Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности течения хронической ишемии мозга у женщин в период менопаузы с метаболическим синдромом (обзор литературы) 12
1.1 Распространенность и факторы риска хронической ишемии мозга у женщин 12
1.2 Патогенетические механизмы формирования и прогрессирования метаболического синдрома у женщин в период менопаузы 19
1.3 Менопаузальный метаболический синдром как фактор повышенного риска развития хронической ишемии мозга 24
1.4 Особенности психоэмоциональных и когнитивных расстройств у женщин с хронической ишемией мозга на фоне метаболического синдрома 27
ГЛАВА 2. Материалы и метод исследования 31
2.1 Дизайн исследования 31
2.2 Клиническая характеристика больных с хронической ишемией в период менопаузы на фоне метаболического синдрома 33
2.3 Клинико-лабораторные методы исследования 36
2.4 Ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий головы 42
2.5 Нейровизуализация головного мозга 44
2.6 Статистическая обработка данных 44
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 46
3.1 Клинико-неврологическая характеристика обследованных лиц 46
3.2 Распространенность факторов риска ХИМ у женщин в период менопаузы на фоне метаболического синдрома 57
3.3 Результаты дополнительных исследований у пациенток обеих групп 61
3.4 Результаты лабораторной диагностики у женщин в период менопаузы с ХИМ на фоне метаболического синдрома.. 63
3.5 Клинико-иммунологические особенности у женщин в период менопаузы на фоне МС 71
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 74
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список сокращений 91
Список литературы
- Менопаузальный метаболический синдром как фактор повышенного риска развития хронической ишемии мозга
- Клинико-лабораторные методы исследования
- Распространенность факторов риска ХИМ у женщин в период менопаузы на фоне метаболического синдрома
- Клинико-иммунологические особенности у женщин в период менопаузы на фоне МС
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Цереброваскулярные болезни (ЦВБ), дающие самые высокие показатели по заболеваемости, смертности и инвалидности практически во всех странах мира и в Российской Федерации, являются важнейшей медико-социальной проблемой современной неврологии [Гусев Е.И., 2001; Органов Р.Г., 2010; Скворцова В.И., 2006; Derdeyn C.P., 2007]. Хроническая ишемия мозга (ХИМ) является одной из хронических форм ЦВБ и характеризуется постепенным развитием неврологических проявлений и прогредиентным течением.
Учитывая, что во всем мире наблюдается увеличение распространенности ХИМ, существенно снижающих качество жизни и нередко приводящих к инвалидизации пациентов, можно объяснить пристальное внимание, которое уделяется в настоящее время изучению различных аспектов данной проблемы, особенно вопросам лечения, предупреждения или замедления прогресси-рования сосудистой патологии мозга [Скворцова В.И., 2006; Федин А.И., 2014; Turan T.N., 2007]. Известно, что у женщин до менопаузального периода, в возрасте до 40–45 лет, хроническая ишемия мозга встречается значительно реже, чем у женщин, находящихся в состоянии менопаузы [Сметник В.П., 2002; Чичановская Л.В., 2013].
Степень изученности и разработанности темы
В период менопаузы, на фоне дефицита эстрогенов, выявлена взаимосвязь между содержанием эстрогенов в организме женщин и степенью выраженности сердечно-сосудистой патологии [Сметник В.П., 2002; Чичановская Л.В., 2013]. Многими авторами отмечено, что у большого количества женщин в период менопаузы встречаются сочетания артериальной гипертензии (АГ), избыточной массы тела, нарушения липидного, углеводного обменов, которые приводят к развитию состояния, классифицируемого как метаболический синдром (МС) [Майчук Е.Ю., 2011; Танашян М.М., 2007; Митченко Е.И., 2007; Мычка В.Б., 2013], который рассматривается, как фактор риска ХИМ у женщин в периоде менопаузы.
Следствием ХИМ является частое развитие угрожающих жизни осложнений, а также высокий процент нетрудоспособности больных и большие экономические затраты на лечение, что предопределяет актуальность поиска новых эффективных способов лечения и профилактики ХИМ. Течение ХИМ у женщин в период менопаузы, осложненное метаболическим синдромом, является социально-медицинской и экономической проблемой здравоохранения и общества.
Все это стимулирует поиск новых патофизиологических механизмов развития ХИМ и свидетельствует об актуальности проводимого исследования.
Цель исследования
Целью настоящей работы является изучение течения хронической ишемии мозга у женщин в период менопаузы на фоне метаболического синдрома.
Задачи
-
Изучение степени выраженности хронической ишемии мозга у женщин в период менопаузы на фоне метаболического синдрома.
-
Выявление факторов риска развития хронической ишемии мозга у женщин в период менопаузы на фоне метаболического синдрома.
-
Сравнение характера структурных изменений сосудов и вещества головного мозга у женщин с хронической ишемией мозга в период менопаузы на фоне метаболического синдрома.
-
Анализ основных биохимических проявлений климактерического и метаболического синдромов у женщин с хронической ишемией мозга в период менопаузы.
-
Изучение клинико-иммунологических особенностей у женщин с хронической ишемией мозга в период менопаузы на фоне метаболического синдрома.
Научная новизна
Осуществлен комплексный подход в исследовании проблемы хронической ишемии мозга у женщин в период менопаузы на фоне метаболического синдрома с оценкой клинических проявлений заболевания и данных лаборатор-но-инструментального обследования.
Впервые изучен характер структурных изменений головного мозга у женщин в период менопаузы с ХИМ в зависимости от наличия метаболического синдрома.
Впервые проведен сравнительный анализ иммунологических показателей крови у женщин в период менопаузы, страдающих хронической ишемией мозга в зависимости от наличия метаболического синдрома.
Впервые проведена детальная диагностика актуального психоэмоционального статуса, оценка качества жизни, женщин с ХИМ в период менопаузы в зависимости от наличия метаболического синдрома.
Впервые на основании комплекса современных методов диагностики предложено в связи с высокой распространенностью факторов риска и ассоциированных заболеваний отнести женщин в период менопаузы с хронической ишемией мозга на фоне метаболического синдрома к группе пациенток высокого риска.
Теоретическая и практическая значимость работы
В результате проведенного исследования было выявлено, что наличие метаболического синдрома у женщин в менопаузе является фактором риска сосудис-
тых заболеваний и возможного прогрессирующего течения хронической ишемии мозга, что требует проведения профилактических лечебных мероприятий.
Выявленное неблагоприятное влияние дислипидемии у женщин в менопаузе с метаболическим синдромом на течение хронической ишемии мозга является основанием для проведения гиполипидемической терапии.
Повышение у женщин в менопаузе с хронической ишемией мозга и метаболическим синдромом концентрации в сыворотке крови антител к общему белку миелина и фермента миелопероксидазы могут служить критериями неблагоприятного прогноза заболевания, что является показанием для проведения патогенетической терапии. Показана целесообразность наблюдения женщин с хронической ишемией мозга на фоне метаболического синдрома в период менопаузы неврологами, врачами общей практики, гинекологами, эндокринологами, поскольку при этом возможно полное соблюдение стандартов диагностики и лечения коморбидной патологии у этих больных.
Установлено, что при ведении женщин в период менопаузы с хронической ишемией мозга на фоне МС следует учитывать их личностные особенности: неудовлетворительность качеством жизни, выраженность тревожных и астено-депрессивных расстройств, что может требовать совместного ведения с психотерапевтом.
Методология и методы исследования
Исследование проводилось на базе поликлиники ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации в период с 2012 по 2015 гг.
Выборку составили первые 350 обратившихся женщин, удовлетворяющих критериям включения. Всеми пациентками было подписано информированное согласие на участие в исследовании. Работа была одобрена Этическим комитетом ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России.
Исследование было в основной своей части обсервационным, аналитическим, одномоментным с формированием основной группы и группы контроля.
На первом этапе исследования проводился сплошной отбор пациенток с ХИМ в период менопаузы, в соответствии с критериями включения и исключения, в зависимости от наличия метаболических расстройств для выявления особенностей течения структурных и иммунологических нарушений были выделены две группы пациенток. Первую (основную группу) составили 186 женщин, у которых была выявлена ХИМ разной степени выраженности, имеющие избыточную массу тела. Вторую (контрольную) — 164 пациентки с хронической ишемией мозга, но без признаков метаболического синдрома. Обе группы по возрасту значимо не различались. В каждой группе выделены две подгруппы: 1-я – с ХИМ I стадии и 2-я – с ХИМ II и III стадией.
На втором этапе осуществлен сравнительный анализ клинических проявлений, нейропсихологических тестов и результатов лабораторно-инструмен-тальных методов диагностики.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У женщин с хронической ишемией мозга наличие метаболического синдрома усугубляет тяжесть климактерических расстройств и в период менопаузы может быть маркером неблагоприятного течения и прогноза сосудистого заболевания мозга.
-
Для женщин с хронической ишемией мозга в период менопаузы на фоне метаболического синдрома имеется высокая распространенность сочетан-ных сосудистых факторов риска, определяющая более тяжелое течение заболевания.
-
Для женщин с хронической ишемией мозга и метаболическим синдромом в период менопаузы характерны высокая степень тревожных и астено-деп-рессивных расстройств с соматоформными проявлениями, начиная с ранней стадии заболевания.
-
Наиболее часто структурные изменения головного мозга и гемодинамичес-кие нарушения встречаются у женщин в период менопаузы на фоне метаболического синдрома, причем структурные изменения выявляются уже на ранней стадии хронической ишемии мозга и могут иметь субклиническое течение.
-
В условиях метаболического синдрома степень выраженности хронической ишемии мозга и прогрессирование заболевания тесно связаны с дис-липопротеидемией, снижением соотношения фолликулостимулирующе-го и лютеинезирующего гормонов, повышением концентрации в сыворотке крови фермента миелопероксидазы, являющейся маркером индуцированного ишемией воспаления, а также иммунологическим нейроваску-лярным конфликтом.
-
Женщины в период менопаузы, страдающие хронической ишемией мозга на фоне метаболического синдрома, имеют ряд особенностей клинических, лабораторно-инструментальных, иммунологических и гормональных проявлений, что необходимо учитывать при проведении диагностических и профилактических мероприятий.
Внедрение результатов исследования
В настоящее время результаты работы используются в клинической практике работы неврологического отделения ГБУЗ «ОКЛРЦ» г. Тверь, поликлиники ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России кафедры неврологии, медицинской реабилитации и медицинской генетики ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России.
Апробация результатов исследования
Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на межкафедральном заседании кафедры неврологии, медицинской реабилитации и медицинской генетики совместно с кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) ФДПО ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России (протокол № 4 от 31.10.2016г.).
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на: ежегодной конференции «Актуальные вопросы неврологии» ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России (Тверь, 2014), на ежегодной конференции «Тверские чтения» (Тверь, 2014, 2015), региональной научно-практической конференции «Современные подходы к лечению болевого синдрома в практике терапевта, невролога и ревматолога» (Тверь, 2014), шестой научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии с симпозиумом «Нейрометаболи-ческие заболевания» (Санкт-Петербург, 2014), восьмой научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии с симпозиумом «Нейропро-текция при заболеваниях ЦНС» (Санкт-Петербург, 2016).
Связь работы с научными программами, планами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно исследовательскими программами кафедры неврологии, медицинской реабилитации и нейрохирургии ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России.
Тема диссертации утверждена на заседании ученого совета ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России ( протокол № 11 от 13.11.2012г.)
Клиническое исследование в рамках диссертационной работы одобрено межвузовским комитетом по этике ( протокол № 3 от 25.06.2014г.).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Цель, задачи и содержание диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.11. – « Нервные болезни».
Личное участие
Автором лично разработаны дизайн исследования, цель, задачи диссертационной работы, методологический подход к их выполнению, положения выносимые на защиту. Автором осуществлены планирование, разработка учетных документов.
Единолично выполнен набор клинического материала, а также выполнены, обработаны и проанализированы результаты ультразвукового исследования сосудов. Заключения по выполненным ультразвуковым исследованиям написаны собсвенноручно.
Автором составлена электронная база данных пациентов, женщин с ХИМ И МС в период менопаузы. Автором оценены все использованные в работе данные, проведен анализ полученных результатов. Автором лично проведено подготовка материала к публикациям по теме диссертации.
Обоснованность и достоверность полученных результатов
Достоверность полученных результатов подтверждается большим объемом клинического материала (350 пациенток), использованием методик, адеквантых поставленным задачам, и применением методов статистического анализа.
Публикации
Результаты исследований, представленные в работе, изложены в 9 печатных работах, в том числе 4 в журнала, рекомендованных ВАК Монобразования РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список литературы включает 354 работы, из них 126 иностранных. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 15 рисунками.
Менопаузальный метаболический синдром как фактор повышенного риска развития хронической ишемии мозга
Случающиеся даже у больных, регулярно принимающих гипотензивную терапию, гипертонические кризы приводят к срыву ауторегуляции МК и способствую усугублению ХИМ и делают очень высоким риск развития инсульта [37, 38, 62, 65, 83, 84, 86, 197, 244, 262].
Таким образом, за счет изменения сопротивления сосудов мозга возможна нормальная регуляция МК, что оказывает влияние на системную гемодинамику. Связи между нарушением кровообращения головного мозга и сердца двусторонние. Нарушение сократительной функции сердца, снижение сердечного выброса приводят к нарушению МК, утяжелению проявлений ХИМ, в свою очередь ишемия мозга способствует нарушению центральных механизмов регуляции кровообращения, что усугубляет патологию сердечно-сосудистой системы. При АГ вначале страдают внутримозговые артерии, которые питают глубинные отделы мозга. Поражение артерий мелкого калибра приводит к небольшому местному поражению (лакунарный, «немой» инсульт), при диффузном поражении возникает лейкоареоз, возможно их сочетание. Увеличение количества лакунарных инсультов в белом веществе мозга и развитие лейкоареоза приводит к клиническим проявлениям ХИМ.
При атеросклерозе (АС) существует известная последовательность поражения сосудов головного мозга: первично процесс локализуется в аорте, далее в коронарных сосудах, потом в церебральных артериях и позднее — в артериях конечностей. При системном атеросклерозе изменения развиваются преимущественно в магистральных и поверхностных артериях мозга. Поражение сосудов мозга при атеросклерозе бывает множественным, локализуется в наружных и внутренних сонных артериях, в артериях, формирующих виллизиев круг, и его ветвях. По мере прогрессирования АС постепенно уменьшается просвет артерий, возникают их стенозы или окклюзии, приводящие к ишемии и гипоксии мозга. При церебральном атеросклерозе возникает гемодинамическая перестройка артерий, в месте, локализованном до сужения сосуда. Имеет значение структура бляшек, нестабильные бляшки приводят к возникновению артерио-артериальных эмболий, приводящих к транзиторной ишемической атаке или эмболическому инсульту. При кровоизлиянии в такую бляшку, происходит резкое увеличение ее объема, нарастает степень сужения просвета сосуда, что в свою очередь способствует усугублению недостаточности МК и прогрессированию ХИМ.
Значительное количество исследований доказали, что гемодинамически значимый стеноз развивается при сужении МАГ на 70–75%. При этом МК зависит от степени стеноза, а также от состояния коллатерального и от способности сосудов мозга изменять свой диаметр за счет своей эластичности, утрачиваемой при атеросклерозе. Гемодинамические резервы позволяют существовать бессимптомным стенозам (при имеющемся поражении сосудов отсутствуют клинические проявления заболевания). При этом даже при гемодинамически незначимом стенозе будет развиваться недостаточность МК, приводящая к ХИМ. Мозговой кровоток при АС МАГ зависим от системной гемодинамики. Такие пациенты очень чувствительны к артериальной гипотонии, которая способствует нарастанию ишемии в головном мозге [51, 61, 73, 90, 93, 94, 95, 174, 186, 187, 219, 233].
Развитие ХИМ у больных с СД имеет высокую распространенность. При этой патологи поражение сосудов микроциркуляторного русла (микроангиоан-гиопатия) сопровождается развитием нарушения микроциркуляции в органе-мишени, включая сосуды головного мозга. В свою очередь микроангиопатия мозговых сосудов способствует усугублению метаболических нарушений, которые развиваются при ХИМ и тем самым способствуют повышению риска развития деменции, значимому повышению риска развития болезни Альцгеймера. Клинические проявления цереброваскулярной патологии у пациентов с СД весьма разнообразны. Лейкоареоз может носить бессимптомный характер или проявляться когнитивными расстройствами и неврологическими нарушениями.
Патологические изменения в сосудистой системе мозга усиливаются по мере выраженности клинических проявлений. В своем прогрессирующем развитии клиническая картина ХИМ в зависимости от выраженности симптомов разделена на 3 стадии: стадия начальных проявлений, стадия компенсации и декомпенсации [45, 46, 47, 74, 106, 148, 149, 174, 175, 195, 199, 200, 207, 315, 347].
В I стадии ХИМ пациенты предъявляют жалобы на ощущение тяжести в голове, головную боль, головокружение, шум и (звон) в голове или в ушах, ухудшение внимания, памяти, нарушение сна, снижение умственной работоспособности. Эти симптомы, как правило, возникают в период повышенного умственного и эмоционального напряжения, требующего повышенного МК. При частом или длительном (не менее 3 последних месяцев) повторении 2 и более из этих симптомов и при отсутствии признаков другого заболевания центральной нервной системы, предположительно ставят диагноз ХИМ. На этой стадии отсутствует отчетливая неврологическая симптоматика и при ранней адекватной терапии возможно устранение отдельных симптомов, уменьшение степени их выраженности или в целом устранения заболевания. При выявлении заболевания в этой стадии преимуществом является полноценное выздоровление, поскольку процессы в тканях вполне обратимы [10].
Во II стадии ХИМ пациенты предъявляют жалобы на более выраженное нарушение памяти, сильное головокружение, неустойчивость при ходьбе, общую слабость, утомляемость, потерю трудоспособности. Наряду с этим становится более отчетливой неврологическая симптоматика: глазодвигательные расстройства, оживление рефлексов орального автоматизма, центральная недостаточность лицевого и подъязычного нервов, пирамидная недостаточность. При этом выявляются умеренные когнитивные нарушения. На этой стадии лечение определяется на основании выраженности симптомов ХИМ.
Клинико-лабораторные методы исследования
Для определения распространенности и степени тяжести атеросклеротиче-ского процесса у больных с ХИМ проводилось комплексное обследование артериального русла в бассейнах внечерепных отделов сонных артерий методом ультразвукового дуплексного сканирования. Исследование проводилось на ультразвуковой системе SCH-140A Toshiba (Япония) с использованием линейного датчика. Эффект Доплера, основанный на изменении частоты ультразвука, отраженного от эритроцитов на величину, пропорциональную скорости их движения. Выявление утолщения комплекса интима-медиа артерий и наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях явилось маркером атеросклероза церебральных артерий.
По данным В.Г. Лелюк, С.Е. Лелюк (2001) стандартная методика исследования включает визуализацию дистального отдела плечеголовного ствола, общих сонных артерий (ОСА) на всем протяжении, ВСА от устья до входа в череп, НСА в проксимальном отделе. Исследование сосудов производится в двух плоскостях — продольной и поперечной. Для визуализации ОСА в продольной плоскости ультразвуковой датчик располагают параллельно наружному (задняя продольная плоскость) или внутреннему (передняя продольная плоскость) краю musculus sternocleidomastoideus. Смещение датчика в дистальном направлении позволяет визуализировать бифуркацию ОСА и устья ВСА, НСА, расположенные, как правило, на уровне третьего шейного позвонка (или перешейка щитовидной железы). Верификация правильности эхолокации ВСА и НСА основывается на четырех дифференциально-диагностических признаках: расположение, величина диаметра, наличие ветвей, различия в спектральном и аудиологических доппле-ровских характеристиках потока. Допплеровский спектр в ВСА характеризуется наличием закругленного систолического пика и высокой диастолической составляющей, аудиологически при локации ее звук «дующий», в НСА систолический пик острый, диастолическая фаза низкая, аудиологический звук «стреляющий». Оптимальная сканирующая частота датчика МГц (от 5 до 13 (15) МГц). Для стандартизации методики принято проводить измерение на 1,5–2 см проксимальнее луковицы СА либо в другом недалеко расположенном сегменте с хорошей визуализацией КИМ. Собственно КИМ — это слой, включающий интиму и субинти-мальное пространство. Как правило, интима, являясь внутренней оболочкой, контактирует с кровью и хорошо визуализируется при УЗИ. Субинтимальная зона — это пространство от интимы до следующего хорошо визуализируемого слоя ад-вентиции. Гиперэхогенность адвентиции может искажать контуры интимального слоя, в связи с этим целесообразнее производить измерение на более отдаленной от датчика сосудистой стенке; в таком случае искажения интимального слоя не происходит.
Для рутинной клинической практики производилось измерение сегмента протяженностью 10 мм, однократное измерение толщины КИМ. Как правило, утолщение КИМ более 1 мм расценивается уже как патологическое, для бифуркации ОСА патологическим считается значение КИМ, превышающее 1,2 мм. Сужение просвета сосуда более 40 % относительно его диаметра характеризуется как стеноз, поскольку при этом уже имеет место локальное нарушение кровотока в данной области. Иногда применяют термин «гемодинамически значимый» (более 41 %) и «гемодинамически незначимый» (менее 41 %) стеноз. Чувствительность метода для выявления минимальных стенозов составляет 88 %, точность в сопоставлении с ангиографией — 89 %. В зависимости от степени сужения просвета сосуда выделяют стенозы 40 % — или отсутствующие, по определению, легкие — 41–50 %, умеренные — 51–70 %, высокие — 71–90 % и преокклюзии 91 %. 2.5 Нейровизуализация головного мозга
Магнитно-резонансная томография проводилась всем больным с помощью аппарата открытого типа Toshiba 0.4Т. На МР томограммах оценивались поражение белого вещества полушарий головного мозга, явления перивентрикулярного лейкоареоза (разряжение, снижение плотности ткани, отражающего ишемию белого вещества мозга), внутренняя и наружная гидроцефалия (расширение желудочков и субарахноидального пространства), обусловленное атрофией мозговой ткани, так же выявление мелких кист (лакун), крупных кист, свидетельствующих о ранее перенесенных инфарктах мозга, в том числе и клинически «немых». Они представлены распространённым спонгиозом, который развился вследствие хронической гипоксии и длительно существующего отёка этой области мозга, очагов полного и не полного некроза, образованием мелких полостей и криблюр, перива-скулярного энцефалолизиса, а так же прогрессирующей демиелинизации нервных волокон. Вышеперечисленные изменения сначала развиваются вокруг передних рогов мозговых желудочков, перивентрикулярно, далее, распространяясь по боковым отделам желудочком симметрично в обоих полушариях.
Наряду с диффузными изменениями часто имеется сочетание очаговых изменений в белом веществе — лакунарные инфаркты. В перивентрикулярной зоне белого вещества, которую рассматривают как зону терминального кровоснабжения, определяют особую чувствительность к повышенному АД.
Распространенность факторов риска ХИМ у женщин в период менопаузы на фоне метаболического синдрома
Детальный анализ результатов МРТ мозга всех обследованных показал, что у женщин обеих подгрупп основной группы изменения структуры головного мозга выявлены максимально часто: явления периветрикулярного лейкоареоза, отражающего ишемию белого вещества мозга в 32,1 % и 69,2 % (р 0,01), внутренняя и наружная гидроцефалия, обусловленная атрофией мозга в 30,3 % и 52,5 % (р 0,001), лакунарные инфаркты 18,2 % и 38,4 % (р 0,05).
В контрольной группе выявлены периветрикулярного лейкоареоза, отражающего ишемию белого вещества мозга в 4,6 % и 31,2 % (р 0,01), внутренняя и наружная гидроцефалия в 8,6 % и 33,2 % (р 0,001), лакунарные инфаркты 9,6 % и 17,6 % (р 0,05).
Нами установлено, что частота степени выраженности структурных изменений головного мозга в группах исследования оказалась сопоставима у женщин с ХИМ I ст. и МС с таковыми у женщин контрольной группы без МС, но имеющим более выраженные признаки ХИМ — ХИМ II–III ст.
В соответствии с задачами исследования была проведена лабораторная оценка основных биохимических проявлений климактерического и метаболического синдромов. Изучались нарушение липидного и углеводного обмена, уровня гормонально спектра эстрогена (ЭГ), тиреотропного гормона (ТТГ), а также соотношение фоликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинезирующего гормонов (ЛГ), ФЛГ/ЛГ.
Результаты исследования содержания холестерина в крови пациенток различных групп представлены в таблице 3.10 и на рисунке 3.6. Таблица 3.10— Значения верхнего, нижнего квартилей и медиана содержания холестерина в обследованных группах
Анализ полученных результатов, представленных в таблице 3.10 и отображенных на рисунок 3.6 выявил, что как квартили, так и медианные значения в основной группе с МС являются наибольшими, при этом наименьшее медианное содержание холестерина характерно для группы ХИМ I ст. без МС. Парный тест показал отсутствие статистически значимых различий между группами ХИМ I ст. и МС и ХИМ II ст. без МС (критерий Манна — Уитни, p=0,494).
Как видно из представленных данных, как квартили, так и медианные значения в группе ХИМ и МС также являются наибольшими, наименьшее медианное содержание ЛПНП характерно для группы ХИМ I ст. без МС. Парный тест пока 66 зал отсутствие статистически значимых различий между группами ХИМ I ст. и МС и ХИМ II ст. без МС (критерий Манна — Уитни, p=0,451).
Результаты проведенного лабораторного исследования содержания в сыворотке крови липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) показаны в таблице 3.12 и на рисунке 3.8.
Анализ результатов, представленных в таблице 3.12, выявил достоверное снижение уровня ЛПВП. Как квартили, так и медианные значения в группе ХИМ II–III ст. и МС также являются наименьшими, наибольшее медианное содержание ЛПНП характерно для группы ХИМ I ст. без МС. Парный тест показал отсутствие статистически значимых различий между группами ХИМ I ст. и МС и ХИМ II ст. без МС (критерий Манна — Уитни, (p=0,015).
Результаты проведенной лабораторной диагностики содержания глюкозы крови в обследованных группах представлены в таблице 3.13 и рисунке 3.9.
Распределение пациенток обеих групп по уровню глюкозы крови Анализ результатов выявил достоверное увеличение уровня глюкозы плазмы крови при МС. Как квартили, так и медианные ее значения в группе жен 68 щин с МС являлись наибольшими, наименьшее медианное содержание ЛПНП характерно для группы ХИМ I ст. без МС. Парный тест показал отсутствие статистически значимых различий между группами ХИМ I ст. и МС и ХИМ II ст. без МС (критерий Манна — Уитни, (p=0,0993). Результаты исследования содержания триглицеридов (ТТГ) в крови пациенток различных групп представлены в таблице 3.13 и на рисунке 3.10.
Распределение пациенток обеих групп по уровню ТТГ Анализ результатов выявил так же достоверное увеличение уровня ТТГ при МС. Как квартили, так и медианные значения показателя в группе ХИМ II– III ст. и МС являлись наибольшими, наименьшее медианное содержание ТТГ характерно для группы ХИМ I ст. без МС. Парный тест показал отсутствие статистически значимых различий между группами ХИМ I ст. и МС и ХИМ II ст. без МС (критерий Манна — Уитни, (p=0,558).
Полученные в настоящем исследовании результаты проведенных лабораторных анализов зарегистрировало статистически значимое увеличение уровня глюкозы и холестерина в группе женщин с ХИМ и МС. Также следует отметить, что и изменение гормонального уровня, подтверждающие степень выраженности климактерического синдрома, проявляются чаще у пациенток с МС, следовательно, женщины с МС входят в группу риска развития ранних тяжелых форм климактерического синдрома. Наличие МС и КС является фактором повышенного риска ХИМ.
Всем пациенткам основной группы и группы контроля проводилось исследование уровня фоликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинезирующего гормонов (ЛГ), и характер соотношения ЛГ/ ФСГ (рисунок 3.12).
Частота встречаемости соотношения ЛГ/ФСГ 1, свидетельствующая о тяжести климактерических расстройств, максимально выражена в основной группе у пациенток с ХИМ и МС (ФЛГ/ЛГ 1 = 73,0 %).
Данная тенденция свидетельствует о том, что у женщин основной группы степень выраженности климактерических расстройств гораздо выше, чем у пациенток без признаков болезни. Полученные в настоящем исследовании результаты проведенных лабораторных анализов позволили регистрировать статистически значимое увеличение уровня глюкозы и холестерина в группе с женщин с ХИМ и МС (основная группа). Также следует отметить, что и изменение гормонального уровня, подтверждающего степень выраженности климактерического синдрома, проявляются чаще у пациенток с МС, следовательно, женщины с МС входят в группу риска развития ранних тяжелых форм климактерического синдрома. Наличие МС и КС является фактором повышенного риска цереброваскулярных заболеваний.
Клинико-иммунологические особенности у женщин в период менопаузы на фоне МС
Как показали результаты исследования психоэмоционального статуса с использование шкалы HADS у женщин с ХИМ и МС чаще отмечался повышенный уровень тревоги и депрессии ( 11 баллов). Субклинически и клинически выраженная тревога регистрировалась в 37,0±1,5 % (р 0,01) у женщин с ХИМ П-Ш ст. на фоне МС, и в 44,0±1,2 % (р 0,01) у пациенток с ХИМ I ст. В группе контроля у пациенток при ХИМ П-Ш ст. в 42,0±1,2 % и в 45,5+1,8 % при ХИМ I ст.
Симптомы депрессии выявлены достоверно чаще у пациенток в основной группе у женщин с ХИМ П-Ш ст. в 56,3±2,3 % (р 0,01), с ХИМ I ст. у 19 (19±1,9 %). В группе контроля максимально часто у женщин с ХИМ П-Ш ст. у 44 (35,7±1,8 %; р 0,05).
Таким образом, полученные результаты продемонстрировали, что тревожные расстройства наиболее часто выявлены у женщин с ХИМ I ст., а депрессивные расстройства нарастают по мере прогрессирования ЦВЗ и особенно выражены у женщин с ХИМ П-Ш ст. при наличии у них МС. Обращает внимание, что у женщин с ХИМ I ст. и МС выраженность психоэмоциональных нарушений сопоставима с больными с ХИМ П-Ш ст. без МС (группа контроля), тем самым подчеркивая о неблагоприятном влиянии МС на течении ХИМ у женщин в периоде менопаузы.
Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) — это неинвазивная, хорошо воспроизводимая методика, позволяющая определить ряд функциональных параметров состояния артериальной стенки — гемодинамический аспект функции эндотелия, эластические свойства артериальной стенки. Известно, что ранние атеросклеротические поражения артериальной стенки не всегда приводят к изменению просвета сосуда вследствие компенсаторного расширения в точке активного атерогенеза [105]. УЗДС с большой точностью выявляет начальные структурные изменения стенки в виде утолщения комплекса интима-медиа (КИМ), который в настоящее время является ключевым показателем развития атеросклеротического процесса и ремоделирования сосудов [105, 186, 187]. Во многих исследованиях была доказана связь между факторами риска сердечнососудистых заболеваний и толщиной КИМ [105, 186, 187]. Состояние церебральных сосудов у женщин с ХИМ в период менопаузы в зависимости от наличия метаболического синдрома практически не изучены. Имеющиеся литературе сведения о неблагоприятном влиянии менопаузы на состояние артериального русла создали необходимость провести исследование сосудов и позволили выявить структурные изменения магистральных артерий [105, 186, 187].
В нашем исследовании при оценке состояния сосудов выявлены структурные изменения магистральных артерий головы (МАГ), характерные для атероскле-ротического поражения. Оценка основного критерия поражения сосудистой стенки, величины КИМ показала различную степень выраженности в группах наблюдения. Выявлено достоверно значимое увеличение числа женщин с КИМ 0,9 мм в ОСА и ВСА в основной группе. Во 2-й группе эти значения были достоверно ниже (p 0,001).
Степень стеноза МАГ артерий головного мозга оказалась различной в группах наблюдения. Обращает на себя внимание, что более часто стенозирующее поражение МАГ встречалось в основной группе, чем в группе контроля (p 0,0001). Нами установлено, что у пациенток 1-й группы уже при ХИМ I ст. выявлены изменения, сопоставимые с характерными для женщин 2-й группы с ХИМ II–III ст.
Структурные изменения головного мозга у женщин с ХИМ и МС в период менопаузы практически не изучены. Известно, что при прогрессирования ишемии происходит нарастание визуально-качественных изменений вещества головного мозга, характеризующихся очагово-атрофическими нарушениями. Так, у пациентов с I стадией заболевания морфологические признаки гипоксии ишемии головного мозга характеризовались единичными очаговыми изменениями в половине случаев, тогда как у остальных пациентов этой стадии поражение белого вещества мозга отсутствовало. По мере прогрессирования заболевания у пациентов со II стадией ХИМ визуально-качественные изменения картины головного мозга были представлены в половине случаев множественными двусторонними очаговыми изменениями полушарий, причем размеры очагов колебались от 2 до 10 мм. ХИМ III стадии характеризовалась наиболее выраженной деструкцией белого вещества, перивентрикулярным усилением сигнала в режиме Т2-ВИ и наличием субкортикальной атрофии. Развитие наиболее ранних изменений в перивентрикулярных отделах белого вещества, уже во 2-й стадии процесса указывает на определенную роль в их патогенезе расстройств венозного кровообращения, а также нарушений ликвородинамики при артериальной гипертензии и атеросклерозе [174, 175, 199, 200, 201].
Нами было изучены результаты проведенного МРТ головного мозга всех обследованных. Анализ показал, что у женщин обеих подгрупп основной группы изменения структуры головного мозга выявлены максимально часто: явления перивет-рикулярного лейкоареоза, отражающего ишемию белого вещества мозга определялось в 32,1 % и 69,2 % (р 0,01), внутренняя и наружная гидроцефалия, обусловленная атрофией мозга- в 30,3 % и 52,5 % (р 0,001), лакунарные инфаркты — 18,2 % и 38,4 % (р 0,05).
В контрольной группе выявлены периветрикулярного лейкоареоза, отражающего ишемию белого вещества мозга в 4,6 % и 31,2 % (р 0,01), внутренняя и наружная гидроцефалия в 8,6 % и 33,2 % (р 0,001), лакунарные инфаркты 9,6 % и 17,6 % (р 0,05).
Полученные данные диктуют необходимость проведения нейровизуализа-ции у женщин с ХИМ в период менопаузы на фоне МС. Особенно важным нам представляется обследование больных на ранней стадии болезни, что позволит выявить структурные изменения уже тогда, когда они протекают субклинически, скорректировать лечение и избежать тяжелых осложнений.