В клинике нервных болезней и в амбулаторной практике наблюдается большое количество пациентов, страдающих различными неврологическими расстройствами в связи с дегенеративно-дистрофическим поражением шейного отдела позвоночника (ШОП) - спондилогенными шейными неврологическими синдромами. Их клиника весьма полиморфна: от ирритативно-мышечных, корешковых до нарушений кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне с клиникой ишемии в корешках (радикулоишемии), сегментах шейного отдела спинного мозга (миелоишемии) и структурах ствола мозга -радикуло-миело-бульбоишемии (РМБИ). Сложен патогенез таких расстройств. Изредка нарушения кровообращения связаны с врождёнными аномалиями позвоночных артерий (аплазия, гипоплазия, патологическая извитость). Однако гораздо чаще позвоночные артерии страдают вследствие спондилогенных факторов. Дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника в виде деформирующего спондилоартроза дугоотростчатых суставов, остеохондроза межпозвонковых дисков, грыжеобразования, стеноза позвоночного канала, а также аномалии строения шейного отдела позвоночника и кранио-вертебрального стыка (аномалия Киммерле, платибазия, копкресценция тел позвонков и т.п.) ведут к развитию рефлекторного спазма вертебральных артерий. У лиц пожилого возраста к спондилогенным механизмам присоединяются атеросклероз магистральных сосудов шеи и головы, а также гипертоническая болезнь, при которых ухудшаются возможности коллатерального кровообращения (Скоромен А.А. с соавт., 1998, 2004; Андреева Т.Е. с соавт., 2000 и др.).

Наиболее выраженные клинические проявления наблюдаются при расстройствах кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. В 1970 -м году группа экспертов ВОЗ определила дефиницию вертебрально-базилярной

недостаточности (ВБН) - как «обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями». В Международной классификации болезней (МКБ-10) ВБН помещена под названием «Синдром вертебрально-базилярной артериальной системы» (рубрика G45) класса V («Сосудистые заболевания нервной системы»). Применительно к национальной классификации сосудистых поражений мозга ВБН более всего соответствует преходящим нарушениям мозгового кровообращения (ПНМК), в частности, транзиторным ишемическим атакам (ТИА) и дисциркуляторной энцефалопатии (Исайкин А.И. с соавт., 1996). Синдром недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе (ВБС) сформировался как самостоятельное клиническое понятие в 50-х годах XX века в период пересмотра взглядов на патогенез ишемических нарушений мозгового кровообращения и становления концепции о ведущей роли при этом механизмов сосудистой мозговой недостаточности. Время расставило все по своим местам и определило достойную позицию этому патогенетическому (гемодимамическому) подтипу ишемии мозга среди ряда других. Таким образом, различные по своему происхождению и механизмам развития ишемические расстройства мозгового кровообращения в этой сосудистой системе стали рассматриваться с общих позиций их гетерогенности. Недооценка фактора экстравазальных компрессий и роли деформаций внечеренных отделов позвоночных артерий является одной из распространенных диагностических ошибок и причиной безуспешного медикаментозного лечения недостаточности кровообращения в ВБС. В настоящее время во всём мире разработкой данной проблемы занимаются неврологи, нейрохирурги, ортопеды, ревматологи, физиотерапевты, специалисты по мануальной терапии и лечебной физкультуре. Существуют различные подходы как к исследованию данной категории пациентов, так и к лечению. В терапии используются как консервативные, так и оперативные .методики (Мицкевич В.А., 2004). С целью реабилитации применяется широкий

спектр медикаментозных и немедикаментозных методов, в том числе приёмы мягкой мануальной терапии, тракция шейного отдела позвоночника (Иваничев Г.А., 1997; Стрелкова Н.И. с соавт., 1999).

Цель исследования

Улучшить исходы лечения и качество жизни у больных с шейными спондилогенными неврологическими синдромами, включая в реабилитационные комплексы санаторно-курортный этап.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинических проявлений спондилогенных шейных неврологических синдромов.

2. Разработать алгоритм диагностики при данной патологии.

3. Выявить характерные количественные и качественные клинические критерии для оценки динамики неврологических расстройств до и после применения комплекса оригинальных методик Кисловодской клиники -филиала ФГУ «Пятигорский Государственный НИИ курортологии ФМБА России».

4. Исследовать отдалённые результаты санаторно-курортного лечения в процессе длительного динамического наблюдения за больными.

5. Определить оптимальный срок повторного направления на санаторно-курортное лечение.

Научная новизна работы

1. Впервые проведено многолетнее исследование (10 лет) динамики
клинических, биохимических, допплерографических показателей у больных с
шейными неврологическими синдромами спондилогенной и

атеросклеротической природы, получавших как стационарное (1-2 раза в год), так и санаторно-курортное лечение (от 1 до 6 курсов за период наблюдения) в условиях специализированной клиники Кнсловодского филиала НИИ

курортологии. Истории болезни впервые велись в локальной компьютерной сети с сохранением данных в электронном архиве и дальнейшим использованием в процессе наблюдения.

2. Определены количественные и качественные критерии для оценки динамики состояния пациентов с данной патологией при применении системы методик санаторно-курортного лечения. Впервые предложено разделить процесс развития данного патологического симптомокомплекса на 4 стадии с целью выявить зависимость между стадией процесса и эффективностью используемых методик.

3. Проанализированы отдалённые результаты лечения в Кисловодской клинике НИИ курортологии.

4. Показана эффективность комплекса методик восстановительного лечения, применяемого в Кисловодской клинике при недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

5. Обоснована целесообразность последовательного трё'хэтапного наблюдения и лечения пациентов с данной патологией на всём процессе её прогрессирования.

Практическая значимость работы

Высокая эффективность оригинального комплекса восстановительных, преимущественно немедикаментозных, методов лечения даёт основание рекомендовать его для лечения пациентов с шейными неврологическими синдромами спондилогеиной природы, в сочетании с атеросклерозом брахиоцефальных и интракраниальных сосудов, в том числе больных после нейрохирургических вмешательств на дисках ШОП и ангиохирургических - на сосудах шеи. Выработанная методика улучшает состояние больных, что объективизируется повторными клиническими исследованиями, эффективно влияет на патогенетические механизмы развития патологического процесса,

способствует ремиссии, восстановлению трудоспособности, улучшению качества жизни.

Личное участие автора в получении результатов

Автор изучила оригинальные методики Кисловодском клиники - филиала ФГУ «Пятигорский Государственный НИИ курортологии ФМБА России» на рабочем месте. Автор лично производила отбор пациентов и наблюдала их в течение всех лет исследования, разработала программу формирования электронного банка данных по каждому больному с возможностью фиксировать динамику состояния пациента, включая неврологический статус и данные дополнительных методик исследования. В последующем был проведен статистический анализ полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

Формирование комплекса цервикальных неврологических синдромов имеет весьма сложный патогенез, в котором играют роль различные факторы -спондилогенные (врождённые, дегенеративно-дистрофические, посттравматические изменения), сосудистые (аномалии развития брахио-цефальных и интракраниальных сосудов, атеросклероз церебральных артерий, гипертоническая болезнь, вегетативно-сосудистая дисфункция), генетические (наследственная предрасположенность).

Пациенты с данной патологией нуждаются в динамическом наблюдении и последовательном лечении в условиях стационара, поликлиники (ангионеврологического центра) и санатория-курорта, что можно обозначить этапами. Положительная динамика клинической картины на каждом этапе объективно подтверждается исследованием неврологического статуса с построением определенных шкал. Отмечено улучшение не только клинических данных, но и качества жизни пациентов.

Разработанный в Кисловодскон клинике НИИ курортологии комплекс лечебных мероприятий для пациентов с шейными спондилогенными

неврологическими синдромами на санаторно-курортном этапе также эффективен и у оперированных больных по поводу дискогенной компрессии шейных корешков и спинного мозга либо атеросклеротических стенозов ветвей брахиоцефальных артерий. Повторные курсы восстановительного лечения в Кисловодской клинике приводят к повышению его эффективности.

По данным многолетних катамнестических исследований (более 10 лет) в начале наблюдения важнейшим является стационарный этап (например, пациент 2 раза в год госпитализируется в неврологический стационар и 1 раз в год получает санаторно-курортное лечение). По истечении 2-3 лет главным становится санаторно-курортный этап печения (1 раз в год). При этом у большинства пациентов уменьшается необходимость стационарного лечения в связи со стойким улучшением состояния и регрессом клинических проявлений патологии.

Трёхэтаппое лечение целесообразно на любой стадии формирования снондилогенного неврологи ческго симптомокомнлекса шейной локализации.

Апробация и внедрение результатов работы

Разработанный алгоритм исследования пациентов с шейными спондилогенными неврологическими синдромами внедрён и используется в Городской Многопрофильной больнице №2 Санкт-Петербурга и в Кисловодской клинике Пятигорского НИИ курортологии. При этом активно использована автоматизированная информационная система «Эверест» Городской Многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга. Материалы диссертации докладывались на Научных заседаниях Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (2002, 2004, 2007, 2009 годы), на научной конференции «Современные достижения Курортологии и Физиотерапии» (Санкт-Петербург, 2003), на научных заседаниях кафедры неврологии с клиникой СПбГМУ им.

акад. И.П.Павлова, на Конгрессе неврологов Северо-Западного Федерального Округа РФ (декабрь 2007 и 2010 гг.).

Опубликование результатов исследования в печати

По материалам диссертации подготовлено и опубликовано 5 статей, из них 4 в источниках, рекомендованных ВАК. Выпушены методические рекомендации по восстановительному лечению больных с радикуломиелоишемией.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 99 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 19 таблицами. Диссертация состоит из введения, четырёх глав с анализом собственного материала, выводов и рекомендаций для внедрения в практику. Библиография содержит 180 источников, из них 84 - на русском и 96 - на иностранных языках.