Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Сахарный диабет 1 типа как мировая проблема (обзор литературы) 11
1.1. Современные представления о распространенности сахарного диабета
1.2. Диабетическая полинейропатия как самое часто встречаемое осложнение у больных сахарным диабетом
1.3. Характеристика полинейропатии 26
1.4. Нейрофизиологические методы исследования периферических нейропатий
1.5. Основные принципы лечения периферических нейропатий 39
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 44
2.2. Методы исследования пациентов 45
2.3. Методы статистической обработки данных 59
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 60
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных сахарным диабетом 1 типа
ГЛАВА 4. Влияние фармакотерапии на качество жизни пациентов с сахарным диабетом 1 типа и состояние зрительного анализатора
4.1. Оценка качества жизни у пациентов с сахарным диабетом 1типа 7 8
4.2. Терапевтическое влияние альфа-липоевой кислоты на периферическую диабетическую нейропатию 84
Заключение
- Диабетическая полинейропатия как самое часто встречаемое осложнение у больных сахарным диабетом
- Нейрофизиологические методы исследования периферических нейропатий
- Методы статистической обработки данных
- Терапевтическое влияние альфа-липоевой кислоты на периферическую диабетическую нейропатию
Введение к работе
Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) является одной из самых актуальных медико-социальных проблем во всех странах мира, в том числе и в России, несмотря на существенные достижения в диагностике и лечении этого заболевания. Сахарный диабет определен Организацией Объединенных Наций и Всемирной организацией здравоохранения как наиболее опасный вызов мировому сообществу в XXI веке. Сахарным диабетом страдает 3% населения России, 3–15% населения европейских стран, а в Соединенных штатах Америки – от 10 до 20% белого населения страны (Дедов И.И., 2012; Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г., 2011).
Диабетическая нейропатия (ДН) является наиболее частым осложнением СД и
лидирующей причиной развития фатальных нарушений сердечного ритма,
безболевых инфарктов миокарда, инвалидизирующих ампутаций, снижения
качества жизни больных (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2011; Аметов А.С., 2012).
Частота возникновения ДН у пациентов с СД варьирует от 9 до 90–100%. На долю
госпитализаций в стационары данной категории больных приходится более 50%
койко-дней, связанных с рассматриваемым осложнением диабета, которое
является одной из основных причин нетравматических ампутаций.
Диабетическую нейропатию трактуют как нарушение функции соматической и автономной периферической нервной системы, обусловленное собственно диабетическими, патофизиологическими и дисметаболическими процессами. В генезе диабетической нейропатии лежат как сосудистые, так и метаболические нарушения, которые в конечном итоге приводят к дегенерации нервных волокон (Галстян Г.Р., 2001; Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г., 2011). В половине случаев у пациентов с сахарным диабетом диагностируется сенсомоторная нейропатия, приводящая к потере защитной чувствительности, многократному возрастанию риска образования язв и, как следствие, ампутации конечности (Гурьева И.В. и соавт., 2000). До сих пор ранняя диагностика СД 1 типа и его осложнений остается одной из приоритетных задач современной медицины, несмотря на то что многими авторами проводились исследования по выявлению
ранних субклинических проявлений диабетической периферической
полинейропатии (ДППН), клинические симптомы которой появляются только через некоторое время после верификации диагноза.
Степень разработанности темы исследования. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе недостаточно полно освещены вопросы, касающиеся процессов демиелинизации в периферической нервной системе, особенно на ранних стадиях развития нейропатий у больных СД 1 типа. Не в достаточной степени изучены и описаны иммунологические нарушения, возникающие при данной патологии. Имеющиеся публикации не содержат систематизированных данных и единых подходов к ранней диагностике поражений периферической нервной системы, возникающих при СД 1 типа. Очевидно, что на современном этапе возникла необходимость поиска новых диагностических возможностей для раннего выявления признаков ДППН. Своевременная диагностика поражения периферической нервной системы у больных СД 1 типа позволит объективно оценить состояние и течение патологических процессов, назначить раннюю патогенетическую терапию, предотвратив возникновение тяжелых осложнений. Все изложенное позволило определить цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и лечения поражений периферической нервной системы на ранних стадиях сахарного диабета 1 типа.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту проявления диабетической периферической
полинейропатии у больных сахарным диабетом 1 типа, оценить ее выраженность.
2. Изучить характер параметров вызванных потенциалов и показатели
иммунного ответа в сыворотке крови у больных сахарным диабетом 1 типа.
3. Предложить алгоритм ранней диагностики и выявления диабетической периферической полинейропатии.
4. Изучить влияние альфа-липоевой кислоты на нейрофункциональное состояние зрительного анализатора.
5. Провести оценку качества жизни у больных сахарным диабетом 1 типа до и после лечения препаратами альфа-липовой кислоты.
Научная новизна исследования. Впервые для ранней диагностики
поражений периферической нервной системы при CД 1 типа был применен метод
зрительных вызванных потенциалов головного мозга на сменяющийся цветной
шахматный реверсный паттерн с использованием различного спектра цветного
видимого зрительного стимула. Установлено, что нарушения проводимости по
зрительному пути на цветовое импульсное воздействие проявляются раньше, чем
на черно-белое. В комплексе нейрофизиологических исследований изучены и
оценены особенности поражения отдельных периферических и краниальных
нервов. Изучена концентрация антител к основному белку миелина в сыворотке
крови у больных CД 1 типа, и проведен анализ корреляционной зависимости
дисфункций проводящих зрительных путей от длительности заболевания.
Определены наиболее важные показатели для выявления диабетических
нарушений проводимости по нервным волокнам оптического пути, и предложен
алгоритм ранней диагностики поражений периферической нервной системы у
больных CД 1 типа, позволяющий на доклинической стадии выявить признаки
полинейропатии. Показана возможность медикаментозной коррекции
дисфункций проводящих путей зрительного анализатора с использованием альфа-липоевой кислоты.
Теоретическая и практическая значимость работы. На основании проведенного комплексного научного исследования получены результаты, которые послужили основой для разработки диагностического алгоритма, включающего комплекс нейрофизиологического исследования с использованием метода зрительных вызванных потенциалов головного мозга, позволяющего на ранних стадиях заболевания CД 1 типа выявить наличие патологических изменений в периферической нервной системе и в структурах зрительного анализатора. Ранняя диагностика данных нарушений дает возможность своевременно и целенаправленно проводить патогенетическую терапию до появления значимого сомато-неврологического дефицита. Внедрение в практику
результатов исследования позволит предотвратить преждевременную
инвалидизацию и сохранить качество жизни пациентов с CД 1 типа.
Методология исследования. Научная методология исследования
основывается на системном подходе и комплексном рассмотрении проблемы
поражения периферической нервной системы у пациентов с CД 1 типа.
Методологической базой послужили труды отечественных и зарубежных авторов
по теоретическим и практическим вопросам сахарного диабета и его осложнений,
распространенности диабетической полинейропатии, патогенетических
механизмов ее развития, методам диагностики и лечения. Диссертационная работа представляет собой прикладное научное исследование, решающее задачу совершенствования диагностического обследования и лечения больных СД 1 типа, раннего выявления поражений периферической нервной системы и назначения патогенетической терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных CД 1 типа имеются нарушения функций сенсорных
периферических проводящих путей, в том числе зрительного анализатора,
свидетельствующие о наличии диабетической периферической полинейропатии.
2. Ранними проявлениями дисфункции зрительной афферентации у больных
CД 1 типа являются снижение амплитуды пика Р100 зрительных вызванных
потенциалов и удлинение латентного периода волны Р100 на цветное зрение
относительно черно-белого, что свидетельствует о происходящих процессах
демиелинизации.
-
Применение препаратов альфа-липоевой кислоты у больных CД 1 типа приводит к восстановлению функций проводящей системы зрительного анализатора.
-
Сахарный диабет 1 типа является причиной снижения качества жизни больных, которое напрямую зависит от длительности и стадии заболевания.
Личный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно проведены подробный анализ современной научной литературы, комплексное клиническое исследование, на основании которых был разработан алгоритм диагностического
обследования и последующего ведения больных. Самостоятельно выполнялись
нейрофизиологические исследования, в том числе с использованием метода
зрительных вызванных потенциалов головного мозга на цветной шахматный
реверсный паттерн, клинический осмотр пациентов. Результаты исследований
автором лично были зафиксированы в «Карте комплексного обследования»,
самостоятельно проведены анализ и статистическая обработка полученных
данных. Автором сделаны достоверные обоснованные выводы, которые логично
вытекают из существа полученных результатов и полностью соответствуют
содержанию работы; внесены практические рекомендации, нашедшие
применение как в лечебно-диагностическом, так и в учебном процессе.
Степень достоверности. Достоверность полученных результатов
подтверждается первичной медицинской документацией и результатами обследования 102 пациентов, проходивших лечение в эндокринологическом отделении городской клинической больницы № 3, которые были внесены в «Карту комплексного обследования». Математическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики с использованием стандартного пакета прикладных программ Statistica 6.1 (Stat-Soft, 2001).
Практическое использование полученных результатов. Результаты
проведенного исследования нашли применение при обследовании и лечении
больных CД 1 типа в профильных отделениях городской клинической больницы
№ 3, городской клинической больницы скорой медицинской помощи, краевой
клинической больницы г. Ставрополя. Материалы исследования используются в
учебном процессе на кафедрах неврологии, нейрохирургии и медицинской
генетики, эндокринологии, детской эндокринологии и диабетологии
Ставропольского государственного медицинского университета.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, 5 из которых – в журналах, включенных ВАК в Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы
основные результаты диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.
Основные положения и результаты исследования доложены на трех научно-практических конференциях, в том числе на II Европейском конгрессе неврологов в г. Берлине. Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедр неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и эндокринологии, детской эндокринологии и диабетологии Ставропольского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 11 рисунков и 18 таблиц. Указатель использованной литературы включает 268 источников, в том числе 183 иностранных. Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научно-исследовательских работ. Номер государственной регистрации 0120145893.
Диабетическая полинейропатия как самое часто встречаемое осложнение у больных сахарным диабетом
Другой аспект осложнений при СД связан с соматической нейропатией, где на первое место выходит поражение стопы, что часто приводит к ампутации. Ранее было отмечено, что ДПН увеличивает риск ампутации и в 50-75% является причиной нетравматического генеза [166]. Следует отметить, что только в США производится 65 тыс. ампутаций ежегодно, где ДН в 87% считается главной причиной всех случаев [208]. За последние годы более пристальное внимание уделяется обнаружению наиболее ранних форм ДН вследствие того, что, несмотря на актуальность проблемы, ДН остается менее систематизированным осложнением СД. Данное положение обусловлено в большей степени несовершенством диагностики ДН.
Ранее, до эры нейрофизиологических исследований, диагноз ДПН устанавливался исключительно по клиническим симптомам. По некоторым данным, в этот период диагностируемая ДПН варьировала между 5 и 50% выявленных случаев [151,210]. Изменения, связанные с привлечением к диагностике ДПН нейрофизиологических методов исследования, позволили выявить в результате исследований большое количество пациентов с патофизиологическими изменениями периферических нервов без четких клинических проявлений [26,51,82,247]. Данное обстоятельство принципиально изменило диагностику ДН за последние 40 лет, а применение тонких нейрофизиологических тестов (соматосенсорные вызванные потенциалы) позволило дополнительно объективизировать диагностику и течение ДПН на современном этапе[5,16,31]. Таким образом, ранняя диагностика субклинических форм ДПН дает возможность вовремя провести профилактику, что может во многих случаях привести к стойкой функциональной компенсации и, как следствие этого, - к уменьшению инвалидизации больных СД [28,40]. Нейрофизиологические методы исследования - вызванные потенциалы, электронейромиография (ЭНМГ) - на современном этапе в большей мере позволяют дать объективную оценку влияния новых фармакологических веществ на регресс патологических неврологических процессов при СД, что дает возможность наиболее четко подбирать программы проводимой восстановительной терапии, а также своевременно корректировать проводимое лечение или изменять его[31].
Зависящая от длины пораженных нервных волокон диабетическая соматосенсорная полинейропатия (ДССП) имеет четкие клинические проявления и встречается у 30 % пациентов, обследованных в стационаре, и у 20 % больных СД в общей популяции [130]. ДССП обусловлена метаболическими и микрососудистыми нарушениями вследствие хронической гипергликемии и связанным с этим повышением риска развития сердечно-сосудистых нарушений [9,15,23,39,54,111,138,186,206,230]. Все больше подтверждений находит тот факт, что не только косвенные признаки микроангиопатии, такие как альбуминурия, но и показатели нарушения функционального состояния периферических нервов, используемые для диагностики ДССП, например, скорость распространения возбуждения (СРВ) и порог вибрационной чувствительности (ПВЧ), помогают оценить формирование риска летального исхода у больных СД [90]. Увеличение ПВЧ также ассоциировано с повышенным риском развития нейрогенных трофических язв нижних конечностей — одной из самых распространенных причин госпитализации и ампутации у больных СД [208]. В двух недавних исследованиях подчеркивается особое влияние ДССП на показатели заболеваемости и смертности. В исследовании DIAD (2002) показано, что сенсорный дефицит и нейропатическая боль являются независимыми факторами риска внезапной смерти от заболеваний сердца или нефатального инфаркта миокарда. В исследовании ACCORD наличие ДН в анамнезе в группе больных, получавших интенсивную терапию СД с целевым значением HbA1c 6,0 %, оказалось наиболее значимым критерием, что позволяло прогнозировать увеличение смертности среди пациентов с СД [52,60,65,144,196,228,266,].
Боль — наиболее значимый и важный субъективный симптом ДССП, так как зачастую именно она заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью. Боль при ДН существенно влияет на качество жизни (КЖ) пациентов и приводит к значимым нарушениям сна [46,79,162]. Несмотря на это, на примере Великобритании показано, что лишь 65 % больных СД 1 типа получали лечение невропатической боли, хотя в 96 % из них сообщили о ее наличии врачу [133]. При этом 77 % пациентов предъявляли жалобы на персистирующие боли в течение более 5 лет, а 23 % не испытывали болевых ощущений по крайней мере в течение последнего года. Таким образом, невропатическая боль у большинства пациентов с СД носит хронический характер [26,40,87]. По мнению ряда авторов, хроническая болевая форма ДССП встречается у 26 % пациентов с СД [3,4,5,26,34,55,226,254]. В общей популяции (Аугсбург, Южная Германия) распространенность болевой формы полинейропатии составила 13,3 % среди пациентов с манифестным сахарным диабетом, 8,7 % - среди пациентов с нарушением толерантности к углеводам, 4,2 % - при гипергликемии натощак и 1,2 % - при нормальных показателях углеводного обмена. Среди больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), по данным реестра ОИМ Аугсбурга, распространенность нейропатической боли составляла 21,0 % у лиц с манифестным сахарным диабетом, 14,8 % -у пациентов с нарушением толерантности к углеводам, 5,7 % - при гипергликемии натощак и 3,7 % - при нормальных показателях углеводного обмена [148]. На основании этих данных можно сделать вывод, что пациенты с
Нейрофизиологические методы исследования периферических нейропатий
Усиление и частотная полоса. Усиление и частотная полоса устанавливаются аналогично выделению ответов при стимуляции верхних конечностей. Чувствительность — 1-2 мкВ/дел, полоса частот в диапазоне от 10 Гц до 3 кГц.
Условия усреднения. Эпоха анализа. Обычно эпоха анализа устанавливается несколько больше — 70 мс. В некоторых патологических случаях со значительным удлинением латентности пиков приходится использовать эпоху анализа 100 мс. Число усреднений выбирается из диапазона 500-2000. Для оценки воспроизводимости ответов, особенно низкоамплитудных его компонентов, также необходима суперпозиция, по крайней мере, двух ответов, выделенных при повторных усреднениях. Частота подачи стимулов - 4 Гц, интенсивность стимула — 10 мА, длительность импульса - 0,2 мс, полоса частот от 10 Гц до 3 кГц. Число усреднений - 800.
Нами было проведено клинико-лабораторное обследование, включающее в себя определение антител к основному белку миелина (ОБМ), которое определялось методом иммуноферментиого анализа с применением набора реагентов, разработанным Ястребовой Н.Е. и Ванеевой Н.П. Для оценки компенсации липидного и углеводного обмена определяли уровень триглицеридов (ТГ) моль/л, общего холестерина (ОХ) ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) моль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) моль/л, холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) ммоль/л, коэффициент атерогенности (КА), уровень НbА1С с использованием биохимического анализатора «ARCHITECT с 8000», Abbott, США.
При осмотре пациентов с СД 1 типа большое внимание уделяли данным анамнеза: возраст, в котором возник СД, длительность течения, степень и уровень компенсации, колебания сахара крови в течение суток, коматозные состояния в анамнезе, уровень гликозилированного гемоглобина, наличие возможных сосудистых осложнений, сопутствующие заболевания и наличие клинической картины СД 1 типа. Клинические наблюдения и исследования были проведены в полном объме по всем запланированным методам. Все больные СД были дополнительно обследованы врачами других специальностей: неврологом, нефрологом, офтальмологом, кардиологом. Все полученные результаты исследования заносились в «Карту комплексного обследования», которая была разработана в соответствии с целями и задачами выполняемой работы. Данная карта включала основные разделы: паспортная часть, анамнез, жалобы больного, эндокринологический, неврологический и офтальмологический осмотр, электронейрофизиологические результаты исследования.
Оценка КЖ проводилась с использованием общих и специальных методик: MOS SF-36 [225]; «По симптомам диабета» (DSC-R); «Удовлетворенность лечением диабета» (DMS); общий и диабетический модули PedsQL4.0 (Varni J et al, 2001); «Шкала психологического благополучия» [79, 225].
В настоящее время КЖ больного является важным, а в ряде случаев основным критерием определения эффективности лечения в клинических исследованиях, поэтому следует уделять серьезное внимание методам его оценки и анализа. Нами использовалась методика исследования качества жизни (International Society for Quality of Life Research -ISOQOL), которая прошла научную экспертизу и является общепризнанной. В этой связи использовался опросник MOS SF-36 - наиболее распространенный опросник изучения КЖ, который широко применяется как в популяционных, так и в специальных исследованиях по КЖ (Ware J. 1999). Опросник MOS SF-36 состоит из 36 вопросов и 8 шкал по категориям жизнедеятельности. Ответы па вопросы выражаются в баллах от 0 до 100, где наибольшее количество баллов шкалы соответствует более высокому уровню КЖ.
Статистически значимые различия в показателях КЖ оценивали и на предмет наличия клинически значимых различий. Учитывая то, что в применяемых в исследовании опросниках шкалы варьировали от 0 до 100 баллов, нами были использованы данные, согласно которым клинически значимыми различиями являются отличия, равные или превышающие 10 баллов за период не менее 4 недель (Ware J.1999)..
Оценка КЖ пациентов проводилась в период поступления больного в стационар до начала проводимого лечения и спустя месяц от начала проводимой терапии. Лечение пациентов с СД проводилось с учетом современных взглядов: наряду с диетотерапией и медикаментозной терапией применяли обучающие программы. Средняя суточная доза инсулина была подобрана в дозе 38,0±2,4 ЕД. Все больные получали человеческие генно-инженерные инсулины, аналоги человеческого инсулина фирмы «Novo-Nordisk» и «Sanofi» по интенсифицированной схеме инсулинотерапии. На фоне инсулинотерапии проводилась терапия препаратом альфа-липоевой кислоты. В частности был использован препарат Тиогамма.
В Великобритании была разработана и общепринята двухэтапная диагностика ДН, которая состоит из оценки шкалы симптомов нейропатии, Neuropathy Symptom Score (NSS) и шкалы признаков, составляющих нейропатический дисфункциональный счет, Neuropathy Dysability Score (NDS). Диагноз диабетической полинейропатии устанавливается в том случае, если у больного имеются незначительные признаки и умеренно выраженные симптомы, либо только умеренно выраженные признаки при отсутствии симптомов. В работе были использованы традиционные на сегодняшний день шкалы. Шкалы представлены в таблицах 2 и 3.
Методы статистической обработки данных
В данной пробе на зеленый цвет амплитуда волны N75-P100 была достоверно снижена и составила 3,21+1,14 мкВ (контрольная группа - 7,9 мкВ -р 0,05). Результаты исследования дают основание полагать, что снижение амплитуды ответа по результатам ЗВП в разных световых волновых диапазонах связано со снижением импульсного потока по волокнам зрительного анализатора и, как следствие этого, с уменьшением числа нейронов, которые активируют ответную реакцию коры на предъявляемый стимул.
Корреляционный анализ между наиболее важными компонентами ответа ЗВП, такими как латентный период пика Р100, и длительностью заболевания СД 1 типа в наблюдаемой группе указывает на имеющуюся положительную зависимость нарушений проводимости по зрительным волокнам зрительного анализатора от длительности заболевания СД (R=0,31, р=0,015). Проведенный анализ корреляционных связей позволяет утверждать, что при увеличении у пациентов продолжительности заболевания СД 1 типа нарастают дисметаболические нарушения со стороны проводящих путей зрительного анализатора. Данные изменения выражаются увеличением ЛП и снижением амплитуды основных пиков зрительных вызванных потенциалов. Рисунок 9. ЗВП на зеленый-черный сменяющийся ШП
Более поздний компонент ответа ЗВП, а именно - пик Р200 отличался большой вариабельностью и разбросом показателей как в контрольной группе, так и у больных СД 1 типа. Эти результаты подтверждают данные практически всех исследований, в связи, с чем мы не проводили анализ этого пика в нашей работе. Исследование выявило у пациентов с различным «стажем» болезни изменения в проводящих путях зрительного анализатора в виде нарушения проводимости преимущественно на цветной длинноволновый стимул видимого светового спектра, что представлено в таблице 13.
Анализ данных, полученных в результате нейрофизиологического исследования, показал, что у 88 (86,3%) обследованных больных имеются нарушения проводимости по волокнам зрительного нерва, выражающиеся в увеличении латентного периода волны Р100 ЗВП и снижении амплитуды волны Р100 с ранним преобладанием дисфункции на цветовой спектр над черно-белым, тогда как в контрольной группе отклонений выявлено не было. Кроме того, у пациентов с СД 1 типа с увеличением продолжительности заболевания функция зрительного анализатора характеризуется нарастающим снижением пространственной контрастной чувствительности, а также одновременно патологическим нарушением проводимости по нервным волокнам оптических путей, что проявлялось в виде значительного замедления проведения фотоимпульса. Данное обстоятельство приводит к зрительной дисфункции и неблагоприятным образом влияет на качество жизни пациентов с СД. Следует также отметить, что по мере прогрессирования данных нарушений резко увеличивается риск развития осложнений, которые могут привести к стойкой утрате трудоспособности.
Анализ субъективных и объективных данных клинико-неврологического обследования позволил уточнить выявляемость ДППН при разных подходах диагностики. Результаты представлены в таблице 14.
Важнейшим диагностическим критерием раннего выявления поражений периферической нервной системы у больных СД 1типа по нашему мнению является определение уровня концентрации антител к основному белку миелина, поскольку ОБМ является доказанным маркером деструкции миелина. Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что увеличение ЛП по волокнам зрительного анализатора у больных СД 1 типа является следствием процессов демиелинизации. В этой связи для дальнейшего изучения происходящих процессов нами были проведены иммунологические исследования по определению концентрации антител IgG к основному белку миелина как индикатора хронической иммунологической реакции.
Всем пациентам исследуемой группы проводилось иммунологическое исследование. Было выявлено, что уровень концентрации антител IgG к ОБМ у больных с СД 1 типа достоверно (p 0,001) превышал уровень концентрации антител IgG к ОБМ у пациентов контрольной группы и составил в исследуемой группе 188,6±4,1 мкг/мл (контрольная группа 50,1±2,12 мкг/мл). Соотношение показателей в основной и контрольной группах представлено графически на рис. 10. Следует отметить, что повышение уровня концентрации антител к ОБМ было выявлено во всех случаях.
Терапевтическое влияние альфа-липоевой кислоты на периферическую диабетическую нейропатию
Для объективизации неврологических расстройств, связанных с диабетической полинейропатией, которая при осмотре неврологом была выявлена в 60,8% случаев, в исследовании были использованы шкалы NSS и NDS. Полученные данные свидетельствовали о том, что у 67 (65,7%) обследованных по шкалам NSS и NDS были выявлены признаки ДППН различной степени выраженности (от умеренной до выраженной). При исследовании проприо- и экстерцептивной чувствительности после лечения у всех больных достоверно (р 0,05) отмечалась положительная динамика, значительно сократились сроки достижения нормогликемии (на 7 – 9 день лечения). Следует отметить, что максимальный эффект был отмечен у пациентов более молодого возраста.
Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов с нижних и верхних конечностей у больных СД 1 типа позволило получить результаты, которые указывали на отклонения от нормативных значений, что подтверждает нарушение проведения импульса между различными генераторами ответов. Учитывая вариабельность абсолютных значений, изменение показателей интервалов между ответами является наиболее информативным показателем в оценке функционального состояния нервных проводников. Эти показатели также отличались от типичных значений у здоровых людей. Необходимо отметить, что нарушение проводимости как по периферическим, так и по центральным структурам сенсорного пути следует расценивать как патологический процесс, следствием которого является демиелинизация, нечетко проявляющаяся клинически и требующая дальнейшего изучения. Таким образом, изучение ССВП позволяет объективизировать такие субъективные проявления диабетической полинейропатии как нарушения экстероцептивной чувствительности (болевой и температурной), которые могут являться только следствием процессов демиелинизации.
Относясь к структурам периферической нервной системы, зрительный нерв является наиболее чувствительным к патологическим изменениям, возникающим при сахарном диабете. Анализируя литературные данные, мы отметили, что характеристика контрастной восприимчивости позволяет определить состояние нейросенсорики всей составляющей зрительного анализатора, в связи с чем нами было проведено нейрофизиологическое исследование с использованием зрительных вызванных потенциалов головного мозга, позволяющее объективно оценить состояние проводящей системы зрительного анализатора от сетчатки до коры головного мозга. Функциональное состояние волокон зрительного нерва и степень нарушения проводимости у больных СД 1 типа исследовали с помощью ЗВП на сменяющийся шахматный паттерн. Исследование выявило у 88 (86,3%) пациентов с СД 1типа увеличение латентного периода волны Р100 зрительных вызванных потенциалов и снижение амплитуды волны Р100 с более ранним преобладанием дисфункции на цветовой спектр, чем на черно-белый, что свидетельствовало о поражении зрительного анализатора в виде нарушения проводящих путей преимущественно на цветовой стимул видимого светового спектра. Таким образом, у пациентов с СД 1 типа функция зрительного анализатора характеризуется снижением пространственной контрастной чувствительности, а также патологическими процессами в волокнах зрительного нерва, что проявлялось в виде значительного замедления проведения фотоимпульса. Корреляционный анализ между наиболее важными компонентами ответа ЗВП, такими как латентный период пика Р100 и длительность заболевания СД, показал имеющуюся положительную зависимость нарушений проводимости от длительности заболевания; при увеличении продолжительности болезни нарастают дисметаболические нарушения со стороны проводящих путей зрительного анализатора. Данные изменения выражаются увеличением ЛП и снижением амплитуды основных пиков зрительных вызванных потенциалов.
Важнейшим диагностическим критерием раннего выявления поражений периферической нервной системы у больных СД 1типа является определение уровня концентрации антител к основному белку миелина, поскольку ОБМ является доказанным маркером деструкции миелина. Известно, что демиелинизация - это универсальная реакция нервной ткани на различные экзогенные и эндогенные патологические воздействия. В основе этого процесса лежит разрушение миелина. При исследовании пациентов с СД 1 типа было выявлено, что концентрация уровня антител IgG к ОБМ у больных СД превышала уровень показателя в контрольной группе и составила в исследуемой группе 188,6±4,1 мкг/мл (контрольная группа 50,1±2,12 мкг/мл). При этом необходимо отметить, что повышение антител к ОБМ было выявлено во всех случаях. Данные, полученные в результате проведенных нейрофизиологических и иммунологических исследований, указывают на то, что при СД 1 типа происходят процессы демиелинизации в структурах зрительного анализатора, которые способствуют снижению проводимости «потока» зрительного импульса в его корковые структуры. Это, в свою очередь, приводит к снижению ответной корковой реакции на предъявляемый стимул, преимущественно на цветной спектр видимого света. Данные результаты свидетельствуют о том, что уже на ранних стадиях СД 1 типа, до появления клинически значимых проявлений, описанная методика обследования позволяет выявить патологию в структурах зрительного анализатора. Таким образом, предложенный нами алгоритм диагностического обследования больных СД 1 типа, включающий в себя, наряду с общепринятыми клиническими, лабораторными методами, комплекс нейрофизиологических исследований и определение уровня концентрации антител к ОБМ, является эффективным для ранней диагностики поражений периферической нервной системы. В последние годы все шире применяется нетрадиционный подход к определению эффективности медицинской помощи при различных заболеваниях, основанный на оценке качества жизни, в том числе связанного со здоровьем.
Результаты оценки КЖ больных СД 1 типа с помощью общего опросника SF-36 показали, что течение заболевания приводит к снижению КЖ пациентов преимущественно по РФФ, ЖС, СФ, ПЗ, Б- шкалам опросника. Отмечено, что снижение КЖ ассоциируется с возрастом, длительностью заболевания, снижением физической нагрузки, повышением стрессовых составляющих КЖ, наличием частых гипогликемий, а также женским полом. Использование в лечении препаратов тиоктовой кислоты позволяет достоверно улучшить качество жизни этих больных. Исследования, проведенные нами, свидетельствуют о наличии у пациентов с СД 1 типа ПДОН. Работы последних лет указывают на то, что в настоящее время альфа-липоевая кислота является наиболее эффективным средством в терапии диабетической нейропатии. Это подтверждают и многолетние широкомасштабные многоцентровые исследования. Для исследования результативности воздействия Тиогаммы на дисфункцию проводящих путей зрительного анализатора у больных СД 1 типа нами была исследована динамика клинико-нейрофизиологических и лабораторных проявлений до проводимого лечения и после. Анализ проведенного исследования показал, что на фоне использования Тиогаммы на протяжении всего периода лечения у всех наблюдаемых больных сохранялся стабильный уровень постпрандиальной гликемии. Было отмечено, что гликемия натощак носила характер снижающегося показателя, а содержание общего холестерина в плазме достоверно снизилось. Этот факт свидетельствует о процессе замедления эстерификации клеток