Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Механизмы формирования дисциркуляторной энцефалопатии при хронической сердечной недостаточности (обзор литературы) 11
1.1. Дисциркуляторная энцефалопатия: терминология.. 11
1.2. Современные аспекты этиологии, патогенеза и диагностики хронической сердечной недостаточности 12
1.3. Роль ремоделирования сердца и сосудов при хронической сердечной недостаточности в развитии дисциркуляторной энцефалопатии 18
1.4. Патогенетические механизмы развития дисциркуляторной энцефалопатии, особенности при хронической сердечной недостаточности 21
1.5. Нарушения когнитивных функций при дисциркуляторной энцефалопатии 26
1.6. Когнитивные расстройства при сердечной недостаточности 28
1.7. Инструментальная диагностика когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии: современное
состояние проблемы 30
1.7.1. Клинико-нейровизуализационные особенности диагностики дисциркуляторной энцефалопатии 30
1.7.2. Вызванные потенциалы головного мозга в диагностике нарушений когнитивных функций 33
Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методы исследования 37
2.1. Организация исследования и общая характеристика обследованных больных 37
2.2. Этические аспекты при проведении исследования 39
2.3. Клинико-неврологические методы 39
2.4. Исследование когнитивных функций 40
2.5. Оценка тревоги и депрессии 43
2.6. Оценка приверженности лечению 44
2.7. Эхокардиографическое исследование сердца 45
2.8. Ультразвуковая доплерография с дуплексным сканированием экстракраниальных артерий 46
2.9. Транскраниальная доплерография церебральных артерий
2.10. Магнитно-резонансная томография головного мозга 48
2.11. Нейрофизиологическая оценка когнитивных функций 48
2.12. Методы статистики, используемые в исследовании 49
Глава 3. Особенности клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии и нарушения когнитивных функций при хронической сердечной недостаточности 51
3.1. Результаты клинического исследования 51
3.2. Результаты неврологического исследования 54
Глава 4. Нарушение когнитивных функций при хронической сердечной недостаточности 59
4.1. Когнитивные расстройства у пациентов с сохраненной и сниженной фракцией выброса 59
4.2. Результаты исследования когнитивных функций у пациентов с различными вариантами диастолической дисфункции с сохраненной фракцией выброса 68
4.3. Анализ чувствительности и специфичности нейропсихологических тестов при хронической сердечной недостаточности 73
4.4. Исследование тревоги и депрессии 75
4.5. Состояние экстракраниальных артерий у больных
с хронической сердечной недостаточностью 78
4.6. Церебральный кровоток у больных с хронической
сердечной недостаточностью 80
4.7. Особенности взаимосвязи систолической, диастолической функции
сердца, атеросклеротического поражения прецеребральных артерий и когнитивных функций у пациентов с хронической сердечной недостаточностью 81
4.8. Приверженность лечению 89
Глава 5. Результаты исследования когнитивных вызванных потенциалов Р300 95
Глава 6. Магнитно-резонансная томография головного мозга у больных с хронической сердечной недостаточностью 108
Клинические, нейрофизиологические, морфологические особенности дисциркуляторной энцефалопатии при хронической сердечной
недостаточности (заключение) 119
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список сокращений и условных обозначений
- Патогенетические механизмы развития дисциркуляторной энцефалопатии, особенности при хронической сердечной недостаточности
- Этические аспекты при проведении исследования
- Результаты неврологического исследования
- Результаты исследования когнитивных функций у пациентов с различными вариантами диастолической дисфункции с сохраненной фракцией выброса
Патогенетические механизмы развития дисциркуляторной энцефалопатии, особенности при хронической сердечной недостаточности
Формулировка, данная в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению ХСН и используемая в Национальных рекомендациях Российского кардиологического общества и Общества специалистов по сердечной недостаточности (РКО и ОССН), определяет ХСН как «патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностью сердца» [72]. В Национальных рекомендациях РКО и ОССН четвертого пересмотра ХСН определена как «такое нарушение структуры или функции сердца, в результате которого сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма в кислороде при нормальном давлении наполнения сердца, и это возможно лишь ценой повышения давления наполнения сердца» [73]. Основными этиологическими факторами развития ХСН являются: артериальная гипертензия (АГ), ИБС и инфаркт миокарда в анамнезе, бессимптомная дисфункция и гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), сахарный диабет, алкоголизм, врожденные аномалии сердца. Кроме того, факторами риска могут быть возраст, избыточная масса тела, гиподинамия, курение, дислипидемия [12, 13, 14].
Выявление факторов риска развития ХСН, современное понимание ее патогенеза и механизмов развития, прогресс в методах диагностики состояния сердца привели к формированию понятия сердечно-сосудистого континуума. Суть данного феномена в том, что факторы риска сердечной недостаточности вызывают гибель и гибернацию кардиомиоцитов, активацию тканевых и циркулирующих нейрогормонов и как результат – ремоделирование сердца и развитие ХСН. С определенного этапа поражения сердца прогрессирование ХСН происходит по общим закономерностям, не зависящим от этиологического фактора [47]. В континууме выделяют два звена. Первое – гипертрофия миокарда. Существует два типа гипертрофии. Концентрическая гипертрофия возникает при перегрузке давлением (АГ, стенозы клапанных отверстий) и характеризуется повышением преимущественно конечного диастолического давления в полостях за счет параллельного добавления миофибрилл, утолщения стенки сердца при малорасширенных полостях. Эксцентрическая же гипертрофия возникает при перегрузке объемом (клапанная регургитация, врожденные аномалии) с повышением конечного диастолического давления в полостях, последовательным добавлением миофибрилл, расширением полостей сердца при умеренном утолщении стенок. Наиболее частая причина сердечной недостаточности – первичное нарушение функции миокарда, возникающее вследствие снижения сократимости или потери ткани, способной к сокращению, например при инфаркте миокарда. Также усугубляющим фактором в таких случаях становится парадоксальное движение пораженной мышцы, что значительно усложняет работу сохранившегося миокарда [1]. Независимо от типа гипертрофии в сердце развиваются сходные изменения.
Происходит утолщение кардиомиоцитов, повышается содержание фибробластов, коллагена III типа. Просвет мелких коронарных артерий сужается при уменьшении их относительной плотности, что при повышенной потребности мышцы сердца в кислороде приводит к относительной коронарной недостаточности и гипоксии миокарда [14]. Ремоделирование является вторым ключевым звеном в патогенезе ХСН. Этот процесс затрагивает как сердце, так и периферические сосуды [52]. Активация тканевых и циркулирующих компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы приводит к увеличению площади кардиомиоцитов, а повышение активности симпатической нервной системы через кальциевый механизм обуславливает увеличение длины кардиомиоцитов. Все это приводит к гиперпродукции фибробластов и фиброзу миокарда. Мышечный слой, а впоследствии и комплекс интима-медиа периферических сосудов утолщаются с повышением общего периферического сосудистого сопротивления. В результате ЛЖ при неизменной толщине стенок увеличивается в объеме, становится более сферичным, что приводит к резкому снижению гемодинамики [1, 47].
В зависимости от преобладания нарушения процессов расслабления или насосной функции сердца выделяют диастолическую и систолическую сердечную недостаточность (СН). Подобный подход к классификации СН на протяжении последних лет сохраняется как в западной, так и в отечественной медицине (Европейские рекомендации, 2012; Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация сердца, 2013; Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, четвертый пересмотр, 2013) [100, 128, 141, 158, 174]. Традиционно ХСН и ее тяжесть ассоциируют со снижением сократительной способности сердца, которую чаще оценивают по величине ФВ ЛЖ, подсчитанной методом двухмерной ЭхоКС по Simpson. Фракция выброса является одним из ключевых показателей гемодинамики при СН и имеет большое прогностическое значение [73]. При снижении ФВ ЛЖ говорят о снижении сократительной способности сердца и развитии систолической СН, или СН с низкой систолической функцией (СН с низкой фракцией выброса – СН с НФВ). В Национальных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН четвертого пересмотра (2013) ФВ ЛЖ более 45–50 % рассматривается как нормальная или почти нормальная [11, 73]. В таких случаях целесообразно говорить о СН с сохраненной систолической функцией (СН с ССФ) или, что более правильно, – о СН с сохраненной фракцией выброса (СН с СФВ) [72, 73]. Промежуточные значения ФВ ЛЖ (от 35 до 50 %) относятся к так называемой «серой зоне», и, по всей видимости, таких больных следует рассматривать как имеющих незначительную систолическую дисфункцию [73].
Необходимо учитывать, что если диастолическая ХСН бывает изолированной, то систолическая ХСН, как правило, протекает не только с систолическими, но и с диастолическими расстройствами, то есть чаще носит смешанный характер.
Значение и роль диастолической дисфункции в формировании ХСН стали определяться лишь в течение последних десятилетий. Нарушение в диастолу нередко предшествует систолической дисфункции и позволяет проводить раннюю диагностику заболеваний сердца. Методы оценки степени диастолической дисфункции ЛЖ и ее изменений под воздействием лечения позволяют объективизировать эффективность терапии [11]. В ряде исследований показана независимая прогностическая ценность нарушений диастолической функции ЛЖ сердца относительно дальнейшего течения заболевания и тяжести клинических проявлений [3].
Выделяют внешние и внутренние причины нарушения диастолической функции. К внутренним относят нарушение расслабления ЛЖ, повышение жесткости камер сердца в целом, увеличение жесткости собственно миокарда, нарушение синхронности в работе ЛЖ. Причиной могут быть такие состояния, как ишемия и гипертрофия, немаловажное значение имеют и гуморальные факторы. Внешние факторы определяются величиной пред- и постнагрузки: чем больше венозный возврат или постнагрузка, тем медленнее и не полностью расслабляется миокард, к ним относятся заболевания с перегрузкой правого желудочка. [1, 14, 83]
Эталонным методом оценки диастолической функции является катетеризация сердца с прямым измерением давления в полостях и скорости расслабления. Сложности, сопряженные с проведением инвазивных исследований, делают основным методом диагностики ЭхоКС. Исследование диастолической функции ЛЖ путем ЭхоКС основывается на оценке кровотока через митральный клапан в период наполнения ЛЖ. Оценивают следующие параметры: время изоволюмического расслабления (ВИВР), время замедления раннего диастолического наполнения желудочка – DT, показатель количественной оценки наполнения ЛЖ. Для диагностики наполнения ЛЖ предложено много индексов, характеризующих форму трансмитрального потока. Наиболее часто используют высоту раннего (А) и позднего (Е) пиков (скорости трансмитрального потока в раннюю и поздние стадии диастолы) и их соотношение Е/А [72, 73, 83, 128, 174].
Этические аспекты при проведении исследования
Транскраниальное дуплексное сканирование проводилось векторным датчиком, генерирующим импульсные колебания с частотой 1–2,50 МГц (2 МГц), через транстемпоральный доступ. Исследовались СМА через чешую височной кости датчиком 2 МГц на глубинах от 55 до 30 мм. Оценивался кровоток в артериях мозга по качественным и количественным характеристикам: форме доплерограммы (нормальная, демпфированная, редуцированная, флюктуирующая, двунаправленная, венозного типа), соотношению элементов доплерограммы, распределению частот в спектре (заполнение спектрального окна, перераспределение спектральной мощности с доминированием в высокочастотной или низкочастотной области, появление дополнительных сигналов), направлению кровотока (антероградное, ретроградное, двунаправленное, двухфазное), звуковым характеристикам доплеровского сигнала, оценке кровотока в артериях и венах, основанной на непосредственно измеряемых параметрах доплерограммы (амплитуда, частота, распределение частот, импульсные вариации) и рассчитываемых на их основе различных индексах: максимальная систолическая скорость, максимальная диастолическая скорость, средняя скорость за сердечный цикл, средняя скорость в систолу. Рассчитывался индекс циркуляторного сопротивления – индекс резистивности (ИР) Ri (индекс Пурсело): представляет собой отношение разности максимальной систолической (линейная скорость кровотока – ЛСК) и конечной диастолической скоростей к максимальной систолической скорости: Ri = (ЛСК систолическая – ЛСК диастолическая) / / ЛСК систолическая.
Увеличение ИР свидетельствует о возрастании периферического сопротивления кровотоку дистальнее места измерения (стеноз, ангиоспазм, тромбоз), а его уменьшение – о снижении [23, 59]. Уровень периферического сопротивления является суммарным результирующим показателем: вязкости крови, внутричерепного давления, тонуса резистивных сосудов пиально-капиллярной сосудистой сети, наличия проксимальных сужений сосудов.
МРТ головного мозга была проведена 40 пациентам с ХСН (18 мужчин, 22 женщины), средний возраст которых составил (64,20 ± 7,12) года. Из них 19 пациентов было с ХСН с НФВ, 21 – с ХСН с СФВ. Исследование осуществлялось на аппарате Achieva 1.5T 16ch (Philips). Оценка атрофических изменений головного мозга проводилась с помощью Шелтенской шкалы – Medial Temporal lobe (MTL) atrophy Scheltens Scale, оценка атрофии медиальной височной доли (приложение 3); выраженности лейкоареоза – с помощью Fazekas rating scale – Age-Related White Matter Changes Scale, шкала возрастного изменения белого вещества (ARWMC) (приложение 5) [203]. Описание инфарктов головного мозга проводилось с учетом размеров и локализации (приложение 6) [98, 142].
Для исследования КФ нами применялись когнитивные вызванные потенциалы Р300 на аппарате «Нейро МВП-4» («Нейрософт»). Методика основывается на подаче в случайной последовательности серии двух слуховых стимулов, среди которых есть незначимые и значимые, которые пациент должен различать и фиксировать нажатием кнопки на пульте.
Всем пациентам применялись стандартные условия стимуляции, регистрации и отведения для оценки [28, 30]. После инструкции «Вы будете слышать в наушниках звуки двух типов различной тональности, более редкий звук должен Вами регистрироваться путем нажатия кнопки на пульте» пациент слушал в тестовом режиме запись и видел, что является значимым стимулом, который следует фиксировать, после чего начиналось исследование. Параметры стимуляции: бинауральная; длительность стимула – 50 мс; интенсивность – 80 дБ; период между стимулами – 1 с; частота тона для значимого – 2000 Гц, вероятность 20–30 %, для незначимого – 1000 Гц, вероятность 70–80 %; возникновение в серии значимого и незначимого стимулов – псевдослучайно, и на каждые 5 незначимых появляются 1–2 значимых стимула. Для регистрации использовались активные электроды С3 и С4, отведение относительно ипсилатерального мастоидного электрода А1 и А2. Заземляющий электрод Fpz. Усиление и частотная полоса: чувствительность – 20 мкВ/дел при записи, после усреднения 5 мкВ/дел. Частотная полоса 0,1–30 Гц. Переходное сопротивление электродов не более 5 кОм. Условия усреднения: эпоха анализа 1000 мс, число усреднений раздельно для значимых и незначимых стимулов [для значимых – 15, незначимых – 30–40 (в зависимости от случайного соотношения, предварительно испытуемым давалась инструкция – при каждом значимом (редком) стимуле нажимать на кнопку пульта)].
Для оценки соотношения полученных параметров [амплитуда и латентный период компонента Р300 – (ЛП Р300)] применялась «кривая старения» В. В. Гнездицкого (1995) [31]: ЛП Р300 = 1,25 Ч возраст (годы) + 285; амплитуда Р300 = 11,9 мкВ – 0,09 Ч возраст (годы).
При математической обработке материала использовались пакеты статистических программ Statistica 6.0 и Office Excel 2003. Выполнялась проверка на нормальность распределения по критерию согласия Колмогорова – Смирнова. При нормальном распределении признаков в выборке проверка гипотезы равенства вариационных рядов проводилась по параметрическому критерию Стьюдента. В случае, если выборка была маленького объема, использовался непараметрический U-критерий Манна – Уитни. Корреляционный анализ проводился с вычислением коэффициента корреляции Пирсона и непараметрическим методом Спирмена. Для сравнения влияния двух независимых факторов применялся двухфакторный дисперсионный анализ ANOVA. Критический уровень значимости различий между группами при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты неврологического исследования
Полученные нами данные выявили зависимость появления когнитивных расстройств как от нарушения систолической функции сердца, так и атеросклеротического поражения прецеребральных артерий. Большая часть показателей тестов положительно коррелировала с ФВ ЛЖ и отрицательно -с суммарным стенозом прецеребральных артерий. От систолической функции ЛЖ достоверно зависело выполнение тестов: на семантическую беглость речи -часть первая (г = 0,43; р 0,001) и суммарный балл (г = 0,24; р 0,05); фонематическую беглость речи - задание В, первая часть (г = 0,33; р 0,05) и суммарный балл в заданиях А (г = 0,24; р 0,05) и В (г = 0,24; р 0,05); непосредственное воспроизведение - первая (г = 0,54; р 0,001), вторая (г = 0,50: р 0,001) и третья (г = 0,34; р 0,05) части; отсроченное воспроизведение (г = 0,38; р 0,05) и отсроченное узнавание (г = 0,23; р 0,05), БЛД (г = 0,48; р 0,001).
Увеличение степени суммарного стеноза СА и ПА, рассчитанного по формуле Спенсера, ассоциировалось с увеличением времени выполнения тестов слежения - ТС А (г = 0,33; р 0,05) и ТС В (г = 0,28; р 0,05); ухудшением выполнения первой части теста семантической беглости речи (г = -0,36; р 0,05); непосредственным воспроизведением - первым (г = -0,25; р 0,05) и вторым (г = -0,36; р 0,05). Таким образом, большая часть исследуемых когнитивных функций зависела от ФВ ЛЖ. Атеросклеротическое поражение прецеребральных артерий оказалось значимым для меньшего количества тестов. Поскольку ДД прогрессирует поэтапно, влияние основных показателей нами рассматривалось отдельно при каждом типе ДД. На начальных стадиях (замедленная релаксация) происходит увеличение ВИВР ЛЖ и DT, которое сменяется постепенным уменьшением исследуемых показателей. Формируется следующий тип ДД – псевдонормальный, с картиной нормальной диастолической функции ЛЖ, при дальнейшем прогрессировании которой ВИВР и DT уменьшаются до критических значений с развитием рестриктивной ДД. Результаты представлены в табл. 14.
При замедленной релаксации ухудшение КФ ассоциировалось преимущественно с увеличением ВИВР ЛЖ: первая часть тестов семантической и фонематической (тест А) беглости речи, вторая часть теста С оценки фонематической беглости речи, БЛД, тест рисования часов (p 0,05). Влияние увеличения DT на фонематическую беглость речи было на уровне тенденции (p 0,07, ТФБ С, часть вторая). Среди пациентов с рестриктивным типом ДД наиболее значимым оказалось влияние ВИВР ЛЖ на речевую активность – семантическая беглость речи, суммарный балл, фонематическая беглость речи (ТФБ В, вторая часть и суммарный балл), третье непосредственное воспроизведение, тест рисования часов и КШОПС (p 0,05), БЛД на уровне тенденции (p 0,07). Ухудшение семантической беглости речи также коррелировало с DT (p 0,05). Значимой взаимосвязи ухудшений показателей диастолической функции с расстройствами психомоторной скорости и внимания, оцениваемых тестами слежения и кодировки Векслера, выявлено не было.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии влияния ухудшений диастолической и систолической функций сердца, атеросклеротического процесса прецеребральных артерий на появление и прогрессирование КР. Наиболее значимые показатели были получены при оценке корреляционной взаимосвязи данных нейропсихологического тестирования и ФВ ЛЖ, стеноза экстракраниальных артерий. Взаимосвязь когнитивных функций и систолической функции сердца, атеросклеротического поражения прецеребральных артерий продемонстрирована на рис. 5.
Исследование корреляционных связей выявило влияние систолической, диастолической функций и атеросклеротического поражения СА на КФ. При этом на выполнение большинства тестов влияло ухудшение систолической функции. Взаимосвязь прогрессирования атеросклеротического поражения прецеребральных артерий и нарушения диастолической функции с ухудшением выполнения тестов была менее значима (рис. 6).
Рисунок 6. Взаимосвязь атеросклеротического поражения прецеребральных артерий и выполнения теста слежения
Таким образом, на ранних стадиях ХСН при ухудшении диастолической функции миокарда происходит снижение речевой активности за счет семантической и фонематической беглости речи, страдают память (непосредственное воспроизведение), оптико-пространственные и лобно-регуляторные функции. Снижение систолической функции также негативно влияет на оптико-пространственные и лобно-регуляторные функции, речевую активность, нарушения памяти включают в себя непосредственное и отсроченное воспроизведение, узнавание, страдает психомоторная скорость. Наличие атеросклеротического поражения прецеребральных артерий приводит к снижению семантической беглости речи, памяти (непосредственное и отсроченное воспроизведение, узнавание), психомоторной скорости. Для оценки значимости «вклада» систолической дисфункции
и атеросклеротического поражения прецеребральных артерий в развитие когнитивных нарушений у пациентов с сочетанным поражением сердца (ХСН) и прецеребральных артерий и выделения ведущих факторов риска был проведен двухфакторный дисперсионный анализ ANOVA. Результаты представлены в табл. 15.
У пациентов с ХСН и стенозами прецеребральных артерий на речевую активность оказывает влияние в большей степени снижение систолической функции левого желудочка [тесты семантической беглости речи, суммарный балл (p 0,001) и фонематической беглости речи (p 0,03)], в меньшей степени – атеросклеротическое поражение СА [семантическая беглость речи (p 0,03), фонематическая беглость – значимого влияния выявлено не было]. Суммарное влияние двух факторов оказалось значимым для семантической (p 0,01) и фонематической (p 0,02) беглости речи. Результаты теста рисования часов и БЛД в большей степени зависели от ФВ ЛЖ (p 0,02 и p 0,003 соответственно), чем от стеноза прецеребральных артерий, совместное влияние двух факторов не приводило к значимому ухудшению выполнения тестов. Значимого влияния нарушения систолической функции и атеросклеротического процесса на выполнение КШОПС выявлено не было.
Результат исследования совместного влияния снижения ФВ ЛЖ и прогрессирующего атеросклеротического поражения прецеребральных артерий выявил наибольшее взаимное усиление двух независимых показателей на речевую активность (фонематическую и семантическую беглость). Суммарный итог выполнения тестов зависит от нескольких факторов: тесты ограничены по времени и оценивают количество названных слов. Нарушения психомоторной скорости, процессов включения и активации, снижения памяти негативно сказываются на результате.
Всем пациентам было предложено ответить на анкету с вопросами о регулярности приема лекарственных препаратов и основных причинах отказа от лечения. По данным анкетирования, большинство опрошенных регулярно принимали назначенные амбулаторно препараты. Часть больных называли медикаменты, некоторые говорили, что не помнят, но все записано. В обеих группах с ХСН оказались пациенты, не считающие нужным принимать все назначенные лекарственные препараты: 17 (20,24 %) человек с ХСН с НФВ и 11 (15,07 %) – с ХСН с СФВ. Данные оценки приверженности лечению представлены в табл. 16.
Результаты исследования когнитивных функций у пациентов с различными вариантами диастолической дисфункции с сохраненной фракцией выброса
Пациенты с выраженными проявлениями СН [средний балл по ШОКС В. Ю. Мареева, 2000 – (12,2 ± 2,1)] не имели подобной динамики – по мере проведения исследования пик Р3 (Р300) становился менее воспроизводимым, амплитуда его снижалась. Уменьшался процент верных нажатий на кнопку пульта, что свидетельствует об истощении процессов внимания и снижения контроля над протекающей деятельностью. Результаты корреляционного анализа показали увеличение латентности пика Р300 (Р3) по мере снижения ФВ ЛЖ (r = –0,51). Взаимосвязь осталась значимой после поправки с учетом возрастной нормы, рассчитанной с помощью формулы В. В. Гнездицкого [30].
Замедление процессов идентификации стимула и принятия решения достоверно соотносится со снижением фонематической беглости речи (r = –0,54), психомоторной скорости (r = –0,51), памяти (нарушается непосредственное – r = –0,50 и отсроченное – r = –0,49 воспроизведение, отсроченное узнавание – r = –0,81), замедлением процессов активации, нарушением управляющих (БЛД – r = –0,34) и оптико-пространственных (r = –0,75) функций. В комплексе выявленных клинических проявлений ДЭ у пациентов с ХСН имелись различные неврологические синдромы с поражением пирамидных путей, мозжечка, подкорковых структур и нарушением познавательных функций. Выявленные когнитивные нарушения в соответствии с критериями экспертов NINDS-AIREN относятся к СКР. Дизайн исследования с исключением пациентов с черепно-мозговой травмой, наблюдающихся у психиатра, перенесших операции с применением АИК, с ОНМК в анамнезе позволил нам оценить СКР в рамках ДЭ. В настоящее время активно изучается проблема нарушения КФ сосудистой и нейродегенеративной этиологии. У пожилых лиц нередко наблюдается сочетание ДЭ с такими заболеваниями, как болезнь Альцгеймера или болезнь Паркинсона. Сосудистые и альцгеймеровские изменения могут оказывать аддитивное или синергическое действие, истощая церебральный резерв и способствуя клиническому проявлению друг друга [56]. Проведение нейровизуализационного исследования с оценкой выраженности ЛА, постинсультных очагов и атрофии медиальных отделов височной доли позволяет уточнить этиологию когнитивных нарушений [142].
По результатам нейровизуализационного исследования (МРТ было проведено 40 пациентам с ХСН) наиболее распространенным признаком поражения головного мозга при сердечной недостаточности является изменение белого вещества. Перивентрикулярный ЛА имел вид «шапочек» около pогов боковых желудочков и тонких линий вдоль желудочков. В большинстве случаев субкортикальные очаги ЛА соответствовали 2-й степени по Fazekas rating scale – единичные очаги размером 10–20 мм или очаги, объединенные «мостиком». Наибольшее число очагов различного размера было выявлено в лобных и теменных долях, менее вовлеченными в патологический процесс оказались затылочные и височные доли. Увеличение выраженности перивентрикулярного (r = –0,62) и субкортикального (общего количества очагов – r = –0,53 и очагов 2-й степени в лобных долях – r = –0,63) ЛА достоверно коррелировало со снижением ФВ ЛЖ.
Помимо ЛА, были выявлены постинсультные кистозно-глиозные изменения, атрофия. Атрофические изменения медиальных отделов височной доли определялись в 95 % случаев и соответствовали 0–2 баллам (легкие и средней степени по Scheltens Scale). Грубой атрофии (3–4-й степени) выявлено не было. Атрофия медиальных отделов височных долей, так же как и желудочковый индекс (внутренняя атрофия), имела тенденцию к корреляции со снижением ФВ ЛЖ (r = –0,40; p 0,06).
Увеличение перивентрикулярного ЛА достоверно ассоциировалось с ухудшением общей оценки когнитивных функций и интеллекта, мнестических и оптико-пpостpанственных функций, оцененных с помощью БЛД (r = –0,64), снижением фонематической беглости речи за счет процессов 135 активации, вхождения в задание (r = –0,76) и фонематической памяти (r = –0,53), нарушением памяти (отсроченное воспроизведение – r = –0,59). Выраженность субкортикального ЛА лобных долей коррелировала с ухудшением фонематической беглости речи (r = –0,49), способности к обобщению, динамического праксиса, внимания (БЛД – r = –0,58), счета, оптико-пространственных функций (КШОПС – r = –0,46, тест рисования часов – r = –0,57), психомоторной скорости (ТС А – r = –0,55, ТС В – r = –0,69). Была выявлена взаимосвязь ухудшения процессов активации (r = –0,46) и семантической памяти (r = –0,43) с выраженностью субкортикального ЛА теменных областей. Поражение височных долей ассоциировалось с нарушением оптико-пространственных функций, снижением психомоторной скорости и внимания (r = –0,67), нарушениями фонематической памяти (r = –0,68), что приводило к ухудшению фонематической беглости речи (r = –0,62).
Таким образом, факторы риска, запустив механизм сердечно-сосудистого ремоделирования, вовлекают в процесс сосудистое русло, сердечную мышцу и органы-мишени. Едиными вариантами поражения органов-мишеней являются гипертрофия (миокарда и сосудистой стенки), дисфункция (систолическая и диастолическая левого желудочка, почечная, эндотелиальная) и атеросклероз. Концентрическое ремоделирование левого желудочка, дисфункция эндотелия и нарушение паренхиматозного кровотока являются частью процесса сердечнососудистого ремоделирования и определяют в конечном итоге прогноз пациента. На ранних стадиях ХСН, когда систолическая функция остается сохранной, ДД сердца в сочетании с нарушением релаксации сосудистой стенки приводит к замедлению скорости кровотока по церебральным артериям, что проявляется появлением очаговой неврологической симптоматики и когнитивных расстройств. По мере прогрессирования СН снижение систолической функции и развивающиеся явления гипоперфузии становятся определяющими в формировании диффузных и очаговых изменений белого вещества и атрофии головного мозга.