Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема дифференциальной диагностики и выбора наиболее адекватных методов лечения является одной из трудных и актуальных в эпилептологии. Социальный аспект этой проблемы связан с тем, что эпилепсия является распространенным заболеванием и частота ее в популяции составляет 0.5-1,5% (Утин А. В. ,1982; Strommgren Е.,1967; Stater Е., Cowle V.,1971; Gebelt Н.,1971; Hauser W.A., Kurland Т.,1975; Hauser W., Annegers J., Anderson V., 1983; Schweingruber R.,1984; Ser-vlt Z.,1984; Shorvon S.D.,1984). Своими истоками первично генерализованные эпилептические припадки связаны с детским возрастом, с особенностями структурно-функциональной организации незрелого мозга, его синаптических и нейротрансмиттерных систем (Мурадян Г.Т.,1976; Минасян Ж.М.,1982; Коровин А.М.,1984; Погодаев К.И.,1986; Хухо Ф., 1990; Lurie L.. Levi S.,1942; Есс-les J. С, 1948; 1951; EulerC, Green J. D., Rlccl G., 1958; Ecc-les J. C, 1960; EulerC, Green J. D., 1960; Drillien С ,1964; Sofijanov N.G. ,1982; Kanlos K.,1983; Mutsumoto A., Watanable K., Suglura M., et al.,1983; Eadie M.J.,1984; Bergamasco F.,et al.,1984; Grundfest H.,1993). Ранняя высокая резистентность (60-90%) к противосудорожной терапии при эпилепсии (Савченко Ю.Н.,1968 а,б; Чхенкели С.А.,1990; Green Y.R.,1967; Wilder В.Y.,1971; Robb P.,1975; Schmidt D.,1984) диктует необходимость углубленного изучения природы эпилептического предрасположения и механизмов его реализации. Решение этого вопроса на современном этапе осуществляется на основе анализа роли факторов риска в происхождении первично генерализованных эпилептических припадков, характера пароксизмальных и межпароксизмаль-ных проявлений заболевания. Такая направленность исследований позволяет объективизировать дифференциальную диагностику их с феноменологически сходными с ними парциальными (фокальными), вторично генерализованными формами эпилепсии, а также с неврологическими осложнениями медикаментозной терапии, которые нередко оцениваются как прогрессирование заболевания.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучение клинических особенностей первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефали-ческого генеза, их патофизиологической сущности , определение значения факторов риска в происхождении первично генерализованных эпилептических припадков, выделение тогако-диагностй-
ческих и электроэнцефалографических критериев дифференциальной диагностики эпилепсии и разработка показаний к дифференцированным методам медикаментозного лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Изучение особенностей клинических проявлений первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического генеза.
-
Изучение роли факторов риска и их соотношение в происхождении различных форм первично генерализованных эпилептических припадков.
-
Сравнительное изучение особенностей формирования электроэнцефалограммы и электроэнцефалографических феноменов парок-сизмальной активности у больных с различными формами первично генерализованных эпилептических припадков и оценка их топи-ко-диагностической значимости.
-
Изучение степени выраженности и распространенности структурных изменений мозга по данным компьютерно-томографических исследований и уточнение значения органического повреждения мозга при первично генерализованных эпилептических припадках.
-
Обоснование комплексных методов дифференцированного лечения больных с первично генерализованными эпилептическими припадками в зависимости от клинической формы и характера течения эпилептического процесса.
ШЧНАЯ-НШША. Впервые на достаточно большом материале
больных с включением близнецовых пар и семейных групп была изучена и уточнена роль эндогенных (наследственная огтягощен-ность) и экзогенных (резидуальная органическая патология мозга) факторов риска в этиологии первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического генеза.
Показана генетическая детерминированность происхождения первично генерализованных эпилептических припадков. Однако реализация наследственного фактора риска эпилептического предрасположения возможна только на основе различной степени выраженности органического повреждения мозга перинатального или раннего постнатального генеза. Клинические проявления первично генерализованных эпилептических припадков связаны с ранними возрастными периодами (младенческий, детский, подростковый).
Выявлено, что характер взаимодействия генетических и эк-
зогенных факторов риска находит свое отражение в клиническом разнообразии эпилептических припадков центрэнцефалического ге-неза, их частоты, а также тяжести эпилептического процесса.
На основе анализа и оценки пароксизмальных состояний и межпароксизмальных расстройств определены и систематизированы варианты первично генерализованных эпилептических припадков с выделением отдельных клинических синдромов межпароксизмального периода заболевания, имеющих дифференциально-диагностическую значимость.
Показана необходимость дифференциальной диагностики первично генерализованных эпилептических припадков с феноменологически сходными с ними парциальными эпилептическими припадками коркового происхождения, а также со специфическими осложнениями медикаментозной терапии, связанными с применением препаратов барбитуратовой группы и оцениваемых ошибочно как прог-рессирование эпилептического процесса. На примере использования барбитуратов показаны возрастные реакции детского мозга парадоксального типа, имеющие соответствующее отражение в картине ЭЭГ.
На клинико-электроэнцефалографическом материале исследований выявлена связь первично генерализованных эпилептических припадков со своеобразной структурно-функциональной организацией мезо-диенцефальных структур ствола и первичной высокой синхронизацией биоэлектрической активности. Выделены электрографические критерии диагностики первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического генеза. Выявлено, что степень деформации электрической активности в ЭЭГ в значительной мере зависит от характера и выраженности резидуального органического повреждения мозга, а степень синхронизации обусловлена выраженностью генетических факторов.
Впервые изучена и оценена роль структурных изменений мозга в развитии первично генерализованных эпилептических припадков.
Показано, что дезорганизация фоновой ЭЭГ в виде нерегулярной полиморфной дизритмии, крайним выражением которого является гипсаритмия, отражает не только характер и тяжесть органической патологии мозга, но и особенности формирования и пространственной представленности пароксизмальной активности
локального или билатерально синхронизированного типа.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. 1. Разработаны и предложены клинические критерии дифференциальной диагностики пароксизмальных и межпароксизмальных проявлений первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического генеза с различными вариантами парциальной эпилепсии и феноменологически сходных с ними осложнений медикаментозной противосудорожной терапии.
-
Выделены электрографические критерии дифференциальной диагностики первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического генеза в виде синхронизации фоновой картины электроэнцефалограммы в тэта-диапазоне волн и па-роксизмальной активности билатерально синхронизированного типа волна-пик 2,5-3/с.
-
В целях дифференциальной диагностики первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического генеза с парциальными и вторично генерализованными формами эпилепсии предложена таблица сравнительной оценки информативной значимости клинико-электроэнцефалографических и компьютерно-томографических данных обследования с возможностью прогнозирования течения эпилептического процесса.
-
Разработаны показания, рекомендации и тактика дифференцированной медикаментозной противосудорожной терапии больных с первично генерализованными эпилептическими припадками центрэнцефалического генеза (учебное пособие).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Клиника и патогенез первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического генеза определяются главным образом соотношением генотипически обусловленных и экзогенных факторов риска эпилепсии. При этом генетический фактор риска эпилептического предрасположения связан прежде всего с особой структурно-функциональной организацией мезо-диенцефального уровня ствола мозга, их первичной высокой синхронизацией. Экзогенный фактор риска (органическая резидуальная патология мозга) является обязательным фоном реализации наследственного предрасположения.
2. Комплексный функционально-системный подход, включающий в себя сочетание электрофизиологических методов исследования, магнитно-ядерный резонанс и компьютерно-томографическое иссле-
дование, анализ родословной в решении вопросов дифференциальной диагностики различных клинических форм первично генерализованных эпилептических припадков дает возможность решить сложные вопросы систематизации эпилептических припадков, оценить патофизиологическую сущность не только пароксизмальных состояний, но и межпароксизмальных проявлений заболевания, которые в значительной мере отражают харатер эпилептического процесса и особенности эпилептизации личности.
3. Возможность благоприятного исхода первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического генеза с прекращением эпилептических припадков при адекватной терапии одним индивидуально подобранным антиконвульсантом.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на заседании городского общества невропатологов (Алматы,1994), заседании кафедры невропатологии КазГИУВ (Алматы, 1994), заседании проблемной комиссии Ученого Совета КазГИУВ (Алматы, 1994, 1996).
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ . Основные положения и выводы диссертации включены в программы циклов последипломного обучения врачей при Казахском институте усовершенствования врачей.
Результаты электроэнцефалографических исследований внедрены в практику кабинетов функциональной диагностики городских клинических больниц г.Алматы N1, N7, детской городской клинической больницы г.Алматы N1, городского психоневрлогического диспансера г.Алматы, Республиканского диагностического центра (Алматы) и городской хозрасчетной поликлиники.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации изложены в 4 печатных работах.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы по проблеме (1 глава), 4 глав, отражающих собственные исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, содержит 30 рисунков. Указатель литературы включает 305 источников ( 150 отечественных, 155 иностранных).