Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении клинических проявлений цервикальной дорсопатии 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
Глава 3. Результаты клинико-неврологического и нейропсихологического обследования больных с цервикальной дорсопатией до лечения 36
3.1. Данные клинико-неврологического обследования 36
3.2. Оценка выраженности нейропсихологических нарушений на основании использования специальных тестов 43
Глава 4. Результаты применения неинвазивных методов исследования больных с цервикальной дорсопатией 51
4.1. Результаты рентгенографии шейного отдела позвоночника 51
4.2. Результаты КТ- и МРТ- исследований 52
4.3. Результаты ДС и УЗДГ-исследований МАГ
4.4 Результаты телетермографии 54
4.5 Результаты ЭЭГ-исследований 54
Глава 5. Обоснование применения ксидифона и гепарина, вводимых с помощью фотофореза при фотоматричном облучении 55
5.1. Ксидифон как средство регуляции кальций-зависимых механизмов развития клинических проявлений ЦД 55
5.2. Гепарин как средство коррекции нарушений системы гемостаза с целью повышения качества лечения клинических проявлений ЦД 58
5.3. Положительные свойства светодиодного фотоматричного облучения (СФМО) при заболеваниях нервной системы 59
Глава 6. Динамика клинических и нейропсихологических нарушений после курса фотофореза ксидифона и гепарина на мазевой основе у больных с цервикальной дорсопатией 63
6.1. Влияние фотофореза ксидифона и гепарина на мазевой основе на болевой синдром (по Опроснику Боли МакГилла, ВАШ, Опроснику Оценки Нарушений Жизнедеятельности при Мигрени – MIDAS) 63
6.2. Влияние СФМТ в сочетании с ксидифоном и гепарином на мазевой основе на психоэмоциональные изменения у пациентов с ЦД (по Госпитальной шкале Тревоги и Депрессии) 65
6.3 Влияние СФМТ в сочетании с ксидифоном и гепарином на мазевой основе на тонус вегетативной нервной системы у пациентов с ЦД (по данным опросника Сандромирского-Вейна) 67
6.4. Влияние СФМТ в сочетании с ксидифоном и гепарином на мазевой основе на регуляцию сна у пациентов с ЦД (по данным Питтсбургского индекса сна) .68
6.5. Влияние СФМТ в сочетании с ксидифоном и гепарином на мазевой основе на качество жизни пациентов с ЦД (по данным Короткой Версии Опросника Здоровья –MOS SF-36) 69
Заключение 83
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список сокращений 94
Список литературы
- Материалы и методы исследования
- Оценка выраженности нейропсихологических нарушений на основании использования специальных тестов
- Результаты ДС и УЗДГ-исследований МАГ
- Гепарин как средство коррекции нарушений системы гемостаза с целью повышения качества лечения клинических проявлений ЦД
Материалы и методы исследования
Костные и сосудистые функциональные нарушения на цервикальном уровне в условиях стресса (физические и эмоциональные перенапряжения), провоцируют запуск неспецифических механизмов стресс-дезадаптации при непосредственном участии моноамин-и холинергических медиаторных комплексов (Тишкина А.О. и соавт., 2013; Kolberg C. et al., 2015).
Сужение межпозвонковых отверстий вследствие дегенеративно– дистрофических изменений позвоночно-двигательного сегмента обусловливает компрессию не только корешков, но и позвоночных артерий, что влечет развитие синдрома позвоночной артерии (СПА) (Тардов М.В. и соавт., 2012). Термин «СПА» объединяет комплекс церебральных, вегетативных, а также сосудистых симптомов за счет снижения притока крови к задним отделам головного мозга с последующим развитием гипоксии, реализующейся в недостаточности мозгового кровообращения (Зиновьева Г.А, 2014; Ковалева И.В., 2014).
Особая роль в развитии гипоксии отводится изменениям адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, а также активности сконцентрированного в эндотелиальных клетках антиагреганта и вазодилататора — простациклина (Селезнев А.Н. и соавт., 2009; Баринов Э.Ф., Сулаева О.Н., 2012). При этом происходит активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Romano G.F. et al., 2015).
Доказано участие NO- в формировании долговременных изменений сосудов, особенно сопровождающихся повышением тонуса их стенок и ухудшением венозного оттока (Никифоров А.С., Авакян Г.Н., 2011; Pietrucha A.Z., 2014), что в большей степени и характерно для нейроваскулярной компрессии (Дробышев В.А., Егорова Е.А., 2011). Также в патогенезе ЦД особую роль играет выброс различных медиаторов воспаления, которые усиливают проницаемость сосудов (Мирютова Н.Ф., Сухорукова О.В., 2012; Domej W. et al., 2014).
Кроме того, результатом хронического стресса является формирование в коре больших полушарий головного мозга агрегатов гиперактивных сенситизированных нейронов вследствие их устойчивой деполяризации, связанной с выделением возбуждающих аминокислот, нейрокининов и оксида азота, дефицитом опиоидных рецепторов, а также подавлением опосредуемых глицином и ГАМК тормозных реакций (Воробьева О.В., Рябоконь И.В., 2011). Таким образом, импульсация гиперактивных агрегатов приводит к дисфункции центров ВНС, проявляющейся вегетативной дистонией, клиника которой зависит от преобладания симпатического или парасимпатического тонуса (Булгаков М.С. и соавт., 2015). При этом чаще встречается симпатоадреналовый, реже -вагоинсулярный и смешанный типы вегетативной дисфункции (Хруленко-Варницкий И.О., 2015). Симпатоадреналовый тип стрессорной реакции связан с массивным выбросом катехоламинов (КА), что ведет к повышению АД, тахикардии и другим проявлениям спазма артериол, как причины ишемии и морфофункциональных изменений тканей (Данилов А.Б., Курганова Ю.М., 2011), а также гиперагрегации и гиперкоагуляции (Федорович А.А., 2013; Щикота А.М. и соавт., 2014; McCraty R., Zayas M.A., 2014). При этом развивается оксидантный стресс, с быстрым истощением антиоксидантной защиты, направленной на инактивацию свободных радикалов и ПОЛ (Камчатнов П.Р., 2011; Путилина М.В., 2012; Смирнова Л.П. и соавт., 2012; Domej W. et al., 2014). При этом данный механизм связывают с увеличением содержания ионов Са2+ в цитозоле клеток, что запускает Са2+-зависимые процессы, приводящие к их праймингу, а также усиленной продукции БАВ (Селезнев А.Н. и соавт., 2009; Тарасов Е.А. и соавт., 2015; Ramond A. et al., 2013).
При этом данный процесс синхронизируется с накоплением внутриклеточного Na+, что ведт к развитию интрацеллюлярного отка и нарушению проницаемости ЦПМ (с наибольшей их выраженностью при избыточной продукции тканевых алгогенов – гистамина и серотонина). Таким образом, формируется порочный круг, в котором центральная роль принадлежит эксайтоксичным свойствам избыточных концентраций Са+2 (Селезнев А.Н. и соавт., 2009).
Увеличение количества радикалов приводит к постепенному истощению физиологического резерва антиоксидантов, окислительной модификации липидов, белков и ДНК, к изменению обмена внеклеточного матрикса: коллагена, протеогликанов, гиалурона, с нарушением их миграции, пролиферации и синтеза (Luciani A. et al., 2014; Bleier L. et al., 2015; Snchez-Domnguez B. et al., 2015).
Как видно, патогенез клинических проявлений ЦД сложен, где особая роль принадлежит стрессорным реакциям, что необходимо учитывать при проведении лечения и профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания. При этом особое значение приобретает коррекция Са2+-зависимых механизмов стресса, как важного фактора предупреждения развития сложного каскада патологических реакций, участвующих в формировании всего разнообразия клинических проявлений ЦД.
При этом среди них особую роль играет часто встречающаяся жалоба на головную боль – цервикогенная головная боль (ЦГБ), реже — головная боль напряжения, еще реже — мигрень, имеющие общие механизмы патогенеза, в которых большое участие принимает тесно связанная с шейными сегментами тригеминальная система (Данилов А.Б., Курганова Ю.М., 2011; Измайлова И.Г. и соавт., 2011; Амелин А.В. и соавт., 2012; Баринов А.Н., 2012; Ayzenberg I. et al., 2011). В данном случае происходит центральная е сенситизация на фоне недостаточности нисходящих модулирующих влияний антиноцицептивной системы и изменений лимбико-ретикулярного комплекса (Баринов А.Н., 2012; Cheng J.C. et al., 2015). Это в свою очередь реализуется в виде тревоги и депрессии, замыкающих сложную рефлекторную дугу формирования миотонических феноменов (Соловьева Э.Ю., Карнеев А.Н., 2011; Fernndez-de-Las-Peas C., Courtney C.A., 2014).
Оценка выраженности нейропсихологических нарушений на основании использования специальных тестов
Обследовано в динамике 60 пациенток, средний возраст – 40,51±1,11 года, поступивших по каналу скорой медицинской помощи в неврологические отделения ГБУЗ «ГКБ № 29 ДЗМ им. Н.Э. Баумана» Филиала № 1 «ГКБ№6» г. Москвы в период с 2010 по 2013 гг. с клиническими проявлениями ЦД, которые провоцировались или резкими поворотами головы (26 пациенток), или эмоциональным стрессом с подъемом АД - до 180/100-200/120 мм рт. ст. (34 пациентки).
В I – основной группе (45 пациенток) – в комплексной терапии мы одновременно использовали метод фотофореза ксидифона и гепарина на мазевой основе, апробированный ранее. Облучали заднелатеральную поверхность шеи на стороне большей выраженности клинических проявлений ЦД, на курс - 12 процедур (6 – с гепариновой мазью, 6 – с мазью, содержащей ксидифон). При этом дозы используемых медикаментозных средств были значительно снижены, особенно это касалось вегетотропных, снотворных, психотропных и обезболивающих препаратов.
Во II – контрольной группе исследования (15 пациенток) применялась только стандартная комплексная терапия (обезболивающая, гипотензивная, антиоксидантная, антиагрегантая, нейропротекторная, вегетотропная и др.), по показаниям назначались антидепрессанты, миорелаксанты, венотонические и дегидратирующие средства, препараты для улучшения сна. Также, в случае отсутствия противопоказаний, применялись физиотерапия, ИРТ, ЛФК, массаж шейно-воротниковой зоны.
Всем пациенткам было проведено полное неврологическое обследование. При сборе анамнеза особое внимание уделялось этиологическим факторам развития различных клинических проявлений ЦД, включая такие факторы риска, как прием алкоголя, курение, стрессовые ситуации на работе и дома, травмы шейного отдела позвоночника и др. Уточнялась частота и длительность периодов обострения ЦД (цервикалгия, головная боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, снижение трудоспособности, нарушение сна, вегетативные проявления и др.), адекватность проводимой терапии в периоды обострения и профилактики (особенно купирование болевого синдрома, коррекция расстройств сна и нейропсихологических нарушений). Диагноз ЦД выставлялся на основании жалоб больных, данных анамнеза, неврологического осмотра и результатов дополнительных методов обследования (рентгенографии, КТ и/или МРТ шейного отдела позвоночника, УЗДГ магистральных сосудов головы и шеи, телетермографии, ЭЭГ, заключения терапевта, при необходимости — КТ или МРТ головного мозга).
Все пациентки группы исследования дали письменное «информированное согласие» на проведение СФМО в сочетании с ксидифоном и гепарином на мазевой основе.
Психологическое тестирование проводилось до лечения и после 12-ти сеансов СФМО, применялись опросники:
1. Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale) (Zigmond A.S., Snaith R.P.,1983) для выявления и оценки тяжести депрессии. Шкала разработана Zigmond A.S. и Snaith R.P. в 1983 г. для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Адаптирована для использования в отечественной практике М.Ю. Дробижевым. Является самоопросником (бланк шкалы выдается больному для самостоятельного заполнения). Госпитальная шкала тревоги и депрессии содержит 14 пунктов, каждому из которых соответствует 4 варианта ответов, отражающих степень нарастания симптоматики от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). Пункты шкалы отобраны из числа наиболее характерных для тревоги и депрессии жалоб и симптомов, при этом исключены те симптомы, которые могли бы быть интерпретированы как проявление соматического заболевания (например, головная боль, головокружение и т.д.). Итоговая сумма баллов подсчитывается раздельно для субшкал тревоги и депрессии. Выделяют следующие области значений суммарного балла по каждой субшкале: 0-7 баллов - норма; 8-10 баллов - субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 баллов и выше - клинически выраженная тревога/депрессия.
2. При оценке качества жизни использовалась в динамике Короткая Версия Опросника Здоровья – 36 (MOS 36-Item Short-Form Health Survey, или MOS SF-36) (Ware J. et al., 2001). Опросник содержит 11 пунктов, некоторые из которых, в свою очередь, имеют от 3 до 10 подпунктов. Эти вопросы отражают общую самооценку здоровья в динамике за последний год, а также 8 сфер (субшкал) здоровья: физическое функционирование (PF), ролевое (физическое) функционирование (RР), боль (P), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), эмоциональное функционирование (RE), психологическое здоровье (MH). Все шкалы опросника объединены в 2 суммарных измерения – физический компонент здоровья (1 – 4 шкалы) и психический (5 – 8 шкалы).
3. При оценке выраженности головной боли (ее субъективного восприятия и интенсивности), использовали Опросник Боли МакГилла (McGill Pain Questionnaire) (Melzack R., 1987), включающий опросник ВАШ (визуальная аналоговая шкала). ВАШ представляет собой прямую линию, длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли, а конечная точка означает максимально возможную интенсивность боли-мучительную, нестерпимую боль. Пациенту предлагается сделать отметку на этой линии, соответствующую интенсивности испытываемой в данный момент боли. Расстояние между началом линии и сделанной отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на ВАШ соответствует 1 баллу.
Результаты ДС и УЗДГ-исследований МАГ
Как видно из Таблицы 9, отмечается значительное усиление, как симпатического, так и парасимпатического тонуса, которое было равномерно в обеих группах пациенток. Кроме того, наблюдалось и значительное нарушение равновесия СТ и ПСТ, на что оказывал влияние психогенный фактор (см. Таблицу 4), еще раз подтверждая ведущую роль психовегетативного компонента в формировании цервикокраниалгий, и, как показывают наши исследования, и других признаков цервикальной дорсопатии, особенно феномена Рейно, псевдокардиалгий, а также различных нарушений сна – см. Таблицу 10). Таблица 10 — Нарушения сна по Индексу качества сна до лечения
В баллах Индекс качества сна (норма - =5) I группа,основная(n=45) II группа,контроль(n=15) Индекс качества сна 10,57±0,61 10,2±1,05 Как видно из Таблицы 10, среди многообразных осложнений ЦД определенное место занимают нарушения сна (диссомнии), которые, по данным исследования индексов качества сна, были сопоставимо высокие в двух группах больных. Подобные изменения важного физиологического параметра в регуляции жизнедеятельности организма в совокупности с другими признаками ЦД нашли свое отражение и в нарушениях качества жизни (см. Таблицу 11). При этом для изучения качества жизни применяют показатели, основанные на тестах, в которых отражены особенности психоэмоциональных нарушений, связь их с болевым синдромом, который чаще протекает на фоне состояния тревоги, характеризующегося беспокойством, чувством внутреннего напряжения, раздражительностью, преходящим мышечным напряжением, трудностями с концентрацией внимания и сосредоточения и т.п. Все это сопровождается снижением настроения и интереса к окружающему, повышенной утомляемостью и др., что было характерно для состояния депрессии.
Для оценки изменения качества жизни использовалась специальная оценочная шкала: 0% - 20% - низкий показатель качества жизни; 21% - 40% - пониженный показатель качества жизни; 41% - 60% - средний показатель качества жизни; 61% - 80% - повышенный показатель качества жизни; 81% - 100% - высокий показатель качества жизни Таблица 11 — Показатели качества жизни по Короткой Версии Опросника Здоровья – 36 до лечения
Как видно из Таблицы 11, показатели качества жизни в основном были пониженными, что требует проведения адекватной патогенетической терапии, учитывающей современные терапевтические концепции.
При этом известно, что психоэмоциональный фактор, подтвержденный нашими исследованиями, через механизмы хронического стресса может играть роль и первичных, и вторичных триггеров в системе запуска и поддержания патологического процесса (что отражено в схеме на Рисунке 3), особенно в наше время, характеризующееся значительным ростом тревожно-депрессивных расстройств. Это приводит к неэффективности традиционных методов лечения. Разработке данной проблемы и посвящены настоящие исследования. Эмоциональный СТРЕСС Физический
Как видно из Рисунка 3, на качество лечебных мероприятий оказывает большое влияние сложность и многообразие других патогенетических механизмов формирования клинических проявлений ЦД, среди которых ведущая роль принадлежит универсальной роли дисгомеостаза Са2+, как важного индуктора развития всего многообразия патологических процессов через механизмы стресса.
Стресс, с одной стороны, обеспечивает процесс биологической адаптации, а с другой - способен вызвать дезорганизацию стройной цепи адаптационных механизмов. Данный процесс реализуется через взаимосвязь гамма аминомасляной кислоты (ГАМК), обладающей тормозным действием на ЦНС, с внутриклеточным Са2+. При этом эмоциональный или физический стресс (повороты головы, подъем тяжестей) приводят к снижению ГАМК и повышению Са2+, что активирует адренергическую систему через повышение уровня катехоламинов (КА), которые являются индукторами тревоги. Для не характерна активация процессов выработки энергии, что приводит к развитию шейных миотонических феноменов. Но те же КА через 2-адренорецепторы снижают выделение норадреналина, как важного фактора в реализации диссомний. Одновременно КА снижают уровень серотонина – важного биохимического механизма формирования депрессии, на фоне которой развивается болевой синдром и диссомнии. То есть, на основании полученных нами данных, на клиническую картину ЦД большое влияние оказывает именно тревожно-депрессивный синдром.
Гепарин как средство коррекции нарушений системы гемостаза с целью повышения качества лечения клинических проявлений ЦД
На фоне коррекции болевого синдрома и нарушений сна, связанных с высоким уровнем тревоги и депрессии, меняются как показатели психологического здоровья (жизнеспособность, социальная активность, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, психологическое здоровье), так и физического здоровья (физическая активность, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, боль, общее здоровье), что представлено в Таблице 20. Таблица 20 — Динамика качества жизни
Как видно из Таблицы 20, после лечения отмечается более выраженная положительная динамика в основной группе, особенно в отношении компонентов, связанных с психоэмоциональным фактором. То есть физическое состояние пациенток после комплексного лечения лишь в незначительной степени ограничивает выполнение физических нагрузок и повседневную деятельность на фоне улучшения эмоционального состояния, благодаря чему увеличивалась социальная активность и повышалась трудоспособность у данных больных.
Особенности клинической картины ЦД и влияния на не использования в комплексной терапии фотофореза ксидифона и гепарина на мазевой основе представлены в двух примерах. Клинический пример №1. Больная Т., 19 лет, находилась на обследовании и лечении в 3-м неврологическом отделении ГБУЗ «ГКБ № 29 ДЗ г. Москвы им. Н.Э.Баумана» Филиал № 1 «ГКБ №6» с 13.10.2011г. по 03.11.2011г. с диагнозом: «Цервикальная дорсопатия. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Мышечно-тонический синдром слева. Левосторонняя цервикобрахиалгия. Стадия обострения. Цервикогенная головная боль. Вертеброгенное влияние на левую позвоночную артерию. Дорсопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника. Люмбализация S1 позвонка и Spina bifida S1. Люмбоишалгия слева. Астено-невротический синдром. Диссомния.». При поступлении предъявляла жалобы: на выраженную головную боль, боль в шейно затылочной области, чувство онемения и похолодания кисти левой руки, повышенную раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, эпизодическое головокружение в виде шаткости и неустойчивости в пространстве, которые провоцировались резкими наклонами и поворотами головы, боль в области поясницы с иррадиацией по передней поверхности бедра левой ноги, возникающую при физической нагрузке.
Аnamnesis morbi. Боль в области шеи и затылочной области беспокоит с 2008 г., когда во время занятий спортом (бег) получила травму при падении. Сознания не теряла. При обследовании травматических изменений со стороны черепа не выявлено. Боль в шейно-затылочной области давящего и сжимающего характера возникает преимущественно во второй половине дня, после физической или эмоциональной нагрузки, частотой 3-4 раза в неделю, иногда сопровождается тошнотой. Лечилась амбулаторно (принимала антиоксиданты, сосудисто-метаболические препараты, НПВС) с периодами улучшения. Настоящее ухудшение 12.10.2011г., когда после переутомления и эмоционального стресса обострились вышеуказанные жалобы. При этом болевой синдром не купировался привычными анальгетиками. Одновременно появилось онемение в левой кисти.
Постепенно наросли психоэмоциональные расстройства (раздражительность, плаксивость), из-за тревожных мыслей ухудшилось засыпание: ложилась спать около 24.00, засыпала около 01-02.00, за ночь пробуждалась 1-2 раза, после чего повторно было трудно заснуть. В течение дня отмечает постоянную усталость, сонливость. Для улучшения засыпания принимала различные седативные средства. В связи с этим 13.10.2011 обратилась в приемное отделение ГБУЗ «ГКБ № 29 ДЗ г. Москвы им. Н.Э.Баумана» Филиал № 1 «ГКБ №6». Госпитализирована в 3НО. Anamnesis vitae: Проживает в Московской области. Работает медсестрой. Из анамнеза известно, что у пациентки уже с подросткового возраста отмечались эпизоды (1-2 раза в год) потери сознания и потемнение в глазах, возникающие в душных помещениях или в метро. Потери сознания не сопровождались судорогами, пациентка быстро приходила в себя. При обследовании эпилептический характер потери сознания был исключен.
St. Рrаesens при поступлении: Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые: влажные, чистые. Отмечается цианотичность дистальных отделов кистей рук. Число дыхательных движений в минуту - 18. Ритм дыхания правильный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца: приглушены, ритмичны. ЧСС=74 в мин. А/Д= 110/70 мм рт. ст. При пальпации живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Функции тазовых органов контролирует.
Неврологический статус при поступлении: Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Контактна. Ориентирована. Речь не изменена. Величина зрачков D=S. Движение глазных яблок в полном объеме. Нистагма, диплопии нет. Лицо симметрично. Язык по средней линии. В пробе Барре конечности удерживает симметрично. Глубокие рефлексы живые, S=D. Патологических знаков нет. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет неуверенно с 2-х сторон. Гипестезия в области шеи слева, по ульнарному краю левой руки, по передненаружной поверхности левой ноги. Выраженная болезненность при пальпации мышц шеи слева и их напряжение, а также точки проекции левой передней лестничной мышцы, которая также напряжена. При ходьбе щадит левую ногу. Выраженное ограничение объема активных движений в поясничном отделе позвоночника из-за боли. Мышечно-тонический синдром в поясничной области, больше слева. Болезненность при пальпации паравертебральных точек на поясничном уровне, более выраженная слева. Симптом Ласега слева 40. Выражен астено-депрессивный синдром с фиксацией внимания на своих ощущениях.