Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на проблему нейросифилиса и ВИЧ инфекции (Обзор литературы) 12
1.1 Эпидемиология сифилиса в Сибирском федеральном округе 12
1.2 Эпидемиология ВИЧ-инфекции 14
1.3 Классификация нейросифилиса 17
1.4 Методы диагностики нейросифилиса 21
1.5 Методы лечения нейросифилиса 29
1.6 Заключение 31
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1 Характеристика клинических групп 32
2.2 Методы исследования 34
Глава 3. Особенности, варианты и типы клинического течения раннего нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных 36
3.1 Частота развития раннего нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных больных в Иркутске и Иркутской области. 36
3.2 Структура раннего нейросифилиса 39
3.3 Клинические особенности раннего нейросифилиса у ВИЧ инфицированных больных 54
3.4 Основные варианты клинического течения раннего нейросифилиса у больных с ВИЧ-инфекцией и без таковой 63
Глава 4. Прогнозирование варианта клинического течения у ВИЧ инфицированных пациентов 70
Заключение 78
Выводы 82
Практические рекомендации 84
Список сокращений и условных обозначений 85
Список литературы 86
- Классификация нейросифилиса
- Структура раннего нейросифилиса
- Клинические особенности раннего нейросифилиса у ВИЧ инфицированных больных
- Прогнозирование варианта клинического течения у ВИЧ инфицированных пациентов
Классификация нейросифилиса
Существует несколько вариантов классификаций нейросифилиса [48, 55, 56]. Тем не менее, самая распространенная и наиболее часто используемая практике для постановки стадии и формы нейросифилиса – это классификация К.Р. Аствацатурова. Для понимания патогенетического компонента нейросифилиса необходимо знать стадийность сифилиса [62, 63]. Течение сифилитической инфекции разделяют на три клинических периода: первичный, вторичный и третичный.
I. Первичный сифилис.
Данный период сифилиса делится на: 1 – первичный серонегативный сифилис (стандартные серологические реакции еще отрицательны). 2 – первичный серопозитивный сифилис (стандартные серологические реакции становятся положительными в среднем через 3-4 недели после возникновения первичной сифиломы).
II. Вторичный сифилис – этот период сифилиса наступает через 6-7 недель после появления первичной сифиломы или через 9-10 недель после заражения и подразделяется на:
1 – вторичный свежий сифилис, когда на коже и слизистых оболочках впервые появляются высыпания розеолезного, папулезного или пустулезного характера.
2 – вторичный рецидивный сифилис – период последующих высыпаний. Вторичный период сифилиса длится в среднем 3-4 года.
III. Третичный период обычно развивается через 3-10 лет после заражения.
Поражения нервной системы при сифилической инфекции неоднородны и могут возникать на любой стадии заболевания.
Специфическое поражение нервной системы может относиться к:
A) врожденному сифилису.
Б) раннему сифилису (как правило, первые два года заражения).
B) позднему сифилису (как правило, через два года и более от момента заражения).
Все формы нейросифилиса могут встречаться как при раннем, так и при позднем сифилисе. Тем не менее, считается, что среди неврологических форм раннего нейросифилиса наиболее часто встречаются асимптомный (латентный) нейросифилис и сифилитический менингит, а среди поздних форм нейросифилиса чаще других встречаются менинговаскулярный сифилис, спинная сухотка, прогрессивный паралич, табопаралич и сифилитическая гумма мозга.
Существует условное разделение нейросифилиса на ранний [64, 69, 73, 76] (с началом до 5 лет от момента заражения) и поздний (с началом от 5 лет и более от момента заражения). Выделенные временные периоды сифилитической инфекции и периоды раннего и позднего нейросифилиса не всегда совпадают. Например, ранний нейросифилис встречается и в первичном периоде сифилиса, но более характерен для вторичного периода. Поздний нейросифилис обычно встречается в третичном периоде сифилиса. Стадийность сифилиса и его клинические проявления отражены в таблице 1.3.
Диагноз сифилиса нервной системы имеет двойное (альтернативное) кодирование. При использовании кода, обозначение которого начинается с буквы «А», случай будет отнесен к группе инфекционных заболеваний, а при кодировании с буквы «G» и использовании знака – к заболеваниям нервной системы (при этом знаком «+» обозначается основной код).
В МКБ-10 нейросифилис кодируется в рубриках А50 («Врожденный сифилис»), А51(«Ранний сифилис»), А52 («Поздний сифилис»).
Классификация форм нейросифилиса по К.Р. Аствацатурову I. Ранний нейросифилис:
1) скрытый (асимптомный) сифилитический менингит;
2) острый генерализованный сифилитический менингит (острый сифилитический манифестный менингит);
3) менинго-невритическая форма сифилитического менингита (базальный менингит);
4) гидроцефалия;
5) ранний менинговаскулярный сифилис;
6) сифилитическое поражение зрительных нервов;
7) сифилитическое поражение слуховых нервов;
8) сифилитические невриты и полиневриты;
9) сифилитический менингомиелит;
10) сифилитическое поражение уха (лабиринтит) и глаза (ирит, иридоциклит, хориоретинит, хорионеврит).
II. Поздний нейросифилис:
1) поздний диффузный менинговаскулярный сифилис;
2) сифилис сосудов мозга (васкулярный сифилис);
3) сухотка спинного мозга (tabes dorsalis);
4) прогрессивный паралич (paralysis progressiva);
5) гумма мозга.
Структура раннего нейросифилиса
Представлены результаты клинического и лабораторного обследования двух групп больных: ранним нейросифилисом в сочетании с ВИЧ-инфекцией (n – 62 человека) и ранним нейросифилисом без таковой (n – 62 человека).
Сравнительная оценка этих групп выявила значительное преобладание асимптомного сифилитического менингита (80,7 ± 5,0 %) в группе пациентов без ВИЧ-инфекции и преобладание раннего нейросифилиса с более выраженным неврологическим дефектом (53,2 ± 6,3 %) в группе пациентов с сочетанием раннего нейросифилиса и ВИЧ-инфекции. Выявлена низкая эффективность специфической терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов с ранним нейросифилисом.
Сравнительный анализ частоты разных клинических форм раннего нейросифилиса в основной и контрольной группах выявил значимые различия (Таблица 3.3).
Асимптомный (скрытый) сифилитический менингит развивается в результате раздражения мозговых оболочек бледной трепонемой либо продуктами ее жизнедеятельности. Диагностика базируется в основном на ликворологических изменениях. Асимптомный сифилитический менингит диагностировался у (46,8 ± 6,3) % пациентов с сочетанием нейросифилиса и ВИЧ-инфекции, тогда как среди больных с ранним нейросифилисом без ВИЧ-инфекции асимптомный сифилитический менингит встречался в (80,7 ± 5,0) % (р 0,001).
Клинический пример. Пациентка М., 42 года была направлена в стационарное отделение ИОКВД с диагнозом «Ранний скрытый сифилис» для продолжения начатого амбулаторного лечения. ВИЧ-инфекция с 2000 года. Принимает антиретровирусную терапию. Вирусная нагрузка не определяется. СD 4 клеток -1200 в 1 мкл.
Жалобы при поступлении: отсутствуют.
Объективный статус. Телосложение правильное, кожа розовая, слизистые бледные, лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 26 в 1 мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений - 74 в 1 мин. Артериальное давление - 120/80 мм рт. ст. Пульс в норме на руках и ногах. Аппетит нормальный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул ежедневный, оформленный. Диурез адекватный, отеков нет.
Неврологический статус. Сознание ясное. Пациент эмоционально лабилен. Речь сохранена. Запахи различает. Движения глазных яблок в полном объеме, зрачки округлые, D=S, на свет = реагируют. Пальпация тригеминальных точек безболезненна. Жевательная мускулатура функционирует нормально.
Чувствительность на лице не расстроена. Асимметрии лица нет. Слух не нарушен, нистагма нет. Бульбарных расстройств нет. Язык не отклонен. Двигательная сфера: нормотония верхних конечностей, тонус мышц сохранен без изменений. Сила мышц в руках - 5 баллов, в ногах - 5 баллов. Рефлексы с бицепса, трицепса, карпорадиальные D=S, коленные D=S, ахилловы D=S. Умеренно выраженный гипергидроз кистей и стоп. Дермографизм розовый. Менингеальных знаков нет. Патологических стопных знаков нет. Координаторные пробы выполняет точно. В позе Ромберга стоит устойчиво. ММSE - 28 балл, FAB - 16 баллов.
Данные обследования в стационаре. Общий анализ мочи: удельный вес 1008, белка нет, эпителиальные клетки единичные, лейк. - единично в поле зрения, эритр - нет. Общий анализ ликвора: цитоз - 110/3, лимф. - 83, моноциты - 27, глюкоза 2,7, белок - 0,4, реакция Панди +++. Серологическое исследование ликвора: РПГА - 4+, ИФА - 28,6, РМП - отриц.
На основании данных анамнеза, результатов неврологического осмотра и анализа СМЖ был выставлен диагноз: «Ранний ВИЧ-ассоциированный асимпотомный сифилитический менингит». Пациентке проведено лечение по схеме:12 млн ЕД бензилпенициллина натриевой соли внутривенно капельно 2 раза в день, 14 дней. Через 6 и 12 месяцев был повторно взят ликвор. Общий анализ ликвора: цитоз - 56/3, лимф. - 23, моноциты - 33, глюкоза - 4,3, белок - 0,8, реакция Панди +++. Серологическое исследование ликвора: РПГА - 4+, ИФА - 35,2, РМП - отриц. Так как положительной динамики не наблюдалось был проведен дополнительный курс терапии. По данным на 2016 год: пациентка находится под диспансерным наблюдением и госпитализируется 1 раз в 12 мес. для забора люмбальной пункции. Положительной динамики не отмечается. Проводятся курсы дополнительной специфической терапии. С учета не снята.
Для острого генерализованного сифилитического менингита характерно вовлечение в процесс всех оболочек головного мозга. Данная клиническая форма раннего нейросифилиса встречалась в (9,7 ± 3,8) % в основной и в (3,2 ± 2,2) % в контрольной группе (р 0,05). По результатам оценки ВАШ пациенты с сочетанной патологией оценивали интенсивность головной боли на 8-10 баллов, а пациенты без сопутствующей ВИЧ-инфекции – на 5-7 баллов. Случаи рвоты были зарегистрированы только в основной группе. После проведения люмбальной пункции пациенты как основной, так и контрольной групп отметили уменьшение головной боли до 4-5 баллов в первые сутки и до 2-3 баллов в последующие дни.
Клинический пример. Пациент А. 30 лет. Впервые обратился к неврологу с жлобами на интенсивные головные боли и единичный случай потери сознания. В связи с тем, что во время обследования результат РМП крови 4+ 1:256 пациент был направлен в ГБУЗ ОКВД. ВИЧ-инфекция была выявлена во время лечения в стационаре ИОКВД.
Жалобы при поступлении: постоянная головная боль выраженной интенсивности, общая слабость, рвота до 5 раз в сутки, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчение, светобоязнь.
Объективный статус. Телосложение правильное, кожа бледная, слизистые бледные, язык обложен белым творожистым налетом, губы сухие, увеличены паховые лимфатические узлы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений-36 в 1 мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, частые. Частота сердечных сокращений 90 в 1 мин. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Пульс в норме на руках и ногах. Аппетит снижен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Стул ежедневный, оформленный. Диурез снижен, отеков нет.
Неврологический статус. Пациент заторможен. На вопросы отвечает медленно. Речь дизартрична, с нарушениями модуляции, слегка растянута. Функция черепно-мозговых нервов в норме. Движения глазных яблок в полном объеме, болезненны, зрачки округлые, D=S, зрачковые реакции сохранены. Пальпация тригеминальных точек безболезненна. Жевательная мускулатура функционирует нормально. Чувствительность на лице не расстроена. Асимметрии лица нет. Слух не нарушен, нистагма нет. Бульбарных расстройств нет. Язык не отклонен. Двигательная сфера: тонус мышц повышен по пирамидному типу во всех конечностях. Из-за выраженной слабости пациента силу в мышцах невозможно адекватно оценить. Рефлексы с бицепса, трицепса, карпорадиальные, оживлены, D=S, коленные D=S. Дистальный легкий гипергидроз. Дермографизм белый. Ригидность мышц шеи 3 см. Симптом Бабинского + с двух сторон. Координаторные пробы верхних конечностей и нижних конечностей выполнить не может. В позе Ромберга не стоит.
Данные обследования в стационаре. Общий анализ мочи: удельный вес 1045, белок – 0,08, эпителиальные клетки единичные, лейк. – 6-8 в поле зрения, эритр. нет. Общий анализ ликвора: цитоз 230/3, лимф. 120, моноциты 110, глюкоза 2,7, белок - 0,24, реакция Панди ++. Серологическое исследование ликвора: РПГА - 4+, ИФА - 12,7, РМП - отриц.
На основании данных анамнеза, результатов неврологического осмотра и анализа СМЖ был выставлен диагноз: «Ранний ВИЧ-ассоциированный генерализованный сифилитический менингит со стойким цефалгическим синдромом, и пирамидными проявлениями». Проведено лечение по схеме для нейросифилиса по 12 млн ЕД бензилпенициллина натриевой соли внутривенно капельно 2 раза в день 14 дней и дегидрационная терапия. После проведенного лечения состояние пациента улучшилось. Значительно снизилась интенсивность головной боли. Уровень бодрствования – ясное сознание. Пациент смог выполнить нейропсихологическое тестирование. Светобоязни нет. Симптом Бабинского сохраняется. Через 6 месяцев у пациента возник ишемический инсульт в стволе головного мозга, который послужил причиной смерти.
Клинические особенности раннего нейросифилиса у ВИЧ инфицированных больных
Всего с 2000 по 2015 годы в Иркутской области было зарегистрировано 643 случая РНС. Из них РНС сочетался с ВИЧ-инфекцией – в 74 случаях. За анализируемый период количество случаев РНС возросла более чем в 6,8 раз: с 31,4 случая в год (за 2000 - 2012 гг.) до 214,3 случая в год (за 2013 - 2015 гг.). Столь значительное увеличение вновь зарегистрированных случаев РНС может быть объяснено несколькими причинами. Во-первых, по статистическим данным ГБУЗ ОКВД г. Иркутска, в последние годы происходит патоморфоз сифилитической инфекции с увеличением числа скрытых и асимптомных форм [10]. Вероятно, отсутствие кожных проявлений сифилиса можно объяснить тем, что в части случаев бледная трепонема уже на начальных стадиях инфицирования проникает через гематоэнцефалический барьер, вызывая хронический подострый лептоменингит. Эта гипотеза подкрепляется результатами анализа проведенных исследований с цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ) у пациентов с ранним скрытым сифилисом. У 45,8 % из обследуемых (71 из 155 человек) был лабораторно подтвержден РНС на начальных стадиях заболевания. Во-вторых, ранее ведущую роль в заражении ВИЧ-инфекцией играло внутривенное употребление наркотических веществ. В настоящее время все большую значимость приобретает половой путь передачи ВИЧ-инфекции. Как следствие этого, происходит рост случаев одновременного заражения пациентов сифилисом и ВИЧ-инфекцией, что ведет к более раннему вовлечению нервной системы в процесс специфического воспаления, Полученные нами данные позволяют предположить не просто более тяжелое течение сифилиса на фоне ВИЧ-инфекции, а развитие заболевания по типу суперинфекции с возникновением клинических форм, более характерных для позднего нейросифилиса, малой эффективностью проводимой терапии и неблагоприятным прогнозом в плане развития необратимого неврологического дефекта.
В основной группе было проанализировано 85 случаев сочетания сифилиса и ВИЧ-инфекции. Диагноз РНС был подтвержден в 74 случаях, что составило 87 % от пропунктированных. В группе сравнения люмбальную пункцию с целью исключения специфического поражения головного мозга провели 1 006 пациентам. Положительные реакции на нейросифилис были выявлены в 569 случаях, что составило 56,6 % от всех наблюдаемых пациентов группы сравнения.
Анализируя полученные данные, можно сделать вывод о статистически значимом более частом проникновении бледной трепонемы через гематоэнцефалический барьер с развитием воспаления сосудов, оболочек и вещества головного мозга у пациентов с сочетанием сифилиса и ВИЧ-инфекции по сравнению с больными сифилисом без последней, что делает необходимым проведения люмбальной пункции всем ВИЧ-позитивным пациентам с сифилисом для своевременного выявления нейросифилиса и раннего начала специфической терапии до возникновения стойкого неврологического дефицита.
На основании данных анамнеза был проведен анализ частоты возникновения РНС в основной группе и группе сравнения в зависимости от длительности заболевания. Так как ранним принято считать нейросифилис, развивающийся в срок до 5 лет с момента заражения, все пациенты были разделены на группы со сроком от момента предполагаемого заражения до момента постановки диагноза сифилиса от нескольких месяцев до 5 лет с шагом в один год. Результаты указанного анализа отражены в таблице 3.4.
У ВИЧ-инфицированных пациентов РНС подтверждается наиболее часто в течение первого года с момента заражения сифилисом (93 %). В последующие изучаемые периоды значимого снижения частоты выявления обнаружено не было, и частота возникновения РНС в группе пациентов с сочетанием сифилиса и ВИЧ-инфекции оставалась стабильно высокой (75 - 87 %) на протяжении большинства изучаемых периодов. Резкое снижение частоты развития до 50 % в период 4-5 лет от момента заражения сифилитической инфекцией можно объяснить низкой численностью выборки (2 человека). Низкая численность данной анализируемой группы обусловлена тем, что пациенты, имеющие в качестве сопутствующего заболевания ВИЧ-инфекцию, находятся в группе повышенного риска развития специфической патологии нервной системы, и люмбальная пункция проводится у них в большинстве случаев в первые 1 - 3 года от момента выявления заболевания. Исключения составляют лишь случаи позднего самостоятельного обращения пациента за медицинской помощью или неоднократный отказ от проведения люмбальной пункции. Ясно, что при увеличении численности пациентов с длительностью течения сифилиса 4-5 лет частота выявления приблизилась бы к средним значениям в основной группе в целом или превысила его. Более раннее и частое вовлечение в процесс специфического воспаления нервной системы в основной группе можно объяснить сходными звеньями патогенеза ВИЧ-инфекции и сифилитической инфекции. Одной из основных систем защиты от инфекций являются лимфоциты, разнообразные субпопуляции которых обеспечивают запоминание патогена и усиление иммунного ответа на повторное его введение. Известно, что у больных нейросифилисом уровень содержания в крови почти всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов существенно снижен. Глубокие изменения в клеточном звене иммунитета связаны в данном случае со снижением CD2-зависимой альтернативной активацией Т-клеток. При этом происходит уменьшение содержания такого важного раннего маркера активации, как CD25, обеспечивающего формирование высокоаффинного рецептора на поверхности клеток для ИЛ-2, основным биологическим эффектом которого является стимуляция пролиферации Т-клеток [11]. На этом фоне ВИЧ-инфекция поддерживает состояние хронической активации иммунной системы, которое характеризуется активацией B- и Т-лимфоцитов и повышенными уровнями противовоспалительных цитокинов и хемокинов. Генерализованная активация иммунной системы позволяет ВИЧ стимулировать собственную репликацию, поскольку вирус инфицирует преимущественно активированные лимфоциты CD4. Таким образом, ВИЧ быстро запускает порочный круг, который способствует прогрессированию заболевания, а в сочетании с сифилитической инфекцией происходит взаимное отягощение заболеваний, что приводит к раннему проникновению бледной трепонемы через гематоэнцефалический барьер и вовлечению в процесс воспаления сосудов и оболочек головного мозга.
Изучение частоты возникновения РНС в группе пациентов с ранними формами сифилиса без ВИЧ-инфекции в зависимости от длительности течения заболевания позволило выявить следующую закономерность: чем дольше протекает заболевание, тем выше вероятность возникновения нейросифилиса. Достоверно известно, что в раннем и отдаленном периодах нейросифилиса имеют место неврологические нарушения, выраженность которых зависит от длительности заболевания. В данном случае аутоиммунный характер механизма повреждения нервной ткани с процессами демиелинизации [12, 13] обусловливает вовлечение как сосудистой стенки, так и собственно мозговой ткани, и чем дольше этот механизм реализуется, тем грубее будет приобретенный неврологический дефицит.
Сравнительный анализ частоты возникновения различных клинических форм [14] РНС в основной группе и группе сравнения выявил между ними значимые различия (Таблица 3.5).
Прогнозирование варианта клинического течения у ВИЧ инфицированных пациентов
Тактика ведения пациентов при сочетании раннего нейросифилиса и ВИЧ-инфекции может быть различной и иметь существенные вариации. Четкие рекомендации по поводу сроков проведения того или иного диагностического мероприятия, необходимости наблюдения у смежных специалистов, а также критериев назначения дополнительного курса специфической антибиотикотерапии отсутствуют. В данной ситуации становится очевидной необходимость разработки системы индивидуального прогнозирования вариантов клинического течения нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных с последующей разработкой алгоритма диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от полученных результатов. Применение математических методов анализа данных анамнеза, клинических и лабораторных показателей с целью выявления наиболее информативных параметров является наиболее обоснованным.
Данные не стандартизированы. Группа получена с применением метода К-средних Для построения модели были использованы наиболее характерные пациенты. Данные обрабатывались в пакете STATISTIСA 6.01 серийный номер AXXR010E749701FA.
На первом этапе оценка прогностической значимости данных анамнеза, клинического и лабораторного обследования проводилась с помощью комбинации методов гиперсфер и потенциальных функций. Выбранные нами методы характеризуются сочетанием элементов задач кластирования многомерных наблюдений по некоторому фиксированному списку свойств и элементов задачи распознавания образов методом потенциальных функций. Далее были сформированы группы, в пределах которых наблюдения по выбранному показателю находятся близко друг от друга, а наблюдения, представляющие другие группы, достаточно удалены. Для этого мы использовали метод неиерархического группирования точек многомерного пространства с помощью гиперсфер. Дальнейший алгоритм классификации объектов включал в себя четыре этапа. На первом этапе осуществлялось группирование точек многомерного пространства, на втором – корректировка начальных групп по условию, на третьем – объединение скорректированных начальных групп точек, на четвертом – распознавание по условию наблюдений, не вошедших в обучающую выборку, с присвоением распознаваемому объекту номера того класса, для которого выполняется условие. При помощи вышеописанных методов были проанализированы данные анамнеза, клинико-лабораторные показатели характеристики 44 пациентов с ранним ВИЧ-ассоциированным нейросифилисом (форма клинического течения, тип течения, время от начала заболевания до постановки диагноза, путь заражения, значение РМП крови при поступлении, при выписке и через 1 год после проведенной терапии, ИФА ликвора через 1 год после стационарного лечения, прием антиретровирусной терапии). При анализе данных одновременно обработке подвергался весь массив данных без предшествующего формирования по вариантам клинического течения ВИЧ-ассоциированного сифилитического менингита. Все анализируемые параметры предварительно оценивались по t-критерию Стьюдента. Далее полученные анализировались с помощью метода главных компонент. Это позволило сократить размерность пространства признаков и выявить ведущие факторы, влияющие на развитие типа клинического течения нейросифилиса среди ВИЧ-инфицированных пациентов.
В результате группирования из 9 основных рассматриваемых признаков было выделено четыре наиболее значимых: форма клинического течения, РМП при поступлении, прием антиретровирусной терапии и РМП при выписке.
В ходе программы классификации было выделено 3 компактные группы, включающие 44 обследуемых. Первую группу преимущественно составляли пациенты с благоприятным вариантом течения нейросифилиса. Во второй группе в большинстве случаев наблюдалось стационарное течение. В третьей группе преобладали пациенты с прогредиентным типом течения.
Представляем характеристику полученных компактных групп. Первая группа. Подавляющее большинство пациентов этой группы имели благоприятное течение заболевания, и неврологический дефект либо регрессировал на фоне проводимой терапии, либо не развивался вовсе на протяжении всего периода наблюдения. Для данной группы характерны прием антиретровирусной терапии с момента постановки диагноза ВИЧ, низкие титры РМП крови при поступлении и формы клинического течения с маловыраженным неврологическим дефицитом или его отсутствием.
Вторая группа. Преимущественное число пациентов этой группы составляли больные со стационарным типом течения. Приобретенные вследствие ВИЧ-ассоциированного сифилитического менингита дефекты нервной системы не восстанавливались после проведенной специфической антибиотикотерапии и после повторных курсов дополнительного лечения. Тем не менее клинико-лабораторные показатели позволяли говорить об удовлетворительной санации ликвора и отсутствии нарастания неврологической симптоматики на протяжении всего периода наблюдения. Характерными особенностями этой группы являлось отсутствие приема антиретровирусной терапии у значительной части пациентов, более тяжелые клинические формы нейросифилиса при поступлении и значение титров РМП крови при поступлении превышало таковые в первой группе.
В состав третьей группы вошли ВИЧ-инфицированные пациенты с прогрессирующим типом течения раннего нейросифилиса. В этой группе, несмотря на проведенное лечение, неврологический дефект накапливался, и удовлетворительной санации ликвора не удавалось достичь даже после проведения дополнительных курсов специфической терапии. Неврологический дефект накапливался на протяжении всего времени наблюдения и, в некоторых случаях, приводил к летальному исходу. Подавляющее большинство среди таких пациентов отказалось от приема антиретровирусной терапии, вовлечение нервной системы в процесс специфического воспаления на момент поступления в стационарное отделение не вызывал сомнений, титр РМП крови при поступлении превышали значение 1:32. Анализ выделенных компактных групп позволил сделать вывод о выраженной схожести между выделенными вариантами клинического течения и изучаемыми группами.
Для прогнозирования варианта течения раннего нейросифилиса среди ВИЧ-инфицированных пациентов нами был использован метод дискриминантного анализа.
Для каждой из трех компактных групп были получены дискриминантные уравнения. Принадлежность каждого обследуемого к конкретной группе решалась путем определения максимальной величины дискриминантной функции (F) в соответствующих дискриминантных уравнениях.
Способ прогнозирования развития регредиентного, стационарного или прогредиентного типа течения раннего нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов, включающий определение факторов риска из анамнеза жизни и клинико-лабораторных показателей, отличающийся тем, что впервые проводилось прогнозирование типа течения, обследовались пациенты с сочетанием раннего нейросифилиса и ВИЧ-инфекции; определяли титр РМП крови при поступлении, выясняли, принимает ли пациент антиретровирусную терапию, определялась клиническая форма нейросифилиса на момент поступления в стационарное отделение. Среди выявленных факторов риска устанавливали градации и числовые значения, после чего рассчитывали по формулам (4.1; 4.2; 4.3) прогностические коэффициенты F1, F2 и F3 и сравнивали их числовые характеристики, выбирая максимальное значение, по которому и оценивали риск развития регредиентного, стационарного или погредиентного варианта течения раннего нейросифилиса. F1 = – 5,122 + 1,105 x а1 + 8,804 x а2 – 6,446 x а3 + 7,735 x а4 (4.1) F2 = – 28,648 + 27,425 x а1 + 22,372 x а2 + 0,601 x а3 + 7,478 x а4 (4.2) F3 = – 14,205 + 20,757 x а1 + 0,678 x а2 + 7,487 x а3 + 1,805 x а4 (4.3), где: а1 – форма клинического течения:
- асимптомный нейросифилис, сифилитическая гидроцефалия, сифилитическое поражение уха и глаза – 0;
- острый генерализованный сифилитический менингит, базальный сифилический менингит, менинговаскулярный нейросифилис, сифилитические невриты и полиневриты, ретробульбарный неврит – 1;
а2 – титр РМП крови на момент поступления в стационар 1:128 – 0;
а3 – антиретровирусная терапия:
- пациент принимает антиретровирусные препараты – 0,
- пациент не принимает антиретровирусную терапию – 1; а4 – значение РМП при выписке:
- значение РМП при поступлении больше значения РМП при выписке – 0,
- значение РМП при выписке больше или равно значению РМП при
поступлении – 1.
При значении F1 F2,F1 F3 прогнозируют регредиентный вариант течения заболевания.
При значении F2 F1, F2 F3 прогнозируют стационарный вариант течения заболевания.
При значении F3 F1, F3 F2 прогнозируют прогредиентный вариант течения заболевания.