Содержание к диссертации
Введение
1 Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиологические данные 10
1.2 Классификация НЭПС 12
1.3 Манифестация различных НЭПС 15
1.4 Диагностика НЭПС 39
1.5 Взаимосвязь психоэмоционального статуса родителей и наличия пароксизмальных состояний у детей . 47
2 Материалы и методы 49
3 Результаты исследования 56
3.1 Оценка течения беременности и родов 56
3.2 Результаты клинического обследования 58
3.3 Результаты инструментального обследования 81
3.4 Результаты психодиагностики 90
Обсуждение 96
Выводы 105
Практические рекомендации 108
Список сокращений и условных обозначений 109
Список литературы 111
- Манифестация различных НЭПС
- Взаимосвязь психоэмоционального статуса родителей и наличия пароксизмальных состояний у детей
- Результаты клинического обследования
- Результаты психодиагностики
Манифестация различных НЭПС
Апноэ называют необъяснимую остановку дыхания длительностью более 20 секунд, или менее 20 секунд при наличии прочих сопутствующих симптомов: брадикардии, цианоза, бледности, и/или выраженной гипотонии [13, 144]. Как правило, апноэ встречаются в фазу парадоксального сна [20]. Различают центральный, обструктивный и смешанный (сочетанный) тип апноэ.
Обструктивное апноэ вызывается непосредственно патологией органов дыхания: врожденными пороками развития, воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, заболеваниями легких с бронхообструктивным синдромом, а также хирургической патологией с нарушением механики дыхания (пневмоторакс, гидроторакс), и другими. Из прочих соматических причин, вызывающих апноэ, следует упомянуть гастроэзофагеальный рефлюкс и системные инфекции (сепсис) [144].
Центральное апноэ обусловлено поражением и/или незрелостью центральной нервной системы, чаще встречается у недоношенных новорожденных, и, преимущественно, во время сна. Это, возможно, связано с незрелостью стволовых структур: недостатком синаптических связей и ветвлением дендритов, незавершенной миелинизацией, а также вентиляционного ответа на гипоксию и гиперкапнию и усилением рефлексов подавления [149]. Как правило, эпизоды апноэ у недоношенных младенцев сопровождаются брадикардией. Расстройство дыхания во время сна вызывает нарушение газообмена, восстановительных механизмов сна, а также клеточного и химического гомеостаза [48].
Отдаленные последствия нарушений дыхания во сне включают устойчивые когнитивные и поведенческие расстройства, нарушения ритма сердца и задержку роста [47, 160], однако эти расстройства необходимо сопоставлять с объемом и особенностями полученного младенцами лечения в отделении интенсивной терапии [155].
Встречаемость апноэ снижается с увеличением гестационного возраста, и к 36 неделям постконцептуального возраста они, как правило, полностью исчезают [65, 149], что может быть связано с завершением миелинизации проводников ствола головного мозга. В случае самопроизвольного купирования апноэ, его рассматривают как особенность развития ребенка [149].
Наличие апноэ у доношенных детей во время сна требует особого внимания [155]. Поскольку апноэ может являться признаком поражения головного мозга вследствие гипоксически-ишемической энцефалопатии, внутрижелудочкового кровоизлияния, нейроинфекции, гипогликемии, побочных эффектов медикаментов, то его причина должна быть обязательно установлена. Судороги с остановкой дыхания у доношенных новорожденных нередко провоцируются внутричерепным кровоизлиянием или ишемическим инсультом. У доношенных младенцев апноэ, без сопутствующих двигательных феноменов, может быть первым и единственным симптомом начала эпилепсии, особенно при наличии фокуса в лобной доле [186]. Поэтому дифференциальный диагноз следует проводить с эпилептическими приступами, сопровождающимися апноэ [1]. Повторные апноэ, особенно у доношенных новорожденных, всегда требуют проведения ВЭЭГ-мониторинга или полисомнографии с целью выявления эпилептиформной активности [144, 149, 155].
При лечении апноэ кофеин остается препаратом первой линии. Его эффект заключается в блокаде аденозиновых рецепторов А1 и А2 [149]. В лечении апноэ также активно применяют метилксантины и создание положительного непрерывного давления в дыхательных путях (CPAP) [149, 160, 186].
При дифференциальной диагностике апноэ новорожденных важен врожденный центральный гиповентиляционный синдром (Congenital Central Hypoventilation Syndrome — CCHS), известный как «синдром проклятия Ундины». Это редкое генетическое заболевание, связанное с мутацией гена PHOX2B в локусе 4p12, характеризующееся отсутствием автономного контроля над процессом дыхания, снижением чувствительности к гипоксии и гиперкапнии [11, 105, 107]. Для обеспечения адекватной вентиляции детям с синдромом проклятия Ундины необходимо проведение трахеостомии и CPAP-терапии. Для увеличения мобильности и качества жизни детям производится имплантация стимулятора диафрагмального нерва в возрасте старше 18 месяцев [11, 36].
Тремор – это непроизвольные, ритмические, колебательные движения постоянной амплитуды вокруг постоянной оси, производимые реципрокно иннервируемыми мышцами – антагонистами. Выделяют малый (низкоамплитудный – до 3 см, с высокой частотой – более 6 Гц) и крупный (с высокой амплитудой – более 3см и частотой менее 6 Гц) тремор. Данный вид неэпилептических пароксизмов – самый распространенный среди новорожденных детей: приблизительно 2/3 новорожденных имеют малую форму тремора в первые 3 суток жизни [114, 168]. Тремор является основной составляющий феномена [172].
Jitteriness (с англ. – нервная дрожь, пугливость, повышенное двигательное возбуждение) – это стойкий тремор постоянной амплитуды вокруг фиксированной оси, связанный с высоким мышечным тонусом и глубокими рефлексами, стойкими рефлексами новорожденных, низким порогом startle-реакций и рефлекса Моро, уменьшающийся или исчезающий при успокоении и/или пассивной флексии конечностей [22, 40, 114].
Среди возможных механизмов возникновения тремора отмечают временную незрелость спинальных тормозных промежуточных нейронов, приводящую к чрезмерному рефлексу натяжения мышцы [200]; повышение уровня норадреналина у ряда новорожденных как адаптационное состояние к внеутробным условиям [201].
При наблюдении 936 здоровых доношенных младенцев в 44% случаев наблюдался jitteriness с преобладанием проявлений у детей с низким гестационным весом, и, преимущественно, во время сна, активного бодрствования, плача или стрессорных состояний [172]. При отсутствии сопутствующей патологии, такой тип физиологического тремора обычно самостоятельно исчезает к 10 неделе постнатального возраста.
Существует аутосомно–доминантный тип тремора, который вовлекает периоральную мускулатуру. Он наблюдается, преимущественно, во время плача, и известен, как «семейное дрожание подбородка» [114].
Однако тремор может быть патологическим симптомом различных неврологических и соматических заболеваний. Если физиологический тремор обычно низкоамплитудный, или «малый», тремор при патологических состояниях, как правило, «крупный», размашистый. Причиной патологического тремора могут быть гипоксически-ишемическая энцефалопатия, внутричерепное кровоизлияние, электролитные и метаболические расстройства (гипогликемия, гипокальциемия), сепсис, гипотермия, гипертиреоз, а также абстинентный синдром [22, 40, 114]. Из соматических причин развития jitteriness наиболее частыми являются: гипогликемия, гипокальциемия, неонатальный сепсис [22].
Для различения доброкачественного и патологического тремора используют пробу с сосательным рефлексом: при стимуляции сосательного рефлекса пальцем или рожком, доброкачественный тремор прекращается.
Дифференциальный диагноз тремора и эпилептических судорог состоит в том, что тремор чаще всего провоцируется стимулами, тогда как судороги возникают спонтанно; судорожные приступы нередко сопровождаются глазными феноменами и автоматизмами, что не характерно для тремора; тремор исчезает при пассивной флексии или фиксации вовлеченной конечности, что не эффективно при судорогах [220]. Важным критерием в дифференциальной диагностике тремора и эпилептических судорог, является ВЭЭГ-мониторинг.
Лечение тремора и jitteriness направлено на коррекцию основной причины данного состояния. Прогноз у детей с тремором зависит от наличия сопутствующей перинатальной патологии центральной нервной системы. Если тремор не связан с повреждением головного мозга, то прогноз, как правило, благоприятный [94, 114].
Взаимосвязь психоэмоционального статуса родителей и наличия пароксизмальных состояний у детей
Исследования влияния тревожности матери на формирование тревоги у ребенка начались в первой половине прошлого века психиатром Гарри Салливаном с описания механизмов формирования тревоги у младенцев. Тревога, переживаемая матерью, передается младенцу в результате его эмпатической связи с ней. Кроме того, младенец реагирует на тревогу матери усилением собственной тревоги. Для объяснения этого феномена Салливан вводит понятие «схватывания» как самую примитивную форму восприятия. [196].
Большая часть исследований эмоционального статуса родителей у детей с неврологическими заболеваниями касается изучения эпилепсии [43, 58, 92, 111, 119, 126, 146, 154, 175, 177]. Обследование родителей детей с пароксизмальными неэпилептическими состояниями проводилось лишь в качестве контрольной группы сравнения [195]. Однако исследования, посвященные родительской тревоге и ее взаимообратной связи с состоянием ребенка, представляют большой интерес. Семьи детей, страдающих эпилепсией, испытывают значительно больший стресс, тревогу и ограничения, чем другие семьи [111, 209]. Систематическое обследование выявило, что до 50% матерей детей, страдающих эпилепсией, находятся в группе риска по развитию депрессии [92]. Кроме того, женщины с большей долей вероятности могут развить тревожное расстройство в течение жизни, в сравнении с мужчинами [154]. С учетом распространенности и тяжести течения эпилепсии, были разработаны шкалы для пациентов – Шкала тревоги у больных эпилепсией (Epilepsy Anxiety Scale), а также Родительская шкала тревоги в отношении наличия эпилепсии у ребенка (Parental Anxiety About Epilepsy Scale), включающие оценку качества жизни семьи [119, 126, 177].
Некоторые исследования тревожности среди родителей детей, страдающих эпилепсией, указывают на существенно более высокие показатели тревоги матерей в сравнении с родителями здоровых детей на основании различных опросников, таких как «состояния и свойства тревожности» (STAI) и «самооценочная шкала тревожности» (SRAS) [146, 175]. Однако, есть исследования, опровергающие эти данные [43]. Кроме того, исследование Save-Pedebos J. et al. показало, что родители детей с эпилепсией имеют значительно более низкие показатели тревожности, чем родители детей с впервые зарегистрированным судорожным приступом. Более высокие показатели были выявлены у родителей из группы пациентов с НЭПС, поступивших в стационар с подозрением на судорожный приступ. Показатели личностной тревожности родителей существенно не различались в трех исследуемых группах. Также, согласно данному исследованию, в группах детей с однократным приступом впервые и детей с НЭПС, у родителей отмечался существенный прирост тревожности с момента поступления в стационар, в отличие от родителей детей с эпилепсией [195].
В качестве базового метода оценки тревожности принято использовать шкалу Спилбергера в модификации Ханина (STAI). Методика состоит из 40 вопросов, позволяющих оценить как реактивную тревожность (ситуативную, в настоящий момент), так и личностную (как устойчивую характеристику человека). При интерпретации показателей следует использовать следующие ориентировочные оценки тревожности: до 30 баллов – низкая, 31-44 балла – умеренная, 45 баллов и более – высокая [28, 203].
Результаты клинического обследования
Как следует из таблицы 4, у обследованных детей преобладали дифференцированные НЭПС. Среди дифференцированных НЭПС достоверно чаще диагностированы аффективно-респираторные приступы ( 2 = 7,53; p = 0,0061), а также синдром Феджермана ( 2 = 5,59; p = 0,018).
Все НЭПС также разделены на две группы, в зависимости от наличия нарушения сознания во время пароксизмального события (таблица 5).
Клинически дифференцированные НЭПС манифестировались следующим образом:
Приступы замирания и/или «закатывания» на фоне плача с последующим цианозом лица (11 случаев) или бледностью (7 случаев), последующей кратковременной утратой сознания, изредка с легкими клониями конечностей;
Миоклонические подергивания головы по типу легких «кивков», иногда с вовлечением плечевого пояса (7); периодические ритмичные покачивания головы из стороны в сторону (3); вздрагивания с экстензорным раскидывания рук или флексорным компонентом многократно в течение дня, в том числе серийно (4);
Флексорные и экстензорные серийные спазмы во сне (2);
Адверсивные пароксизмальные движения глаз, иногда и тоническим компонентом в конечностях, без утраты сознания, до 2-3 секунд (6);
Приступы в виде преходящего наклона головы в сторону или назад, сопровождающиеся плачем, нарушением координации и, иногда, рвотой, купирующиеся самопроизвольно (5);
Приступообразные эпизоды нарушения координации без сопутствующих симптомов, с жалобами ребенка на головокружение, купирующиеся самопроизвольно (1);
Эпизоды тонического напряжения мышц нижних конечностей с их приведением и/или скрещиванием, сопровождающиеся потливостью, иногда фиксацией взора и кратковременным замиранием в данной позе (4);
Эпизоды пробуждения ночью от крика со значительным ограничением подвижности конечностей по гемитипу (без предшествующих судорожных приступов) (2);
Чрезмерная startle-реакция на тактильные и прочие бытовые раздражители, с серийными повторами 1 фазы рефлекса Моро и последующей кратковременной фиксацией позы (2);
Пароксизмы в виде девиации глазных яблок в сторону с нистагмоидным компонентом при повороте головы в ту же сторону; синкинезии по типу синхронного поворота головы и открывания рта (1);
Дистонические позы и выгибания с запрокидыванием головы назад и в сторону (1);
Вздрагивание с последующей фиксацией взора и замиранием в ответ на контакт с холодной водой (1);
Распространенный тремор конечностей (1);
Эпизоды остановки дыхания во сне длительностью более 20 секунд
Недифференцированные формы НЭПС имели следующую клиническую картину:
Приступы в виде фиксации взора с последующим тоническим напряжением конечностей с цианозом или без, с адверсией глазных яблок или без, заканчивающиеся «обмяканием» (9 случаев);
Приступы в виде нарушения ритмики дыхания, сопровождающиеся бледностью, иногда - поперхиванием, кашлем (4);
Многократные «обмякания» (6);
Замирания, сопровождающиеся изменением окраски кожных покровов (бледностью или цианозом) и тоническим напряжением туловища и/или конечностей, без утраты сознания (6);
Двигательные пароксизмы в виде выгибания, запрокидывания головы, формирования тонических поз с кратковременным замиранием, редко - с клониями конечностей (8);
Частые вздрагивания на фоне общего возбуждения, иногда с оживлением оральных автоматизмов (4);
Расстройство поведения в виде дурашливости, вялости, кратковременного нарушения координации (2).
Согласно сравнительному анализу основной и контрольной групп по оценке по шкале Апгар на 1 и 5 минуте, в основной группе получены достоверно более низкие показатели (таблица 6, рис. 3, рис. 4), при этом более заметные различия отмечаются по данным шкалы Апгар на 1 минуте.
Согласно сравнительному анализу основной и контрольной групп по шкале оптимальности течения беременности и родов, в основной группе получены достоверно более низкие показатели (таблица 8), при этом более заметные различия отмечаются по данным шкалы оптимальности течения беременности.
Представленные в таблице 10 данные свидетельствуют об единичных клинических находках в неврологическом статусе у детей группы сравнения. В группе исследования отмечено достоверное преобладание синдрома мышечной гипертонии над манифестацией синдрома мышечной гипотонии ( 2 = 5,52; p = 0,019).
При оценке корреляционных взаимосвязей отдельных типов НЭПС с особенностями неврологического статуса при помощи ранговой корреляции Спирмена, были получены следующие результаты: для недифференцированных НЭПС, синдрома Феджермана и доброкачественного миоклонуса сна статистически значимых корреляций не выявлено (см. Таблицы 11, 12).
Анализ представленных в таблице 17 данных свидетельствует об естественной соматической заболеваемости в обеих группах. Однако в группе исследования отмечено более частое выявление функциональных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ( 2 = 5,52; p = 0,019) и анемии ( 2 = 5,60; p = 0,018), чем в группе сравнения. При анализе с помощью критерия Вальда-Вольфовица отмечается достоверно более высокая частота встречаемости всех типов соматической патологии в основной группе в сравнении с группой контроля (таблица 18).
Результаты психодиагностики
Результаты клинико-психологического обследования матерей детей описаны в таблицах 34 и 35, а также отражены на рисунке 13.
При оценке показателей тревожности матерей основной группы, обращает на себя внимание тенденция к более высоким показателям личностной тревожности, в сравнении с ситуативной. Сравнительный анализ I и II групп показал, что абсолютные значения личностной тревожности существенно не отличаются у матерей из основной группы и матерей группы здоровых детей (t = 0,42, р = 0,677). Однако существенное преобладание уровня личностной тревожности над ситуативной выявлено лишь в основной группе (t = 2,59, p = 0,012).
Выявлено наличие обратной корреляции между уровнем ситуативной тревожности матери и наличием у ребенка отклонений в неврологическом статусе (r = -0,0260918; p = 0,0422). Лечение, которое получали младенцы с НЭПС на момент поступления или непосредственно перед поступлением в стационар, представлено в таблице 36.
Из 98 младенцев основной группы, поступивших в стационар с подозрением на эпилептические приступы, трое детей (3%) на момент поступления получали терапию антиконвульсантами. Один младенец имел подтвержденный диагноз «эпилепсия» и находился на монотерапии Леветирацетамом. В результате обследования, было выявлено, что у младенца с эпилепсией приступы носят неэпилептический характер (младенческая мастурбация), вследствие чего терапия антиконвульсантами осталась без изменений.
У второго младенца пароксизмы расценены как туловищные дистонии, в связи с чем были скорректированы дозы Клоназепама.
Ребенок, получавший вальпроаты, был обследован на предмет дифференциальной диагностики эпилепсии и АРП, учитывая сомнительный характер пароксизмов. В связи с отсутствием эпилептиформной активности в рутинных ЭЭГ и в ВЭЭГ-мониторинге, принято решение об отмене препарата. После отмены терапии приступы не участились, и последующие ЭЭГ не выявили патологических изменений.
Из 98 младенцев основной группы, 20 детей (20,4%) на момент поступления или до поступления в стационар получали различные ноотропные препараты (Фенибут, Пантогам, Пирацетам и др.). 73 ребенка (74,5%) на момент появления пароксизмов не получали какой-либо нейротропной терапии. Большинство детей с НЭПС поступили на обследование впервые после дебюта пароксизмов, и, благодаря результатам обследования, диагноз «эпилепсия» был исключен.
В 20 случаях (20%) терапия была изменена или отменена, в связи с пересмотром диагноза. 36 детям (36,7%) потребовался подбор симптоматической терапии и/или коррекция вскармливания, в связи с функциональными расстройствами ЖКТ. 19 детей были направлены к гастроэнтерологу для продолжения лечения.
Разнообразие и эпидемиологические особенности НЭПС не позволили построить единую модель закономерностей развития всех НЭПС. Однако, с помощью широкого спектра статистических методов, обозначена связь отдельных видов НЭПС с перинатальными факторами риска, соматическими заболеваниями ребенка и тревогой матери.