Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Паркинсонизм - актуальная проблема неврологии (обзор
литературы) 13
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 34
2.1. Клиническая характеристика больных 34
2.2. Методы исследования 44
ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАРКИНСОНИЗМА ... 49
3.1. Распространенность паркинсонизма среди населения 49
3.2. Жалобы больных страдающих паркинсонизмом 51
3.3 Неврологические симптомы 53
3.3.1.Частота встречаемости симптомов поражения черепно-мозговых
нервов 53
3.3.2.Поражение двигательной сферы при паркинсонзме 55
3.3.3. Сравнительная характеристика изменений мышечного тонуса.... 57
3.3.4. Характеристика тремора и гиперкинезов 59
3.3.5.Чувствительная сфера 60
3.3.6 Рефлекторная сфера 60
3.3.7 Нарушение координации движений 61
3.3.8.Вегетативные нарушения 63
3.3.9 Состояние психической сферы 65
3.4. Этиологические формы паркинсонизма 67
3.4.1.Болезнь Паркинсона 67
3.4.2.Сосудистый паркинсонизм 82
3.4.3. Постэнцефалитический паркинсонизм 93
3.4.4.Токсический паркинсонизм 95
3.4.5.Посттравматический паркинсонизм 98
3.4.6.Лекарственный паркинсонизм 100
3.4.7.Мультисистемная дегенерация (паркинсонизм-плюс) 102
ГЛАВА IV. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИ ПАРКИНСОНИЗМА 105
4.1. Электроэнцефалография при паркинсонизме 105
4.2.Электоромиография при паркинсонизме 106
4.3.Ультразвуковая допплерография при паркинсонизме 111
4.4.Вызванные потенциалы при паркинсонизме 118
4.5. ЭВМ программа дифференциальной диагностики различных
форм паркинсонизма 120
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 125
ВЫВОДЫ 136
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 138
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 140
ПРИЛОЖЕНИЕ 166
- Клиническая характеристика больных
- Распространенность паркинсонизма среди населения
- Электроэнцефалография при паркинсонизме
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Необходимость изучения паркинсонизма, как одной из естественных клинических моделей нейродегенеративных заболеваний, определяется ростом числа пожилых и старых людей в современной популяции развитых стран мира.
Внедрение в клинику новых диагностических технологий и достижений молекулярной биологии значительно расширили знания в области этиологии и патогенеза нарушений при данной патологии (И.А. Иванова-Смоленская с соавт., 2003; A.M. Вейн, В.Л. Голубев, 2003; W.C. Koller, 1992; F.J.G. Vingerhoets et al., 1994, 1995; М. Takashi et al., 1995; M.H. Polymeropoulos et al., 1996; T. Yamada et al., 1996; H. Matsumine et al., 1997; Piccine et al., 1998; Y. Mizuno, 2003; O.S. Gershanik, 2003; и др.). Их результаты позволили доказать, что клинические симптомы заболевания развиваются на фоне полигенно обусловленной уязвимости дофаминергических систем только после достижения высоких уровней порога их повреждения.
Однако истинная причина гибели нейронов так и остаётся неизвестной. Это вынуждает в клинике для определения патологии использовать два термина - болезнь Паркинсона и паркинсонизм (как отражение вторичного процесса: сосудистого, посттравматического, лекарственного, токсического, постэнцефалитического и др., а так же паркинсонизм, развивающийся в рамках других нейродегенеративных заболеваний - «паркинсонизм - плюс»).
Среди критериев их дифференциальной диагностики принято отдавать предпочтение возрасту дебюта, особенностям клинических проявлений заболевания и динамике их развития (Н.Н. Яхно, 2003; Д.В. Артемьев, 2003; Н.В. Фёдорова, 2003; и др.). Однако в обширной литературе, посвященной этой проблеме, ещё недостаточно определены неврологические синдромы и показатели когнитивных нарушений, характерные для той или иной формы
паркинсонизма. Это, бесспорно, затрудняет диагностику заболевания, как в общих, так и в частных его проявлениях, а соответственно и своевременный выбор методов его лечения.
Другой, но не менее значимой проблемой изучения данной патологии является вопрос о масштабах её распространения, как в отдельных странах, так и в их регионах. В связи с этим чрезвычайную актуальность получает решение проблемы организации контроля за качеством жизни таких больных для расчёта ресурсов, затраченных на выделение им медицинской и социальной помощи.
Решение этих вопросов представляет собой актуальную задачу современной неврологии.
Цель исследования.
На основании клинико-эпидемиологических проявлений паркинсонизма в популяции Амурской области разработать систему диагностики данной патологии для отдаленных регионов страны.
Задачи исследования.
Установить распространённость паркинсонизма в Амурской области по показателям официальных форм медико-социального учёта;
Изучить особенности клинических проявлений и течения данной патологии;
Выявить семиотику нейрофизиологических изменений, наиболее адекватно отражающих проявления различных форм паркинсонизма;
Определить роль нарушений церебральной гемодинамики на различных этапах развития заболевания;
5. На основании анализа полученных результатов разработать доступную
для использования в амбулаторных условиях систему комплексной
дифференциальной диагностики паркинсонизма.
Научная новизна.
Впервые в Дальневосточном регионе на территории Амурской области на основании детального изучения клинических проявлений и течения паркинсонизма в различных возрастных группах населения при сопоставлении полученных данных с результатами нейрофизиологических методов и методов лучевой диагностики, научно обоснована необходимость разработки такой системы выявления данной патологии и дифференциальной диагностики её различных форм, которая адаптирована к возможностям использования в отдаленных территориях нашей страны.
Установлена распространённость паркинсонизма в Дальневосточном регионе и уточнены данные, позволяющие рассчитывать экономическую составляющую затрат, предназначенных для лечения и социальной помощи таким больным.
Практическая значимость работы.
Внедрение в практику здравоохранения доступной для отдаленных регионов страны системы диагностики паркинсонизма обеспечит:
учёт его распространённости и последовательность в соблюдении
стандартов оценки клинических проявлений заболевания;
оптимизацию выявления причин развития различных его форм;
выявление характера изменений церебральной гемодинамики на
разных этапах жизни у больных с данной патологией;
дифференцированную оценку нейрофизиологических показателей в каждом конкретном случае;
своевременный отбор лечебных мероприятий двигательного дефекта и профилактику прогрессирования когнитивного дефицита у этих больных.
Использование единой программы диагностики различных форм паркинсонизма позволит своевременно выявлять те случаи, которые нуждаются в дифференцированном лечении и профилактике прогрессирования патологии.
Внедрение результатов работы.
Изданы: - монография «Болезнь Паркинсона: Принципы диагностики, патогенетическая терапия» (Владивосток, 2004, -85с);
- методические пособия для врачей «Электромиография в диагностике
паркинсонизма» (Благовещенск, 2000, -6с); «Паркинсонизм: клиника,
дифференциальная диагностики от различных форм вторичного
паркинсонизма» (Благовещенск, 2003, -23с);
- учебное пособие «Диагностика и лечение болезни Паркинсона»
(Владивосток, 2004, -87с).
Результаты исследования внедрены в практику работы лечебных учреждений Амурской области и Приморского края в виде информационных писем с рационализаторскими предложениями:
диагностика экстрапирамидной патологии методом Акабанэ (1999, № 1178).
применение иглорефлексотерапии на ключице при экстрапирамидной патологии (1999, № 1172).
комбинированное лечение паркинсонизма современными противопаркинсоническими препаратами в сочетании с иглорефлексотерапией и ГБО (1999, №1173).
аурикулорефлексотерапия в лечении паркинсонизма (1999, № 1174).
использование лобной области для иглорефлексотерапии для лечения паркинсонизма (1999, № 1175).
диагностика болезни Паркинсона методом Экиво (1999, № 1176);
применение эмбрио-информационной системы Экиво при паркинсонизме (1999, № 1177).
использование фармакоакупунктуры акинетоном при паркинсонизме (1999, №1178).
Основные положения работы внедрены в учебный процесс на кафедрах неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики и рефлексотерапии
Амурской государственной медицинской академии и Владивостокского государственного медицинского университета, а так же в практику Центра экстрапирамидной патологии Амурской области (г. Благовещенск). Основные положения, выносимые на защиту:
Распространённость паркинсонизма в Амурской области составляет 43,4 на 100000 населения, в городской популяции (г. Благовещенск) этот показатель достигает уровня 97,9 на 100000 населения, что соответствует показателям других регионов страны. Клинические проявления заболевания и его течение коррелируют с возрастом дебюта и этиологией. Болезнь Паркинсона диагностируется преимущественно в возрастной группе до 50 лет и характеризуется преобладанием ригидно-дрожательных или дрожательно-ригидных форм с равномерно-прогрессирующим типом течения. Вторичный паркинсонизм дебютирует у лиц старше 60 лет, в его клинике преобладают акинетико-ригидные или ригидно-дрожательные формы с прогредиентно-ремиттирующим течением.
Среди нейрофизиологических диагностических технологий наиболее информативными являются: гиперкинезография, электроэнцефалография и электромиография. Гиперкинезография выявляет ограниченную частоту тремора (от 4 до 6 кол/с); ЭЭГ отличается своеобразной сменой регистрации пароксизмов билатерально-синхронных высокоамплитудных волн тета-диапазона (они совпадают с частотой гиперкинеза и отличаются преобладанием амплитуды в отведениях одноимённого с ним полушария), с периодами десинхронной активности; ЭМГ подтверждает залповый характер возбуждения мотонейронов. Показатели ТКДГ обнаруживают отчётливые корреляции между характером нарушений церебральной гемодинамики и возрастом пациента. Характер патологии церебральной гемодинамики при паркинсонизме отражает прогрессирующее развитие диффузных гипоксически - ишемических процессов в глубинных структурах мозга.
Систематизация данных клинического обследования и результатов инструментальных методов исследования, больных паркинсонизмом позво-
ляет разработать ЭВМ-программу диагностики данной патологии на различных этапах её развития для адекватного подбора патогенетической медикаментозной терапии, профилактики двигательного дефекта и прогрессирования когнитивного дефицита.
Апробация работы.
Основные положения исследований доложены и обсуждены на VI и VIII международных симпозиумах фонда медицинского обмена России, Японии и стран Северо-Восточной Азии (Хабаровск, 1998; Благовещенск, 2000), на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), на V Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых медиков с международным участием (Владивосток,2004).
А так же на региональной научно-практической конференции неврологов Амурской области (г. Свободный, 2002), на заседаниях Амурского регионального отделения Всероссийского общества неврологов (Благовещенск, 2000) и Приморского краевого общества неврологов (Владивосток, 2003), на совместном заседании кафедр неврологии с курсом нейрохирургии, кафедры традиционной восточной медицины, кафедры факультетской терапии и кафедры нормальной анатомии Амурской государственной медицинской академии (Благовещенск, 2003). На проблемной комиссии «Наркология, психиатрия и неврология» Владивостокского государственного медицинского университета (Владивосток, 2003).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе одна монография, два методических пособия для врачей и одни методические рекомендации.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа включает 14 рисунков, 43 таблицы и четыре приложения.
Указатель литературы содержит 180 работ отечественных и 91 работу зарубежных авторов.
Клиническая характеристика больных
Описание отдельных симптомов паркинсонизма можно найти у классика античной медицины Галена. Название заболевания и наиболее яркое описание клинической картины связано с именем английского врача Джеймса Паркинсона. В 1817 году он опубликовал "Эссе о дрожательном параличе", в котором впервые описал заболевания, наблюдавшиеся им у шести больных, одним из которых был сам автор. Он и его все пациенты (среди них были и его родственники) заболели в возрасте 50-ти лет. Паркинсон предложил назвать новое заболевание дрожательным параличом (shaking palsy), стремясь отразить в названии основные проявления болезни: слабость мышц и дрожание, также он предполагал, что дрожательный паралич является следствием органического поражения мозга и имеет семейный характер.
В 1874 году Шарко изучал дрожательный паралич и пришел к выводу, что название болезни неудачно, так как паралич для нее не характерен, а дрожание не обязательно. И предложил назвать заболевание болезнь Паркинсона. И хотя сам Паркинсон считал дрожательный паралич органическим заболеванием головного мозга, Шарко стал рассматривать паркинсонизм как клиническую разновидность неврозов.
Шарко в 1918-1927 тт. в Европе во время пандемии эпидемического энцефалита Экономо отметил, что хроническая стадия заболевания имеет клиническую картину и течение, сходные с болезнью Паркинсона. Такие, сходные с болезнью Паркинсона состояния, стали называть паркинсонизмом (Вейн, 1991, Крыжановский и другие, 1995).
В 1970 году К.Н.Третьяков выявил в мозге больных энцефалитическим паркинсонизмом дегенерацию клеток черной субстанции. Вильсон в 1924 году предложил, что паркинсонизм может быть обусловлен сифилисом, а Критчли в 1979 году, учитывая пожилой возраст большинства больных, предложил гипотезу об атеросклеротическом происхождении паркинсонизма. В дальнейшем была установлена возможность развития паркинсонизма при черепно-мозговой травме, при интоксикациях различными веществами. (Голубев, 2000).
Позже проявления паркинсонизма стали наблюдать у больных лечившихся препаратами раувольфии и нейролептиками.
Из новых социально-медицинских явлений необходимо выделить синдром паркинсонизма у лиц, страдающих наркоманией и принимавших суррогатный наркотик, который содержит вещества МФТП (1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин), поражающие нигральные нейроны (Атаджанов М.А., 1991, Якимовский А.Ф., 2000).
Таким образом, под термином "паркинсонизм" определяется обширная группа заболеваний экстрапирамидной системы, для которой характерны двигательные расстройства - акинезия, ригидность, тремор.
В настоящее время, в соответствии с учетом мнения Jancovic J., 1992; Мс. Dawel, Cedarbaum 1998 ; Шток В.Н. с соав., 2002 и др. паркинсонизм можно подразделить на три основные группы:
1. Болезнь Паркинсона (идиопатический паркинсонизм), описанная в 1817 году Джеймсом Паркинсоном.
2. Симптоматический паркинсонизм:
токсический
нейролептический
сосудистый
инфекционный
травматический
неопластический
Распространенность паркинсонизма среди населения
Учитывая тот факт, что в регионе Дальнего Востока болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма практически не изучались, было решено выявить их распространенность среди населения, определить особенности течения и клинические проявления различных этиологических форм паркинсонизма в сравнении с Восточноевропейским регионом, Японией и Китаем, как близкорасположенных в географическом плане.
Изучение распространенности паркинсонизма проведено в 4 городах и 19 районах Амурской области, где было зарегистрировано 272 пациента в возрасте от 20 до 85 лет, при максимуме 34,1% у лиц в возрасте 50-59 лет, с клиникой паркинсонизма. Это соответствует уровню распространённости данной патологии в области 43,4 на 100000 населения. В г. Благовещенске -97,9 на 100000 населения, в г. Свободном - 46,2 на 100000 населения, в г. Зея - 38,1 на 100000 населения, в г. Тында - 26,9 на 100000 населения. Соотношение женщин и мужчин среди заболевших независимо от возраста составляли 57% к 43%. Учёт характера клинических проявлений заболевания у 119 обследованных выявили корреляции между формой патологии и возрастом дебюта её проявления. Так, несмотря на максимум (64,2%) регистрации паркинсонизма в возрастной группе лиц 50-69 лет (рис 12.), что согласуется с данными В.Л. Голубева с соавт., 2000; J.M. Kusum, 1996; и др., на этапе от 40 до 59 лет заболело 46,6%. При этом, патология развивалась в основном в случаях с указанием на наследственную отягощённость к проявлениям экстрапирамидной недостаточности.
В возрасте 20-39 лет дебют заболеваемости был зарегистрирован у 11%.
Однако следует отметить низкий уровень начала болезни в 70-79 лет (10,3%) и старше 80 лет (2%) в Амурской области. Это связано с низкой продолжительностью жизни (62,7 лет) населения области, которое, возможно, связано как с суровыми климатическими условиями региона, социальными факторами, так и низким качеством жизни.
При анализе заболеваемости паркинсонизмом по возрастам отмечено, что наибольшее число пациентов (44,3%) приходится на период 70-79 лет, что фактически не отличается от мирового стандарта (рис.№9).
Наименьшее число (0,4%) приходится на 20-29 лет, что меньше данных литературы с дальнейшим постепенным возрастанием к вышеназванному возрасту и падением до 12,9 % к 80 годам.
Электроэнцефалография при паркинсонизме
Ультразвуковая допплерография экстракраниальных артерий со спектральным анализом интракраниальных артерий в импульсном режиме через ультразвуковые окна на основании измерений линейной скорости кровотока, спектрального анализа, измерения индексов циркуляторного сопротивления и передачи пульсации в сочетании с компрессионными пробами позволяет выявить стенозирующие процессы и аномалии магистральных артерий головы и шеи. Диагностическая ценность данного метода заключается в его неинвазивности. Данные УЗДГ до 80 - 90 % случаев коррелируются с данными ангиографии дуплексного сканирования. Одним из самых распространенных заболеваний, вызывающих поражение магистральных артерий головы и шеи, является атеросклероз и артериальная гипертензия, причем при ГБ таких выраженных специфических признаков макрососудистого поражения мозговых артерий подобным атеросклеротическим процессом нет.
Непосредственным проявлением атеросклероза являются атеросклеротические бляшки, которые могут вызывать стенозы и окклюзии сосудов. ( В.Г. Лелюк 1997).
При анализе результатов церебральной гемодинамики у больных с цереброваскулярной недостаточностью выявлено, что независимо от проявлений ведущего сосудистого синдрома нарушения гемоциркуляции носят универсальный характер и диагностируются в виде стенозирующих поражений головы (40 - 50%), ассиметрии кровотока (70 — 80%), гипоперфузии (30 — 40%). Колебания сосудистого тонуса в сочетании с изменениями значений показателя периферического сопротивления регистрируются в той или иной степени у всех пациентов (М.М. Одинак, 1997). При исследовании пациентов, страдающих паркинсонизмом, было выделено три возрастные группы.
В первую вошли пациенты, возраст которых составил 35-55 лет. Во вторую были включены пациенты в возрасте 56-70 лет и в третью группу вошли пациенты старше 70 лет. В первой группе были объединены больные, у которых проявления болезни Паркинсона связывались с развитием нейродегенеративного процесса. Во второй и третьей группах проводился учет смешанной патологии, включающей как развитие нейродегенерации, так и развитие цереброваскулярной патологии.
Все пациенты подвергались тщательному стандартному неврологическому осмотру для исследования состояния двигательной, чувствительной, координаторной сферы, вегетативных дисфункций и высшей корковой деятельности. Экстра- и транскраниальная ультразвуковая допплерография проводилась в период активного бодрствования с 30-минутной адаптацией к исследованию на аппаратах: «Премьер» научно-производственной фирмы "БИОСС (Россия) с использованием зондов 2. 4 и 8 МГц по трёхэтапной системе (методика Б.В.Гайдар с соавт., 1995) в положении лежа и сидя через стандартные звуковые окна с применением нагрузочных функциональных проб с гипероксией и гиперкапнией (по методике Б.В. Гайдар, Д.В. Свистов, 1995).
Для оценки состояния церебральной гемодинамики использовались следующие группы показателей доплеровского спектра, получаемые во время исследования. Визуальные, включающие общую оценку состояния доплеровского спектра, наличие или отсутствие гемодинамического окна, изменение формы систолического фронта. Прямые расчетные величины, включающие систолическую и диастолическую скорости потока. Относительные расчетные величины, такие как средняя систолическая скорость потока, пульсовой индекс Гослинга (Р1) и резистивный индекс Пурсело(Ш).