Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Эпидемиология, этиология и патогенез ишемического инсульта 14
1.2 Постинсультные афатические расстройства: определение, классификация, характеристика 16
1.3 Обследование больного с постинсультной афазией 22
1.4 Терапия постинсультных афатических расстройств 31
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика больных 43
2.2 Методы клинической диагностики .47
2.3 Общая характеристик групп .51
2.4 Инструментальные и лабораторные методы диагностики 55
2.5 Методы статистической обработки 57
Глава 3. Влияние демографических показателей, типа афазии, локализации ишемического очага на восстановление речевой функции
3.1 Распространенность различных типов речевых нарушений у больных в остром периоде ишемического инсульта 60
3.2 Влияние демографических показателей на восстановление речевой функции .62
3.3 Влияние локализации ишемического очага на восстановление речевой функции 64
3.4 Влияние типа афазии на восстановление речевой функции 66
Глава 4. Влияние сосудистых факторов риска на регресс постинсультных афатических расстройств
4.1 Оценка распространенности сосудистых факторов риска в группах 72
4.2 Влияние стенозов экстракраниальных артерий и постоянной формы фибрилляции предсердий на восстановление речи 73
4.3 Предикторы высокого уровня восстановления речевой функции .76
Глава 5. Влияние нейропротективной терапии на восстановление речевой функции .82
Заключение 89
Выводы 102
Практические рекомендации .104
Список сокращений 105
Список литературы 106
Приложения 141
- Постинсультные афатические расстройства: определение, классификация, характеристика
- Терапия постинсультных афатических расстройств
- Влияние типа афазии на восстановление речевой функции
- Влияние нейропротективной терапии на восстановление речевой функции
Постинсультные афатические расстройства: определение, классификация, характеристика
Существенный вклад в инвалидизацию больных после инсульта вносят афатические расстройства, которые представляют собой нарушение сформировавшейся речи, возникающее при очаговых поражениях коры и прилежащей подкорковой области доминантного полушария головного мозга, являющиеся системным расстройством речевой деятельности при сохранности элементарных форм слуха и движений речевого аппарата [62, 108, 175]. По данным Л.Г. Столяровой (1973 г.) тотальная и сенсорная афазии в остром периоде отмечаются у 84% больных с кровоизлияниями и у 50% при ишемическом инсульте в случае поражения левого полушария. Через несколько месяцев сенсомоторная афазия остаётся у 12-13% больных [152]. По результатам исследований М.К. Бурлаковой через 2 недели после инсульта у 62,8% больных имеет место моторная или сенсомоторная, а у 18,8% - тотальная или сенсорная афазия [22].
В России и за рубежом до настоящего времени не существует единой общепринятой классификации афазий. Нарушения речи дифференцируют на основании их клинических проявлений, анатомической локализации поражений, вызвавших афазию, этиологических факторов и сопутствующих клинических симптомов [7, 9]. Наиболее значимое место среди всех классификаций занимает классификация Вернике-Лихтгейма, созданная в 1885г. Она представляет собой пример классификации классического направления в афазиологии и включает семь типов афазий в зависимости от поражения разных речевых центров:
1. Кортикальная моторная афазия, которая развивается при непосредственном поражении моторного речевого центра (Брока), локализующегося в третьей лобной извилине. Для кортикальной моторной афазии характерным является нарушение экспрессивной речи, выражающееся в затруднении подбора и формирования отдельных слов и предложений, а также расстройства повторения, чтения и письма.
2. Кортикальная сенсорная афазия – при поражении сенсорного речевого центра (Вернике), расположенного в первой височной извилине. Характеризуется нарушением понимания речи, повторения и называния, изобилием вербальных и литеральных парафазий, логореей, которые в комплексе приводят к тому, что речь напоминает бессвязный набор слов («словесная окрошка»).
3. Субкортикальная моторная афазия развивается при перерыве связи между корковым моторным центром речи и нижележащими отделами мозга. Отличительными особенностями данной формы являются сохранность внутренней речи, чтения и письма при расстройстве экспрессивной речи.
4. Субкортикальная сенсорная афазия – при нарушении связи сенсорного кортикального речевого центра с субкортикальными структурами.
Характеризуется нарушением понимания речи при сохранной внутренней речи, письме, чтении.
5. Транскортикальная моторная афазия формируется при прерывании связей между речевым моторным центром и «центром понятий». При этом больные не могут выразить мысль словами, однако повторение и понимание речи не страдают.
6. Транскортикальная сенсорная афазия наблюдается при нарушении связи между сенсорным речевым центром и «центром понятий». Страдает понимание речи, в то время как экспрессивная речь и повторение затронуты слабо.
7. Проводниковая афазия развивается в том случае, если прерывается связь между двумя речевыми центрами – Брока и Вернике. При этой форме нарушается только повторение слов и предложений при сохранности понимания речи, отсутствии недостатка в словах.
Классификация Вернике-Лихтгейма до настоящего времени приводится в качестве основной классификации афазий в некоторых учебниках неврологии и используется рядом авторов, изучающих афазии [155].
Г. Хэд, напротив, предпочитал не пользоваться, как он считал, неправильно ориентирующими терминами “моторная” и “сенсорная афазия”, предлагая выделить формы афазий на основе лингвистического подхода: вербальная, при которой нарушены произношение, словообразование, внутренняя речь; синтаксическая, для которой характерны аграмматизм по типу «телеграфного стиля» и бессвязность речи; номинативная, отличающаяся нарушением понимания слов и их использования; семантическая, связанная с нарушением понимания сложных грамматических конструкций при сохранности понимания отдельных слов и фраз [155]. В классификации Клейста (К. Kleist, 1962) представлены две основные группы афатических расстройств: моторная и сенсорная. В его подразделении на отдельные формы афазии учитывались не качественные, а количественные различия между ними, интенсивность речевых расстройств, которая в разные периоды болезни у одного и того же больного может быть различной [61, 155].
Основные формы афазии, описанные А.Р. Лурия также имеют определенное сходство с клиническими формами, выделенными в классификациях Вернике-Лихтгейма и Клейста. Нейропсихологическая классификация афазии А. Р. Лурия (1947, 1962, 1973гг) включает шесть форм:
1. Акустико-гностическая (сенсорная) – развивается при поражении зоны Вернике, характеризуется нарушением способности дифференцировать фонематический состав обращенной к больному речи, а также собственной речи, при этом речь быстрая, многословная, однако малопродуктивная, с аграмматизмами, парафазиями, неологизмами – «словесная окрошка». Кроме того, нарушаются повторение, называние, автоматизированная речь;
2. Акустико-мнестическая – наблюдается при поражении средне-задних отделов височной доли; проявляется нарушением слухоречевой памяти, вследствие чего нарушается понимание речи, называние, повторение, больные используют вводные слова, персеверации;
3. Амнестическая афазия развивается при локализации очага в задне-височных и теменно-затылочных отделах доминантного полушария, проявляется нарушением номинативной функции; наблюдаются вербальные парафазии, понимание сохранено;
4. Семантическая афазия связана с нарушением понимания сложных логико-грамматических конструкций, очаг при этом локализуется на границе височной, затылочной и теменной долей;
5. Афферентная моторная афазия связана с повреждением постцентральных отделов теменной доли, проявляется нарушением артикуляции, литеральными парафазиями, в тяжелых случаях нарушаются все виды экспрессивной речи и понимание речи;
6. Эфферентная моторная – развивается при поражении зоны Брока, характеризуется патологической инертностью экспрессивной речи, при этом понимание речи и артикуляция сохранены, при значительной выраженности данного вида афазии пациенты могут произносить лишь отдельные звуки;
7. При динамической афазии очаг располагается в префронтальной области, кпереди от зоны Брока, при этом у больного наблюдается снижение речевой инициативы при сохранной артикуляции. Пациенты плохо вступают в речевой контакт, быстро истощаются, часто наблюдаются эхолалии [86, 155, 116, 170, 172, 190].
На практике редко встречаются изолированные формы афазий, так как при небольших очагах поражения, вызывающих, так называемые «чистые» формы афазий, речевые нарушения нередко быстро и полностью регрессируют за счет «включения» интактных речевых зон коры больших полушарий [9, 116, 155]. Поэтому обоснованно выделение комплексной моторной афазии, когда страдают все формы экспрессивной речи, комплексной сенсорной афазии, когда страдает фонематический слух и слухоречевая память, а также смешанной сенсомоторной афазии [7, 92, 155].
Терапия постинсультных афатических расстройств
Основными методами реабилитации речевых нарушений являются занятия по восстановлению речи, чтения и письма, которые проводят логопеды-афазиологи [22, 86, 170, 172, 187], а также применение нейропротективных лекарственных средств, способных оказывать активирующее влияние на интегративные функции мозга, стимулировать когнитивные функции больного и позволяют решить проблему быстрой истощаемости во время логотерапии [48, 180].
Целью проведения речевой реабилитации является восстановление и поддержание на оптимальном уровне утраченных речевых и других когнитивных функций, психологическая и социальная адаптация больного [46, 94, 98, 199, 228]. В основе реабилитационных методик лежат механизмы нейропластичности – способности нервной ткани изменять структурно-функциональную организацию под влиянием экзогенных и эндогенных факторов [58, 240, 241]. В рамках данного процесса происходит пластическая реакция сохранившихся в зоне ишемии нейронов, образуются новые межнейрональные связи, перестраиваются ранее не задействованные и расположенные на отдалении от зоны повреждения нервные клетки [37, 38, 41, 132, 143, 200]. Многократное выполнение определенных заданий запускает нейрональные перестройки, что в итоге приводит к закреплению того или иного стереотипа и, в дальнейшем, к улучшению функции [98, 240, 241]. При этом особенно важно раннее начало нейрореабилитации, т.е. в период времени, непосредственно следующий за возникновением инсульта, в течение которого проведение адекватной терапии может уменьшить степень повреждения мозга и улучшить исход заболевания [38, 58, 62, 132, 193].
Логопеды выделяют два периода в работе с лицами с афазией: острый – до двух месяцев после заболевания; резидуальный – после двух и далее. В острый период основные задачи:
1) растормаживание угнетенных речевых структур;
2) предупреждение возникновения и фиксации таких симптомов афазии, как аграмматизм, вербальные и литеральные парафазии, речевые эмболы;
3) предотвращение отношения лица с афазией к себе как к неполноценному человеку, который не может адаптироваться в социуме [72, 116, 171].
Основной задачей в резидуальный период является затормаживание патологических связей. К данному промежутку времени уже окончательно определяется форма афазии и её степень. На этом этапе необходимо сознательное и активное участие пациента в коррекционной работе [72, 116].
Каждая из форм афазий требует специализированной логопедической коррекции, устраняющей расстройства, свойственные именно этой форме. При афферентной моторной афазии необходимо в первую очередь восстановить правильные артикуляционных схемы отдельных звуков; при эфферентной моторной – возможность четкой, последовательной серийной артикуляции и грамотный синтаксис. При сенсорной афазии на первый план выходит проблема коррекции фонематического слуха, при динамической афазии – построение грамматически верных конструкций и речевое программирование. Логотерапия при акустико-мнестической афазии должна быть направлена на улучшение слухоречевой памяти, а при семантической – на восстановление восприятия сложных логико-грамматических конструкций [187].
При любой из форм афазии восстановление речевой функции требует системного подхода, необходима нормализация всех нарушенных языковых уровней [22, 171]. Следует работать над накоплением активного словаря, нормализацией грамматического компонента, звуковым анализом и синтезом состава слова, чтением и письмом [76]. В острой стадии заболевания в связи с повышенной истощаемостью показаны короткие занятия (по 10–20 мин) [48, 66, 180]. В дальнейшем продолжительность занятий увеличивается до 30–45 мин.
На настоящий момент нет единого мнения об эффективности лекарственной терапии постинсультных речевых нарушений. Имеются данные о влиянии таких препаратов как донепезил [194, 215, 256], бромкриптин [191, 192, 195, 256], вазопрессин [14]; проноран [128, 242], нейромидин [59, 127], мемантины [195, 256, 262], амфетамин [265], антидепрессантов [195, 222, 232] на восстановлении речи при афазии.
Перспективным направлением является также исследование нейропротекторов [235]. Под нейропротекторами понимают препараты, которые обеспечивают уменьшение повреждения, улучшение выживаемости нейронов в неблагоприятных условиях. Механизмы нейропротекции столь же многообразны, как и механизмы ишемического повреждения мозга. Условно выделяют два направления нейропротекции: первичную и вторичную. Первичная нейропротекция направлена на прерывание быстрых механизмов глутамат-кальциевого каскада. Она должна быть начата в максимально ранние сроки, с первых минут заболевания, и продолжаться в течение первых 3 дней. Вторичная нейропротекция направлена на прерывание механизмов отсроченной смерти клеток в зоне пенумбры. Она может быть начата спустя 3–6 часов после развития инсульта и должна продолжаться минимум 7–10 дней. Вторичная нейропротекция включает применение антиоксидантов, препаратов, блокирующих локальную воспалительную реакцию, улучшающих трофическое обеспечение и предотвращающих апоптоз [46, 115].
Согласно превалирующему механизму действия все нейропротекторы можно разделить на основные группы: нейрометаболические препараты, антиоксиданты и антигипоксанты, нейромодуляторы, нейротрансмиттеры.
1. Нейрометаболические стимуляторы – это средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям за счет стимуляции обменных процессов в ЦНС. К этой группе относят в первую очередь пирацетам и его гомологи (анирацетам, оксирацетам, этирацетам и др.) [1, 154]. Положительный эффект пирацетама в лечении инсульта установлен в ряде научных исследований [125, 192, 196]. Кокрановским сотрудничеством проведено аналитическое обобщение исследований по применению пирацетама при инфаркте головного мозга [212, 216, 256]. Проанализировано 52 работы, из которых было отобрано 10. Наиболее значимым выводом данного обобщения было то, что применение пирацетама может быть эффективно в лечении афазии после инфаркта головного мозга, однако необходимы дополнительные исследования влияния пирацетама на афазию, и доказательства его безопасности, прежде чем он может быть рекомендован для рутинного использования [154, 161, 163, 216, 264]. Эффективность и безопасность применения пирацетама у больных в остром периоде инсульта не доказана. Есть некоторые предположения (без статистической достоверности) неблагоприятного влияния пирацетама на раннюю смертность, но это может быть вызвано различиями в исходной тяжести ОНМК [252]. Согласно отечественному протоколу по ведению больных с ОНМК применение пирацетама в острейшем периоде не показано в связи с его истощающим действием на головной мозг, находящийся в условиях ишемического повреждения [46, 52]. 2. Препараты с антиоксидантным/антигипоксантным действием корректируют метаболизм и энергообеспечение тканей, осуществляют защиту и энергоснабжение различных клеток организма в условиях ишемии и повышенной нагрузки. Механизмы антиоксидантного действия и пути преодоления гипоксии различны у разных лекарственных средств. В частности препараты способствуют активации энергетического метаболизма в клетке, улучшают выживаемость клеток в условиях гипоксии, сохраняют реакции гликолиза, снижают активность свободных радикалов, уменьшают их концентрацию. Этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол, мексиприм) [11, 145], актовегин [115, 239, 121, 149, 150], мельдоний (милдронат, кардионат) [68, 85] получили широкое применение в практике лечения инсультов. Выявлено, что включение мексидола в схему комплексного восстановительного лечения улучшает результаты реабилитации пациентов, способствуя увеличению степени восстановления неврологических функций, повышению уровня бытовой адаптации [55, 74]. Согласно результатам рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования эффективности и безопасности мексидола в остром периоде ишемического инсульта, раннее (в первые 6 часов) начало терапии мексидолом ускоряет восстановительную динамику и улучшает исход заболевания [145]. Кроме того, установлена эффективность мексидола в отношении устранения синдрома неглекта и «отталкивания», значительно снижающих эффективность реабилитационных мероприятий [55].
Влияние типа афазии на восстановление речевой функции
При анализе распределения больных в группах по типу афатических расстройств было установлено, что в I группе преобладали пациенты с сенсомоторной афазией: 141 (76,6%) больной, 43 пациента (23,4%) с моторной афазией. Во II группе, напротив, у большинства больных имела место моторная афазия – 119 человек (71,3%), сенсомоторная афазия у 48 больных (28,7%). Различия между группами статистически значимы, р=0,0001 (таблица 3.8).
Среди различных вариантов афазий, выявленных на 21-е сутки от начала болезни, в I группу преимущественно были отнесены пациенты с сочетанными вариантами афазий: эфферентная моторная + сенсорная, афферентная моторная + акустико-мнестическая, эфферентная моторная + акустико-мнестическая. Во II группе преобладали больные с афферентной и эфферентной моторной афазиями и при их сочетании, с динамической, семантической + эфферентной моторной формами (р=0,0001) (таблица 3.9).
Согласно результатам, полученным при проведении нейровизуализации, была выделена подгруппа пациентов с подкорковым очагом поражения, который локализовался в таламусе, внутренней капсуле, либо в белом веществе больших полушарий мозга (n=97); у этих больных выявлялись нейродинамические речевые нарушения, имеющие проявления, аналогичные моторной либо сенсомоторной афазиям. У 171 больного по данным МСКТ/МРТ головного мозга ишемический очаг охватывал структуры коры больших полушарий. В этой подгруппе у пациентов имелись речевые расстройства по типу истинной моторной или сенсомоторной афазии.
При сравнении данных подгрупп больных выявлены статистически значимые различия по восстановлению речевой функции (р=0,001). Так, у пациентов I группы с худшим восстановлением речи (SQ6) чаще выявлялся корковый очаг поражения (n=108; 73,0%) в сравнении со второй группой (SQ 6) (n=63; 52,5%), показавшей лучшее восстановление. При этом пациенты с нейродинамическими речевыми нарушениями незначительно преобладали во второй группе: n=40 (27,0%) в I и n=57 (47,5%) во II группе (таблица 3.10).
Необходимо также отметить, что у больных с подкорковым очагом и интактной корой больших полушарий практически с равной частотой встречались моторные нарушения речи (n=51; 52,6%) и сочетанные сенсомоторные (n=46; 47,4%), тогда как пациенты с поражением корковых отделов преимущественно имели сенсомоторную афазию: n=114 (66,7%) против 57 пациентов (33,3%), страдающих моторной афазией (р=0,002) (таблица 3.11).
Большинство исследователей отмечают преобладание афазий в общей структуре речевых нарушений при органических поражениях головного мозга (в том числе ОНМК) [48, 116, 148], в нашем исследовании афазии и дизартрии встречались практически с равной частотой. По результатам, полученным Л.Г. Столяровой, тотальная и сенсорная афазии в остром периоде ОНМК по ишемическому типу наблюдаются у 50% больных при поражении левого полушария [152]. По данным М.К. Бурлаковой, через 2 недели после инсульта у 62,8% пациентов диагностируется моторная или сенсомоторная, а у 18,8% -тотальная или сенсорная афазия [22]. Зарубежные исследователи указывают на частоту встречаемости афатических нарушений при инсульте 20%–38% [208, 238, 249], что согласуется с нашими результатами – 28,2% от общего числа больных.
В нашей работе обе исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, исходной тяжести речевых расстройств. Многие авторы в своих исследованиях указывали на наличие связи исходной тяжести афазии и степени восстановления речи [179, 181, 231, 233, 249]. Данные же о влиянии возраста и пола пациентов на речевые расстройства достаточно противоречивы. Согласно полученным P.M. Pedersen с соавт. результатам, тяжесть и форма афазии не зависела от возраста пациентов, но более тяжелые формы афатических нарушений имели место у женщин, частота встречаемости отдельных типов афазий у мужчин и женщин существенно не различалась [248]. Французскими исследователями О. Godefroy и др., напротив, было установлено, что у пациентов с ишемическим инсультом проводниковая афазия развивалась в более молодом возрасте, тогда как субкортикальная афазия имела место у больных старшего возраста, развитие афазии Брока/Вернике не зависело от возраста. Половая принадлежность больных также не влияла на развитие определенного типа афатических расстройств [214]. S.T. Engelter с соавт. показали, что риск развития афазии увеличивается на 1–7% с каждым годом. Половая принадлежность больных на тяжесть афазии не влияла [208]. Н.В. Шахпаронова с соавт. также установили, что пожилой возраст является фактором, отрицательно влияющем на восстановление [179, 181].
A.C. Laska с соавт. была установлена зависимость между возрастом больного и степенью восстановления речи: чем моложе пациент, тем выше степень восстановления. Достоверной зависимости восстановления от пола и типа афазии выявлено не было [231]. В исследовании P.M. Pedersen тип афазии также не влиял на степень восстановления речи [248]. Нами были получены данные о худшем восстановлении речевой функции у пациентов, имеющих сенсомоторную афазии в сравнении с моторной. Д.В. Кутькин с соавт. также выявили менее выраженную динамику восстановления речи в группе больных с сенсомоторной афазией в сравнении с моторной афазией и дизартрией [80]. Н.В. Шахпаронова отметила, что лучшее восстановление речи наблюдается у больных с корковой моторной афазией в остром периоде инсульта, худшее – у больных с тотальной афазией [179]. По данным многих исследователей, нейродинамические нарушения речи являются менее стойкими в сравнении с корковыми афазиями и, как правило, лучше восстанавливаются [64, 106, 173, 178, 179], что также согласуется с полученными нами результатами.
Результаты нашего исследования выявили отрицательное влияние корково подкоркового ишемического очага, выявленного по МСКТ/МРТ на восстановление афатических расстройств. Большинство исследователей в своих работах также приходят к выводу о влиянии очага поражения головного мозга на скорость восстановления речевых расстройств. Так, А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова с соавт. показали, что определяющим фактором восстановления являются размеры очага поражения и его локализация в функционально значимых зонах мозга [15, 47, 178, 179, 181]: наиболее неблагоприятным фактором является распространение очага на обе речевые зоны и подкорковые образования. В исследовании А.С. Laska не удалось обнаружить существенных различий в размерах очага поражения у пациентов с полным восстановлением речевой функции, и тех, у кого полного восстановления не происходило [231].
Влияние нейропротективной терапии на восстановление речевой функции
Все пациенты, включенные в исследование, получали лекарственные препараты метаболического, антиоксидантного, нейромодулирующего, нейротрансмиттерного действия как в монотерапии, так и в различных комбинациях. Были выделены 7 групп больных (общее число наблюдений - 257), которые получали нейропротективную терапию следующими препаратами в монотерапии:
- актовегин в дозе 20 мл (800 мг) внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки (n=38; 10,8%);
- мексидол по 5 мл (250 мг) внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 2 раза в сутки (n=39; 11,1%);
- цераксон по 4 мл (1000 мг) внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 2 раза в сутки (n=30; 8,5%);
- глиатилин в дозе 4 мл (1000 мг) внутривенно капельно на 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки (n=35; 10,0%);
и в следующих комбинациях:
- мексидол по 5 мл (250 мг) внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 2 раза в сутки и кортексин в дозе 10 мг внутримышечно на 2 мл 0,9 % раствора натрия хлорида 1 раз в сутки (n=34; 9,7%);
- мексидол по 5 мл (250 мг) внутривенно струйно 2 раза в сутки и цераксон в дозе 4 мл (1000 мг) внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 2 раза в сутки (n=42; 12,0%);
- мексидол по 5 мл (250 мг) внутривенно струйно 2 раза в сутки и глиатилин в дозе 4 мл (1000 мг) внутривенно капельно на 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки (n=39; 11,1%). Длительность терапии составляла не менее 10 дней. При более коротком курсе лечения влияние препарата на восстановление речи не оценивалось.
Другие нейропротекторы и различные их сочетания, которые получали менее 20 пациентов по обеим группам, не учитывались в расчетах в связи со значительным снижением достоверности данных наблюдений, поскольку при анализе таблиц сопряженности малые ожидаемые частоты ( 5) в одной или нескольких ячейках существенно снижают мощность исследования.
При оценке полученных таблиц сопряженности (таблица 5.1) наибольшую эффективность показал нейромодулирующий препарат кортексин в сочетании с мексидолом, обладающим преимущественно антиоксидантной активностью, – из 34 пациентов восстановление речи свыше 6 баллов наблюдалось у 24 (70,6%), тогда как низкий уровень восстановления – от 6 баллов и менее – всего у 10 больных (29,4%).
Наименьшая эффективность имела место при применении глиатилина в монотерапии: прирост 6 баллов у 24 больных (68,6%), 6 баллов – у 11 (31,4%), – а также при использовании комбинаций антиоксидант + препарат с нейротрансмиттерной активностью: на терапии цераксоном и мексидолом низкий уровень восстановления речевой функции имели 26 пациентов (61,9%), высокий – 16 (38,1%), мексидолом и глиатилином – 18 человек с достаточным восстановлением (46,2%) против 21 с небольшим приростом среднего балла SQ6 (53,8%).
Монотерапия лекарственными средствами группы антиоксидантов также не показала достаточного эффекта: при назначении мексидола 23 пациента (16,0%) вошли в I группу и только 16 (14,2%) – во II; при применении актовегина показатели равны 23 (16,0%) и 15 (13,3%) в I и II группах соответственно.
При сравнении восстановления речи во всех семи группах достигнутый уровень статистической значимости р составил 0,041 (таблица 5.2).
Следует отметить, что комбинация кортексина и мексидола была единственной изученной нами, где совместно применялись препараты с нейромодулирующим и антиоксидантным действием. Две другие комбинации были представлены препаратами, направленными на преодоление холинергической недостаточности (цераксон, глиатилин) и антиоксидантом (мексидол). В монотерапии же применялись препараты с преимущественным антиоксидантным действием (актовегин, мексидол) и те же холинергические препараты (цераксон, глиатилин).
Клинический пример №3
П ациент Р., 48 лет, поступил с диагнозом: ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой СМА. Глубокий правосторонний гемипарез, сенсомоторная афазия.
При поступлении контакт с больным ограничен, жалоб не предъявлял из-за нарушения речевой функции.
Из анамнеза (со слов родственников) известно, что пациент страдает гипертонической болезнью (повышение АД до 160/90 мм рт ст), гипотензивные препараты не принимает, АД регулярно не контролирует; в 42 года перенес инфаркт миокарда.
В неврологическом статусе: Глазные щели, зрачки равны. Легкая сглаженность правой носогубной складки, язык отклоняется слегка вправо. Сила в правой руке снижена до 3 баллов, в ноге – до 2 баллов. Сухожильные рефлексы D S, тонус в правых конечностях повышен по пирамидному типу. Патологические стопные знаки справа. Чувствительность снижена в правых конечностях по гемитипу. Координаторные пробы не выполняет из-за нарушения импрессивной функции речи. В позе Ромберга не стоит. Менингеальных знаков нет. В речи выявлены выраженные нарушения по типу сенсомоторной афазии. В ответ на задаваемые вопросы произносил лишь набор звуков, фонация маломодулированная, повторение отсутствовало. Правильно выполнял только самые простые команды, задаваемые в том числе жестами. При поступлении оценка по шкале SQ – 5 баллов.
Оценка по шкале инсульта NIHSS – 11 баллов (неврологические нарушения средней степени). Параклинически: ОХС – 4,8 ммоль/л; ИА – 3,5.
По МСКТ головного мозга выявлен ишемический очаг в левой височной, лобной, теменной долях размерами 3,5х5,1 см. По результатам ДС БЦА выявлены стенозы ВСА справа 30%, слева 70%. По ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 68 в мин. Умеренные дисметаболические изменения миокарда левого желудочка.
В лечении пациент получал кортексин в дозе 10 мг 1 раза/сут в течение 10 дней, мексидол по 5 мл в/в капельно 2 раза в сутки 15 дней и, помимо этого, весь комплекс предусмотренных стандартами лечебных и реабилитационных мероприятий, включающих в том числе и логопедические занятия по восстановлению речи, чтения и письма.
Постепенно речевая функция больного улучшилась – появилась спонтанная речь, возможность повторения, понимание ситуативной речи, при этом наблюдалась тенденция к логорее, умеренное количество вербальных и литеральных парафазий.
Оценка по шкале депрессии Гамильтона – 2 балла (нет депрессии), по опроснику М. Аннет – +20 балла (праворукость), по MMSE – 27 баллов (умеренные когнитивные нарушения).
Балл по SQ на 21-е сутки – 15, SQ – 8 – высокий уровень восстановления (группа II).
Исследования нейропротективной терапии постинсультных афазий имеют достаточно противоречивые результаты. Есть данные о влиянии таких препаратов как кортексин [39, 53, 79, 100, 147], милдронат [90, 91], церебролизин [185, 186]; целлекс [17, 18, 54, 67], цитофлавин [165], глиатилин [103, 126], пирацетам [216] на восстановлении речи при афазии. Важным аспектом повышения эффективности коррекции гипоксии и ишемии при инсульте является применение фармакологически эффективных препаратов в оптимальных дозировках, а также использование патогенетически обоснованных комбинаций нейропротекторов. Комбинация, сопоставимая с той, что показала высокую эффективность в нашем исследовании – нейромодулятор + антиоксидант – исследовалась в ряде других работ. Так, в исследовании Д.А. Вохидовой, сочетанное применение милдроната и церебролизина позволило уменьшить выраженность общемозговой симптоматики, быстрее добиться регресса очаговой неврологической симптоматики (в том числе и афатических нарушений) и сократить сроки пребывания пациентов на реанимационной койке и в стационаре [27].
Н.А. Ходжаева в своих исследованиях также показывает аналогичные результаты при применении милдроната и церебролизина в терапии ишемического инсульта [167, 168].