Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений. Материалы и методы исследования 37
Глава 3. Результаты собственных исследований 59
Заключение 96
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Указатель литературы 105
- Обзор литературы
- Общая характеристика клинических наблюдений. Материалы и методы исследования
- Результаты собственных исследований
Обзор литературы
Головокружение – одна из самых частых (после головной боли) жалоб, предъявляемых пациентами разного возраста. Оно может быть симптомом не только неврологических, но и психических заболеваний, болезней сердечнососудистой системой, органа зрения и внутреннего уха [3, 17, 43].
По определению, головокружение – это иллюзия перемещения окружающей обстановки или самого человека [36, 61]. Однако, и пациенты, и врачи подразумевают под «головокружением» самые разные состояния. Поэтому подобные ощущения разделены на несколько видов:
1. Вестибулярное (системное, истинное) головокружение возникает вследствие поражения периферической или центральной части вестибулярного анализатора. Оно проявляется ощущением вращения, падения, наклонов или раскачивания.
2. Под нарушением равновесия подразумевается неустойчивость или шаткость. Причиной данного состояния является поражение отделов нервной системы, обеспечивающих центральную интеграцию вестибулярных импульсов. Пациенты с мозжечковой, подкорковой, проприоцептивной и другой неврологической патологией часто характеризуют неустойчивость как «головокружение».
3. Состояние, предшествующее обмороку, пациенты также нередко определяют как «головокружение». Обморок и предобморочные состояния возникают на фоне сердечнососудистой или неврологической патологии.
4. Неопределенные ощущения по типу дурноты, «тумана в голове» и т.п., часто описываемые как «головокружение», развиваются при эмоциональных нарушениях, таких как астено-невротический, гипервентиляционный синдромы, тревожно-депрессивное расстройство [13, 16]. В ходе эволюции у человека развился очень сбалансированный механизм сохранения равновесия, который активируется информацией, полученной от зрительного и вестибулярного анализаторов, а также глубокой и поверхностной сенсорных систем. С момента появления на свет данная информация анализируется и хранится в ретикулярной субстанции ствола головного мозга. Регулирующее влияние на центр равновесия кроме ретикулярной формации оказывают также кора головного мозга, подкорковые структуры и мозжечок. Вновь поступающие по приносящим путям данные все время сопоставляются с уже имеющимися. Благодаря такому анализу афферентной информации, идущей от всех отделов вестибулярной системы, человек осознает и контролирует положение тела в пространстве [8, 63, 108].
В норме взаимодействие систем, задействованных в сохранении равновесия, происходит четко и согласованно. Функциональное (при взгляде вниз с высоты или езде в транспорте) и патологическое (при поражении лабиринта или вестибулярных путей) головокружение в большинстве случаев клинически проявляются одинаковым симптомокомплексом (с тошнотой, нистагмом и атаксией), что связано с особенностями афферентных и эфферентных вестибулярных путей [32, 65, 126]. Это связано с тем, что повреждение не только вестибулярных рецепторов и вестибулярной части 8 пары черепных нервов, но и вестибулярных ядер, связей с мозжечком, спинным мозгом, вегетативной нервной системой, глазодвигательными центрами и корой головного мозга может привести к вестибуло-координаторным расстройствам [12, 68, 128]. В случае, когда в результате воздействия внешних или внутренних факторов происходит нарушение контроля над положением тела в пространстве, человек испытывает ощущение головокружения, при потере способности фиксировать взор возникает нистагм, нарушение контроля за сохранением позы влечет за собой атаксию, повреждение вестибуловегетативных связей провоцирует тошноту и/или рвоту [34, 62, 127]. Периферическое вестибулярное головокружение связано с поражением вестибулярных структур в лабиринте или в корешке вестибуло-кохлеарного нерва. В острой фазе периферический вестибулярный синдром проявляется симптомами раздражения либо выпадения функции лабиринта. Для синдрома ирритации характерно головокружение, спонтанный горизонтальный нистагм направлен в сторону раздражаемого лабиринта, самопроизвольное отклонение и промахивание рук происходит в противоположную сторону.
При деструкции возникает спонтанный нистагм, направленный в здоровую сторону из-за доминирования функции здорового лабиринта, самопроизвольное двустороннее отклонение рук и реакция промахивания направлены в сторону поражения. Компенсация при периферической вестибулярной реакции развивается достаточно быстро, через 2-3 недели, благодаря функциональной перестройке в центральных звеньях вестибулярной системы и включения дополнительных механизмов зрительного и проприоцептивного анализаторов [9, 50, 112]. В лабиринте и 8 паре черепных нервов вестибулярные пути расположены сгруппировано и страдают сразу и в одинаковой степени и, как следствие, все симптомы (головокружение, тошнота и нистагм) возникают практически одновременно. Периферическое вестибулярное головокружение проявляется сильными приступами, чаще вращательного характера, сопровождаются тошнотой, рвотой и двусторонним нарушением отклонения рук. Спонтанный нистагм по направлению бывает горизонтальным или горизонтально-ротаторным, всегда бинокулярный, направлен в одну сторону, обычно имеет равномерную амплитуду [155]. Поражение периферического звена вестибулярного анализатора часто сопровождается нарушением слуха или шумом в ухе [12, 53].
Центральный вестибулярный синдром связан с поражением вестибулярных ядер продолговатого мозга и волокон, связывающих данные ядра с медиальной частью мозжечка, глазодвигательными ядрами, таламусом и вестибулярными корковыми зонами. Компенсация таких нарушений происходит в течение более длительного времени. Головокружение при страдании центрального вестибулярного аппарата менее интенсивное, описывается больным как ощущение шаткости при ходьбе или неустойчивости, длительность эпизодов головокружения от нескольких недель до нескольких лет. Однако при остром патологическом процессе в ЦНС (например, в остром периоде острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), при острой стадии воспалительного заболевания и т.д.) может возникнуть внезапное интенсивное головокружение, похожее на вертиго при периферическом вестибулярном синдроме [30, 118]. Поэтому необходим комплексный диагностический подход для оценки характера головокружения. Спонтанный нистагм при центральном вестибулярном синдроме может быть не только горизонтальным и горизонтально-ротаторным, но и вертикальным, диагональным, конвергирующим, а также может носить множественный характер; нистагм неравномерной амплитуды, может иметь элементы монокулярности [140]. Часто ярко выраженный стволовой спонтанный нистагм не сопровождается головокружением и вегетативными реакциями. При центральном головокружении слуховые нарушения встречаются редко [15, 52].
Эпидемиология РС
Одной из причин головокружение является РС. РС как самостоятельное заболевание стал известен уже с середины 19 столетия, когда так называемый «пятнистый» склероз был описан Ж. Крювелье в 1835 году. Затем в 1856 году Ж.-М. Шарко выделил его в отдельную нозологическую форму и описал основные симптомы болезни [71, 92]. Таким образом, несмотря на то, что изучение РС длится уже несколько веков, ряд аспектов этиологии, патогенеза, диагностики и терапии данного заболевания остаются до конца неясными [38, 54, 76].
РС – широко распространенное дизиммунно-нейродегенеративное заболевание ЦНС, которое поражает в основном лиц молодого возраста и почти с неизбежностью приводит на определенной стадии своего развития к инвалидизации [79, 96, 146].
Количество больных РС в мире составляет порядка 3 млн. человек, в России же насчитывается около 150 тысяч пациентов, страдающих от РС. В последнее время расширились возрастные границы заболеваемости РС: если раньше возраст дебюта в большинстве случаев составлял от 20 до 40 лет, то сейчас все чаще РС выявляется у детей и лиц старшего возраста. Рост числа больных РС связан как с истинным увеличением заболеваемости, так и с улучшением диагностики [95, 97, 109].
Общая характеристика клинических наблюдений. Материалы и методы исследования
Данное клиническое исследование проводилось с 2013 г. по 2016 г. на базе двух отделений ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница»: взрослого неврологического отделения (зав. отделением А.В. Демешко), отделения для лечения и ранней реабилитации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (зав. отделением А.М. Раков) и кафедры неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский институт» Минздрава России.
Для выполнения поставленных задач нами проведено обследование 144 человек: 129 больных в возрасте от 19 до 78 лет (средний возраст 46,4+2,7 лет) и 15 человек контрольной группы возрастом от 20 до 54 лет (средний возраст 35,4+6,4 года) (рис. 2).
Все больные разделены на две группы, в зависимости от основной нозологии. Первая группа (основная) – пациенты с установленным диагнозом «Рассеянный склероз» по критериям W.I. McDonald с соавторами (2010) (G35 по МКБ 10) [117]. Численность группы составила 102 человека (70,83% от общего количества обследуемых).
Для включения в основную группу, пациенты, поступившие во взрослое неврологическое отделение на базе ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» и/или наблюдающиеся на кафедре неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский институт» Минздрава России, должны были соответствовать следующим критериям:
1. Пациенты мужского или женского пола в возрасте от 18 до 85 лет (включительно);
2. Наличие подтвержденного диагноза РС (верификация по данным МРТ головного и/или спинного мозга и клинического обследования);
3. Отсутствие признаков декомпенсации сопутствующих соматических заболеваний;
4. Отсутствие клинических признаков острого тяжелого инфекционно-воспалительного процесса.
Критерии исключения из основной группы:
1. Пациенты с выраженными слуховыми нарушениями (острая или хроническая нейросенсорная, кондуктивная или смешанная тугоухость 2-4 степени или глухота);
2. Пациенты с признаками тяжелого острого или хронического заболевания в стадии декомпенсации симптомов; к ним относятся признаки наличия злокачественного новообразования либо любого тяжелого или прогрессирующего заболевания (эндокринной, дыхательной, пищеварительной, нервной системы, почек, печени, а также инфекционного заболевания);
3. Наличие злокачественного новообразования;
4. Наличие афазии умеренной или тяжелой степени выраженности;
5. Для проведения стабилометрического исследования: оценка по шкале EDSS 4,5 баллов, невозможность самостоятельно стоять и/или ходить.
Вторая группа (группа сравнения) – пациенты с цереброваскулярной патологией (I69.0, I69.1, I69.3, I67.8 по МКБ 10). Количество пациентов составило 27 человек (18,75% от общего числа обследуемых).
Критерии включения пациентов в группу сравнения:
1. Пациент мужского или женского пола в возрасте от 18 до 85 лет (включительно);
2. Наличие подтвержденного диагноза (верификация по данным МРТ или СКТ головного мозга);
3. Отсутствие активной психопродуктивной симптоматики;
4. Отсутствие признаков декомпенсации сопутствующих соматических заболеваний;
5. Отсутствие клинических признаков острого тяжелого инфекционно-воспалительного процесса.
Критерии исключения из группы сравнения:
1. Острое нарушение мозгового кровообращения в течение последнего года;
2. Пациенты с признаками тяжелого острого или хронического заболевания в стадии декомпенсации симптомов; к ним относятся признаки наличия злокачественного новообразования либо любого тяжелого или прогрессирующего заболевания (эндокринной, дыхательной, пищеварительной, нервной системы, почек, печени, а также инфекционного заболевания);
3. Наличие злокачественного новообразования;
4. Наличие афазии умеренной или тяжелой степени выраженности.
5. Для проведения стабилометрического исследования: невозможность самостоятельно стоять и/или ходить.
Третья группа (контрольная) – люди без неврологической патологии. В данную группу включены 15 человек (10,42% от общего количества обследуемых).
Критерии включения пациентов в группу контроля:
1. Пациент мужского или женского пола в возрасте от 18 до 85 лет (включительно);
2. Отсутствие неврологической патологии;
3. Отсутствие признаков декомпенсации сопутствующих соматических заболеваний;
4. Отсутствие клинических признаков острого тяжелого инфекционно-воспалительного процесса.
Таким образом, все обследованные соответствовали критериям включения в исследование и не имели критериев исключения.
Пациенты основной группы находились в возрасте от 19 до 65 лет. Средний возраст лиц в данной группе составил 41,8+1,2 лет, из них мужчин 26 человек (25,5%), женщин – 76 человек (74,5%) (р 0,05) (табл. 1).
Согласно таблице 1, среди пациентов с РС доля женщин значительно превышает долю мужчин, что соответствует литературным данным [31].
Возраст больных в группе сравнения колебался от 29 до 78 лет, средний возраст составил 51,0±4,2 года. Из них: лиц мужского пола – 8 (29,6%), женского 19 (70,4%) (р 0,05). У 12 человек (44,5%) данной группы в анамнезе (1–5 лет назад) присутствовал ишемический инсульт, 5 пациентов (18,5%) перенесли геморрагический паренхиматозный инсульт менее двух лет назад. Наличие субарахноидального кровоизлияния в анамнезе, развившегося на фоне аневризмы сосудов головного мозга, с последующим клипированием аневризмы более двух лет назад отмечено у двоих больных (7,4%). Диагноз ТИА неоднократно выставлялся в течение последних 6 лет 5 пациентам (18,5%) данной группы, а еще три человека страдали хронической ишемией мозга, что составило 11,1% от числа обследуемых.
Результаты собственных исследований
В исследование было включено 129 больных: 102 пациента с достоверным диагнозом РС и 27 человек с ЦВЗ. Средний возраст пациентов с РС составил 41,8+1,2 (от 19 до 65 лет), средняя длительность заболевания 7,8+0,7 года (от 2 месяцев до 34 лет), оценка по шкале EDSS 3,4+0,1 (от 1,5 до 6,5 баллов). Возраст пациентов с ЦВЗ находился в интервале от 29 до 78 лет (в среднем 51,0±4,2 года), длительность заболевания колебалась от 1 до 6 лет (2±0,3 года). Контрольную группу составили 15 здоровых обследуемых, из них 11 женщин и 4 мужчины, сопоставимых с группой больных РС по возрасту.
Большинство пациентов из основной группы и группы сравнения проживали в городе (78 и 18 человек соответственно) (рис. 5).
В группе больных РС с головокружением были 61 человек (70,9%) с ремиттирующим течением (51 больной в стадии обострения и 10 человек в стадии ремиссии) и 25 человек (29,1%) с ВПРС. Все больные без головокружения были с ремиттирующим течением заболевания, у 7 из них была стадия экзацербации (43,8%), у 9 – ремиссия (56,2%).
Таким образом, в выделенных группах, как и в целом среди обследованных, преобладали больные с ремиттирующим течением РС по сравнению с ВПРС (рис. 7).
Начальные симптомы имеют большое значение для дальнейшего прогноза РС. У 54 пациентов (62,8%) жалобы на головокружение и/или шаткость при ходьбе появились уже в дебюте РС и сохранились при последующих обострениях. У 9 (10,5%) обследованных головокружение было единственным начальным симптомом заболевания. Таким образом, вестибулярные нарушения у пациентов с РС могут расцениваться как одно из проявлений неврологического дефицита, которое может возникнуть как в дебюте, так и при дальнейшем развитии заболевания.
Все больные с ЦВЗ активно отмечали наличие координаторных расстройств, которые усиливались при возникновении головокружения. Причем вестибуло-координаторные нарушения носили как системный, так и несистемный характер. У 13 пациентов (48,2%) с сосудистой патологией головного мозга головокружение манифестировало внезапно и не сопровождалось четкой иллюзией движения. Постуральные расстройства были постоянными у 10 пациентов (37%) данной группы. И лишь 4 больных (14.8%) с ЦВЗ указывали, что изменение положения головы, а так же переход из горизонтального положения в вертикальное и наоборот, провоцировало у них эпизод головокружения. Аналогично среди обследуемых встречались жалобы на ощущение тяжести в голове и головные боли, которые нередко усиливались перед манифестацией вестибулярного криза, проявлявшегося нарушением функции равновесия, шаткостью при ходьбе, неуверенностью в движениях и ощущением падения.
Сравнительная характеристика больных РС с головокружением и без представлена в таблице 6.
Таким образом, длительность заболевания в первой группе больных РС была достоверно выше, чем во второй (р 0,05). Достоверных различий в возрасте дебюта и балле EDSS между группами не было.
Под головокружением пациенты подразумевали как кажущееся вращение окружающих предметов, так и неустойчивость или дурноту.
При распределении в зависимости от течения и стадии РС, также как и в группе в целом, у больных преобладало несистемное головокружение (табл. 7).
Длительность эпизодов головокружения у пациентов варьировалась от нескольких секунд (у пациентов с несистемным головокружением) до постоянного ощущения неустойчивости в период экзацербации.
Частым проявлением вестибулярной дисфункции является также спонтанный нистагм, который является симптом патологического процесса как в головном мозге, так и в лабиринте внутреннего уха.
При отоневрологическом осмотре из 102 обследованных спонтанный нистагм (СН) был выявлен у 77 больных (75,5%), что достоверно превышало количество пациентов без спонтанного нистагма – 25 человек (24,5%) (р 0,05).
Характеристика параметров СН в обследованной группе пациентов с РС приведена в таблице 8.
Как видно из таблицы 8, при анализе направления спонтанного нистагма, горизонтальный нистагм выявлен с достоверно большей частотой (р 0,05).
У большинства обследованных спонтанный нистагм носил мелкоамплитудный характер (68,8%), но также встречался среднеамплитудный (19,5%) и крупноамплитудный (11,7%) нистагм. У пациентов с РС двусторонний спонтанный нистагм встречался достоверно чаще (р 0,05), чем односторонний, что еще раз показывает вовлеченность центрального звена вестибулярного анализатора (рис. 8).
При распределении больных РС по течению и стадиям достоверных отличий по спонтанному нистагму не получено.
При исследовании оптокинетического нистагма у 48 пациентов (44,1%) с РС были выявлены его изменения (ослаблен, выпадал), что указывает на глубокие патологические изменения не только центральных вестибулярных путей, но и вестибулоглазодвигательных связей и более грубом поражении стволовых структур головного мозга.
При оценке координаторных проб те или иные нарушения (неустойчивость в простой или усложненной пробе Ромберга, неуверенность или промахивание при выполнении пальце-носовой, пяточно-коленной или пальце-пальцевой проб или комбинация симптомов) были выявлены у 90 обследованных (88,2%) с РС, т.е. у абсолютного большинства (p 0,05).
С помощью унифицированных шкал проведена сравнительная оценка эмоциональных особенностей пациентов с РС.
При оценке результатов тестирования по шкалам Ч. Спилбергера и Л. Ханина получены следующие результаты: высокий уровень реактивной тревожности (46 и более баллов) был обнаружен у 39 больных (38,3%), у 45 пациентов (44,1%) выявлена умеренная тревожность (31-45 баллов) и у 18 (17,6%) – низкая тревожность (до 30 баллов). Высокая личностная тревожность (более 46 баллов) определена у 60 больных (58,8%) (p 0,05), у 31 обследованных (30,4%) обнаружена умеренная тревожность (31-45 баллов) и у 11 (10,8%) – низкий уровень конституциональной тревожности (рис. 9).
В группе обследованных с жалобами на головокружение высокая реактивная тревожность выявлена у 36 (41,9%) больных, умеренный уровень реактивной тревожности обнаружен у 34 (39,5%) пациентов, у 16 (18,6%) – низкая тревожность. Высокий уровень личностной тревожности выявлен у 61 (70,9%) пациентов данной группы, умеренная личностная тревожность определена у 25 (29,1%) больных. При этом большинство (75%) больных без жалоб на головокружение демонстрировали низкий и умеренный уровень реактивной тревожности (по 37,5%), высокая тревожность выявлена у 4 (25%) пациентов; высокая личностная тревожность обнаружена у 8 (50%) обследованных этой группы, у 6 (37,5%) больных отмечена умеренная конституциональная тревожность, у 2 (12,5%) – низкая тревожность. Таким образом, уровень личностной и ситуативной тревожности достоверно выше в подгруппе пациентов с жалобами на головокружение (р 0,05).
Используемый в нашем исследовании опросник депрессии А.Т. Бека позволил выявить наличие у пациентов с диагностированным рассеянным склерозом депрессию разной степени тяжести. У 20 больных (19,6%) обнаружена легкая депрессия (10 – 15 баллов), у 14 (13,7%) умеренная (16 – 19 баллов), у 34 (33,3%) выраженная депрессия (20–29 баллов) и у 6 (5,9%) – тяжелая (30–63 баллов). У остальных пациентов (27,5%) депрессия не выявлена (0–9 баллов). В группе пациентов с вестибулярными жалобами у 17 (19,8%) обследованных выявлена субдепрессия, у 14 (16,3%) – умеренная, у 32 (37,2%) обнаружена депрессия средней тяжести, у 4 (4,6%) – тяжелая, у 19 (22,1%) больных депрессии не отмечено. Легкая депрессия выявлена у 5 (31,3%) пациентов без головокружения, у 4 (25%) больных данной группы обнаружена умеренная депрессия, депрессия отсутствовала у 7 (43,7%) обследованных (рис. 10).