Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1 Субарахноидальное кровоизлияние как междисциплинарная патология. 13
1.2 Неврологические аспекты субарахноидального кровоизлияния 14
1.3 Сосудистый спазм, его причины и осложнения 15
1.4 Роль дисплазии соединительной ткани в формировании интракраниальных аневризм и развитии других неврологических нарушений 17
1.4.1 Значение анатомо-функциональных факторов в развитии сосудистой церебральной патологии 21
1.4.2 Психовегетативные и астенические расстройства как ранние клинические неврологические проявления дисплазии соединительной ткани . 23
1.4.3 Когнитивные и эмоционально-личностные расстройства у больных с субарахноидальным кровоизлиянием 28
1.5 Роль оценки качества жизни у больных с субарах-ноидальным кровоизлиянием 31
1.6 Инструментальная и лабораторная диагностика дисплазии соединительной ткани 32
Глава 2 Материал и методы исследования 36
2.1 Методологические подходы и характеристика клинических наблюдений 36
2.2 Методы исследования 37
2.2.1 Клинический неврологический метод 37
2.2.2 Метод оценки соединительнотканных дисплазий 38
2.2.3 Методы оценки психовегетативных, астенических расстройств, когнитивных функций, психоэмоционального статуса и качества жизни 39
2.2.4 Метод транскраниальной допплерографии 40
2.2.5 Метод компьютерной томографии 40
2.2.6 Лабораторные методы исследования 41
2.2.7 Статистические методы исследования 41
Глава 3 Клиническая оценка состояния больных при субарахноидальном кровоизлиянии 43
3.1 Общая характеристика больных с субарахноидальным кровоизлиянием. 43
3.2 Значение сосудистого спазма в клиническом течении субарахноидального кровоизлияния 53
Глава 4 Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в развитии, течении и исходах субарахноидального кровоизлияния 61
4.1 Дисплазия соединительной ткани как фактор риска субарахноидального кровоизлияния 61
4.2 Оценка диспластических фенотипов и сосудистых факторов риска у родственников пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием 79
4.3 Психовегетативные и астенические расстройства у больных субарахноидальным кровоизлиянием как ранние клинические неврологические проявления дисплазии соединительной ткани 83
4.4 Когнитивные и психоэмоциональные нарушения с оценкой качества жизни у больных субарахноидальным крово-излиянием с недифференцированной дисплазией соединительной ткани 87
Глава 5 Особенности течения субарахноидального кровоизлияния в условиях недифференцированной дисплазии соединительной ткани 101
5.1 Характеристика группы пациентов субарахноидальным кровоизлиянием молодого возраста в условиях недифференцированной дисплазии соединительной ткани с высоким уровнем стигматизации 101
5.2 Характеристика группы пациентов субарахноидальным кровоизлиянием молодого возраста в условиях недифференцированной дисплазии соединительной ткани с низким уровнем стигматизации 108
5.3 Характеристика группы пациентов субарахноидальным кровоизлиянием среднего возраста 112
5.4 Характеристика старшей возрастной группы пациентов субарахноидальным кровоизлиянием 113
5.5 Результаты анализа отношения шансов и моделирование прогноза исхода субарахноидального кровоизлияния методом логистической регрессии 117
5.6 Моделирование прогноза неблагоприятного исхода субарахноидального кровоизлияния методом логистической регрессии 133
Обсуждение результатов исследования 142
Выводы 157
Практические рекомендации 159
Список сокращений и условных обозначений 160
Список литературы 162
Список иллюстративного материала 187
Приложение А (справочное) Классификация тяжести состояния при субарахноидальном кровоизлиянии W. Hunt и R. Hess (Hunt W., Hess R., 1968) 192
Приложение Б (справочное) Количественная оценка нарушений сознания по шкале комы GLASGOW 193
Приложение В (справочное) C. M. Fisher, J. P. Kistler, J. M. Davis (1980) 194
Приложение Г (справочное) Шкала неврологических расстройств 195
Приложение Д (справочное) Шкала Рэнкина для оценки степени инвалидизации 197
Приложение Е (справочное) Фенотипические признаки НДСТ по Фоминой Л. А. в модификации Клеменова А. В. (2015) 198
Приложение Ж (справочное) Описание субъективной шкалы оценки астении (MFI-20) и инструкция к ней 199
- Психовегетативные и астенические расстройства как ранние клинические неврологические проявления дисплазии соединительной ткани
- Значение сосудистого спазма в клиническом течении субарахноидального кровоизлияния
- Когнитивные и психоэмоциональные нарушения с оценкой качества жизни у больных субарахноидальным крово-излиянием с недифференцированной дисплазией соединительной ткани
- Моделирование прогноза неблагоприятного исхода субарахноидального кровоизлияния методом логистической регрессии
Психовегетативные и астенические расстройства как ранние клинические неврологические проявления дисплазии соединительной ткани
Функциональные расстройства нервной системы являются чрезвычайно частым и даже облигатным звеном при НДСТ. Как правило, речь идет о надсегментарной вегетативной дисфункции, астеническом синдроме, гемикрании, метеочувствительности, вегетативно-нейроэндокринном, гипервентиляционном синдромах и т. д.
Синдром вегетативной дисфункцииу большинства пациентов с НДСТ формируется уже в детском возрасте и рассматривается как обязательный компонент диспластического фенотипа [1, 26; 113]. Так, по данным Т. М. Твороговой (2012) [113], симптомы вегетативной дисфункции в подростковом периоде отмечаются в 78 % случаев НДСТ. Выраженность вегетативных расстройств нарастает параллельно с клиническими проявлениями дисплазии [89]. В формировании вегетативных нарушений при НДСТ, в первую очередь, имеют значение генетические факторы, лежащие в основе нарушения биохимических процессов в соединительной ткани и приводящие к формированию аномальных соединительнотканных структур, что неизменно приводит к нарушению функционального состояния гипоталамуса и вегетативному дисбалансу [113; 198; 225]. Несостоятельность соединительнотканного каркаса гипоталямической области сопровождается формированием клинических проявлений гипоталямической дисфункции, при этом нарушается интеграция вегетативной и эндокринной систем, что трансформируется в гуморальные ответы и свидетельствует о структурно-функциональном единстве вегетативной нервной системы и желез внутренней секреции, что при прогрессировании проявляется эндокринопатиями [17; 100; 187].
Прекрасным фоном для реализации первичной несостоятельности гипоталямо-гипофизарной системы с перманентными или пароксизмальными проявлениями надсегментарной вегетативной дисфункции являются другие диспластические феномены, такие как аномалия развития диафрагмы турецкого седла с формированием рентгенологического синдрома «пустого турецкого седла», синдром «тесной» задней черепной ямки, платибазия, базиллярная импрессия, краниосиностоз, ассимиляция атланта затылочной костью, патология шейного отдела позвоночника с его функциональной сегментарной нестабильностью, анатомические особенности строения сосудистого русла [17; 79; 81; 97; 196; 221; 240]. Триггерными факторами могут выступать легкая черепно-мозговая травма, персистирующая инфекция носоглотки, обострения хронического холецистита, возникающие на основе дискинезии желчевыводящих путей и оказывающие рефлекторное влияние с развитием симпатической ирритации. Это приводит к вовлечению в процесс шейных и верхнегрудных ганглиев, в свою очередь участвующих в иннервации оболочек и сосудов головного мозга, с последующим закономерным развитием изменения тонуса сосудистой стенки, развитием ранней хронической церебральной ишемии [79; 81; 97]. Решающее значение в развитии и поддержании выраженных вегетативных расстройств имеет так называемая «ирритационная триада» – сочетание аномалии шейного отдела позвоночника, хронического воспалительного процесса в носоглотке и хронического холецистита [17; 30; 188]. А поскольку нестабильность шейного отдела позвоночника практически всегда сочетается с патологией брахиоцефальных сосудов, возникает замкнутый круг для дизрегуляции системной гемодинамики и кровоснабжения головного мозга [17; 68; 161; 186; 241].
Считается, что наиболее частыми расстройствами являются вегетативные пароксизмы смешанного типа, вестибулокохлеарные кризы. Описаны и редкие случаи острых нарушений функций внутренних органов, таких как острые приступы брадикардии, артериальной гипотонии, дыхательные расстройства [14; 17; 68; 241].
Среди наиболее характерных проявлений указываются акроцианоз и другие периферические сосудистые реакции, дистальный гипергидроз и нарушение потоотделения, кардиоваскулярные расстройства. Во многих случаях вегетативные нарушения остаются субклиническими и выявляются только при целенаправленном использовании специальных тестов [14; 15].
Более чем в половине случаев выявляются негрубые надсегментарные расстройства в виде психовегетативного синдрома. Они носят преимущественно перманентный характер: головные боли, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, внутренней дрожи, неприятные ощущения в области сердца, сочетающиеся с эмоциональными расстройствами (раздражительность, вспыльчивость, психическая и физическая утомляемость, депрессивно-фобические расстройства). Психовегетативные расстройства неустойчивы, волнообразны, то есть имеют те же особенности, что и само заболевание [13; 14; 15]. Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что в основе клинических вегетативных симптомов лежит и периферическая вегетативная недостаточность, самыми частыми проявлениями которой являются запоры, гипогидроз, импотенция, пузырные расстройства, нередко субклинического характера.
Надсегментарные вегетативные эмоционально-личностные расстройства носят характер тревожно-депрессивных и обсессивно-фобических, эйфории, сочетающейся с выраженными интеллектуальными изменениями и демонстративностью поведения [13; 14; 15]. Тревожно-депрессивные тенденции нарастают с увеличением длительности заболевания и степенью тяжести. Перечисленные нарушения в психической сфере в виде невротических расстройств, депрессии, ипохондрии, тревожно-фобических расстройств, нервной анорексии сопровождаются возникновением проблем в сфере физической и социальной адаптации. В период полового созревания проявления НДСТ усугубляются астеническими, тревожными и когнитивными симптомами [29; 209].
Первые симптомы астенического синдрома, проявляющегося снижением работоспособности, ухудшением переносимости физических и психоэмоциональных нагрузок, повышенной утомляемостью, когнитивными нарушениями нейродинамического типа выявляются в дошкольном, школьном, подростковом имолодом возрасте, сопровождая пациентов с ДСТ на протяжении всей жизни. При этом отмечается зависимость выраженности клинических проявлений астении от возраста больных: чем старше пациенты, тем больше субъективных жалоб выявляется. Постепенно пациенты с НДСТ формируют группу повышенного психологического риска, характеризующуюся сниженной субъективной оценкой собственных возможностей, уровнем притязаний, эмоциональной устойчивости и работоспособности, повышенным уровнем тревожности, ранимостью, депрессивностью, конформизмом [17; 29; 89].
Возникновение диспластикозависимых косметических изменений в сочетании с астенией, вегетативными и нейроэндокринными расстройствами способствуют формированию психологических особенностей этих больных: сниженное настроение, потеря ощущения удовольствия и интереса к деятельности, эмоциональная лабильность, пессимистическая оценка будущего, нередко с идеями самобичевания и суицидальными мыслями. Закономерным следствием психологического дистресса являются ограничение социальной активности, ухудшение качества жизни и значительное снижение социальной адаптации [3; 13; 14; 15; 29; 39; 40; 41; 89; 102; 213].
Наличие кардиальных жалоб является также чрезвычайно частым проявлением вегетативной дисфункции. Так, по данным Т. М. Твороговой (2012), кратковременные кардиалгии отмечаются у 25 % пациентов, сердцебиение – у 12 %, ощущение усиленных сокращений сердца, появлявшихся в момент физической нагрузки и при волнении, реже в покое – у 8 % больных. Однако при анализе ЭКГ изменения были выявлены практически у всех обследуемых. В процессе обследования исключены органическая патология сердца и симптоматическая АГ. В период проведения терапии пациенты не получали препаратов, улучшающих трофику миокарда, антиаритмических, гипотензивных и вегетотропных средств.
У большинства пациентов выявляется симпатикотония, реже встречается смешанная форма, совсем редко – ваготония. Выраженность клинических проявлений синдрома нарастает параллельно тяжести НДСТ. Вегетативная дисфункция отмечается в 97 % случаев наследственных синдромов, при недифференцированной форме ДСТ – у 78 % пациентов. В формировании вегетативных нарушений упациентов с ДСТ, несомненно, имеют значение генетические факторы, лежащие в основе нарушения биохимизма обменных процессов в соединительной ткани и формировании морфологических субстратов, приводящих к изменению функции гипоталамуса, гипофиза, половых желез, симпатико-адреналовой системы [5; 13; 14; 15; 17; 93; 118].
Значение сосудистого спазма в клиническом течении субарахноидального кровоизлияния
Одним из наиболее тяжелых и частых осложнений САК является сосудистый спазм, поскольку именно он является основной причиной неблагоприятных исходов заболевания. Распространенность и выраженность СС определяется количеством излившейся крови: чем большее количество крови находится в ликворе, тем выше вероятность развития спазма, что подтверждается многими клиническими наблюдениями. Несмотря на то, что деление СС на ранний и поздний было предложено еще 1982 году I. P. Карр [195], нередко первая (ранняя) стадия, возникающая сразу после САК, не получает должного клинического осмысления. Как правило, это связано с неправильной трактовкой первых симптомов САК и несвоевременной госпитализацией. Вторая (поздняя) стадия СС, развивающаяся через несколько дней после разрыва артериальной аневризмы, ожидаема, имеет более четкие клинические проявления и своевременно получает правильную интерпретацию.
Среди обследованных больных в первые сутки САК было госпитализировано 79 человек, что составило 47,8 %. В общей группе больных (165 чел.) с I и II степенью тяжести было 56 чел. (33,9 %), с III степенью – 58 (35,2 %), с IV степенью – 32 (19,4 %), с V степенью – 19 (11,5 %). Только у 88 пациентов (53,3 %) с учетом анамнеза (79 чел. – 47,8 % поступили в первые сутки) имелись клинические проявления раннего вазоспазма. Это связано с тем, что эти признаки возможно было оценить только у больных с I–III степенью тяжести, у остальных пациентов это было невозможно в связи с тяжестью состояния.
В развитии раннего сосудистого спазма, возникшего в результате разрыва аневризмы, большую роль играет резкое повышение внутричерепного давления, что клинически проявлялось потерей сознания у 57 (34,5 %) пациентов, выраженностью менингеальных симптомов – у 157 (95,2 %), очаговой неврологической симптоматикой – у 88 (53,3 %). Так, глазодвигательные расстройства и вовлечение других черепномозговых нервов отмечено у 61 (36,9 %) человека, двигательные расстройства – у 32 (19,3 %), чувствительные – у 54 (32,7 %). Перечисленные очаговые симптомы были выражены достаточно мягко и полностью регрессировали в течение первых суток, и только менингеальный синдром разной степени выраженности имел тенденцию к нарастанию.
В связи с вышеизложенным, для уточнения наличия и тяжести раннего СС уже в первые сутки в рамках алгоритма обследования больных с САК в условиях РСЦ, всем пациентам выполнялась транскраниальная допплерография. Выявленные показатели (таблица 3.10) указывали на то, что не в каждом случае ранний вазоспазм имел клинические проявления.
Как видно из таблицы, изменения параметров кровотока в виде увеличения показателя ЛСК разной степени было выявлено практически у всех больных, поступивших впервые сутки, при этом отмечалась прямо пропорциональная зависимость между нарастанием скорости кровотока и степенью тяжестью пациентов (r = 0,47).
Вторичный СС начинается на 3–4 сутки САК, в отличие от первичного пролонгирован во времени и потому оценивался в два этапа: на 3–4 сутки и 14–15 сутки.
Клинические проявления вторичного СС были более тяжелыми, не вызывали трудностей в диагностике и оценивались с использованием стандартных шкал: Ривермида, Рэнкина, Американской шкалы инсульта (NIHSS). К исходу 4-х суток умер 21 пациент, к 15-ым суткам – 28 пациентов, к 19–21 суткам – 36 пациентов.
Сумма неврологического дефицита (рисунок 2) по функциональной шкале национального института здоровья (no J. Biller и соавт., 1990; T. Brott и соавт., 1989), составляла соответственно срокам оценки вазоспазма у лиц молодого возраста 9,0 [4,0; 10,0] – 15,0 [5,0; 19,0] – 6,0 [3,0; 9,0]; в старшей возрастной группе 17,0 [8,0; 20,0] – 18,0 [17,0; 21,0] – 14,0 [9,0; 19,0], что достоверно отличало (р = 0,0001) эти группы друг от друга (таблица 3.11).
Была отмечена тесная связь функциональной шкалы со шкалой инвалидизации Рэнкина (рисунок 3), включающей пять степеней тяжести неврологических симптомов. Средний уровень инвалидизации составил в оцениваемые сроки у лиц молодого возраста соответственно 3,0 [2,0; 5,0] – 4,0 [2,0; 5,0] – 3,0 [4,0; 5,0]; у лиц пожилого возраста эти показатели были 4,0 [3,0; 5,0] – 5,0 [4,0; 5,0] – 4,0 [3,0; 5,0], что также достоверно отличало эти группы друг от друга (см. таблицу 3.11). Средняя возрастная группа занимала промежуточную позицию, достоверно не отличаясь ни от одной, ни от другой.
Индекс мобильности Ривермида (рисунок 4) изменялся во всех группах в соответствии с показателями шкалы NIHSS и шкалы Рэнкина (см. таблицу 3.11).
При анализе клинического течения САК, осложненного вазоспазмом, для определения возможной корреляции была проведена оценка данных транскраниальной допплерографии как облигатного, информативного, неинвазивного и доступного метода исследования. Было выявлено (таблица 3.12), что на 3–4 сутки значительное увеличение ЛСК, соответствующее I и II степени САК, наблюдалось у 49,3 % больных; на 14–15 сутки – у 42,4 %. Увеличение ЛСК свыше 300 см/сек на 3–4 сутки не выявлялось ни у одного больного, на 14–15 сутки отмечалось у 2,3 %, что свидетельствовало об утяжелении вазоспазма.
При анализе полученных данных очевидно, что показатели ЛСК (см. таблицу 3.12) нарастали во времени и достигали своего максимума к 14–15 суткам, что указывало на тяжесть вазоспазма, который разрешался к 19–21 суткам. Полученные показатели в значительной мере коррелировали с тяжестью неврологического дефицита (см. таблицу 3.11) соответствующих суток вазоспазма (r = 0,47).
Таким образом, для развития и течения субарахноидального кровоизлияния имеют значение симптомы дебюта заболевания; сроки госпитализации; клиническая степень тяжести заболевания по шкале Hunt & Hess; компьютерные признаки тяжести кровоизлияния пошкале Fisher; выраженность сосудистого спазма, подтвержденная транскраниальной допплерографией; глубина и динамика неврологических расстройств, сопоставимая с данными КТ-признаков.
Когнитивные и психоэмоциональные нарушения с оценкой качества жизни у больных субарахноидальным крово-излиянием с недифференцированной дисплазией соединительной ткани
При проведении нейропсихологического тестирования во всех обследованных группах выявлялись когнитивные нарушения разной степени выраженности. Необходимость проведения тестирования была обусловлена тем, что у подавляющего большинства больных САК всех возрастов отмечались пониженное настроение, тревога, страх, мнительность, ослабление памяти в сочетании с повышенной раздражительностью, вспыльчивостью, затруднением переключаемости. Все эти проявления встречались в различной комбинации и с различной степенью выраженности в разных возрастных группах и частично маскировали выраженность истинного когнитивного снижения.
Для определения уровня истинного когнитивного снижения пациентам на 19–21 сутки от начала развития болезни предъявлялась батарея психометрических шкал (таблица 4.27), что позволяло уточнить глубину нарушений в когнитивной сфере, в том числе, с учетом уровня образования. Анализ уровня образования показал, что в группе молодых обеих подгрупп преобладали пациенты со средним специальным и высшим образованием 53–56,9 %, что достоверно отличало ее (р 0,05) от старшей возрастной группы (11–23,4 %). Средняя возрастная группа занимала промежуточное положение (9–36,0 %) и не имела достоверных отличий (р 0,05) от других обследуемых групп.
Из таблицы 4.27 видно, что во всех обследованных возрастных группах были изменены показатели мнестических, нейродинамических и зрительно-пространственных функций, по сравнению с возрастными нормами. Детальный анализ показал, что мнестические функции в старшей возрастной группе достигали уровня дементных расстройств (22,0 [21,0; 23,0]), что достоверно отличало ее от обеих подгрупп молодых пациентов (р 0,001). Этот факт легко объясним разными нормативными показателями для различных возрастных категорий больных. Если для старшей возрастной группы имелось закономерное усугубление когнитивного дефицита в условиях острого сосудистого события, то для молодых пациентов когнитивное снижение существенно выходило за рамки возрастной нормы. Показатели нейродинамических и зрительно-пространственных функций также достигали уровня достоверных отличий (р 0,001), причем это касалось не только отличий между группой молодых и старшей возрастной группой, но и больных среднего возраста (р 0,05). Полученные данные свидетельствовали о том, что у подавляющего большинства пациентов имели место умеренные когнитивные, легкие дементные и выраженные дементные расстройства. При этом следует заметить, что между группами молодые (1) и молодые (2) также выявлялись различия: в группе молодые (2) показатели мнестических и зрительно-пространственных нарушений имели только тенденцию к более выраженному проявлению (р 0,05), в то время как показатели нейродинамических нарушений достигали достоверной разницы (р 0,05), что в какой-то мере объяснялось неблагоприятным влиянием основных сосудистых факторов риска (АГ) в группе молодые (2). При проведении корреляционного анализа с оценкой взаимосвязи выраженности когнитивного дефекта с возрастом, тяжестью САК и наличием основных и дополнительных факторов риска получена прямая корреляционная зависимость (r = 0,628; р = 0,0001).
В связи с тем, что когнитивные нарушения в своих проявлениях сопряжены с эмоционально-личностными расстройствами, которые могли усугубляться в условиях острого сосудистого события, возникла необходимость в оценке уровня реактивной и личностной тревожности. Для оценки психоэмоционального статуса была использована шкала Ch. D. Spielberger (1970) в модификации Ю. А. Ханина (1976).
Как следует из таблицы 4.28, уровень реактивной тревожности отличался выраженностью во всех обследованных группах и объяснялся реакцией на острое развитие патологического процесса. Личностная тревожность была достоверно выше и достигала уровня выраженной у лиц молодого возраста. При этом показатели достоверно отличались (таблица 4.28) от таковых в группах пациентов среднего и старшего возраста. Возможно, это было связано с неуверенностью в завтрашнем дне и требовало дальнейшего наблюдения.
Оценка когнитивных функций и уровня тревожности предполагает облигатное исследование уровня депрессивных расстройств (см. таблицу 4.27).
При анализе качественных показателей степени выраженности депрессии было установлено, что в группе молодые (1) преобладали пациенты с отсутствием признаков депрессии или с легкой ее степенью, которые в совокупности составили 91,2 %, что практически не отличалось от показателей группы молодые (2) – 81,8 %. При этом показатели уровня депрессии в средней и старшей возрастных группах по количеству пациентов, соответственно, составили 21,0 % и 29,0 %, что достоверно не отличало эти группы между собой, но достигало статистической разницы (таблица 4.29) с группами молодые (1) и молодые (2). Следует отметить, что именно в средней и старшей возрастных группах преобладали пациенты со средней и тяжелой степенью депрессии (79,0 % и 71,0 % соответственно) против 8,8 % и 18,2 % в группах молодые (1) и молодые (2).
Качественные показатели (баллы HRDS) по уровню достоверности соответствовали количественным. Повышенные показатели уровня депрессии в группах молодых пациентов касались рубрик «работоспособность и деятельность», а также «психическая тревога», что влекло за собой неуверенность в завтрашнем дне, сохранении рабочего места и т. д. В группах пациентов среднего и старшего возраста наиболее выраженные изменения отмечались в рубриках «подавленность, безнадежность, беспомощность, ненужность», «чувство вины» и «соматическая тревога».
Поскольку эмоционально-волевые, когнитивные, тревожно-депрессивные расстройства оказывают существенное влияние на функционирование и связь с внешней средой, принято рассматривать их как интегральную оценку качества жизни.
В настоящем исследовании для оценки показателей качества жизни использовался Ноттингемский профиль здоровья, первая часть которого показывает влияние болезни на параметры повседневной жизни пациента, вторая – самооценку влияния состояния здоровья на повседневную жизнь. Как видно из таблицы 4.30, во всех обследованных возрастных группах в I части Ноттингемского профиля здоровья выявлялись однонаправленные изменения, которые касались в основном показателей Энергичности, Физической активности и Эмоциональных реакций. При этом достоверной разницы показателей между группами не определялось. Болевые ощущения у лиц молодого возраста проявлялись в достоверно меньшей степени выраженности, чем у лиц среднего и старшего возраста. Расстройство сна также было больше выражено в средней и старшей возрастных группах с еще большей степенью достоверности. Социальная изоляция во всех группах практически не страдала, что объяснялось сроками проведения тестирования (19–21 сутки). По этой же причине (19–21 сутки) оценка параметров II части Ноттингемского профиля здоровья не проводилась.
Повторное тестирование (таблица 4.31) было проведено при изучении катамнеза через 5–7 месяцев только части пациентов по техническим причинам (неявка на осмотр, смена места жительства, отказ, причина не установлена). При этом было выявлено, что у лиц пожилого возраста по всем субшкалам I части Ноттингемского профиля здоровья наметилась незначительная положительная динамика, что определяло тот же уровень качества жизни. У лиц молодого возраста в обеих подгруппах все показатели достоверно изменились в лучшую сторону, но не достигли нормальных значений, в связи с чем была создана дополнительная контрольная группа, состоящая из лиц сопоставимого возраста и уровня стигматизации в условиях НДСТ, но без САК (таблица 4.32). Анализ результатов показал, что даже в отсроченный период (через 5–7 мес.) по всем субшкалам I части Ноттингемского профиля здоровья показатели достоверно указывали на существенное снижение качества жизни пациентов, перенесших САК, что подтверждалось результатами II части Ноттингемского профиля здоровья (см. таблицы 4.31 и 4.32).
Таким образом, именно интегральная оценка качества жизни является основополагающим вектором в проспективном наблюдении обследованной категории больных, и, несмотря на отсутствие очаговой неврологической симптоматики, у большей части пациентов существует необходимость включения их в реабилитационные программы.
Моделирование прогноза неблагоприятного исхода субарахноидального кровоизлияния методом логистической регрессии
Метод логистической регрессии (множественная регрессия с логит-преобразованием) достаточно часто используется в эпидемиологических и клинических исследованиях. Для моделирования использовался модуль «Нелинейное оценивание» (Nonlinear Estimation) с функцией Quick logit regression пакета статистических программ STATISTICAv. 10.0. Процедура моделирования проводилась методом пошагового исключения (backward stepwise). В результате применения данного метода моделирования были получены логистические классификационные модели оценки вероятности неблагоприятного исхода.
Моделирование комплексного влияния исследованных предикторов неблагоприятного исхода у пациентов в возрасте 18–80 лет cсубарахноидальным кровоизлиянием.Из выявленных в ходе OR-анализа предикторов для моделирования прогноза неблагоприятного исхода САК были отобраны следующие показатели, имеющие достоверные отношения шансов: «ДАД 90» (p = 0,0000000007); «САД 140» (p = 0,0000000007); «АГ» (p = 0,0000000021); «телосложение астеническое» (p = 0,0000000025); «СФР» (p = 0,0000000050); «психовегетативный синдром» (p = 0,0000000132); «гликозаминогликаны случайная порция мочи 4 мг/ммоль» (p = 0,0000000324); «ДСТ не замкут Виллизиев круг» (p = 0,0000001084); «Шкала Ханта и Хесса 4–5» (p = 0,0000001159); «органическая симптоматическая астения» (p = 0,0000001685); «индекс мобильности Ривермида 4» (p = 0,0000002278); «ИМТ 25» (p = 0,0000002543); «шкала Ханта и Хесса IV–V степени тяжести» (p = 0,0000004915); «ДСТ ЖВП» (p = 0,0000006555); «гликозаминогликаны суточная моча 13 мг/сут» (p = 0,0000007999); «фосфор крови 1,5 ммоль/л» (p = 0,0000013933); «ДСТ череп» (p = 0,0000014469); «телосложение гиперстеническое» (p = 0,0000014509); «сутки развития ангиоспазма 4» (p = 0,0000022500); «свободный оксипролин мочи 12 мг» (p = 0,0000064052); «ДСТ почек» (p = 0,0000121301); «поступление в 1 сут.» (p = 0,0000142685); «Американская шкала инсульта» (p = 0,0000194999); «Допплер1: выраженный ангиоспазм» (p = 0,0000240186); «УЗИ сосудов гол. мозга атеросклеротические значимые» (p = 0,0000406449); «Шкала Фишера IV–V ст. тяж.» (p = 0,0000491302); «ДСТ растяжение кожных покровов» (p = 0,0000491307); «ДСТ УЗИ сосудов головного мозга (диспластические изменения)» (p = 0,0000649445); «ДСТ ВНЧС» (p = 0,0012836980); «гомоцистеин 20 ммоль/л» (p = 0,0039681300); «ДСТ зубы» (p = 0,0059150920); «телосложение нормостеническое» (p = 0,0116343700); «ДСТ патология кранио-вертебрального перехода» (p = 0,0659379700).
Кроме того, было принято решение проверить ряд показателей, для которых оказалось невозможным расчет OR: «ВСД»; «Астения»; «ДСТ гипермобильность суставов»; «УЗИ сердца: диспластические изменения»; «УЗИ сердца: атеросклеротические изменения»; «ДСТ костно-суставная система»; «Фоминой балл»; «Глюкуроновая кислота 1,5 ммоль/л». Всего в анализ включено 42 переменные.
Результаты корреляционного анализа связи между выявленными предикторами патологии. В связи с тем, что при моделировании, согласно данным О. Ю. Ребровой (2002), в одну модель не стоит включать независимые переменные, имеющие тесные корреляционные связи между собой, был проведен корреляционный анализ. Корреляционная матрица от 42 перечисленных переменных включает в себя 1 762 коэффициента корреляции, представить которую в тексте не представляется возможным. Для наиболее обобщенного представления результатов корреляционного анализа мы использовали кластерный корреляционный анализ, результаты которого приведены на рисунке.
Затем были отобраны 18 переменных: поступление (1 сут); ВСД; АГ; СФР; ИМТ 25; телосложение астеническое; ДСТ КВП; ДСТ Виллизиев круг; ДСТ УЗИ сердца; ДСТ Почки; индекс Ривермида; шкала Хант – Хесса; Шкала Фишера; Допплер 1: выраженный ангиоспазм; сутки развития АС; балл по Фоминой; свободный ОП мочи; ГАГ случайной порции мочи. Обучающая выборка состояла из 79 человек. Модель со всеми этими переменными имела характеристики 2 = 83,500; p 0,00001.
С применением метода backward stepwise была получена наиболее эффективная модель со следующими характеристиками: 2 = 84,494; p 0,00001. Она включила в себя следующие переменные: «поступление сут.» (x1) значения (1 – 1 сут, 2 – 2 сут. и более), АГ (x2) значения (0 – нет, 1 – есть), СФР (x3) значения (0 – нет, 1 – есть), ИМТ 25» (x4) значения (0 – 25 кг/м2, 1 – 25 кг/м2), «телосложение астеническое» (x5) значения (0 – нет, 1 – да), «ДСТ краниовертебрального перехода» (x6) значения (0 – нет, 1 – есть), ДСТ Виллизиев круг (x7) значения (1 – замкнут, 2 – не замкнут), «УЗИ сосудов головного мозга: диспластические изменения» (x8) значения (0 – нет, 1 – есть), «Шкала Ханта и Хесса» (x9) значения (0 – 4 нет, 1 – 4), «Шкала Фишера» (x10) значения (0 – 4 нет, 1 – 4), «сутки развития ангиоспазма 4» (x11) значения (0 – до четверных суток, 1 - четвертые сутки и позднее), «Фоминой балл» (xi2) значения (О - меньше 15 баллов, 1 - 15 баллов и более), «свободный оксипролин мочи 12 мг» (хіз) значения (0 - менее 12 мг, 1 - 12 мг).
В результате верификации модели на всех пациентах выяснилось, что общая информативность модели составила 92 %. Классификация случаев по соответствию наблюдаемого и расчетного исхода показала: 100 % специфичность и 84 % чувствительность для неблагоприятного исхода.