Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Церебральный паралич у детей: современное состояние проблемы (обзор литературы) 10
1.1. Современное определение церебрального паралича .10
1.2. Эпидемиология 11
1.3. Этиология церебрального паралича 11
1.4. Патогенез церебрального паралича .13
1.5. Классификация церебрального паралича 16
1.6. Осложнения и сопутствующая патология 19
1.7. Диагностика церебрального паралича 28
1.8. Профилактика и методы реабилитации церебрального паралича 34
1.9. Заключение 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Этапы исследования .39
2.2. Методы исследования 40
Глава 3. Результаты собственных исследований 50
3.1. Факторы риска развития церебрального паралича 50
3.2. Функциональный статус детей с церебральным параличом 55
3.3. Клинико-неврологические особенности и профиль осложнений церебрального паралича 63
3.4. Особенности вызванных потенциалов у детей с церебральным параличом 79
3.5. Результаты нейровизуализационного исследования детей с церебральным параличом .95
Заключение .104
Выводы .115
Практические рекомендации 117
Список литературы .118
Список сокращений .141
- Осложнения и сопутствующая патология
- Факторы риска развития церебрального паралича
- Клинико-неврологические особенности и профиль осложнений церебрального паралича
- Результаты нейровизуализационного исследования детей с церебральным параличом
Осложнения и сопутствующая патология
Поскольку спастичность является основным признаком ЦП, ортопедические нарушения широко распространены при спастических формах. Наиболее распространнными ортопедическими проблемами являются:
1) подвывихи и вывихи бедра, распространнность которых достигает 75% в зависимости от возраста и степени спастичности [198]; риск смещения бедра возрастает в 2,5 – 3 раза у пациентов с 5-м уровнем двигательного дефицита по шкале GMFCS [75];
2) сколиотическая деформация позвоночника, встречающаяся с частотой 1 – 55% [104]; неблагоприятными прогностическими факторами являются высокие уровни GMFCS и величина угла Кобба более 40 градусов [73];
3) деформации стоп, среди которых у детей с ЦП преобладают плоско-вальгусная и эквинусная формы [37];
4) динамические и фиксированные контрактуры крупных суставов верхних и нижних конечностей, выявляемые в 92,5% случаев [32].
Эпилепсия при ЦП встречается с частотой 28 – 75% [39]. Согласно современной терминологии Международной антиэпилептической лиги, эпилепсия, при которой эпилептогенный очаг сформировался в результате структурных изменений вещества головного мозга, определяется как «структурная эпилепсия». Наибольшее прогностическое значение в плане развития эпилепсии имеет степень доношенности ребнка, клиническая форма ЦП и данные нейровизуализации [22].
Так, при спастических формах риск формирования эпилепсии достоверно выше, чем при экстрапирамидных, причм на долю тетра- и диплегических форм приходится почти 70% всех случаев [178]; недоношенность увеличивает данный риск вдвое [176]. Наиболее распространнными нейровизуализационными предикторами являются корковая атрофия, мультикистозная трансформация и перивентрикулярная лейкомаляция. Среди прочих факторов риска отмечают задержку психического развития и неонатальные судороги в анамнезе [102,201].
Особенностью эпилепсии при ЦП является ранний (до 1 года) дебют, что регистрируется в 60 – 80% случаев. Представленность генерализованных приступов у детей со спастическими формами ЦП примерно на 20% выше, чем фокальных, за исключением гемипаретической формы, при которой распространнность фокальных приступов достигает 80%. Оценка распространнности приступов при дискинетической форме ЦП представляется затруднительной ввиду большого сходства некоторых приступов с гиперкинезами [22]. Важнейшей проблемой диагностики и реабилитации детей с ЦП остаются когнитивные нарушения. Их распространнность, по данным различных авторов, колеблется в диапазоне 13 – 87% в зависимости от популяции и типа расстройств [23,26]. Несмотря на широкую представленность детей с задержанным развитием, около 15% пациентов являются интеллектуально сохранными, что главным образом определяется сформированностью перцептивных функций. Основным звеном патогенеза подобных нарушений является нарушение формирования межнейронных связей в коре головного мозга вследствие гипоксического поражения [23].
Многочисленные исследования подтверждают корреляцию тяжести интеллектуально-мнестической недостаточности с формой церебрального паралича и уровнем двигательного дефицита: наименее дефицитарными формами являются спастическая гемиплегия и гиперкинетическая форма, прогностически неблагоприятными – атоническая и тетраплегическая [23,26]. Для задержки психического развития при ЦП характерна диссоциированность расстройств: при спастических формах доминирующими являются нарушения пространственного восприятия при относительно сохранной речи, при гиперкинетических формах наблюдается обратная картина [40]. Единой классификации когнитивных расстройств при ЦП не существует, однако наиболее часто при диагностике исключают следующие состояния:
1) интеллектуальные нарушения:
а) задержка психического развития,
б) умственная отсталость (олигофрения, дебильность и тяжлая степень),
в) эмоционально-волевая незрелость;
2) нарушения поведения:
а) синдром дефицита внимания с гиперактивностью,
б) синдром гипервозбудимости,
в) расстройства аутистического спектра и аутистикоподобный синдром,
г) нарушение пищевого поведения;
3) нарушения речи:
а) задержка доречевого развития,
б) задержка речевого развития,
в) моторная или сенсорная алалия,
г) дизартрия – псевдобульбарная, бульбарная и гиперкинетическая формы;
4) нарушения памяти;
5) нарушения внимания;
6) нарушения схемы тела (пространственного гнозиса);
7) прочие нарушения.
Важную роль в развитии когнитивных нарушений играет мультисенсорная дезинтеграция. Поражение зрительного и слухового анализаторов приводят к уменьшению афферентации стимулов соответствующей модальности в их первичные корковые зоны. В то же время, вследствие спастичности нарушается последовательное онтогенетическое двигательное развитие ребнка, в результате чего снижается проприоцептивная импульсация, замедляется формирование правильной схемы тела: дети с ЦП могут отставать от здоровых в плане кинестетического развития в 2 раза [29].
Таким образом, сенсорный дефицит ведт к задержке формирования сложных двигательных паттернов: экспрессивной речи, жестов и мимики, мелкой моторики, что в дальнейшем определяет нарушение полноценной коммуникации. В данном контексте анатомически важной является перивентрикулярная зона, поскольку через не проходят как афферентный путь зрительного анализатора (зрительная лучистость), так и эфферентные волокна кортикоспинального и кортиконуклеарного трактов [23]. Распространнность нарушений рефракции и нейроофтальмологических расстройст в (cerebral visual impairment, CVI), по данным отдельных когортных исследований, в целом составляет от 28% до 60% [24,125,130,156]. Нарушения рефракции представлены снижением остроты зрения – миопией, гиперметропией и астигматизмом, их частота в отдельных случаях может достигать 82% [156], она не зависит от уровня моторного дефицита и степени когнитивной недостаточности [169]. Нейроофтальмологические нарушения могут быть условно разделены на 2 группы: расстройства глазодвигательной системы и нарушения зрительного восприятия. 1-я группа включает различные виды косоглазия, нистагма, расстройства фиксации взора или координации слежения (саккадирующих движений глазных яблок). Нарушения зрительного восприятия обусловлены гипоксическим поражением первичных (17, 18 цитоархитектонические поля по Бродману) корковых зон зрительного анализатора, а также нарушением их связей с другими функциональными зонами коры. Они представлены зрительной агнозией и апраксией, истощением зрительного сосредоточения, нарушениями пространственного восприятия [1,95, 103]. Выраженность CVI кореллирует с формой церебрального паралича, глубиной двигательного дефицита по шкале GMFCS и влияет на формирование когнитивных функций [24,156]. Глубокая недоношенность часто ведт к гипоксически опосредованной дегенерации волокон зрительных нервов, пучков зрительной лучистости в затылочных зонах перивентрикулярной области, а также нарушению дифференцировки структур сетчатки, что также ухудшает зрительную афферентацию [103,156]. Данные о распространнности зрительных нарушений при ЦП представлены в таблице 1.
Факторы риска развития церебрального паралича
Проведн ретроспективный анализ 297 обменных карт роддомов Тверской области и города Твери у детей с ЦП за период 2016-2017 гг. В качестве контрольных показателей использованы данные 80 обменных карт у детей с минимальной мозговой дисфункцией, с исключнным органическим поражением головного мозга. Изучена распространнность пренатальных, интранатальных и постнатальных факторов риска развития ЦП; проведено сравнение ряда показателей с контрольной группой.
130 пациентов с впервые установленным диагнозом ЦП – 75 мальчиков и 55 девочек – разделены на 5 подгрупп в соответствие с 5 уровнями двигательного дефицита по шкале основных моторных функций (Gross Motor Function Classification System, GMFCS). Распределение детей по уровням GMFCS представлено на рисунке 4.
Акушерско-гинекологический анамнез матерей детей с развитием ЦП.
Результаты анализа влияния возраста матерей, предшествующих беременностей, родов и абортов (спонтанных и медикаментозных) на частоту развития ЦП и выраженность двигательного дефицита (ДД) представлены в таблице 5.
Средний возраст матерей детей с ЦП достоверно не отличался от такового в контрольной группе. Статистически значимого различия между числом беременностей и медикаментозных абортов/выкидышей у матерей основной группы по сравнению с группой контроля не выявлено. Достоверное увеличение распространнности указанных ФР с возрастанием уровня GMFCS не установлено.
Анализ срока родоразрешения и основных параметров новорожденного показывает достоверное различие в показателях основной и контрольной групп. Установлена статистически значимая корреляционная связь между оценками по шкале Апгар на 1-й ( = -0,27; = -0,22; р 0,01) и 5-й ( = -0,31; = -0,27; р 0,01) минутах жизни новорожденного и последующим уровнем двигательного дефицита по шкале GMFCS (таблица 6).
Несмотря на статистически значимое различие в средних сроках гестации и средней массе тела в основной и контрольной группах, достоверной корреляции данных параметров с уровнем GMFCS в катамнезе не выявлено.
Представленность факторов риска развития ЦП у детей в зависимости от уровня GMFCS. Обзор пре- интра- и постнатальных факторов риска представлен в таблице 7.
Распространнность инфицирования матери во время беременности была достоверно выше у детей с высокими уровнями GMFCS (2 = 9.803; 2крит = 9.488; р 0,05). При анализе интранатальных и постнатальных (первые 28 дней жизни) факторов риска установлено достоверное увеличение частоты церебральной ишемии, внутрижелудочковых кровоизлияний, гипербилирубинемии, а также инфекций новорожденного в сравнении с группой контроля. Факторы риска в виде интранатальной асфиксии, неонатальных судорог, респираторной поддержки в неонатальном периоде и перивентрикулярной лейкопатии (по данным скрининговой нейровизуализации) регистрировались исключительно в основной группе. Представленность в анамнезе интранатальной асфиксии статистически значимо возрастала в соответствии с уровнем GMFCS (2 = 11.955; 2крит = 9.488; р 0,05). Распространнность неонатальных судорог (2 = 14.711; 2крит = 13.277; р 0,01), респираторной поддержки (2 = 32.275; 2крит = 13.277; р 0,001) и перивентрикулярной лейкопатии (2 = 12.480; 2крит = 9.488; р 0,05) в анамнезе также статистически значимо увеличивалась с уровнем GMFCS.
Клинико-неврологические особенности и профиль осложнений церебрального паралича
Уровень моторного дефицита по шкале GMFCS имеет статистически значимую корреляцию средней силы (критерий Спирмена = -0,34; р 0,05) с возрастом установки диагноза ЦП (таблица 14).
У детей с минимальным двигательным дефицитом подтверждение диагноза ЦП занимало в среднем чуть более 2 лет, тогда как при высоких (4-й – 5-й) уровнях GMFCS диагноз устанавливался уже к концу первого года жизни.
Ведущими спастическими феноменами, описываемыми при клинико-неврологическом осмотре детей с ЦП, являлись аддукторный синдром и hamstring-синдром (таблица 15). Аддукторный синдром представляет собой спастическое сокращение приводящих мышц бедра (mm. аdductor longus, adductor brevis, adductor magnus) с приведением бдер пациента вплоть до их соприкосновения и перекреста, что значительно затрудняет стояние и ходьбу без дополнительной опоры. Увеличение уровня GMFCS статистически значимо (2 = 32,13; 2крит = 13,28; р 0,01) увеличивает представленность данного синдрома. Hamstring-синдром, обусловленный спастичностью внутренних сгибателей коленного сустава (mm. gracilis, semimembranosus, semitendinosus), наиболее четко проявляется при пальпации указанных мышц в положении пациента с согнутым бедром и медленном разгибании в коленном суставе. Его распространнность также напрямую связана с уровнем моторного дефицита (2 = 34,25; 2крит = 13,28; р 0,001).
Неспастические формы ЦП были представлены гиперкинетической (7 детей), атонической (4 ребенка) и смешанной (13 детей) формами.
Интересным представляется распределение спастических и неспастических форм соответственно уровням GMFCS (рисунок 6).
Как видно, повышение уровня GMFCS статистически значимо не увеличивало представленность какого-либо типа ЦП (2 = 5,86; 2крит = 9,49; р=0,21); распределение спастических и неспастических форм сохраняется относительно равномерным.
Частота гиперкинезов увеличивалась пропорционально степени моторного дефицита (таблица 16). У детей с высокими уровнями GMFCS на фоне выраженной спастичности регистрировались также гиперкинезы пирамидного характера.
Стойкая спастичность и персистирующий двигательный дефицит предопределяют развитие ортопедических нарушений у детей с ЦП. В исследуемой группе такие нарушения были представлены контрактурами в суставах верхних (23,8% пациентов) и нижних (67,7%) конечностей, паралитическими подвывихами или вывихами бедра (15,4%), патологической установкой стоп – варусная или вальгусная деформация (40,8%), нарушениями осанки (35,4%). Представленность ортопедических нарушений в зависимости от степени моторного дефицита отражена в таблице 17.
Дети с 1-м уровнем GMFCS демонстрируют практически полную сохранность речевых функций и способности к выполнению задач (93,5% и 87,0% пациентов соответственно). При этом способность к пониманию речи (импрессивный компонент) является более устойчивой, оставаясь полностью сохранной на 1-м и 2-м уровнях GMFCS. Связь между сохранностью речевой функции и уровнем моторного дефицита является значимой как для экспрессивной (2 = 75,4; 2крит = 13,28; р 0,001), так и для рецептивной (2 = 95,5; 2крит = 13,28; р 0,001) речи. Увеличение моторного дефицита ведет к увеличению распространнности когнитивных нарушений; при 5-м уровне GMFCS только 3,6% детей имеют частично сохраннную речь, произвольная двигательная активность в данной подгруппе полностью отсутствует.
Моторная алалия выявлена у 30,2% детей со спастическими формами ЦП и у 62,5% детей с неспастическими формами заболевания. Таким образом, представленность моторной алалии статистически значимо выше (2 = 8,85; 2крит = 3,81; р 0,01) у детей с неспастическими формами ЦП. Нарушения речи у детей с ЦП предполагают ограничение возрастного словарного запаса и (или) нарушение модальности звукопроизношения – дизартрию. Среди детей с сохранной речью можно выделить подгруппы с нормальным для соответствующего возраста объмом речи и с нарушением речевого развития. Такое распределение в зависимости от уровня двигательного дефицита представлено в таблице 19.
Полученные данные наглядно демонстрируют уменьшение распространенности детей с полным словарным запасом с увеличением уровня GMFCS (2 = 21,3; 2крит = 13,28; р 0,001).
Дизартрия представляет собой нарушение нормальной ритмики речи. У детей с ЦП выделяют 3 патогенетических типа дизартрии – бульбарная, обусловленная снижением тонуса орофарингеальной мускулатуры, псевдобульбарная, обусловленная нарушением коркового контроля и повышением тонуса мышц языка и мягкого нба, и гиперкинетическая, обусловленная избыточностью движений языка. Таблица 20 демонстрирует распределение различных типов дизартрии у детей с сохранной экспрессивной речью в зависимости от уровня GMFCS.
Результаты нейровизуализационного исследования детей с церебральным параличом
Поскольку объм и структура поражения головного мозга широко варьируют в зависимости от механизма развития церебрального паралича (ЦП), интересной представляется оценка представленности различных паттернов магнитно-резонансных томограмм (МРТ) в зависимости от уровня двигательного дефицита и формы ЦП. Проанализировано 97 заключений МРТ, данные о распространнности изменений МРТ в зависимости от уровня двигательного дефицита по шкале GMFCS представлены в таблице 41.
По данным проведнного анализа, уровень GMFCS статистически значимо влияет на распространнность таких МР-изменений как перивентрикулярная лейкопатия (2 = 19,84; 2крит = 13,28; р 0,01), фокальное кортикальное повреждение (2 = 18,75; 2крит = 13,28; р 0,01), диффузное кортикальное повреждение (2 = 31,51; 2крит = 13,28; р 0,001) и гидроцефалия (2 = 15,75; 2крит = 13,28; р 0,01). У детей с низким уровнем моторного дефицита (GMFCS 1) превалируют очаговые МР-изменения в виде кистозно-глиозных изменений в пределах одного полушария, как правило, являющихся последствиями перинатального инсульта (38,9% пациентов). Высокий уровень двигательного дефицита (GMFCS 5) в большинстве случаев определяется врожденными пороками развития головного мозга (30,4%) и последствиями глубокой гипоксии в виде перивентрикулярной лейкопатии (65,2%) и двустороннего повреждения: мультикистозной трансформации или кортикальной атрофии (56,5%).
Гидроцефалия у детей с ЦП может быть, как наружной, так и внутренней, при этом, помимо истинного гидроцефального синдрома, обусловленного нарушениями ликвородинамики, встречается так называемая гидроцефалия «ex-vacuo», возникающая на фоне тотальной корково-подкорковой атрофии.
В таблице 42 представлены результаты анализа данных МРТ у детей с различными формами ЦП.
Гемиплегическая форма ЦП характеризуется преобладанием фокальных повреждений (50,0%), что обусловливает доминирующую односторонность клиники; у детей со спастической тетраплегией доминируют изменения в виде двустороннего повреждения (46,7%) и пороков развития ЦНС (24,4%). Представленность ПВЛ и гидроцефалии увеличивается при распространении спастичности. МР-картина неспастических форм ЦП наиболее часто включает ПВЛ (55,6%), диффузное корковое повреждение (22,2%) и изменения структур мозжечка (55,6%).
Данные сравнительного анализа МРТ у детей с ЦП, осложненным и не осложненным эпилепсией, представлены в таблице 43.
У детей со структурной эпилепсией и ЦП выявлено статистически значимое увеличение представленности МР-изменений в виде диффузного кортикального повреждения (2 = 10,69; крит = 6,64; р 0,01), врожденных пороков развития головного мозга (2 = 6,12; крит = 3,84; р 0,05) и гидроцефалии (2 = 4,84; 2крит = 3,84; р 0,05). Данные изменения являются, таким образом, наиболее вероятными эпилептогенными предикторами у детей с органическим поражением ЦНС.
Проведн анализ распространнности отдельных МР-нарушений при ряде осложнений церебрального паралича. Так, у детей с нейроофтальмологическими нарушениями (таблица 44) статистически значимо преобладают изменения в виде ПВЛ (2 = 10,35; 2крит = 6,64; р 0,01) и гидроцефалии (2 = 11,09; рит = 6,64; р 0,001).
Поскольку ПВЛ характеризуется изменениями околожелудочковых пространств, данная патология увеличивает риск повреждения зрительной лучистости, топически проходящей в области затылочных рогов боковых желудочков мозга, что может привести к замедлению зрительной афферентации. Сравнительный анализ корковых компонентов вЗВП у детей с наличием и отсутствием ПВЛ по данным МРТ представлен в таблице 45. У детей с задержанным речевым развитием или системным недоразвитием речи отмечалось статистически значимая, более высокая распространнность ПВЛ (2 = 6,93; 2крит = 6,64; р 0,01) и диффузного кортикального повреждения (2 = 10,35; 2крит = 6,64; р 0,01). У пациентов с фокальными кортикальными повреждениями сохранная речь выявлялась чаще (2 = 5,04; 2крит = 3,84; р 0,05).
ПВЛ является следствием системной гипоксии, в ходе которой наиболее раннее повреждение происходит в олигодендроцитах. Системное нарушение миелинизации предполагает связь ПВЛ и формирования слуховой афферентации.
Данные анализа компонентов АСВП у детей с ПВЛ представлены в таблице 47.
Статистически значимой взаимосвязи между глубиной когнитивных нарушений и представленностью вышеописанных МР-изменений не выявлено, несмотря на то, что большинство детей с ЦП, осложненной умственной отсталостью, имеют выраженные нейровизуализационные постгипоксические изменения.
Изучение взаимосвязи изменений параметров когнитивных ВП с поражением источников их генерации - системы базальных ганглиев – не проведено ввиду отсутствия таких изменений у детей с ЦП и низким уровнем моторного дефицита (GMFCS 1-2), включенных в исследование КВП. Также представляется целесообразным анализ влияния изменения мозолистого тела, как основной связующей межполушарной структурой, и гидроцефального синдрома на параметры КВП. В таблицах 49 и 50 отражены изменения КВП у детей с поражением мозолистого тела и гидроцефальным синдромом.
Статистически значимого влияния изменений мозолистого тела на параметры КВП не выявлено, тогда как у детей с гидроцефальным синдромом отмечалось значимое удлинение компонентов длиннолатентных слуховых ВП. Таким образом, в ходе настоящего исследования выявлена статистически значимая взаимосвязь между распространнностью нейровизуализационных изменений и сенсорными нарушениями у детей с ЦП. Показано объективное влияние структурной сохранности перивентрикулярной зоны на параметры зрительной и слуховой афферентации, что диктует необходимость комплексного обследования детей с ЦП при ранней диагностике сенсорной дезинтеграции.