Введение к работе
Актуальность проблемы
Цереброваскулярные болезни являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в России, занимая второе место в структуре общей смертности и первое место среди причин первичной инвалидности (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001;; Гусев Е.И. с соавт., 2003; Скворцова В.И., Крылов В.В., 2005; Федин А.И., 2005). По заболеваемости, летальности и, особенно, по уровню тяжелой инвалидизации, составляющей до 76%, острый инсульт в настоящее время превысил аналогичные показатели при инфаркте миокарда, в том числе, среди лиц трудоспособного возраста (Скворцова В.И., 2004; Суслина З.А., 2005).
Основными источниками, излагающими стратегию и тактику Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в отношении проблемы инсульта, являются общеевропейские рекомендации, принятые на конференции в Хельсингборге в 1995 (Виленский Б.С., Кузнецов А.Н., 2004). Хельсинская декларация провозглашает, что «более 70% выживших пациентов после инсульта должны быть независимы в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания». Добиться подобных результатов невозможно без развития системы ранней реабилитации.
В отличие от прежних классических доктрин, основанных главным образом на выжидательной тактике и симптоматической терапии, в настоящее время превалирует активная позиция: раннее начало реабилитации, включение в реабилитационные программы методов, направленных на развитие мышечной силы и увеличение широты движений пораженной конечности по принципу вынужденного использования (Kwakkel G. et al., 1997; Варлоу Ч. с соавт., 1998; Nudo R. et al., 2001; Barnes М. et al., 2005).
В остром периоде инсульта (первые 3-4 недели заболевания) при проведении ранней нейрореабилитации независимость больных, провозглашенная в декларации, конечно, не может быть достигнута, но она должна создать базу, позволяющую на следующих этапах лечения достичь требуемого результата. Основная цель ранней реабилитации – это профилактика образования устойчивых патологических систем (контрактур, артралгий, патологических двигательных стереотипов и поз) или уменьшение степени выраженности их за счет саногенетических механизмов и разрушения патологических систем с привлечением как медикаментозных, так и немедикаментозных методов воздействия (Кадыков А.С. с соавт.,1997; 2009; Кирильченко Т.Д. , 2002).
Наиболее частым и инвалидизирующим фактором после инсульта является пирамидный гемипарез различной степени выраженности (Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р., 1978; Umphred D.A. , 1995; Hendrics H. et al., 2002). Двигательный дефект вследствие инсульта имеют 60-80% пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения (Балунов О.А., Демиденко Т.Д., 1990). Вместе с тем при максимально раннем начале восстановительного лечения после инсульта к концу 1-го года терапии выраженный моторный дефект и стойкую инвалидизацию имеют 20-30% больных (Гехт А.Б. с соавт., 1998; Bernard et al, 2004; Гудкова В.В. с соавт.,2005; Иванова Г.Е. с соавт.,2006).
Активно развивающимся в последнее время методом реабилитации больных с поражениями центральной нервной системы является применение функциональной электрической стимуляции (ФЭС). У тяжелобольных пациентов с постельным режимом на начальном этапе восстановительного лечения используют функциональную стимуляцию при циклических элементарных движениях конечностей, имитирующих нормальные произвольные движения, такие как акт ходьбы (Витензон А.С. 1999). Этот метод реабилитации, включающий ФЭС во время имитации акта ходьбы получил название «искусственная коррекция движений» (Витензон А.С. с соавт., 1999).
В ряде работ представлены результаты применения функциональной ЭС у больных с постинсультными гемипарезами (Федин А.И., Яшенко Т.А., 2004). Работы по применению метода ИКД с ФЭС у больных с пирамидным гемипарезом в остром периоде инсульта единичны (., 2005). Нет работ по изучению эффективности ФЭС в остром периоде инсульта в зависимости от локализации и объема поражения головного мозга.
Оригинальной разработкой отечественных ученых, не имеющей аналогов, является аппаратно-программный комплекс «Вертикаль» для восстановления нарушенных двигательных функций и возможностью поэтапной вертикализации. Данный комплекс предназначен для реабилитации больных, перенесших мозговой инсульт, черепно-мозговую травму, а также заболевания или травму спинного мозга. При создании этого изделия в первую очередь учитывалась необходимость ранней реабилитации таких пациентов и ограниченность реабилитационных приемов (лечебная гимнастика и массаж), применяемых в настоящее время в клинической практике. Данный комплекс за счет активных внешних приводов обеспечивает близкие к норме шагательные движения ног, воссоздавая тем самым привычный афферентный паттерн, что способствует сохранению двигательных автоматизмов или восстановлению утраченных. Тренировка двигательных функций на данном аппаратном комплексе усиливается за счет одновременного использования функциональной электростимуляции, позволяющей во время выполнения сложных циклических движений стимулировать и расслаблять мышцы, уменьшать интенсивность боли в периартикулярных структурах и в области болевых кожных зон. В лечении постинсультных гемипарезов данная методика в сочетании с тренировкой двигательных функций с помощью аппаратного комплекса «Вертикаль» детально не разрабатывалась, что определило актуальность настоящей работы.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является изучение эффективности ранней аппаратно-программной нейрореабилитации двигательных нарушений с использованием комплекса «Вертикаль» в остром периоде инсульта.
Задачи исследования
-
Изучение клинических особенностей двигательных нарушений у больных в остром периоде инсульта с применением унифицированных количественных неврологических шкал;
-
Проведение биомеханического обследования с изучением мышечной силы и объема движений в паретичных конечностях;
-
Изучение динамики двигательных нарушений в остром периоде инсульта после нейрореабилитации с применением аппаратно-программного комплекса «Вертикаль»;
-
Анализ результатов биомеханического обследования с применением электромиографического исследования паретичных конечностей после восстановительного лечения на аппаратно-программном комплексе «Вертикаль»;
-
Изучение динамики функциональных расстройств после проведенной нейрореабилитации больных в остром периоде инсульта.
Научная новизна
-
Впервые у больных в остром периоде инсульта проведено комплексное биомеханическое исследование с изучением кинематических и электрофизиологических параметров, выявившее формирование патологического паттерна в мышцах нижних конечностей с избыточной коактивацией мышц антагонистов при сгибательных и разгибательных движениях.
-
Впервые у больных доказана возможность проведения интенсивной нейрореабилитации с конца первой недели инсульта, при этом эффективной оказалась билатеральная шаговая тренировка с одновременным проведением во время имитации акта ходьбы функциональной электромиостимуляции паретичных конечностей.
-
Впервые показана эффективность использования в остром периоде инсульта отечественного аппратно-программного комплекса «Вертикаль», способствующим улучшению двигательной активности и двигательного контроля, плавному переходу пациентов к ходьбе в вертикальном положении и увеличению их функциональных возможностей.
Практическая значимость
-
Разработана программа ранней нейрореабилитации больных с двигательными нарушениями в остром периоде инсульта, включающая билатеральную шаговую тренировку с одновременным проведением во время имитации акта ходьбы функциональной электромиостимуляции паретичных конечностей.
-
Использование программы ранней нейрореабилитации больных в остром периоде инсульта позволяет обеспечить афферентный импульсный поток с паретичных конечностей, что подтверждается выраженной положительной динамикой двигательных нарушений.
-
Целесообразно использование в динамике для оценки эффективности нейрореабилитации в остром периоде инсульта набор количественных неврологических шкал, характеризующих тяжесть инсульта, выраженность двигательных нарушений и степень функциональных расстройств.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических отделений городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова г. Москвы и Центральной клинической больницы Российской академии наук, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на кафедре неврологии факультета усовершенствования врачей государственного образовательного бюджетного учреждения высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ.