Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние головного мозга при операциях на клапанах сердца, выполненных с использованием искусственного кровообращения 16
1.1. Особенности хирургических операций на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения 16
1.2. Современные представления о послеоперационной мозговой дисфункции при кардиохирургических операциях 25
1.3. Механизмы развития послеоперационной мозговой дисфункции при кардиохирургическом лечении с использованием искусственного кровообращения 29
1.4. Клинические типы послеоперационной мозговой дисфункции при кардиохирургическом лечении патологии на клапанов сердца 33
1.4.1. Периоперационный мозговой инсульт 33
1.4.2. Симптоматический делирий раннего послеоперационного периода 39
1.4.3. Отсроченные когнитивные нарушения 41
1.5. Современные возможности диагностики клинических типов послеоперационной мозговой дисфункции в кардиохирургии 42
1.6. Стратегия профилактики послеоперационной мозговой дисфункции в кардиохирургии 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Характеристика обследованных пациентов 52
2.2. Клинические методы обследования 56
2.2.1. Неврологическое обследование 56
2.2.2. Нейропсихологическое обследование 57
2.2.3. Психометрическое обследование 58
2.3. Лабораторное обследование 59
2.4. Дуплексное сканирование сосудов шеи 59
2.5. Компьютерная томография головного мозга 60
2.6. Эхокардиография 60
2.7. Методы сохранения и статистического анализа полученных данных 61
Глава 3. Результаты исследования 63
3.1. Результаты исследования пациентов в предоперационном периоде 63
3.2. Структура послеоперационной мозговой дисфункции при хирургическом лечении патологии клапанов сердца 66
3.2.1. Структура послеоперационной мозговой дисфункции у пациентов группы «протезирование» в зависимости от варианта патологии клапанного аппарата сердца 72
3.2.1.1. Особенности послеоперационной мозговой дисфункции у пациентов с аортальным стенозом 74
3.2.2. Структура послеоперационной мозговой дисфункции у пациентов группы «протезирование» в зависимости от позиции и типа имплантированного клапана протеза клапана 76
3.3. Динамика результатов нейропсихологического и психометрического обследования в пред- и послеоперационном периодах 80
3.4. Факторы риска послеоперационной мозговой дисфункции при операциях на клапанах сердца 83
3.5. Факторы риска клинических типов послеоперационной мозговой дисфункции при операциях на клапанах сердца 88
3.5.1. Факторы риска периоперационного мозгового инсульта 88
3.5.2. Факторы риска симптоматического делирия раннего послеоперационного периода 88
3.5.3. Факторы риска отсроченных когнитивных нарушений 93
3.6. Возможности защиты головного мозга при операциях на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения 97
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 100
4.1. Частота и структура послеоперационной мозговой дисфункции при операциях на клапанах сердца 100
4.2. Особенности развития послеоперационной мозговой дисфункции при операциях на клапанах сердца 108
4.3. Особенности факторов риска послеоперационной мозговой дисфункции при операциях на клапанах сердца 114
4.4. Алгоритм диагностики послеоперационной мозговой дисфункции при операциях на клапанах сердца 121
4.5. Профилактика послеоперационной мозговой дисфункции при операциях на клапанах сердца 122
Заключение 126
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Литература 130
Приложение 1 154
Приложение 2 1
- Особенности хирургических операций на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения
- Характеристика обследованных пациентов
- Факторы риска послеоперационной мозговой дисфункции при операциях на клапанах сердца
- Профилактика послеоперационной мозговой дисфункции при операциях на клапанах сердца
Особенности хирургических операций на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения
В Российской Федерации в 2016 г. на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходилось 14,6% всей заболеваемости населения и 30,5% заболеваемости лиц старшего трудоспособного возраста (Росстат, 2017). 97,9% всех зарегистрированных случаев сердечно-сосудистых заболеваний имели место у взрослых (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2015).
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечнососудистые заболевания остаются ведущей причиной смертности населения во всем мире. Приобретенные пороки сердца – одна из основных причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у лиц моложе 40 лет (Nishimura R.A. et al., 2014). Клапанные пороки сердца – это нарушения, обусловленные морфологическими и/или функциональными изменениями одного или нескольких клапанов, проявляющиеся в виде стеноза, недостаточности или их сочетания. Среди заболеваний сердца патология клапанов устойчиво занимает третье место, уступая лишь ишемической болезни сердца и нарушениям сердечного ритма (Амирагов Р.И. и соавт., 2016; Бокерия Л.А. и соавт., 2016; Baumgartner H. et al., 2017).
По данным исследования Euro Heart Survey, среди клапанных пороков преобладают пороки аортального клапана (44,3%), реже встречаются пороки митрального клапана (34,3%), комбинированные пороки аортального и митрального клапанов сердца (20,2%), пороки трехстворчатого клапана (1,2%) (Lunga B. et al., 2003). По данным V.T. Nkomo et al. (2006), у лиц старше 65 лет значительно преобладает патология клапанов сердца, при этом частота средних и тяжелых пороков митрального клапана превышает частоту патологии аортального клапана (рис. 1-1).
1. Распространенность средней и тяжелой патологии аортального и митрального клапанов в зависимости от возраста (цит. по: Nkomo V.T. et al, 2006).
Основными этиологическими факторами приобретенной патологии клапанов сердца являются дегенеративный, ревматический и инфекционный процессы. При различных типах патологии клапанов сердца доминируют различные этиологические факторы. Дегенеративный процесс является ведущим этиологическим фактором аортального стеноза, недостаточности аортального и митрального клапанов, тогда как митральный стеноз – наиболее часто имеет ревматический генез (рис. 1-2) (Lunga B.A. et al., 2003).
Патология клапанов сердца встречается как в развивающихся странах, где по-прежнему высока заболеваемость ревматизмом, так и в развитых странах, где с ростом продолжительности жизни населения возрастает удельный вес клапанных пороков, связанных с дегенеративными изменениями соединительной ткани, развивающихся на фоне атеросклероза (Nkomo V.T. et al., 2006). Так, в 2009 г. в Российской Федерации было зарегистрировано более 170 тысяч случаев патологии клапанов сердца у пациентов с хронической ревматической болезнью сердца. Несмотря на то, что ревматические поражения по-прежнему являются одной из ведущих причин формирования патологии клапанов сердца в Российской Федерации, доля пациентов с дегенеративными поражениями клапанов сердца (миксоматоз, диспластические процессы, кальциноз) достигла в 2014 г. 46,6% от общего числа пациентов, прооперированных по поводу приобретенных пороков сердца (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2015).
Консервативное лечение патологии клапанов сердца направлено в основном на уменьшение тяжести её клинических проявлений, однако на определенном этапе такое лечение становится недостаточно эффективным. Своевременное обращение к кардиохирургу позволяет вернуть к привычному образу жизни и трудовой деятельности до 80% пациентов с патологией клапанного аппарата сердца, а также на десятки лет продлить их жизнь (Желтовский Ю.В., Чепурных Е.Е., 2015). Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца является жизненно необходимым, его основными целями являются продление жизни и улучшение ее качества, в том числе в отдаленные сроки.
Основными методами кардиохирургического лечения приобретенной патологии клапанов сердца являются протезирование механическим протезом, протезирование биологическим протезом, реконструктивные операции (пластика клапана сердца), при этом каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Активно в кардиохирургическую практику внедряются методы эндоваскулярного лечения патологии клапанного аппарата сердца, такие как транскатетерная имплантация аортального клапана (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI). Однако доля данного типа операций в настоящее время в Российской Федерации невелика – около 300 операций в 2010-2015 гг. (Имаев Т.Э. и соавт., 2015). Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2017 г., для каждого порока клапана сердца разработаны свои рекомендации по хирургическому лечению (Baumgartner H. et al., 2017). Операция должна быть выполнена во всех случаях, когда риск осложнений в результате прогрессирования заболевания превышает риск хирургической летальности. Двенадцатилетняя выживаемость после хирургического лечения приобретенной патологии аортального клапана составляет 70%, а при отсутствии хирургического лечения и естественном течении приобретенной патологии аортального клапана – 10% (Олофинская И.Е., Гончарук Ю.В., 2012).
Количество операций по поводу приобретенной патологии клапанов сердца в Российской Федерации с 2000 по 2014 г. выросло в 2,9 раза – с 4465 операций 2000 г. до 12987 – 2014 г.) (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2015). Операции протезирования и пластики митрального клапана выполняются примерно в равном количестве, для аортального клапана в этом соотношении значительно преобладает доля протезирования, в то время как при патологии трикуспидального клапана или клапана легочной артерии в большинстве выполняют операции пластики. В современной отечественной кардиохирургии протезирование клапанов сердца составляет 75%, пластика клапанов сердца – 25% от общего количества операций по поводу приобретенной патологии клапанного аппарата (Шихвердиев Н.Н. и соавт., 2006).
В кардиохирургической практике протезирование механическим протезом было впервые выполнено в 1960-х годах (Harken D.E. et al., 1960; Braunwald N.S., Morrow A.G., 1963), а в 1970-х впервые был имплантирован биологический протез клапана сердца (Ionescu M.I. et al., 1977). Первый серийный отечественный механический протез клапана сердца был разработан в 1962 г. в Институте сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР, в этом же году впервые в стране было выполнено протезирование аортального клапана (Колесников С.А. и соавт., 1964; Фадеев А.А., 2013). Большой вклад в становление кардиохирургии и разработку отечественных протезов клапанов сердца внёс академик АМН СССР, начальник первой кафедры хирургии усовершенствования врачей «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова», генерал-лейтенант медицинской службы Петр Андреевич Куприянов (Сизенко В.В. и соавт., 2017). Современные механические протезы выполнены из одного или нескольких жестких запирающих элементов, изготовленных из титана и пиролитического углерода, благодаря чему они отличаются надежностью, прочностью, износостойкостью и долговечностью (нередко более 40 лет), что является их основным преимуществом (Бокерия Л.А., 2013). В настоящее время используют различные варианты механических протезов клапанов сердца: одностворчатые, двустворчатые, трехстворчатые протезы.
Вследствие высокой долговечности механических протезов их обычно устанавливают у пациентов среднего возраста (Желтовский Ю.В., Чепурных Е.Е., 2015; Иванов В.А. и соавт., 2015). Однако, после имплантации механических протезов клапанов сердца все пациенты нуждаются в пожизненном приеме антикоагулянтной терапии антагониста витамина К, что может быть затруднено, в том числе ввиду необходимости постоянного лабораторного контроля международного нормализованного отношения (МНО) (Baumgartner H. et al., 2017). Целевой уровень МНО отличается в зависимости от позиции протеза клапана сердца. Для механических протезов в аортальной позиции целевой уровень МНО должен поддерживаться в диапазоне 2,0-3,5 в зависимости от типа механического клапана, а для протезов в митральной позиции целевой уровень МНО должен поддерживаться на уровне 2,5-3,5 для всех типов механических клапанов (Baumgartner H. et al., 2017).
Характеристика обследованных пациентов
В ходе диссертационного исследования было обследовано 115 пациентов (70 мужчин и 45 женщин) в возрасте 64 [56; 72] года (от 18 до 81 года), которым выполнялись операции на клапанах сердца с использованием искусственного кровообращения. Пациенты стационарно обследовались и лечились в первой клинике хирургии усовершенствования врачей ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (г. Санкт-Петербург) в 2014-2018 гг.
Критерий включения пациентов в исследование – планируемая операция протезирования или пластики в условиях искусственного кровообращения по поводу приобретенной патологии клапанов сердца.
Критерии невключения пациентов в исследование:
- наличие в анамнезе данных о наличии диагностированных ранее заболеваниях – опухоль головного мозга, рассеянный склероз либо иное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, эпилепсия, деменция, черепно-мозговая травма либо нейрохирургическое вмешательство в течение предшествовавших трех лет, ишемический или геморрагический инсульте в течение предшествовавших трех месяцев;
- наличие беременности;
- период лактации;
- неспособность пациента к нейропсихологическому и психометрическому обследованию на момент включения в исследование;
- наличие клинически выраженной тревоги;
- наличие клинически выраженной депрессии. По результатам изучения анамнеза и медицинских документов пациентов с приобретенной патологией клапанов сердца критерии невключения отсутствовали.
В зависимости от типа операции все обследованные пациенты были разделены на две исследуемые группы: группа «протезирование» и группа «пластика». В группу «протезирование» были включены 91 (79,1%) пациент (59 мужчин, 32 женщины, возраст 66 [56,5; 74] лет), которым выполнялись плановые хирургические операции протезирования клапана сердца. В группу «пластика» вошли 24 (20,9%) пациента (11 мужчин, 13 женщин, возраст 61 [50; 67] год), которым выполнялись плановые хирургические операции пластики клапана сердца. Достоверные различия по возрасту и полу пациентов в исследуемых группах не установлены (p 0,05) (табл. 2-1).
Все пациенты исследуемых групп в предоперационном периоде получали стандартное медикаментозное лечение, проводимое при наличии приобретенной патологии клапанов сердца, которое включало антиагрегантную или антикоагулянтную, антигипертензивную терапию, а также при наличии показаний – антиаритмическую и антибактериальную терапию и симптоматическое лечение. Для диагностики послеоперационной мозговой дисфункции при протезированияи и пластики клапанов сердца всем пациентам выполняли комплексное обследование с использованием ранее разработанного алгоритма (Цыган Н.В. и соавт., 2012).
С учетом результатов анализа литературы и особенностей выполнения операций на клапанах сердца с использованием искусственного кровообращения (ограничение к выполнению магнитно-резонансной томографии вследствие установки временного кардиостимулятора, имплантации протеза клапана), а также накопленного опыта применения диагностической шкалы CAM, с учетом возможного развития гипоактивного СДРПП диагностический алгоритм был уточнен, дополнен и в итоге включал следующие методы:
1. В предоперационном периоде:
- сбор анамнестических данных;
- неврологический осмотр с оценкой по шкале инсульта NIHSS и шкале Rankin (модифицированный вариант);
- нейропсихологическое обследование с использованием Монреальской шкалы MoCA и батареи оценки регуляторных функций FAB;
- психометрическое обследование с оценкой эмоционального состояния по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS);
- лабораторно-инструментальное обследование (анализы крови, дуплексное сканирование сосудов шеи, эхокардиография).
2. В послеоперационном периоде:
- на вторые-третьи сутки после операции выполнялось неврологическое обследование, включавшее неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале инсульта NIHSS, оценку спутанности сознания методом CAM с последующей консультацией психиатра при необходимости, а также оценку по модифицированной шкале Rankin;
- на седьмые-десятые сутки после операции выполнялся неврологический осмотр, оценка спутанности сознания методом CAM с последующей консультацией психиатра при необходимости, нейропсихологическое обследование по шкале MoCA и батарее оценки регуляторных функций и психометрическое обследование с оценкой эмоционального состояния по шкале HADS;
- лабораторно-инструментальное обследование (анализы крови в динамике, при выявлении клинических признаков ПМИ – компьютерная томография головы).
Факторы риска послеоперационной мозговой дисфункции при операциях на клапанах сердца
Оценка рисков развития послеоперационной мозговой дисфункции лежит в основе персонифицированной церебропротекции. С целью выявления факторов риска мы проводили анализ 69 показателей, в том числе 54 предоперационных и 15 интраоперационных показателей.
В предоперационном периоде атеросклеротическое поражение прецеребральных артерий выявлено у 18 (15,7%) пациентов, в том числе в 14 (12,2%) случаях с формированием гемодинамически значимых (более 50%) стенозов. Артериальную гипертензию имели 95 (82,6%) пациентов, нарушения сердечного ритма – 58 (50,4%), сахарный диабет – 18 (15,7%) пациентов. Повышенная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) выявлена в 49 (42,6%) случаях, ожирение различной степени (ИМТ более 30 кг/м2) диагностировано у 29 (25,2%) пациентов. Более трети пациентов имели вредные привычки: курение – 39 (33,9%) пациентов, алкоголь в дозе больше 5 условных единиц в неделю – 15 (13%) пациентов. Таким образом, среди основных факторов, влияющих на церебральную гемодинамику, наиболее часто встречались артериальная гипертензия (82,6%) и нарушения сердечного ритма (50,4%), при этом частота атеросклероза прецеребральных артерий составила менее 16%.
Также для выявления факторов риска развития послеоперационной мозговой дисфункции анализировали лекарственную терапию, проводимой в предоперационном периоде. Большинство пациентов получали стандартное медикаментозное лечение, применяемое при патологии клапанов сердца: антиагрегантную терапию принимали 44 (38,2%) пациента (в том числе 38 (33%) получали монотерапию ацетилсалициловой кислотой), антикоагулянтную – 27 (23,5%), анитигипергликемическую – 12 (10,4%), антигиперхолестеринемическую – 31 (27%), диуретическую – 39 (33,9%), антигипертензивную – 76 (66,1%), антиаритмическую терапию – 49 (42,6%) пациентов.
Из 54 предоперационных показателей связь с частотой развития послеоперационной мозговой дисфункции показали 5 факторов:
- возраст с пограничными значениями 65, 70 и 75 лет;
- потребность в антигипертензивной терапии;
- сниженная фракция выброса левого желудочка;
- балл по подшкале «депрессия» шкалы HADS;
- ИМТ менее 29,9 кг/м2.
У пациентов в возрасте 65 лет и более послеоперационная мозговая дисфункция диагностирована в 51,8% (29 из 56) случаев – чаще, чем у пациентов моложе 65 лет (в 30,5% (18 из 59) случаев) (ОШ 2,43; 95% ДИ 1,13-5,29; p=0,033). Послеоперационная мозговая дисфункция диагностирована среди пациентов в возрасте 70 лет и более в 62,9% (22 из 35) случаев чаще, чем у пациентов моложе 70 лет – в 31,3% (25 из 80) (ОШ 3,68; 95% ДИ 1,6-8,67; p=0,003). У пациентов в возрасте 75 лет и более в 19 из 27 случаев диагностирована послеоперационная мозговая дисфункция, которая развивалась также чаще, чем у пациентов моложе 75 лет – в 31,8% (28 из 88) (ОШ 5,01; 95% ДИ 1,98-13,5; p=0,0008).
В предоперационном периоде антигипертензивную терапию получали 76 (66,1%) пациентов. У этих пациентов послеоперационная мозговая дисфункция развивалась в 50% случаев (n=38) – чаще, чем у пациентов, не получавших антигипертензивную терапию в предоперационном периоде у 9 из 39 пациентов (ОШ 3,29; 95% ДИ 1,4-8,24; p=0,008). Однако не было выявлено достоверных различий частоты послеоперационной мозговой дисфункции в зависимости от наличия или отсутствия гипертонической болезни. Потребность в антигипертензивной терапии косвенно характеризует степень артериальной гипертензии, поэтому выявленные различия в частоте послеоперационной мозговой дисфункции у пациентов, принимавших антигипертензивную терапию, вероятно, связаны с тяжестью гипертонической болезни, а не фактом приема лекарственных препаратов.
По результатам эхокардиографии в предоперационном периоде фракция выброса левого желудочка 38% и менее была диагностирована у 9 пациентов, у 7 из них развилась послеоперационная мозговая дисфункция – чаще, чем у пациентов, фракция выброса левого желудочка которых составила более 38% у 40 из 106 пациентов (37,8%) (ОШ 5,68; 95% ДИ 1,2-41,65; p=0,047).
По результатам предоперационного обследования по подшкале «депрессия» шкалы HADS более 4 баллов выявлено у 53 пациентов. У этих пациентов послеоперационная мозговая дисфункция развивалась в 54,7% случаев (n=29) – чаще, чем у пациентов, у которых по результатам предоперационного обследования балл по шкале HADS депрессии менее 5 баллов (29% (18 из 62) пациентов) (ОШ 2,92; 95% ДИ 1,35-6,43; p=0,009). По результатам предоперационного обследования у 86 пациентов ИМТ составил 29,9 кг/м2 и менее. У этих пациентов послеоперационная мозговая дисфункция развивалась в 47,7% случаев (n=41) – чаще, чем у пациентов, у которых ИМТ был не менее 30 кг/м2 (6 из 29) пациентов) (ОШ 3,45; 95% ДИ 1,31-10,13; p=0,016).
Таким образом, послеоперационная мозговая дисфункция чаще развивалась при наличии следующих факторов риска:
- в возрасте более 65 лет (ОШ 2,43; 95% ДИ 1,13-5,29; p=0,033), в возрасте более 70 лет (ОШ 3,68; 95% ДИ 1,6-8,67; p=0,003) и в возрасте более 75 лет (ОШ 5,01; 95% ДИ 1,98-13,5; p=0,0008);
- с ИМТ 29,9 кг/м2 (ОШ 3,45; 95% ДИ 1,31-10,13; p=0,016);
- с потребностью в предоперационном периоде в антигипертензивной терапии (ОШ 3,29; 95% ДИ 1,4-8,24; p=0,008);
- с фракцией выброса левого желудочка 38% и менее (ОШ 5,68; 95% ДИ 1,2-41,65; p=0,047);
- имевших в предоперационном периоде балл по шкале HADS депрессия более 4 (ОШ 2,92; 95% ДИ 1,35-6,43; p=0,009).
Профилактика послеоперационной мозговой дисфункции при операциях на клапанах сердца
С учетом гетерогенности, под которой понимается сочетание особенностей патогенеза и факторов риска, была разработана тактика профилактики послеоперационной мозговой дисфункции. Учитывая возможность коррекции большинства выявленных факторов риска, результаты их оценки необходимо учитывать в предоперационной подготовке направленной на профилактику послеоперационной мозговой дисфункции. Так, при выявлении субклинической депрессии необходима ее коррекция. Оценку уровня общего холестерина необходимо проводить на наиболее ранних сроках, а при выявлении гиперхолестеринемии более 6,5 ммоль/л в предоперационном периоде необходимо усиление антигиперхолестеринемической терапии с целью профилактики развития СДРПП. Наличие гемодинамически значимого стеноза сонных артерий, когнитивных нарушений (менее 23 баллов по шкале MoCA и/или менее 16 баллов по батарее оценки регуляторных функций FAB), расстройств депрессивного спектра (более 8 баллов по подшкале «депрессия» шкалы 123 HADS) в предоперационном периоде необходимо учитывать при определении персонифицированной церебропротекции.
В ходе исследования разработан комплекс способов профилактики послеоперационной мозговой дисфункции:
- потребность во вспомогательной вентиляции легких длительностью 13 часов и менее (меньше вероятность развития послеоперационной мозговой дисфункции, ОШ 0,35; 95% ДИ 0,14-0,83; p=0,014);
- потребность во вспомогательной вентиляции легких длительностью 20 часов и менее (меньше вероятность развития острых клинических типов послеоперационной мозговой дисфункции, ОШ 0,17; 95% ДИ 0,04-0,6; p=0,003; меньше вероятность развития СДРПП, ОШ 0,22; 95% ДИ 0,05-0,83; p=0,02);
- производительность аппарата искусственного кровообращения более 4200 мл/мин (меньше вероятность развития СДРПП, ОШ 0,17; 95% ДИ: 0,04-0,63; p=0,016).
Разработанные способы относятся к ведению пациента в интраоперационном периоде. Однако, интерес для клинической неврологии представляют и данные об отсутствии ПМИ у пациентов, получавших антагонист витамина К в предоперационном периоде.
Стратегия антитромботической терапии при наличии патологии клапанов сердца, а особенно при планировании соответствующего кардиохирургического лечения, имеет важное значение как в послеоперационном, так и в предоперационном периодах (Dunning J. et al., 2008; Baumgartner H. et al., 2017).
Основным механизмом развития ПМИ при операциях на клапанах сердца является кардиоцеребральная эмболия, в связи с чем наиболее вероятным механизмом профилактики ПМИ при применении антагониста витамина К является уменьшение вероятности кардиоцеребральной эмболии, что существенно дополняет возможности фармакологической церебропротекции в рамках профилактики послеоперационной мозговой дисфункции.
Однако использование антикоагулянтов в предоперационном периоде может быть ограничено. При наличии инфекционного эндокардита использование антикоагулянтов, первоначально позиционировавшихся в качестве препаратов, улучшающих проникновение антибиотика в инфицированные вегетации, неэффективно, а применение антикоагулянтов не снижает риск эмболических осложнений, но существенно повышает частоту внутримозговых кровоизлияний. Инфекционный эндокардит относится к тяжелым заболеваниям клапанов сердца, смертность при котором преимущественно обусловлена системными эмболическими осложнениями вследствие отрыва вегетаций (Пелешок А.С., 2005). Большинство эмболических осложнений, обусловленных поражением митрального и аортального клапанов, происходит с вовлечением центральной нервной системы. Риск эмболии находится в прямой зависимости от размера вегетаций и типа возбудителя (например, золотистый стафилококк значительно увеличивает риск). Антибиотики являются наиболее важным аспектом медикаментозной терапии при инфекционном эндокардите, приводя к уменьшению частоты эмболии.
Традиционно после имплантации механических протезов клапанов сердца большое внимание уделяется антитромботической терапии. Целевое значение МНО при митральной позиции механического протеза выше, чем при аортальной позиции – 2,5-3,5 и 2,0-3,5 соответственно (Dunning J. et al., 2008; Baumgartner H. et al., 2017). С учетом более высокой частоты острых клинических типов послеоперационной мозговой дисфункции, после протезирования по поводу аортального стеноза можно предположить необходимость более высоких целевых значений МНО.
С учетом современного опыта клинической ангионеврологии, в качестве способа фармакологической защиты головного мозга в предоперационном периоде рассматривается применение антигипоксантных, антиоксидантых и холинергических средств, основные нейропротективные эффекты которых реализуются при церебральной гипоперфузии. Учитывая современные представления и полученные результаты исследования, использование антигипоксантных и нейропротективных препаратов с целью профилактики послеоперационной мозговой дисфункции является патогенетически обоснованным у пациентов с высоким риском развития послеоперационной мозговой дисфункции (Клочева Е.Г., 2008; Скоромец А. и соавт., 2009; Одинак М.М. и соавт. 2009; Литвиненко И.В. и соавт., 2014; Янишевский С.Н. и соавт., 2017; Цыган Н.В. и соавт., 2017). Единство патогенетических механизмов развития всех клинических типов послеоперационной мозговой дисфункции позволяет обоснованно предполагать эффективность предоперационного применения метаболических препаратов с высокой степенью биодоступности с целью профилактики послеоперационной мозговой дисфункции при операциях на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения.
Таким образом, особенности послеоперационной мозговой дисфункции при операциях на клапанах сердца необходимо учитывать в хирургической практике в пред-, интра- и послеоперационном периодах в терапевтической практике при ведении пациента с патологией клапанного аппарата и его подготовке к операции, а также в неврологической практике при работе в составе мультидисциплинарной бригады.