Введение к работе
Болезнь Паркинсона (БП) является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний. Частота встречаемости БП в популяции нарастает с возрастом и составляет более 1% среди лиц старше 60 лет. Учитывая тенденцию постарения населения, можно ожидать и дальнейшего увеличения числа пациентов с БП. В связи с этим во многих странах проводятся широкомасштабные исследования, посвященные изучению этиологии и патогенеза БП, поиску новых способов лечения. В этих областях в последние годы удалось достичь существенных успехов: выявлен ряд генов, дефект которых может приводить к развитию БП; показана роль нарушений структуры цитоскелета и развитие апоптоза в нигральных клетках; испытаны и внедрены в клиническую практику новые препараты, прежде всего современные дофаминовые агонисты и ингибиторы КОМТ. Вполне вероятно, что препараты, применяющиеся для лечения БП, могут влиять на клиническую картину и изменять течение заболевания. Однако, количество долгосрочных исследований, в которых изучалось течение БП, немногочисленно [М. Hely et al., 1995; С. Lee et al., 1994]. Практически отсутствуют комплексные долгосрочные исследования, оценивающие двигательные, когнитивные и вегетативные расстройства у больных с БП на фоне длительной терапии различными препаратами на значительной выборке пациентов.
Актуальность исследования обусловлена необходимостью оценки влияния таких факторов, как возраст начала заболевания, возраст больных, продолжительность и тяжесть БП на развитие и течение клинических симптомов. Важным представляется также изучение характера и степени выраженности вегетативных и когнитивных нарушений, эффективность терапии и спектр побочных эффектов используемых лекарственных средств среди различных категорий больных.
Эсобенно важным представляется сравнение долгосрочного течения основных })орм БП (акинетико-ригидной, дрожательной, смешанной). Другим аспектом является необходимость сравнительной оценки различных вариантов терапии на течение двигательных, вегетативных и когнитивных расстройств и уточнение показаний к определенному виду терапии у тех или иных больных. Это особенно важно, если учесть, что в последнее время в распоряжение клиницистов поступил ряд новых антипаркинсонических средств (АПС), эффективность и побочные действия которых пока недостаточно изучены в долгосрочной перспективе. Цель исследования
Изучение особенностей течения болезни Паркинсона с учетом формы, возраста начала, тяжести и продолжительности заболевания и возраста больных под влиянием различных режимов медикаментозной терапии. Задачи исследования:
-
Уточнить клинические особенности различных типов БП.
-
Оценить динамику двигательных, вегетативных и когнитивных симптомов БП в зависимости от клинического типа заболевания, возраста больных, тяжести и продолжительности болезни.
-
Оценить и сравнить эффективность и безопасность различных терапевтических схем.
-
Оценить влияние терапии на прогрессирование симптомов БП.
5. Оценить фармакоэкономические аспекты лечения БП.
Научная новизна
Показано, что в зависимости от возраста начала заболевания, семейного анамнеза и особенностей клинического течения целесообразно разделять традиционно выделяемую акинетико-ригидную форму (АРФ) БП на АРФ с ранним началом и АРФ с поздним началом и в связи с этим выделять 4 формы БП: акинетико-
ригидную форму с ранним началом (АРФ-РН), акинетико-ригидную форму с поздним началом (АРФ-ПН), дрожательную (ДРФ) и смешанную (СМФ). Подробно изучено течение двигательных, вегетативных и когнитивных растройств среди этих форм. При этом обнаружено, более медленное ухудшение симптоматики среди форм БП с преобладанием опреденного синдрома (акинетико-ригидного или дрожательного) — ДРФ и АРФ-РН. Доказано отрицательное влияние позднего возраста начала заболевания и пожилого возраста больных на темпы прогрессирования клинической симптоматики. Обнаружена корреляция ухудшения двигательных и когнитивных параметров. Показаны различия в эффективности применил различных режимов медикаментозной терапии среди различных форм БП и среди отдельных категорий больных в зависимости от их возраста, продолжительности и тяжести заболевания. Проведена сравнительная оценка частоты, времени появления, тяжести и тенденции развития побочных эффектов антипаркинсонических средств. Данное исследование является одним из первых, систематически изучающих клинические аспекты различных форм БП. больных, а также особенности медикаментозной терапии и развития побочных эффектов. Обнаруженные различия указывают на возможность гетерогенного патогенеза четырех форм БП и открывают новые подходы к решению проблем поиска генетических нарушений при этом заболевании. Практическая ценность 1. Показана необходимость точной синдромологической диагностики отдельных
форм БП с целью дифференцированного терапевтического подхода и
определения прогноза заболевания.
-
Обнаружено, что для определения прогноза заболевания следует учитывать возраст больных, возраст начала заболевания, тяжесть заболевания к моменту исследования и клинический тип БП.
-
Выявлено, что у больных АРФ-РН наилучший эффект показала комбинационная терапия ЛД+И-КОМТ. Среди больных АРФ-ПН наилучший эффект отмечался при приеме ЛД+ПЕР. Среди больных СМФ наилучший эффект был обнаружен при лечении ЛД+АХ и ЛД+ПЕР. Среди больных ДРФ-РН наилучший эффект показала комбинационная терапия ЛД+АХ.
-
В группе больных акинетико-ригидным типом с ранним началом ввиду длительного прогредиентного течения болезни целесообразно насколько можно дольше отодвигать назначение ЛД. Поэтому для инициальной терапии можно применять ДАГ. При благоприятном течении заболевания и адекватном подборе терапии можно отодвинуть применение ЛД на 3 и более лет. При необходимости назначения ЛД целесообразно относительно рано начать ее комбинирование с И-КОМТ для предотвращения развития дискинезий и замедления нарастания дозы ЛД.
-
Среди больных дрожательной формой заболевания целесообразно начинать терапию с АХ, при прогрессировании симптоматики и присоединении ригидности и акинезии следует добавить к лечению ЛД. У старых и тяжелых больных лечение АХ может приводить к выраженным побочным когнитивным и вегетативным эффектам. Таким больным показана комбинация ЛД+ПЕР, которая хорошо влияет на все основные симптомы БП.
-
У больных с АР формой с поздним началом и больных смешанной формой дискинезий при приеме ЛД развиваются позже, чам при АР форме с ранним началом. Эти больные часто находятся в более старшем возрасте. Поэтому у них можно начинать терапию препаратами ЛД. Альтернативой на ранних
стадиях может служить монотерапия ДАГ или АХ, если при этом не разовьются когнитивные и вегетативные расстройства. На продвинутых стадиях целесообразно комбинирование этих препаратов. В случае появления дискинезий рекомендуется назначить И-КОМТ. 7. Показано профилактическое действие комбинационной терапии ЛД+И-КОМТ на развитие дискинезий.