Введение к работе
Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания нервной системы являются важнейшей проблемой практического здравоохранения. Это в первую очередь связано с тем, что цереброваскулярные заболевания вышли на второе-третье место среди основных причин смертности населения в экономически развитых странах мира (Ежегодник ВОЗ-1987). В настоящее время в структуре научных исследований в области ангионеврологии важное место принадлежит разработке принципов и способов профилактики цереброваскулярных заболеваний. В связи с этим ключевую роль приобретает создание достоверных и щадящих (неинвазивных) методов их ранней диагностики, пригодных для использования в условиях массового обследования населения.
Для выявления и объективизации патологических изменений в сосудах мозга применяют различные диагностические методы: ангиографию, ангиоснинтиграфию, эхоплетизмо-графию, офтальмоплетизмографию, термографию и др. Однако, каждый из них имеет ограничения или недостатки, связанные как с риском их проведения для больного, так и с недостаточной информативностью. Поэтому актуальна разработка более совершенных методик исследования, обладающих высокой достоверностью и безвредностью. К ним в первую очередь относится ультразвуковая локация сосудов, привлекающая в последнее десятилетие все большее внимание исследователей.
С 1972 г. в арсенале зарубежной медицинской техники появились первые ультразвуковые аппараты, основанные на эффекте Доплера и позволяющие через кожу над сосудом (пеинвазивно) определять направление и скорость кровотока в нем. В связи с этим возник и начал входить в практику отдельных исследователей новый метод выявления сосудистых поражений— ультразвуковая доплерография.
К моменту начала нашей работы над этой темой (1975 г.) в литературе были опубликованы единичные сообщения о диагностических возможностях ультразвуковой доплерогра-фпи при поражениях сонных артерий па шее (Н. Muller, 1972; Т. Planiol с соавт., 1973; Н. Keller с соавт., 1974 и др.), отсутствовали методология применения и единая терминология
в характеристиках нового метода исследования, не было описания методики работы и данных о нормальных значениях скорости кровотока по артериям, оставались неясными диапазон возможного клинического применения метода и его диагностическая ценность. Все это послужило основанием для проведения настоящего исследования, определило его цель, задчи и практическую направленность.
Цель работы — создание методологии неинвазивной диагностики поражений магистральных артерий головы у больных с цереброваскулярными заболеваниями, основанной на использовании ультразовуковой доплерографии; разработка и совершенствование новых способов ультразвукового исследования сосудов, а также создание отечественного диагностического доплеровского прибора.
Задачи работы:
-
Определить показатели скорости кровотока по магистральным артериям головы у здоровых лиц разных возрастных rpvnn.
-
Усовершенствовать технику ультразвуковой диагностики поражений позвоночных артерий на разных уровнях и на основе найденной методики разработать способ комплексной оценки изменений в сосудах вертебрально-базилярной системы.
-
Усовершенствовать технику применения ультразвуковой доплерографии при выявлении поражений сонных артерий (общей, внутренней и наружной) на всем их протяжении (от устья до интракраниальных ветвей).
-
Разработать приемы ультразвукового исследования сосудов основания мозга.
-
Создать методику ультразвукового исследования глазной артерии и соединительных сосудов артериального круга мозга.
-
Изучить динамику формирования и развития коллатерального кровообращения головы у больных с окклюзирую-щими поражениями магистральных артерий.
-
Изучить возможности ультразвуковой доплерографии в диагностике поражений магистральных артерий головы у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ), преходящими нарушениями мозгового кровообращения (ПНМК), с острым ишемическим инсультом и дисциркуляторной энцефалопатией.
-
Разработать методику наблюдения за изменением гемодинамики в магистральных артериях головы и артериальном круге мозга при лечении больных вазоактивными препаратами.
9. Оценить возможности и место ультразвуковой допле-
рографии в контроле за результатами хирургического ле
чения цереброваскулярных заболеваний.
10. Разработать отечественный ультразвуковой доплеров-
ский прибор для определения скорости и направления крово
тока и внедріпь его в практику здравоохранения.
Научная новизна. Комплекс данных, полученных в результате проведенных исследований, позволил разработать, теоретически обосновать и внедрить в ангионеврологию новое высокоинформативное диагностическое направление — неин-вазивное исследование сосудов дуги аорты и их ветвей, основанное на методе ультразвуковой доплерографии. Разработаны методология этого направления и основные принципы изучения магистральных сосудов головы у больных с цере-броваскулярными заболеваниями, что позволило обогатить неврологическую клинику современными методиками неинва-зивного ультразвукового исследования сосудов дуги аорты и основания мозга.
-
Создана методика неинвазнвного функционально-анатомического изучения соединительных артерий артериального круга мозга, позволившая углубить понимание механизмов патогенеза нарушений мозгового кровообращения.
-
Разработана неинвазивная техника выявления гемо-динамически значимых деформаций внутренних сонных артерий на шее.
-
Установлено значение стеноза проксимального отдела подключичной артерии в патогенезе нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Впер-ьые показана возможность определения ультразвуковой до-плерографией скрытых и преходящих форм подключичного обкрадывания, выявление которых при ангиографии затруднено или невозможно.
-
Выявлены ранее неизвестные диагностические признаки интракраниальных поражений сонных и позвоночных артерий, что повысило ценность ультразвуковой доплерографии в изучении патогенеза ишемического инсульта.
-
У больных НПНК.М методом ультразвуковой доплерографии показана возможность выявления поражений магистральных артерий головы и сосудов артериального круга мозга.
-
Впервые в стране ультразвуковая доплерография применена как для диагностики поражений магистральных артерий головы у больных в острой фазе мозгового инсульта и запредельной комы, так и для скрининга лиц с повышенными факторами риска цереброваскулярных поражений при массовых обследованиях населения.
Теоретическая ценность работы.
-
С помощью ультразвуковой доплерографии доказано существование нового патогенетического механизма: в нарушениях мозгового кровообращения могут играть роль стено-зирующие поражения в устье подключичной артерии, которые приводят к развитию скрытого, преходящего или смешанного сидрома подключичного обкрадывания. Этот феномен не определяется при ангиографическом исследовании.
-
Показана возможность неинвазивного исследования артериального круга мозга, что позволяет объективно оценить его роль в патогенезе как начальных форм церебровас-кулярных заболеваний, так и в развитии инсульта.
-
Впервые у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга выявлены поражения магистральных артерий головы и соединительных артерий артериального круга мозга, что расширило представление об этой форме заболевания.
-
Разработан новый способ оценки кровоснабжения глаза (авторские свидетельства № 1120998, № 1388030), позволяющий дифференцировать поражения глазной и внутренней сонной артерий.
-
Установлена возможность неинвазивного изучения коллатерального кровоснабжения мозга, оценка степени его формирования как в процессе развития окклюзирующих поражений, так и при лечении больных.
Научно-практическая ценность.
Практическое значение работы связано с улучшением не-инвазивной диагностики поражений сосудов дуги аорты и их ветвей с помощью метода ультразвуковой доплерографии.
-
Впервые ультразвуковая доплерография применена в поликлинике и при диспансерном обследовании населения с целью выявления больных с окклюзиями и (или) стенозами магистральных артерий головы.
-
У больных с нарушением мозгового кровообращения, обусловленным поражением магистральных артерий головы, ультразвуковая доплерография позволила вести систематическое наблюдение за формированием и развитием коллатерального кровотока мозга, что способствовало выбору адекватных методов лечения.
-
В процессе лечения больных препаратами компламин, кавинтон, стугерон ультразвуковая доплерография была использована для слежения за состоянием кровотока по магист-
ральпым сосудам головы и артериальному кругу мозга, что позволило ввести в клиническую практику методику контролируемого лечения больных с цереброваскулярными заболеваниями.
-
При хирургическом лечении больных с поражениями сосудов дуги аорты ультразвуковая доплерографня нашла широкое применение для долгосрочного (до 10 лет и более) наблюдения за состоянием магистральных артерий после их хирургической коррекции.
-
Впервые в стране метод ультразвуковой доплерогра-фии был использован для неинвазивного обнаружения арте-рио-венозпых аневризм и соустьев, что позволило уже на этапе поликлинического обследования выявлять больных с этой патологией и направлять их на лечение в нейрохирургическую клинику.
-
При послеоперационной оценке функционального состояния экстра-интракраниалыюго анастомоза метод ультразвуковой доплерографии оказался наиболее приемлемым для долгосрочного наблюдения.
-
Был разработан, сконструирован, испытан, запущен в серийное производство и внедрен в клиническую практику первый отечественный ультразвуковой измеритель скорости кровотока с индикацией его направления, авторское свидетельство № 1215659.
Положения, выносимые на защиту: 1. Ультразвуковая доплерографня — неинвазшзнын высоконнформативный метод диагностики поражений сосудов дуги аорты и их ветвей, ке имеет противопоказаний для применения и может быть использован в стационарах, поликлиниках и при диспансерном обследовании населения.
-
В неинвазивной диагностике окклюзирующих поражении магистральных артерий головы и сосудов основания мозга ультразвуковая доплерографня является методом выбора.
-
Патогенез нарушений мозгового кровообращения в вер-тебралыю.-базилярной системе в части случаев может быть связан с окклюзирующнми поражениями проксимального участка подключичной артерии.
-
Новый способ выявления методом ультразвуковой доплерографии односторонних гемодинамически значимых деформаций внутренних сонных артерий.
-
Возможность неинвазивного исследования и опенки коллатерального кровообращения мозга с помощью ультразвуковой доплерографии у больных с окклюзирующнми поражениями магистральных артерий головы.
6. Целесообразность применения ультразвуковой допле-рографии в контроле за результатами операций на магистральных артериях головы, при удалении артерио-венозных аневризм и после наложения экстра-интракраниальных анастомозов.
Апробация работы. Результаты исследований доложены на трех итоговых научных конференциях НИИ неврологии АМН СССР (Москва) в 1978, 1981, 1988 гг. и трех плановых конференциях НИИ неврологии АМН СССР в 1978, 1979, 1983 гг.; на заседании Московского общества невропатологов к психиатров (1977); совместных научных сессиях Института неврологии с кафедрами нервных болезней (Горький, 1977; Уфа, 1978; Смоленск, 1981). Материалы диссертации были доложены на II Всесоюзном совещании кардиоангиохирургов (Рига, 1978), I съезде невропатологов, психиатров и нейрохирургов Латвийской ССР (Рига, 1979), конференции по ультразвуку І МОЛГМИ (Москва, 1979), III Всесоюзной конференции «Ультразвук в физиологии и медицине» (Ташкент, 1980), IV съезде невропатологов и психиатров РСФСР (Уфа, 1980), VII Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (Москва, 1981), IV Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (Кишинев, 1982), VII Всесоюзной конференции по космической биологии и авиакосмической медицине (Калуга, 1982), Всесоюзной конференции по диспансеризации и хирургическому лечению больных облитерирую-щими заболеваниями брахиоцефальных артерий (Ярославль, 1986), III Республиканском съезде невропатологов, психиатров и наркологов Грузии (Тбилиси, 1987), II Республиканском съезде обществ невропатологов и психиатров Узбекистана (Ташкент, 1987).
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ НИИ неврологии АМН СССР. На стадии планирования план и аннотация работы рецензированы экспертами союзной проблемной комиссии «Заболевания центральной нервной системы». Работа апробирована на конференции в НИИ неврологии АМН СССР (июнь 1988 г.) с участием сотрудников 1, 2, 3-го сосудистых, ангионейрохи-рургического и респираторно-реанимационного отделений; рентгено-радиологического отдела; лабораторий: клинической нейрофизиологии, эпидемиологии заболеваний центральной нервной системы, экспериментальной патологии нервной системы, а также с участием представителей других учреждений.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, изданы методические рекомендации, получено
3 авторских свидетельства на изобретения и 3 удостоверения па рационализаторские предложения. Написан раздел «Ультразвуковая диагностика в неврологии и нейрохирургии» в монографии «Клиническая ультразвуковая диагностика (руководство для врачей)», М., 1987.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, указателя литературы. Общий объем диссертации — 383 страницы, (из них изложение материала — 253 стр.). Работа иллюстрирована 47 таблицами и 93 рисунками. Библиограческий указатель содержит 418 работ, из них — 187 отечественных и 231 зарубежных авторов.