Последствия перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы у детей дошкольного и раннего школьного возраста Лаврик Сергей Юрьевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 16

1.1. Последствия перинатальных гипоксических поражений ЦНС у детей: терминология, распространенность, классификация, факторы риска и клинические проявления 16

1.2. Дополнительные методы исследования при последствиях перинатальных гипоксических поражений ЦНС у детей ... 29

1.3. Современные методы лечения и реабилитации детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС 37

Глава 2. Материалы и методы исследования 45

2.1. Характеристика обследованных лиц 45

2.2. Методы исследования

2.2.1. Компьютерная электроэнцефалография, вызванные потенциалы головного мозга и видео-ЭЭГ мониторинг... 50

2.2.2. Транскраниальная допплерография 51

2.2.3. Компьютерная эхоэнцефалоскопия 52

2.2.4. Нейропсихологическое, психофизиологическое и речевое тестирование 53

2.2.5. Методы нейровизуализации 57

2.2.6. Статистические и математические методы 57

Глава 3. Распространенность и факторы риска развития последствий перинатального поражения центральной нервной системы 59

3.1. Анализ детской инвалидности в Иркутской области 59

3.2. Распространенность минимальной мозговой дисфункции..

3.3. Факторы риска развития последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС у детей 81

Глава 4. Клинические, нейрофизиологические и нейропсихофизиологические аспекты последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС у детей 89

4.1. Структура клинических синдромов 89

4.2. Биоэлектрическая активность головного мозга 103

4.3. Мозговой кровоток и внутричерепное давление 108

4.4. Клинико-нейрофизиологические корреляции у детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС 114

4.5. Темпы развития сенсомоторных, когнитивных и речевых функций у детей дошкольного и раннего школьного возраста с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС 119

Глава 5. Варианты и типы клинического течения последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС у детей 136

5.1. Варианты клинического течения последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС 136

5.2. Сравнительная характеристика клинической картины и данных нейрофизиологического исследования при различных вариантах клинического течения последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС 148

5.3. Типы клинического течения последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС Глава 6. Прогнозирование развития последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС у детей 159

Глава 7. Лечение и реабилитация детей с последствиями перинатального поражения ЦНС 168

7.1. Модель комплексной реабилитации на примере Областного реабилитационного центра для детей и подростков с ограниченными возможностями (Иркутск)... 168

7.2. Дифференцированные подходы к лечению и реабилитации детей с последствиями перинатального поражения ЦНС 175

7.3. Цитофлавин в лечении детей с последствиями перинатального поражения ЦНС 198

Заключение 213

Выводы 230

Практические рекомендации 233

Список литературы 235

• Дополнительные методы исследования при последствиях перинатальных гипоксических поражений ЦНС у детей
• Нейропсихологическое, психофизиологическое и речевое тестирование
• Мозговой кровоток и внутричерепное давление
• Сравнительная характеристика клинической картины и данных нейрофизиологического исследования при различных вариантах клинического течения последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС

Введение к работе

Актуальность темы. Перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС), обусловленные перенесенной гипоксией, родовой травмой и другими причинами, составляют большую гетерогенную группу патологических состояний. Наиболее высок процент таких нарушений среди незрелых и недоношенных новорожденных, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела. Последствия перинатального поражения (ППП) ЦНС нередко регистрируются и в более отдаленных периодах жизни детей (Петрухин А.С, 2004; Немкова С.А., 2012; Гузева В.П., 2014). В настоящее время 4,5 % детей, проживающих в Российской Федерации, относятся к категории «с ограниченными возможностями, вызванными различными отклонениями в состоянии здоровья».

Большинство авторов (Барашнев Ю.И., 2000; Володин Н.Н., 2006; Заваден-ко Н.Н., 2006) выделяют следующие неблагоприятные варианты исходов перинатального поражения ЦНС: органическое поражение ЦНС с тяжелыми нарушениями моторики, которые могут сопровождаться дефектами интеллекта различной степени (типичная картина - детский церебральный паралич (ДЦП)), резиду-альную церебральную органическую недостаточность (РЦОН) и минимальную мозговую дисфункцию (ММД).

Детский церебральный паралич представляет собой большую группу рези-дуальных состояний с непрогрессирующим течением, которые обусловлены повреждением головного мозга на ранних этапах его развития (Бадалян Л.О., 2001; Семенова К.А., 2007; Куренков А.Л., 2013).

Резидуальная церебральная органическая недостаточность проявляется рассеянной очаговой и общей неврологической микросимптоматикой в виде стойкой умеренной внутричерепной гипертензии в стадии субкомпенсации, выраженных ас-тено-вегетативных проявлений, психопато- и неврозоподобных состояний (Барашнев Ю.И., 2000; Буркова А.С., 2004; Володин Н.Н., 2006; Коваленко А.В., 2007). К данной группе относятся и отоневрологические нарушения у детей с ППП ЦНС (Новикова Л.Н., 2003; Королева И.В., 2004).

Минимальная мозговая дисфункция характеризуется различными клиническими проявлениями возрастной незрелости высших психических функций, обусловленными резидуальными состояниями после перенесенных мозговых нарушений (Халецкая О.В., Трошин В.М., 1998; Пальчик А.Б., 2002; Чутко Л.С., 2004). Указанные симптомы становятся особенно явными в дошкольном и раннем школьном возрасте, проявляясь трудностями в обучении, снижением памяти и

внимания, нарушениями поведения (Ковтун О.П., 2003; Петрухин А.С, 2004; За-ваденко Н.Н., 2006).

Актуальность изучения данной проблемы обусловлена не только достаточно высокой частотой неврологических нарушений у новорожденных, пострадавших в перинатальном периоде, но и тем, что при всех усилиях, направленных на лечение и реабилитацию этих детей, к препубертатному возрасту среди них регистрируется значительное число инвалидов.

Широкая распространенность перинатальной патологии представляет серьезную социально-экономическую проблему. Одним из перспективных направлений в нейрореабилитации детского возраста является углубленная нейрофизиологическая и нейропсихофизиологическая диагностика, позволяющая выработать дифференцированные подходы в лечении и реабилитации детей с 11І1І1 ЦНС. Раннее восстановительное лечение способствует наиболее полной компенсации церебральных нарушений, что позволяет оптимизировать темпы психомоторного развития, улучшая неврологический прогноз и социальную адаптацию (Халецкая О.В., 1995; Ермоленко Н.А., 2000; Пальчик А.Б., 2006; Скворцов И.А., 2008).

Степень разработанности темы. Несмотря на значительную актуальность проблемы ППП ЦНС и тот факт, что на протяжении многих лет ей уделяется пристальное внимание, истинную частоту перинатальных поражений мозга нельзя считать установленной, что обусловлено недостаточной разработанностью объективных диагностических и прогностических критериев перинатальной гипоксии у детей (Александрова В.А., 2003; Гузева В.И., 2007; Макарова Е.А., 2007).

Как известно, гипоксические поражения головного мозга в большинстве случаев протекают волнообразно, манифестируя в критические периоды становления нервной системы ребенка (Крукович Е.В., 2007; Скворцов И.А., Ермоленко Н.А., 2003). Одним из таких периодов является возраст начального школьного обучения, характеризующийся активным становлением и интенсивным развитием аналитико-синтетической деятельности больших полушарий, формированием целенаправленности действий, возрастанием роли второй сигнальной системы, что лежит в основе успешной социализации, адаптации ребенка в обществе (Барашнев Ю.И., 2007; Скворцов И.А., Ермоленко Н.А., 2003). При этом имеющиеся в доступной литературе исследования посвящены, в основном, раннему возрасту, а работ, связанных с изучением влияния перинатального гипоксического поражения ЦНС на нервно-психическое развитие детей дошкольного и раннего школьного возраста, недостаточно. Следовательно, актуальность дальнейшей разработки проблемы ППП ЦНС

определяется не только потребностью углубленного изучения клинико-нейрофизи-ологических особенностей, но и необходимостью развития когнитивных, сенсомо-торных и речевых функций у детей дошкольного и раннего школьного возраста, перенесших перинатальное гипоксическое поражение ЦНС. Таким образом, несмотря на масштабность исследований по изучению Hi ill ЦНС с использованием новейших научно-технических достижений, проблема объективизации ее диагностических критериев окончательно не решена и требует дальнейших исследований для получения результатов, позволяющих оптимизировать ведение таких пациентов.

Цель исследования - изучить распространенность, факторы риска, клинические, нейрофизиологические и нейропсихофизиологические особенности последствий перинатального гипоксического поражения ЦНС у детей дошкольного и раннего школьного возраста, выявить прогностические диагностические критерии данной патологии и разработать патогенетически обоснованные методы лечения и реабилитации этих больных.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность ППП ЦНС у детей дошкольного и раннего школьного возраста в Иркутской области.

2. Определить прогностически значимые факторы риска развития неврологических синдромов при перинатальных гипоксических поражениях ЦНС.

3. Выявить и изучить варианты и типы клинического течения ППП ЦНС.

4. Изучить состояние биоэлектрической активности головного мозга, мозговой кровоток и ликвородинамику у детей дошкольного и раннего школьного возраста с различными формами ППП ЦНС.

5. Оценить развитие нейропсихологических, речевых и психофизиологических функций у детей с различными формами ППП ЦНС, разработать объективные критерии их готовности к школьному обучению.

6. Разработать и внедрить оригинальную компьютерную программу для углубленной слухоречевой диагностики и реабилитации детей с нарушениями слуха и речи.

7. Разработать способы индивидуального прогнозирования клинического течения различных форм ППП ЦНС у детей дошкольного возраста.

8. Разработать и внедрить патогенетически обоснованные методы лечения и реабилитации детей дошкольного и раннего школьного возраста с различными формами ППП ЦНС.

Научная новизна. Впервые изучена распространенность ППП ЦНС у детей дошкольного и раннего школьного возраста в Иркутской области.

Определена диагностическая и прогностическая значимость факторов риска, разработаны способы индивидуального прогнозирования развития и клинического течения различных форм ППП ЦНС.

Впервые выявлены и изучены варианты и типы клинического течения ППП ЦНС у детей дошкольного и раннего школьного возраста.

Установлены сильные корреляционные взаимосвязи между степенью выраженности клинических проявлений различных форм ППП ЦНС и состоянием ликвородинамики, биоэлектрической активностью головного мозга, уровнем мозгового кровотока у детей дошкольного и раннего школьного возраста.

Разработана и внедрена оригинальная компьютерная программа «Speech_ Audiometry» для углубленной слухоречевой диагностики и реабилитации детей с нарушениями слуха и речи.

Предложены объективные критерии оценки состояния высших психических функций у детей дошкольного и раннего школьного возраста с различными формами ППП ЦНС, показана их динамика в процессе лечения и реабилитации в сравнении с возрастными нормативами.

Разработаны патогенетически обоснованные подходы к дифференцированной курсовой нейропротективной терапии у детей дошкольного и раннего школьного возраста с различными вариантами ППП ЦНС.

Научная новизна полученных данных подтверждена патентами на изобретения «Способ прогнозирования развития минимальной мозговой дисфункции у детей, не имеющих клинических признаков заболевания» (№2481792 от 20.05.2013 г.) и «Способ прогнозирования варианта течения минимальной мозговой дисфункции» (№2489965 от 20.08.2013 г.), а также свидетельствами о государственной регистрации комплекса программ для ЭВМ «Spike-Children v.2.0.» (№2002611838 от 25.10.2002 г.), программ для ЭВМ «NevroChildPro v.1.1.» (№ 2012611262612 от 13.03.2012 г.) и «SpeechAudiometry» (№ 2016212993 от 27.03.2012 г.).

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные о распространенности различных форм ППП ЦНС в Иркутской области позволят на научной основе определить объем медико-социальной помощи этим детям. Установление варианта и типа клинического течения у детей с различными формами ППП ЦНС даст возможность индивидуализировать диагностические и лечебно-реабилитационные мероприятия. Определение прогностически неблагоприятных

факторов риска 11І1І1ЦНС позволит своевременно выявить детей с наличием угрозы по возникновению различных форм 11І1І1 ЦНС и в зависимости от степени риска такой угрозы проводить в этой группе соответствующие диагностические и лечебно-профилактические мероприятия уже на первом году жизни ребенка. Использование оригинального опросника «7/7» позволяет детализировать и количественно оценивать ведущие клинические проявления ММД у детей дошкольного и раннего школьного возраста. Компьютерная программа «SpeechAudiometry» и комплекс программ «Spike-Children» дают возможность оптимизировать процесс слухоречевой диагностики и реабилитации, а также повысить информативность когнитивного, нейропси-хофизиологического и речевого тестирования у детей дошкольного и раннего школьного возраста. Предложенные дифференцированные подходы к нейропротек-тивной терапии позволяют повысить эффективность и безопасность комплексной реабилитации детей с Hi ill ЦНС.

Изданы методические рекомендации «Применение нейропсихофизиологиче-ского тестирования в диагностике дизонтогенеза высших психических функций и реабилитации детей с ограниченными возможностями вследствие заболеваний центральной нервной системы» (Иркутск, 2005), «Дополнительные методы исследования при ведущих неврологических синдромах» (Иркутск, 2012), «Минимальная мозговая дисфункция: факторы риска, клиника, диагностика, лечение» (Иркутск, 2012); пособие для врачей «Лечебно-диагностические возможности лаборатории сна» (Иркутск, 2009); монография «Минимальная мозговая дисфункция» (Иркутск, 2013). Основные положения работы используются в педагогической и научно-практической деятельности ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства», на кафедрах неврологии и нейрохирургии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» и нервных болезней ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет». Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс БУЗ УР «Республиканская детская клиническая психоневрологическая больница «Нейрон»» Минздрава Республики Удмуртия, университетской клиники ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», ОГУ СО «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями», ОГБУЗ «Иркутский областной психоневрологический диспансер».

Методология и методы исследования. Работа относится к открытому рандомизированному клиническому исследованию. Объектом исследования явились 1 019 детей в возрасте 2-8 лет с 111111 ЦНС различной степени выраженности - 288

детей с ДЦП, 329 - с РЦОН (из них 33 ребенка с сенсоневральной тугоухостью (СНТ), 402 - с ММД. Группа контроля включала 90 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту. Исследование основывается на принципе комплексного методологического подхода к изучению динамики неврологических, нейрофизиологических и нейропсихофизиологических показателей у детей с различными формами 11І1І1 ЦНС в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий и сравнительном анализе результатов дифференцированной курсовой нейропротективной терапии. Применялись общенаучный (сравнительно-сопоставительный), а также частно-научные методы (клинический, инструментальный, статистический).

Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе анализировались различные литературные данные, посвященные этой проблеме. За весь период работы изучено 343 источника, из них 186 - на русском и 157 - на иностранных языках.

Второй этап включал изучение распространенности ДЦП, СНТ и ММД у детей дошкольного и раннего школьного возраста в Иркутской области, а также факторов риска развития 111111 ЦНС с использованием оригинальной анкеты.

В динамике проведены общеклиническое, неврологическое обследование, нейрофизиологические методы исследования 288 детям с ДЦП, 33 - с СНТ и 402 -с ММД в возрасте 2-8 лет, нейропсихофизиологическое и речевое тестирование 116 детям с ДЦП, 33 - с СНТ и 197 - с ММД в возрасте 4-8 лет.

Всем детям с ДЦП по показаниям назначали курсовую нейропротективную монотерапию препаратами с различными механизмами действия из трех основных фармакологических групп: гидролизаты мозга, ноотропные средства, комбинированные препараты с вазоактивным и метаболическим действием. Одобрено комитетом по этике ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России от 07.12.2012 г. (протокол № 3).

На третьем этапе произведен статистический анализ данных исследования.

Положения, выносимые на защиту:

9. Высокая распространенность 111111 ЦНС обусловлена многофакторной патологией течения беременности и родов, в том числе возросшей в последние годы выживаемостью глубоко недоношенных новорожденных, что диктует необходимость совершенствования методов диагностики, лечения и реабилитации неврологических расстройств перинатального генеза у детей.

10. Динамическое клинико-нейрофизиологическое наблюдение позволяет выделить регредиентный, стабильный и медленно прогредиентный варианты, а также

благоприятный и неблагоприятный типы клинического течения 11І1І1 ЦНС, дифференцированно подходить к назначению курсовой нейропротективной терапии.

3. Дифференцированное назначение вазоактивных, ноотропных препаратов и гидролизатов мозга следует проводить с учетом клинической картины заболевания, показателей биоэлектрической активности головного мозга, уровня мозгового кровотока, внутричерепного давления и состояния высших психических функций.

4. Комплексные лечебно-реабилитационные мероприятия в условиях специализированного центра позволяют реализовать индивидуальную программу реабилитации у детей с 111111 ЦНС различной степени выраженности, уменьшить их физическую и социальную дезадаптацию.

Степень достоверности и апробация результатов. Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Психосоматическая медицина» (Иркутск, 2009), областной научно-практической педиатрической конференции «ВИЧ-инфекция в детском возрасте» (Иркутск, 2009), заседаниях Ассоциации детских неврологов Иркутской области (Иркутск, 2009, 2011, 2013), XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010), Всероссийской конференции «Восстановительная медицина XXI века», посвященной 80-летию проф. В.А. Руднева (Красноярск, 2010), Пленуме правления Всероссийского общества неврологов и Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний нервной системы» (Ярославль, 2010), Всероссийской научной школе «Превентивная медицина: вызовы XXI века» (Омск, 2011), Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012), Всероссийской конференции неврологов и психиатров (Иркутск, 2013), международном конгрессе Европейской федерации неврологических сообществ (EFNS, Стокгольм, 2012), международном конгрессе Европейского неврологического сообщества (ENS, Барселона, 2013), республиканских и областных конференциях неврологов (Улан-Удэ, 2007, 2012-2014; Чита, 2008, 2014; Якутск, 2013).

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 2 от 13.05.2015 г.).

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 13 - в рецензируемых научных журналах, включённых ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ, 1 монография.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи работы, определены объем и методы исследований, выполнены планирование, организация и проведение клинико-неврологических, нейрофизиологических и нейропси-хофизиологических исследований по всем разделам диссертационной работы, проведены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 272 страницах и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 43 таблицами. Указатель литературы содержит 186 работ отечественных авторов и 157 - зарубежных.

Дополнительные методы исследования при последствиях перинатальных гипоксических поражений ЦНС у детей

Детский церебральный паралич (ДЦП) объединяет собой группу непрогрессирующих, но часто меняющихся синдромов, вторичных по отношению к повреждениям ЦНС, возникающих на ранних этапах его развития [212, 217, 284, 298]. Действие повреждающих факторов на незрелый мозг в антенатальном, интранатальном или раннем постнатальном периодах определяет разнообразие сочетаний двигательных и сенсорных расстройств, а также является основой нарушений когнитивных функций, что необходимо учитывать при обосновании восстановительного лечения и социальной реабилитации больных [2, 5, 12, 29, 50, 113]. Двигательные расстройства являются определяющими в клинической картине заболевания и проявляются нарушением развития двигательных навыков, изменениями мышечного тонуса и рефлекторной сферы, ограничением объема движений с формированием контрактур и патологических позо-тонических реакций [13, 16,49,99,120, 127,141,157].

Согласно отечественной классификации ДЦП К.А. Семеновой (1978), выделяются спастические формы - двойная гемиплегия, спастическая диплегия и гемиплегический вариант, а также гиперкинетическая и атонически-астатическая формы; по классификации МКБ-10 дополнительно выделяются смешанный и неуточненный варианты ДЦП.

По данным зарубежных авторов, заболеваемость ДЦП в среднем 2,5 на 1000 детей [252, 264]. В России распространенность ДЦП - 2,2 - 3,3 на 1000 детей [50, 62].

Последствия перинатальных поражений ЦНС, наряду с другими стойкими резидуальными неврологическими синдромами, часто сопровождаются сенсоневральной тугоухостью (СНТ), механизм развития которой до настоящего времени изучен недостаточно. Так, по данным ВОЗ, на 1000 новорожденных с нормальным слухом приходится 1 ребенок с выраженной степенью тугоухости, а нарушения слуха средней и легкой степени отмечаются у 1-2% новорожденных [7, 80, 98]. Причины поражения слухового анализатора обусловлены разнообразными эндо- и экзогенными воздействиями на орган слуха плода, а также наследственной предрасположенностью. Факторы, приводящие к приобретенной тугоухости - последствия аутоиммунных и инфекционно-аллергических процессов в детском возрасте, ототоксическое действие антибиотиков и др. - следует рассматривать отдельно [10, 30, 98]. Тем не менее, любое нарушение слуха в раннем возрасте приводит не только к задержке темпов речевого развития, но и к нарушению становления психо-эмоциональной сферы ребенка в целом [80, 121, 169].

Большой удельный вес в структуре 111111 ЦНС занимает минимальная дисфункция мозга (ММД), характеризующаяся нарушением развития отдельных высших психических функций при отсутствии выраженного снижения интеллекта, в сочетании с расстройствами поведения и эмоциональной сферы, приводящими, в случае прогрессирования, к социальной дезадаптации ребенка [6, 58, 108, 179]. Отсутствие единых диагностических критериев и подходов к формулировке диагноза ММД ведет к противоречивым данным о распространенности заболевания, неоднозначным подходам к лечению и реабилитации этих детей. Так, согласно данным литературы, частота ММД среди детей дошкольного и школьного возраста колеблется от 2 до 20% [101, 108, 179, 219, 221]. Имея стертую клиническую картину, ММД нередко поздно диагностируется и в связи с этим недостаточно лечится, приобретая с ростом организма и под влиянием различных факторов прогредиентный характер. На сегодняшний день доказано, что признаки ММД не исчезают ни у подростков, ни у взрослых, а трансформируются по мере взросления, меняясь в количественном и качественном соотношении симптомов [122,153, 318, 320].

Понимание причинно-следственных взаимоотношений при 111111 ЦНС, уточнение этиологических факторов и патогенетических механизмов представляется важной и непростой задачей в неврологии детского возраста. Благодаря успехам перинатологии и неонатологии в последние десятилетия увеличивается выживаемость не только "условно здоровых" недоношенных детей, но и детей с перинатальными поражениями ЦНС различной степени тяжести [4, 32, 121]. Так, в связи с недавним изменением критериев живорождения, в настоящее время ВОЗ рекомендует считать "перинатальным" период, который начинается с 22-й полной недели (154 дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения [30].

В настоящее время принято выделять следующие виды перинатальных поражений мозга: 1) травматические повреждения; 2) гипоксически-ишемическую энцефалопатию (ГИЭ); 3) нейроинфекции; 4) врожденные аномалии развития мозга; 5) дисметаболические поражения ЦНС [16]. При этом наиболее частой причиной остаются гипоксически-ишемические поражения (ГИП) - по данным разных авторов, перинатальную гипоксию переносят от 60 до 90% новорожденных [13, 113, 119, 121, 125, 140, 158, 341], и более половины всех заболеваний нервной системы у детей берут свое начало в перинатальном периоде жизни ребенка [6, 17, 19, 30, 319, 333, 340, 343].

Термином «гипоксия» в неонатологии принято обозначать симптомокомплекс, обусловленный кислородной недостаточностью плода и новорожденного [35, 118, 144, 249, 295]. Ограничение поступления кислорода к головному мозгу, связанное как со снижением содержания кислорода в артериальной крови (гипоксемией) так и с уменьшением величины мозгового кровотока (ишемией), вызывают разнообразные физиологические и патологические изменения в головном мозге новорожденного ребенка. Например, активированный гипоксией анаэробный гликолиз быстро истощает энергетические запасы нейронов и глии, а ограниченные вазодилататорные возможности сосудов ограничивают поставку тканям необходимых метаболических субстратов, что может оказаться критичным для развивающегося мозга, имеющего высокую потребность в энергии и глюкозе. Большинство исследователей считают, что после запуска нейротоксического каскада, связанного с гипоксически-ишемическим воздействием, процесс повреждения мозговой ткани может сохраняться длительное время, носить самоподдерживающийся характер за счет патологической возбудимости нейронов и феномена эксайтотоксичности [37, 275, 281]. При этом различные церебральные структуры могут поражаться весьма избирательно, в прямой зависимости как от гестационного возраста, так и от степени выраженности повреждающего воздействия, что в дальнейшем создает основу для клинического разнообразия нарушений и в то же время, четко очерченной картины определенных неврологических синдромов [297].

ГИП является одной из самых частых причин перинатальной смертности и поражения ЦНС, составляя по данным разных авторов 40-50% [35, 208]. Частота ее в общей популяции достигает 5-6%, а около 20% детей, перенесших ГИП, в последующем страдают неврологическими заболеваниями различной степени тяжести [121, 294, 300, 306, 324].

В настоящее время установлено, что главной причиной ГИП плода является фетоплацентарная недостаточность, при которой наблюдается комплекс нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты. ГИП оказывает влияние на все функциональные системы плода и новорожденного, в целом понижая их адаптационные способности [35, 322]. По мнению ряда исследователей, большинство церебральных осложнений антенатальной асфиксии могут возникать еще до начала родовой деятельности, а воздействия, испытываемые плодом при рождении, как правило, усугубляют имеющиеся у него гемодинамические нарушения [41, 49, 87, 114, 132, 250].

Нейропсихологическое, психофизиологическое и речевое тестирование

Нарушения регуляции функции тазовых органов в виде энуреза, энкопреза были зарегистрированы при ММД в 26,6% случаев, достоверно чаще встречаясь среди детей дошкольного возраста (р 0,01). При этом доля энкопреза составила 3,7% (4 ребенка). В большинстве случаев (87,9%) отмечался первичный энурез, характеризовавшийся регредиентным течением на фоне курсовой нейропротективной терапии. Неспецифическая хроническая инфекция мочевыводящих путей была выявлена у 14,9% детей, в остальных случаях по результатам урологического обследования патологии со стороны тазовых органов не отмечалось. Первичный энурез в группе детей с СНТ имел место у 3 детей (9,1%).

В 57,6% случаев при СНТ и в 41, 3% случаев при ММД выявлялись жалобы церебрастенического характера - общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, раздражительность, метеолабильность и др. У каждого второго ребенка с ММД (50,6%) регистрировались жалобы на головные боли, при этом по частоте встречаемости преобладали признаки головной боли напряжения, которая возникала во второй половине дня, носила диффузный характер и, как правило, усиливалась после физических и умственных нагрузок (69%). Головная боль ликвородинамического характера, возникавшая преимущественно в утренние часы, сопровождавшаяся тошнотой и, реже, рвотой, отмечалась у 12 детей с СНТ (36,4%) и у 14 детей (16,7%) с ММД (таблица 14). Необходимо отметить, что церебрастенический синдром достоверно (р 0,05) преобладал среди детей раннего школьного возраста, что, вероятно, могло быть обусловлено недостаточной адаптацией к школьным нагрузкам.

Вегетативные нарушения (дистальный гипергидроз, гипотермия, усиление дермографизма, изменения при проведении ортоклинопробы) при обследовании детей с ММД были зарегистрированы у 12,7% детей, несколько чаще встречаясь в группе детей раннего школьного возраста. Подобные нарушения при СНТ встречались в три раза чаще и составили 39,4% наблюдений.

Все дети с СНТ имели задержку развития речи различной степени выраженности. В группе ММД удельный вес детских дисфазии составил 52,5% наблюдений, достоверно преобладая в группах детей преддошкольного и дошкольного возраста (р 0,01). Наибольший процент речевых нарушений отмечался среди детей 2-4 лет, что, по-видимому, связано с критическими периодами становления речевых навыков. Наиболее распространенными были нарушения звукопроизношения, трудности в построении фраз, искажения слоговой структуры слова, неверное употребление предлогов, глагольных форм, окончаний. В единичных случаях

Примечание: рг - различия в 1и 2 группах; р2 - различия в 2 и 3 группах; Рз - различия в 1 и 3 группах. Нарушения формирования навыков письменной речи различной степени выраженности в группе детей с СНТ имели место у 36,4% обследованных.

Трудности обучения были зарегистрированы у 33,3% обследованных с ММД в виде дисграфии, дислексии и дискалькулии, преобладая среди детей раннего школьного возраста. Нарушения письменной речи регистрировались достоверно чаще (р 0,05), чем нарушения счета, при этом нарушения навыков чтения, как правило, сопровождались и трудностями при письме. Дискалькулия проявлялась трудностями освоения простых арифметических действий (сложение, вычитание, умножение, деление) и автоматизированного счета. Частота встречаемости дискалькулии среди детей с ММД, имевших расстройства развития школьных навыков, составила 14,2% (19 детей раннего школьного возраста).

Дети с дисграфией составили 71,6% среди всех детей с нарушениями формирования школьных навыков; из них 87,5% при письме допускали пропуски букв, 76% путали буквы, похожие по звучанию, написанию и пространственному расположению, а в 21,9% случаев дети испытывали трудности согласования слов в предложении. Феномен «зеркального» письма встречался в этой группе у 28,1% и преобладал среди детей дошкольного возраста (р 0,05). При овладении навыками чтения (85,4%) дети также часто пропускали и путали буквы, слоги и окончания (32,3%), производили перестановку слогов (16,7%), замену фонетически близких и графически сходных звуков (28,1%), испытывали трудности при слиянии звуков в слоги (63,5%), неверно ставили ударения (22,9%) и в большинстве случаев не могли пересказать смысл прочитанного текста (77,1%).

В 87,3% случаев при ММД и в 81,8% случаев при СНТ выявлялись нарушения поведения. Наиболее часто расстройства поведения проявлялись импульсивностью, двигательной расторможенностью со снижением активного внимания, как на занятиях, так и в игровой деятельности в домашних условиях. При изучении нарушений поведения в зависимости от возраста было отмечено, что такие признаки, как гиперактивность, дефицит внимания и импульсивность достигают своего максимума в дошкольном возрасте, а в последующем частота этих проявлений несколько уменьшается (рисунок 3).

Наряду с изучением нарушений поведения при ММД в возрастном аспекте были исследованы и их половые различия. Так, среди детей преддошкольного возраста с ММД гиперактивность (87%), дефицит внимания (56%), импульсивность (82%) и агрессивное поведение (56%) достоверно (р 0,001) преобладали у мальчиков. У девочек этой возрастной группы в 3 раза чаще (р 0,01), чем у мальчиков встречались жалобы на повышенную плаксивость, обидчивость (10,1% и 32% соответственно).

Примечание: pi - различия в 1и 2 группах; рг - различия в 2 и 3 группах; рз различия в 1 и 3 группах.

Достоверность различий: р 0,05; р 0,01; р 0,001. Рис. 3. Структура нарушений поведения у детей с минимальной мозговой дисфункцией в зависимости от возраста (в %)

В дошкольном возрасте у мальчиков на первом месте находится гиперактивность (92%). Жалобы на импульсивность и дефицит внимания отмечались более чем у половины детей и не зависели от пола. Несмотря на относительно небольшое количество жалоб на агрессивное поведение в дошкольном возрасте, была отмечена тенденция к увеличению этих проявлений среди девочек (17,1% и 24,1% соответственно). В возрасте 7-8 лет значимо (р 0,01) вырос процент жалоб на гиперактивное поведение у девочек, составив 95%. Подобные проявления у мальчиков встречались в 59,4% наблюдений, что достоверно меньше (р 0,05), чем в группах детей преддошкольного и дошкольного возраста.

В то же время, количество жалоб на повышенную раздражительность, обидчивость и плаксивость, склонность к быстрой смене настроения с возрастом увеличивалось (р 0,05).

Среди детей преддошкольного и дошкольного возраста подобные жалобы встречались в 18,8% и 25,4% наблюдений соответственно, а в группе детей раннего школьного возраста - в 44,4% наблюдений. У 21,9% детей имели место проявления агрессивного поведения, наиболее часто (р 0,001) встречаясь в группе детей преддошкольного возраста (39,1%).

С учетом того, что по мере взросления ребенка жалобы на дефицит внимания несколько уменьшаются (74,1%), тем не менее, они продолжают оставаться ведущими среди всех нарушений поведения в раннем школьном возрасте, достоверно (р 0,001) чаще встречаясь среди мальчиков (54% и 17% соответственно). К 7-8 летнему возрасту достоверно (р 0,01) уменьшились такие проявления, как агрессивное поведение, импульсивность, встречаясь в основном среди мальчиков. У девочек в раннем школьном возрасте значительно чаще обнаруживаются жалобы на плаксивость, обидчивость, повышенную раздражительность, в то время как у мальчиков это показатель имеет тенденцию к уменьшению (18,8%). В раннем школьном возрасте, как у мальчиков, так и у девочек продолжает нарастать удельный вес апатии, вялости, снижения работоспособности (25% и 22,7% соответственно).

В ходе проведенного исследования были выявлены значительные отличия в структуре и частоте встречаемости различных признаков нарушения поведения у мальчиков и девочек.

Преобладание мальчиков среди детей с ММД в преддошкольном и дошкольном возрасте может быть объяснено различной структурой нарушений поведения у детей разного пола. Так, жалобы на повышенную двигательную активность, импульсивность и дефицит внимания отмечаются у мальчиков уже в возрасте 2-4 лет. Подобные изменения у девочек в преддошкольном возрасте зачастую протекают под маской невротических реакций, проявляясь в основном повышенной капризностью, плаксивостью, негативизмом. Однако уже в возрасте 5-6 лет у девочек отмечается увеличение удельного веса нарушений поведения, что, вероятно, связано с подготовкой к школе и началом школьного обучения.

Нарушения сна в виде трудностей засыпания, поверхностного, прерывистого сна, а также парасомний, имели место в 33,5% случаев при ММД и в 27,3% при СНТ.

Невротические проявления, такие, как сосание пальцев, обкусывание ногтей, и др. встречались у 27,6% детей с ММД и у 36,4% - с СНТ.

Исходя из выше изложенного, следует отметить, что большинство неврологических и поведенческих нарушений свойственны детям обоего пола приблизительно в равной степени. Вероятно, это связано как с врожденными, так и с приобретенными факторами, в частности, с перинатальным поражением нервной системы, преимущественно гипоксического характера. Имеющиеся выраженные половые и возрастные особенности патологического процесса, такие, как более ранний дебют патологии у мальчиков, различные сроки манифестации отдельных признаков у девочек, а также существенные отличия по частоте отдельных симптомов ММД у детей обоих полов обусловлены, по-видимому, различной динамикой развития функциональных систем растущего мужского и женского организма. В этой связи важным аспектом неврологии детского возраста представляется объективная оценка возрастной динамики становления психомоторных функций в процессе лечения и реабилитации у детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС.

Мозговой кровоток и внутричерепное давление

Тенотен детский достоверно улучшал показатели поддерживаемого внимания (х2 Пирсона (df=2)=6,046; р=0,049), но при этом степень влияния на качество сна на фоне лечения тенотеном составила 21,3%, что значимо отличает данный препарат от остальных. Среди других препаратов позитивное влияние на качество сна имело место при назначении фезама и цитофлавина (вклады составили 7,4% и 3,3% соответственно).

При назначении гидролизатов мозга было отмечено их достоверное влияние на уменьшение выраженности синхронизирующих влияний на ЭЭГ. Степень влияния на данный показатель при назначении кортексина составил 28,3% (%2 Пирсона (df=2)=18,4; р=0,001), при назначении церебролизина -24,5% (%2 Пирсона (df=3)=21,2; р=0,001), при назначении актовегина - 20,3% (%2 Пирсона (df=2)=8,2; р=0,046). Кортексин оказывал влияние (12,9%) на эпилептиформную активность на ЭЭГ (%2 Пирсона (df=l)=6,6; р=0,01). Кортексин достоверно влиял на поддерживаемое внимание (вклад составил 28,3%), %2 Пирсона (df=2)=12,4; р=0,01. Церебролизин достоверно повышал уровень общей активности - степень влияния на данный параметр составила 24,2%, %2 Пирсона (df=2)=8,4; р=0,01. Актовегин от двух других гидролизатов мозга отличался тем, что помимо влияния на общий уровень активности (вклад составил 22,8%) и поддерживаемое внимание (вклад 24,9%), он, в некоторой степени, улучшал и показатели мозгового кровотока (вклад 4,9%).

Цитофлавин оказывал достоверное влияние на уровень церебрального кровотока и тонус мозговых сосудов (р=0,001), при этом несколько улучшал показатели ЭЭГ (степень влияния на эпилептиформную активность составила 7,5%, соответствующий вклад на степень выраженности синхронизирующих влияний - 6,4%).

Кроме того, цитофлавин способствовал достоверному улучшению общего уровня активности (%2 Пирсона (df=2)=15,7; р=0,001) и поддерживаемого внимания (%2 Пирсона (df=2)=ll,7; р=0,01).

Анализируя каждый из исследуемых препаратов по степени влияния на конкретный клинический или нейрофизиологический показатель, можно сделать следующие выводы. Например, на степень выраженности синхронизирующих влияний на ЭЭГ в той или иной мере оказывали воздействие практически все препараты; максимальный вклад отмечен у кортексина (28,3%), степень влияния пантокальцина и церебролизина была примерно равнозначной и составила 23,4% и 24,5% соответственно. Степень влияния актовегина на процессы синхронизации на ЭЭГ составила 20,3%, пирацетама - 19,5%, далее по степени влияния следуют тенотен - 13,8%, кавинтон - 11,8% и цитофлавин - 6,4%. При этом влияние препаратов на данный параметр неоднозначно. Так, например, если при приеме пантокальцина степень выраженности синхронизирующих влияний отчетливо уменьшалась, то при приеме кавинтона у 4,2% детей отмечалось усиление синхронизирующих влияний на ЭЭГ, аналогичная ситуация была отмечена у 6,4% детей при приеме пирацетама и у 6,9% детей при приеме церебролизина.

Максимальную степень влияния на признаки эпилептиформной активности показал пантокальцин - 20,9%. Вклад пирацетама составил 18,3%, кортексина и цитофлавина - 12,9% и 7,5% соответственно. Замыкает группу тенотен с вкладом 4,7%.

Максимальный вклад в улучшение параметров мозгового кровотока был зарегистрирован у кавинтона - 31,9%, на втором месте по степени влияния находятся фезам и цитофлавин с вкладами 20,6% и 13,8% соответственно. Положительное влияние на мозговой кровоток отмечено и при приеме актовегина, хотя его вклад и не превышал 4,9%.

Степень влияния на сосудистый тонус также была максимально выражена при приеме кавинтона (31,9%). Вклад фезама, тенотена и церебролизина на тонус сосудов был примерно равным и в среднем не превышал 20,0%. Пирацетам и актовегин также влияли на сосудистый тонус, их вклад составил 17,4% и 16,6% соответственно. Степень влияния цитофлавина не превышала 14%, кортексина 10,5%, пантокальцина 5%.

Влияние на общий уровень активности было отмечено у всех препаратов. Максимальный вклад оказывали препараты из группы ноотропов и гидролизатов мозга (пантокальцин и церебролизин - по 23,2%, актовегин -22,8%, кортексин - 20%, пирацетам - 19,5%). Далее по степени влияния на общий уровень активности следуют тенотен детский - 16,5%, фезам = 14%, цитофлавин -13,8%, кавинтон - 11,3%.

Влияние на поддерживаемое внимание максимально было выражено при приеме кортексина (28,3%). Тенотен, пантокальцин, актовегин, церебролизин и пирацетам оказывали влияние на данный параметр примерно в одинаковой степени, вклад каждого из них в среднем не превышал 20-23%. Вклад кавинтона составил 13,1%, цитофлавина- 13,8%, фезама- 4,4%.

Степень влияния на качество сна было максимальным при приеме тенотена (21,3%), а втором месте находится фезам с вкладом 7,4% и третье место принадлежит цитофлавину - 3,3%. Следует отметить, что у всех других препаратов не установлено существенного влияния на качество сна.

Таким образом, пантокальцин существенно уменьшал степень выраженности синхронизирующих влияний (%2 Пирсона (df=3)=46,6; р=0,001) и признаки эпилептогенеза на ЭЭГ ( %2 Пирсона (df=l)=7,46; р=0,01), достоверно повышая общий уровень активности (%2 Пирсона (df=2)=9,2; р=0,01). Кавинтон оказывал максимальное нормализующее влияние на уровень мозгового кровотока и тонус сосудов (%2 Пирсона (df=3)=65,2; р=0,001 и %2 Пирсона (df=3)=54,8; р=0,001 соответственно). Кроме того, у кавинтона отмечено достоверное положительное влияние на поддерживаемое внимание (%2 Пирсона (df=2)=10,9; р=0,01).

Сравнительная характеристика клинической картины и данных нейрофизиологического исследования при различных вариантах клинического течения последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС

Среди соматоневрологических нарушений у детей 1-го года жизни при неблагоприятном течении заболевания достоверно (р 0,01) чаще отмечались синдромы двигательных нарушений (70,9%), повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (89,3%), гипертензионно-гидроцефальный синдром (40,7%), задержка психомоторного и речевого развития (90,1%). Следует отметить, что только при неблагоприятном типе течения 111111 ЦНС в неонатальном периоде регистрировались синдромы угнетения (26,7%), коматозный (23,9%) и судорожный (13,8%). В процессе динамического наблюдения за детьми выявлено, что длительное сохранение церебрастенического синдрома, детских дисфазий, ликвородинамических, невротических и двигательных нарушений приводит к неблагоприятному течению заболевания и способствует более медленному регрессу основных проявлений 111111 ЦНС. Несомненным отягощающим фактором неблагоприятного типа является наличие судорожного синдрома. Следует отметить, что сочетания нескольких синдромов достоверно чаще наблюдались при неблагоприятном типе течения 111111 ЦНС (р 0,01).

Также значимо различались при благоприятном и неблагоприятном типах течения 111111 ЦНС данные биоэлектрической активности головного мозга. Например, при неблагоприятном типе достоверно чаще (р 0,01) регистрировалась ЗФКР, как правило, носившая и более выраженный характер. Негативное влияние на течение 111111 ЦНС оказывало наличие эпилептиформной активности в фоновой записи ЭЭГ, которая встречалась в 37,6% наблюдений и только при неблагоприятном типе клинического течения заболевания. Изменения гемодинамики по данным ТКДГ достоверно чаще (р 0,01) наблюдались у детей с неблагоприятным типом течения заболевания. Усиление эхо-пульсации по данным компьютерной Эхо-ЭС также достоверно (р 0,01) чаще встречалось при неблагоприятном варианте клинического течения ППП ЦНС.

Лечебно-реабилитационные мероприятия в условиях специализированного реабилитационного центра регулярно, 1-2 раза в год, проводились всем детям с ограниченными возможностями. Комплексный подход к лечению и реабилитации детей с ДЦП и СНТ имеет ряд существенных преимуществ за счет включения в процесс большого числа смежных специалистов - логопедов, дефектологов, психологов и педагогов, проведения групповых коррекционно-развивающих занятий в игровой форме, выявления индивидуальных творческих способностей у детей. Следует отметить, что при ППП ЦНС комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях специализированного центра требуют наряду с тяжелыми двигательными, сенсорными и когнитивными расстройствами детские дисфазии, нарушения поведения, а также признаки школьной дезадаптации, наблюдаемые, в частности, при неблагоприятном типе течения ММД.

С целью разработки дифференцированных подходов к медикаментозной терапии детям с ДЦП, исходно имеющим сочетанные нарушения биоэлектрической активности (проявления субклинической эпилептиформной активности в дневной записи ЭЭГ, признаки ЗФКР) и уровня мозгового кровотока (снижение ЛСК, изменение сосудистого тонуса), назначали курсовую нейропротективную монотерапию препаратами с различными механизмами действия из трех основных фармакологических групп нейропротекторов: гидролизаты мозга - актовегин, кортексин, церебролизин; ноотропные средства - пантокальцин, пирацетам, тенотен детский; комбинированные препараты с вазоактивным и метаболическим действием - фезам, цитофлавин; вазоактивный препарат растительного происхождения - кавинтон. Каждым из препаратов в возрастных дозировках пролечены от 45 до 52 детей 5-8 лет, сопоставимых по полу и возрасту.

Основными критериями включения детей в группы наблюдения явились: наличие письменного информированного согласия родителей пациента до включения в исследование, стойкие последствия перинатального гипоксического поражения ЦНС, возраст детей 5-8 лет. Критериями исключения стали отказ родителей от участия в исследовании на любом этапе; индивидуальная непереносимость препарата; врожденные пороки развития головного мозга и внутренних органов; заболевания ЖКТ в стадии обострения (эрозии, гастриты и дуодениты).

Выбор данных нейропротективных средств, в первую очередь, был продиктован федеральными клиническими рекомендациями по нейрореабилитации детей с ограниченными возможностями, выпущенными в рамках Президентской программы «Дети-инвалиды» в 1998 году, а также рекомендациями других исследователей [32, 38, 41, 43, 50, 59, 78, 127, 133, 175, 179, 191, 197, 213, 234 и др.] и аннотациями к этим лекарственным препаратам [163].

Оценку эффективности каждого препарата проводили на основании интегративных математических показателей - вкладов (или степеней влияния) на клинико-нейрофизиологические показатели: степень синхронизирующих влияний на ЭЭГ, проявления субклинической эпилептиформной активности в дневной записи ЭЭГ; уровень мозгового кровотока, индекс Гослинга по данным ТКДГ; общий уровень активности, поддерживаемое внимание и качество сна (опрос родителей и шкала ВАШ). Анализ результатов проведен с помощью непараметрического метода с использованием теста %2 при известном числе степеней свободы. В результате математического анализа была определена достоверность и рассчитаны вклады по степени влияния на оцениваемые параметры по каждому отдельному препарату.

Так, пантокальцин существенно уменьшал степень выраженности синхронизирующих влияний (у2 Пирсона (df=3)=46,6; р=0,001) и признаки эпилептогенеза на ЭЭГ ( %2 Пирсона (df=l)=7,46; р=0,01), достоверно повышая общий уровень активности (у2 Пирсона (df=2)=9,2; р=0,01). Кавинтон оказывал максимальное нормализующее влияние на уровень мозгового кровотока и тонус сосудов (у2 Пирсона (df=3)=65,2; р=0,001 и %2 Пирсона (df=3)=54,8; р=0,001 соответственно). Кроме того, у кавинтона отмечено достоверное положительное влияние на поддерживаемое внимание (%2 Пирсона (df=2)=10,9; р=0,01). Кортексин достоверно уменьшал степень выраженности синхронизирующих влияний (%2 Пирсона (df=2)=18,4; р=0,001) и признаков эпилептиформной активности на ЭЭГ (%2 Пирсона (df=l)=6,6; р=0,01), улучшал показатели поддерживаемого внимания (у2 Пирсона (df=2)=12,4; р=0,01). При приеме цитофлавина отмечено достоверное положительное влияние на уровень мозгового кровотока (у2 Пирсона (df=2)=21,3; р=0,001), регуляцию сосудистого тонуса (%2 Пирсона (df=3)=29,7; р=0,001), уровень общей активности (у2 Пирсона (df=2)=15,7; р=0,001) и поддерживаемое внимание (%2 Пирсона (df=2)=l 1,2; р=0,01). На фоне приема тенотена детского зарегистрировано достоверное уменьшение выраженности вазоспастических реакций (у2 Пирсона (df=2)=3,6; р=0,05), улучшение качества сна (%2 Пирсона (df=3)=6,3; р=0,01) и поддерживаемого внимания (%2 Пирсона (df=2)=6,05; р=0,05), а также уменьшение выраженности синхронизирующих влияний на ЭЭГ (%2 Пирсона (df=3)=3,5; р=0,05). Следует отметить, что и все остальные исследуемые препараты (актовегин, пирацетам, фезам, церебролизин) убедительно подтвердили свои фармакологические свойства, показали высокую эффективность и безопасность в группах детей дошкольного и раннего школьного возраста с ДЦП. Кроме того, у ряда препаратов (кавинтон, кортексин, тенотен, цитофлавин) были установлены и некоторые дополнительные положительные эффекты, объяснимые, в некоторых случаях, комплексным, вазоактивным и метаболическим действием, устранением проявлений хронической гипоксии ЦНС, что, несомненно, требует проведения дальнейших исследований.

Проанализирована эффективность применения Диспорта в комплексной реабилитации 93 детей со спастическими формами ДЦП (средний возраст составил 4,3±2,1): СДП - 34 ребенка, СГП - 17 детей, ДТП - 42 ребенка. На фоне терапии у 88,2% детей с ДЦП (82 ребенка) уже через две недели от начала инъекции выявлено увеличение объема пассивных движений в суставах конечностей, достоверное (р 0,01) уменьшение выраженности спастичности по шкале Эшворта с 3,2±0,5 баллов до 1,9±0,4 баллов. К концу курса реабилитации отмечена положительная динамика в виде улучшения движений в паретичной конечности у 28 детей (30,1%), а также приобретения новых двигательных навыков (23,7% - 22 ребенка). Кроме того, 7 детей (7,5%) перешли на менее тяжелый уровень по шкале GMFCS. Наиболее стойкие положительные результаты отмечены у 24 детей (25,8%), получавших 3 и более последовательных курсов терапии ботулотоксином типа А в сочетании с другими реабилитационными методиками.