Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Рассеянный склероз (РС): распространенность, теории этиопатогенеза 9
1.1.1 Формы заболевания и особенности клинической картины РС 10
1.2 Роль сна в жизни человека .21
1.3. Распространенность нарушений сна 23
1.3.1 Клинические типы нарушений сна .24
1.4. Нарушения сна у пациентов с РС 27
1.5. Нейрофизиологические и нейровизуализационные особенности РС и их сочетание с нарушениями сна 31
ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследования
2.1 Материалы исследования 34
2.2 Методы исследования
2.2.1. Характеристика общеклинических методов исследования 36
2.2.2. Методы исследования нарушений сна 37
2.2.3. Оценка нейропсихологического профиля 39
2.2.4. Полисомнографическое исследование 39
2.2.5. МРТ – диагностика .43
2.3. Методы статистической обработки 44
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1 Клинико-статистическая характеристика обследованных лиц 45
3.2 Характеристика нейропсихологических и инструментальных методов исследований 49
3.2.1 Результаты полисомнографического исследования в группах 60
Резюме 77
Заключение 79
Выводы 85
Практические рекомендации
- Формы заболевания и особенности клинической картины РС
- Клинические типы нарушений сна
- Характеристика общеклинических методов исследования
- Характеристика нейропсихологических и инструментальных методов исследований
Введение к работе
Актуальность исследования
Рассеянный склероз (РС) является самым распространенным после черепно-
мозговых травм органическим заболеванием ЦНС, встречающихся у лиц
молодого возраста [Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2010]. Показатели
распространенности РС в мире имеют тенденцию к увеличению. Это связано как с активным внедрением точных нейровизуализационных методов диагностики, так и с увеличением продолжительности жизни больных, обусловленной улучшением их лечения, реабилитации, социальной помощи. Кроме того, имеется и достоверное увеличение количества новых случаев, т.е. имеется реальный рост показателя первичной заболеваемости [Sand I., 2015].
Жалобы, предъявляемые пациентами с РС, крайне многообразны: нарушения чувствительности, диплопия, головокружения, нарушение функции тазовых органов, спастичность, двигательные расстройства, патологическая хроническая усталость. Более того, различные проявления РС могут сочетаться друг с другом, что не позволяет выделить один патогномоничный симптом для данного заболевания. Вариативность симптоматики довольно широка и может проявляться чувствительными нарушениями в 40% случаев, зрительными и глазодвигательными расстройствами – 35%, нарушениями походки – 32%, парезами – 24%, головокружениями – 8%, сфинктерными нарушениями – 6% [Kesselring J., 2015; Koch-Henriksen N., 2010].
Большая часть исследователей при изучении данной патологии опирается на анализ именно этих так называемых «больших» симптомов РС. Однако, кроме них, имеется целый ряд других проявлений заболевания, которые можно назвать по аналогии с «большими» – «малыми»: астения, общая слабость, депрессия, тревожные расстройства, нарушения сна [Bakshi R., 2016].
Согласно результатам обширного исследования, проведенного в США в 2014 г. с участием более 2,5 тыс. больных РС, жалобы на астению, патологическую усталость и / или дневную сонливость предъявляют более 60%
опрошенных. Течение болезни с наличием тяжелых, зачастую инвалидизирующих симптомов, еще больше усугубляется выраженной слабостью, сонливостью, апатией, значительно ухудшающими качество жизни больных с РС. Подобные же результаты были получены группой российских ученых, показавших, что синдром хронической усталости при количественном анализе (в баллах шкалы выраженности усталости – FSS) четко коррелирует с уровнем неврологического дефицита, а также степенью тревожности и наличием депрессивных расстройств. Данный симптом проявляется различно в зависимости от формы и типа течения РС, что, конечно, не может не влиять на качество жизни больных [Krupp L., 2007; Мельников М.В., 2010].
Одни из последних исследований грузинских ученых, представленные на Европейском конгрессе, показали, что в большинстве своем патологическая хроническая усталость и дневная сонливость вызваны именно нарушением ночного сна – отсроченным засыпанием, нарушением его поддержания, синдромом беспокойных ног. Кроме того, была предпринята попытка соотнести данную симптоматику с топическим расположением очагов демиелинизации [Chikadze A., 2014; Yousuf F., 2016].
Анализ литературы по исследованиям в области РС показывает, что крайне
недостаточное внимание уделяется нарушениям сна у больных с этой патологией,
в то же время нарушения сна у данных больных оказывают существенное влияние
на их качество жизни. Очевидно, что коморбидные состояния могут стать как
причиной нарушений сна, так и усугубить течение основного заболевания. И
наоборот, имеющиеся нарушения сна нередко являются предрасполагающими
факторами развития ряда психических и соматических заболеваний.
Совокупность этих данных и послужила основой для проведения данного исследования.
Цель исследования:
Изучить клинико-нейрофизиологические особенности нарушений сна у
пациентов с различными формами РС и их влияние на качество жизни, течение и
прогноз заболевания.
В соответствии с обозначенной целью были определены задачи исследования:
-
Оценить распространенность и выраженность нарушений сна у пациентов с РС.
-
Рассмотреть клинико-нейрофизиологические, нейропсихологические характеристики пациентов с различными формами РС и провести анализ с группой сравнения.
-
Оценить прогностическую значимость форм и выраженности нарушений сна и их влияние на качество жизни у пациентов с РС.
-
Разработать и внедрить практические рекомендации на основании полученных данных для повышения эффективности симптоматического лечения расстройств сна у больных с РС.
Этапы исследования:
1-й этап: формирование двух групп – основной (из больных с РС, отвечающих
критериям включения) и контрольной, сопоставимой по основным
статистическим характеристикам с основной.
2-й этап: проведение общеклинических, инструментальных методов
исследования в группах, сопоставление значимости «больших» и «малых» симптомов болезни и их влияние на качество жизни, статистический анализ полученных данных.
3-й этап: разработка практических рекомендаций по лечению, особенностям ведения больных с РС с учетом наличия депрессивных, тревожных, инсомнических расстройств у данных пациентов.
Научная новизна работы
-
Впервые были рассмотрены клинико-нейрофизиологические особенности нарушений сна при различных формах РС в ассоциации с нейровизуализационными, нейропсихологическими характеристиками данных больных.
-
Проведена оценка степени влияния нарушений сна на качество жизни
больных с РС.
3. Выявлены нейропсихологические аспекты, напрямую сочетающиеся с объективными данными, ухудшающими прогноз и течение заболевания.
Практическая значимость. Представленный в данной работе алгоритм
обследования, включающий развернутый клинико-неврологический,
нейрофизиологический, нейровизуализационный, нейропсихологический анализ,
способствует своевременному выявлению и коррекции симптомов,
сопутствующих основному течению заболевания.
Определены прогностические клинико-нейрофизиологические характеристики инсомнических расстройств у больных с РС и их влияние на развитие синдрома хронической усталости.
Предложена краткая схема обследования, направленная на выявление возможных нейропсихологических, инсомнических причин астении у больных с РС.
Подготовлены рекомендации по коррекции психоэмоциональных,
инсомнических нарушений у больных с РС.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Инсомнические, психоэмоциональные расстройства наблюдаются у большинства больных с РС и нередко могут являться не частным проявлением заболевания, а отдельным синдромом, который не исчезает при проведении лечения основного заболевания, а нуждается в отдельном специфическом лечении.
-
«Малые» симптомы РС, сопутствующие основным проявлениям заболевания, – тревога, инсомнические нарушения, хроническая усталость – вносят значительный вклад в усугубление картины и прогноза заболевания, качества жизни пациентов с РС.
3. Существует недооценка значимости данных расстройств при проведении
терапии РС.
Личный вклад автора. Автором был произведен анализ современной
отечественной и зарубежной литературы по данной проблеме, сформированы и
обоснованы цель, задачи, основные положения, выносимые на защиту,
представлены основные результаты исследования на научных конференциях.
Автором лично производился набор материала с анализом анамнеза, проведением
клинического, неврологического обследования, выполнялись
нейрофизиологические исследования с интерпретацией результатов, данных дополнительных методов исследования, выполнена статистическая обработка результатов исследования, сформулированы практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования в практику
Практические рекомендации внедрены в работу неврологического отделения ГАУЗ ГКБ № 7 г. Казани. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО Казанского ГМУ Минздрава России в лекционном курсе и практических занятиях со студентами.
Основные положения диссертации доложены на Европейском конгрессе общества исследователей сна (ESRS 2014, Tallinn), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Демиелинизирующие заболевания центральной и периферической нервной системы» (РОКИРС) (г. Ярославль, 2014 г.), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы сомнологии» (Москва, 2015 г.), школе-семинаре «Актуальное в сомнологии», (Казань, 2017 г.).
Апробация работы
Проведена на межкафедральном заседании кафедр: неврологии,
нейрохирургии и медицинской генетики, неврологии и реабилитации, неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации ФГБОУ ВО Казанского ГМУ Минздрава России, неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России (апрель 2017 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 7 – в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских диссертаций.
Диссертационное исследование выполнено на клинической базе кафедры
неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики ФГБОУ ВО
Казанский ГМУ Минздрава России, ООО «Научно-исследовательский
медицинский комплекс «Ваше Здоровье», ГАУЗ ГКБ №7 г. Казани (городской научно-исследовательский центр по РС). Работа была одобрена локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО Казанского ГМУ Минздрава России.
Тема диссертации утверждена на заседании центральной проблемной комиссии ученого совета ФГБОУ ВО Казанского ГМУ Минздрава России от 25 ноября 2014 г.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из
введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов
исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 13 таблицами и 21 рисунком, имеется 6 приложений, список использованных сокращений. Указатель литературы включает 271 источник, в их числе 111 – отечественных, 160 – зарубежных.
Формы заболевания и особенности клинической картины РС
В ряду неврологических заболеваний РС занимает особое место. Это связано не только с прогностически неблагоприятным в большинстве случаев течением, но и со специфичностью, неоднозначностью картины заболевания, высокой распространенностью среди лиц молодого возраста, степенью их невротизации, а также последующим высоким риском их инвалидизации. Более того, именно рассеянный склероз имеет тенденцию к снижению возраста дебюта - до 10 лет и ранее, а также к увеличению заболеваемости [2]. Распространенность заболевания крайне широка и продолжает расти. На данный момент в мире насчитывается до 2,5 млн людей, страдающих РС [3]. Кроме того, возрастает и показатель первичной заболеваемости - по некоторым данным, за последние 70 лет заболеваемость возросла в 5 раз, достигая показателя распространенности, например, в Шотландии от 145 до 193 на 100 тысяч населения [4].
При анализе распространенности были выделены определенные закономерности, которые позволили сформулировать несколько теорий этиопатогенеза. Ранее была предположена особенность географического распространения: заболеваемость тем выше, чем более континентальный климат, т.е. увеличивается по мере удаленности от экватора. В Северной Европе, Италии, США, Австралии и Новой Зеландии она составляет более 50 на 100 тыс. населения, в Южной Европе, Средиземноморье, Северной Африке – в среднем 10-49 на 100 тыс., а в других африканских странах, Мексике, странах Карибского бассейна – менее 10 на 100 тыс. Крайне редко эта болезнь встречается в Японии, Индии, Китае, КНДР, Южной Корее, Турции, Иране, Ираке, Южной и Центральной Америке, Африке.
Существует возрастная предрасположенность - у большинства больных (до 60 %) РС развивается в возрасте от 20 до 60 лет, женщины заболевают несколько чаще, чем мужчины, хотя у последних выше вероятность более тяжелого течения болезни [5, 209].
Определенное значение имеет вирусная нагрузка, которая может являться как первопричиной (предполагается воздействие группы медленных вирусов), так и провоцирующим триггерным фактором, обуславливая патологическую активность иммунной системы, приводя к аутоагрессии по отношению к собственным миелиновым оболочкам. Вовлеченность иммунной системы является своеобразным фокусом, демонстрирующим степень тяжести протекания воспалительных реакций в нервной системе [193, 201, 202, 203, 211]. Основная патоморфологическая единица рассеянного склероза – серый или розовый очаг, микроскопически который представляет из себя участок демиелинизации, воспаления и глиоза. Размеры могут достигать нескольких сантиметров. Демиелинизация преимущественно располагается в белом веществе спинного и головного мозга, обуславливая основную клиническую картину заболевания - связанную с поражением проводящих путей – спастические парезы, расстройства чувствительности, тазовые нарушения, и т.д. В более редких случаях очаги могут располагаться в сером веществе, содержащим миелиновые волокна (кора, полосатое тело, зрительный бугор, ствол мозга), что может объяснять крайне редкие проявления заболевания в виде эпилептических приступов, гиперкинезов, бульбарных синдромов. По мере увеличения количества бляшек со временем происходит уменьшение объема головного мозга, истончение спинного мозга, зрительных нервов, расширение желудочков головного мозга, развитие атрофии самого вещества [6].
Стоит отметить, что микроскопически также удается выделить особые «теневые» бляшки – очаги ремиелинизации, которые образуются путем проникновения олигодендроцитов из периваскулярного пространства и частичным образованием новых более тонких миелиновых оболочек, с крайне короткими расстояниями между перехватами Ранвье, что определяет снижение скорости сальтаторного проведения по волокнам и как следствие лишь частичную обратимость неврологического дефицита, приобретенного при развитии заболевания [7].
Формы заболевания и особенности клинической картины РС. Клинические формы РС определяются на основании типа течения заболевания и основными из них являются: ремиттирующий (РРС), вторично-прогрессирующий РС (ВПРС), первично-прогрессирующий РС (ППРС), также выделяют клинически и радиологически изолированные синдромы (КИС, РИС) (рис.1) [8].
Клинические типы нарушений сна
Для оценки состояния больного, тяжести его заболевания использовалась шкала EDSS (англ. Expanded Disability Status Scale — расширенная шкала оценки степени инвалидизации) — метод оценки неврологических поражений при рассеянном склерозе, который включает в себя анализ зрительной функции и ее нарушений, черепных нервов, пирамидной системы, мозжечка (координаторная функция), расстройств чувствительности, тазовых нарушений, сохранности мышления. Шкала EDSS дает возможность выразить в числовом значении степень тяжести течения заболевания, отражает способность к самообслуживанию, неврологический дефицит. Шкала определена от 0 до 10 баллов. Оценка шкалы EDSS от 1,0 до 4,5 баллов относится к людям, которые могут самостоятельно передвигаться и обслуживать себя. Результатам EDSS более 7,0 баллов соответствует глубокая степень инвалидизации. В соответствии с тяжестью дефицита выделяют следующие группы инвалидности: 3 группа при EDSS 3,0-4,5 – требуется минимальный уход, пациент сам в состоянии пройти до 300 м., имеется возможность трудоустройства на полный рабочий день; 2 группа при EDSS 5,0-7,0 – пациенту требуется постоянный уход, поддержка, устройства для передвижения (опора, инвалидное кресло), трудоустройство возможно лишь на неполный рабочий день; 1 группа при EDSS 7,5-9,5 – пациент прикован к постели, минимальная способность к самообслуживанию.
Для выполнения критерия исключения, касающегося наличия сопутствующих соматических патологий оценивались рутинные данные пациентов: результаты общего и биохимического анализов крови, мочи, результаты электрокардиографии.
Для выявления нарушений сна использовался Питтсбургский опросник качества сна, содержащий в себе 11 блоков вопросов, с развернутыми и краткими ответами, которые подробно позволяют выявить проблемы с поздним засыпанием и нарушением режима сон-бодрствование, с нарушением поддержания сна: пробуждения, общее время сна, сопутствующая симптоматика: храп, беспокойство, дают информацию о возможных пре-, интра-, постсомнических нарушениях, приеме гипнотиков. Оценка производится путем логически взаимосвязанных алгоритмов расчета и в итоге выводится резюмирующее значение [105, 106]. При значении общего балла более 5 делается вывод о крайне неудовлетворительном качестве ночного сна (Приложение 1).
Для определения выраженности дневной сонливости применялась Эпвортская шкала. Пациенту предлагалось 8 утверждений – гипотетических ситуаций, каждую из которых он должен был оценить по вероятности наступления сна от 0 до 3 баллов, где 0 баллов– нет сонливости, а 3 балла – сильная сонливость и высокая вероятность наступления сна в этот момент. Общая сумма баллов от 1 до 7 – говорит о клинически не значимой сонливости, которая может объясняться физиологическими причинами – депривацией сна в силу различных обстоятельств, режимные нарушения, от 8 до 15 баллов – об умеренной избыточной дневной сонливости, которая в свою очередь может служить симптомов различных соматических заболеваний с необходимостью коррекции [107, 108]. Оценка более 16 баллов говорит о наличии патологического состояния, выраженных нарушениях ночного сна, либо же возможной гиперсомнии различной этиологии (Приложение 2).
Для выделения синдрома хронической усталости была использована шкала FSS (англ. Fatigue severity scale – шкала выраженности усталости) - краткий опросник, содержащий утверждения, описывающих степень выраженности усталости и позволяющих оценить ее в баллах [109]. Опросник нацелен на выявление генерализованной усталости, отличной от локальной мышечной слабости при парезах и обусловленной прочими причинами. Суммарное итоговое значение более 36 баллов описывалось как наличие клинически выраженной усталости (Приложение 3).
Оценка качества сна и удовлетворенность им производилась по предложенной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) качества сна, которая представляет из себя шкалу с 10 позициями, где отметка 0 соответствовала высокой неудовлетворенностью своим сном (практически его отсутствию с сохранением жалоб на сонливость, разбитость и в дневное время), а отметка 10 – прекрасному, освежающему сну с хорошим последующим самочувствие после пробуждения [110]. Пациенту предлагалось отметить самостоятельно уровень, соответствующий его субъективной оценке качества сна.
Общая оценка качества жизни проводилась с помощью опросника EQ5D [111], который помогает оценить общее состояние здоровья пациента с помощью анализа пяти основных критериев: способность к самообслуживанию, подвижность, активность в течение дня, наличие боли, либо какого-то дискомфорта, психоэмоциональное состояние: тревога, депрессия. Каждый из этих аспектов предлагается оценить в диапазоне: 0- отсутствие проблемы, 1- незначительная проблема, 2 – выраженное значение проблемы для пациента. Совокупность ответов создает комбинации для оценки специфики снижения качества жизни и помогает выявить актуальное направление для диагностики (Приложение 4).
Характеристика общеклинических методов исследования
Также в группах оценивались данные госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), медиана уровня тревоги для основной группы составила 7,0 баллов, для группы сравнения 5,0, депрессии 8,0 и 6,0 баллов соответственно, что в обоих случаях явилось статистически значимым ( 0,001) (Рисунок 10,11).
Оба фактора, значительно более выраженные в основной группе, указывают на высокую распространенность данных состояний среди больных с РС, что совпадает с данными мировой литературы. Высокая сочетаемость этих состояний у больных объясняет необходимость особого клинического внимания медицинских работников к таким симптомам с самого момента постановки диагноза, даже при отсутствии ярких признаков психоэмоциональных, психических расстройств, так как именно маскированные депрессии представляют большинство среди всех прочих депрессий.
Соотношение баллов оценки депрессии по шкале HADS в группах Все обследованные лица (108 человек) тестировались с помощью нейропсихологических методов, т.к. кроме наличия неврологического дефицита, что является очевидным при диагнозе РС, перед нами стояла задача выявить особенности прочих характеристик, присутствие «малых» симптомов РС (инсомния, тревога, депрессия, общая слабость), а также распространенность нарушений сна среди больных в отличие от группы равнения. В связи с этим были использованы специальные опросники (госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), Питтсбургский опросник качества сна (PSQS), шкала сонливости Эпворта (ESS) и т.д.), а также визуально-аналоговая шкала (ВАШ) оценки качества сна.
В первую очередь был произведен анализ субъективных характеристик собственного сна (Рисунок 12).
Показатели ВАШ оценки качества сна значимо различались в основной и группе сравнения. Максимальным баллом считается 10,0 - сон освежающий, без пробуждений, с хорошим засыпанием, тогда как 1,0 баллу соответствует самое низкое качество сна – сон с частыми пробуждениями, дневной разбитостью, слабостью. Для пациентов с РС средний балл равен 7 [5;8], для группы сравнения 9 [8;9], разница была оценена статистически значимой (р 0,001).
Таким образом, качество сна уже на этапе субъективной оценки значительно ниже в основной группе.
Качество сна определялось с использованием Питтсбургского опросника для выявления нарушений сна. В опроснике оценивались несколько показателей, включая время засыпания, длительность сна, позволяющих всесторонне оценить различные характеристики сонного процесса, при этом учитывая пре-, интра- и постсомнические нарушения. Баллы по данной шкале в группах сравнения также статистически достоверно отличались (р 0,001), медиана в группах составила 6 и 3 балла в основной группе и группе сравнения соответственно (Рисунок 13).
Распределение баллов Питтсбургского опросника качества сна в группах обследованных лиц Оценка шкалы субъективного качества жизни также выявила статистически значимое различие между двумя группами (p 0,05) – медиана - 75% - основная группа, 80% для группы сравнения.
Корреляционная связь уровня тревоги и депрессии, оцененная с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена оказалась статистически значимой и оценивалась на уровне 0,01 (двусторонняя), так же, как и их взаимная связь между баллами Питтсбургского опросника (р 0,01). Выявленные связи, их сила и теснота (оцениваемая как умеренная и заметная по шкале Чеддока) говорят о выраженной сочетаемости этих признаков у больных с РС, тогда как аналогичные показатели, проанализированные в группе сравнения выявили лишь наличие слабой связи (rxy=0,27) между баллами шкалы Эпворта и данными Питтсбургского опросника, что позволяет нам говорить о сочетаемости у больных с РС нарушений сна, тревожных и депрессивных расстройств в отличие от здоровых лиц.
Нарушения сна, психоэмоционального состояния непосредственно связаны и с течением заболевания и его длительностью. При сопоставлении показателей в группах с различным течением заболевания с помощью критерия Краскела-Уоллиса была выявлена статистически значимая разница (р 0,05) в показателе качества жизни у таких пациентов. Апостерирорный анализ с использованием U-критерия Манна-Уитни позволил выявить разницу в показателях при разных типах течения, так, если ППРС и ВПРС не различались значимо по показателю качества жизни, то разница между РРС и ППРС, а также между РРС и ВПРС была значима (р=0,032 и р=0,023 соответственно) (Таблица 7).
Характеристика нейропсихологических и инструментальных методов исследований
Рассеянный склероз одно из заболеваний преимущественно молодого возраста, затрагивающее трудоспособное население и являющееся вторым по частоте после черепно-мозговых трав причиной органического поражения нервной системы.
Многообразие жалоб, предъявляемых такими пациентами крайне велико, связано с локализацией очагов, их активностью, возрастом пациента, типом течения заболевания. Появление новых препаратов, изменяющих течение РС значительно улучшило состояние таких больных. К сожалению, в большинстве своем пациенты получают симптоматическую терапию, направленную на снижение интенсивности проявлений дефицитарной симптоматики, как наиболее актуальной. Не поддается сомнению, что грубые двигательные, координаторные и пр. могут оказывать лимитирующее воздействие на таких пациентов, приводя их к социальной дезадаптации, снижению активности.
Кроме препаратов группы ПИТРС, часть из которых сама по себе может являться провокатором инсомнических расстройств, лечение РС в большинстве случаев сводится к купированию симптоматики, появляющейся или ухудшающейся на короткий период обострения. Мероприятия, направленные на реабилитацию пациента в межприступный период, заключаются в его наблюдении, возможной коррекции сохраняющихся расстройств различных функций, а также психологической поддержке, работе с родственниками, организации школ пациентов с РС. Несмотря на понимания всеми специалистами специфики заболевания, его многосторонности, основной акцент в лечении ставится на купирование или коррекцию основных дефицитарных проявлений заболевания.
Нейропсихологический статус остается не всегда тщательно оцененным и принятым во внимание. Частота проявлений РС в форме различной очаговой патологии колеблется от 15-50%, при этом многочисленные источники дают сведения о распространенности нарушений эмоциональной сферы, синдрома хронической усталости в 80-90%, т.о. именно эта «малая» симптоматика, которая зачастую недооценивается является самым частым проявлением заболевания. СХУ при РС имеет свои особые признаки, которые могут позволить отличить его от прочих состояний, сопровождающих течение РС. Общая слабость при РС ощущается как повышенная утомляемость при незначительных физических нагрузках, упадок сил, который особенно выражен при выполнении повторяющейся монотонной работы. СХУ, кроме его непосредственного воздействия на трудоспособность больных с РС, воздействует на эмоциональный фон, приводя к ощущению «потери контроля над болезнью», психологическому дискомфорту. СХУ не в меньшей степени, чем расстройства в двигательной сфере приводят к утрате работы. Это обстоятельство усугубляется тем, что окружение, родственники не всегда понимают серьезность данного симптома и расценивают его как недостаток силы воли или «каприз» пациента. Этому факту способствует и то, что в шкале оценки инвалидизации данный пункт не нашел отражение, что влияет на общий балл, который – при неучитывании данной симптоматики – становится неадекватно высоким.
Состояние усталости крайне сложно описать одним- двумя терминами. Пациенты с общими баллами по шкалам, оценивающим усталость, совершенно по-разному описывают свои ощущения, и наоборот под словом утомляемость может иметься в виду физическая усталость, замедление интеллектуальных реакций, скорости мышления, снижение мотивации, сложности при выполнении заданий или при доведении их до логического завершения, внутренняя усталость, раздраженность, несвежесть после ночного сна. Для объективизации понятия предлагались следующие определения: субъективное чувство недостатка физической и психической энергии, влияющее на ежедневную активность пациентов. L. Krupp и соавт. выделили особенности СХУ при РС, которые могут позволить отделить его от здоровых людей: возникновение симптома может быть спровоцирована даже незначительными нагрузками, снижает физическую активность, усиливается при тепловом воздействии (симптом Утхоффа, или «горячей ванны»), влияет на эмоциональную сферу, значительно снижая качество жизни. [117, 118].
Есть также данные, указывающие на влияние СХУ при РС на когнитивные способности [119, 120]. Патогенез этого проявления заболевания при РС до сих не может быть объяснен каким-либо одним фактором. Основными теориями, высказываемыми в рамках этого заболевания медицинским сообществом, являются: иммунно-воспалительная, нейроэндокринная, нейрофункциональная [121].
Ряд исследований показывает высокую ассоциацию воспалительных заболеваний с общей утомляемостью, так, например, большинство системных заболеваний, протекающих с вовлечением аутоиммунных механизмов, сопровождаются неадекватной нагрузке повышенной утомляемостью [122].
Имелись попытки выявить наличие определенных веществ, которые могли бы приводить к формированию усталости. Введение провоспалительных цитокинов, интерферонов позволяло в экспериментальных условиях спровоцировать развитие усталости. Однако ряд других исследований не нашли взаимосвязи с провоспалительными факторами [123, 124, 125, 126, 127, 128].
Нейрофункциональная теория формирования СХУ предполагает основой генеза данного феномена нарушения нейрональных связей в области ствола, подкорковых структур, звеньев и путей ретикулярной формации, что способствует снижению функциональной готовности двигательной системы. Кроме того, функциональная МРТ показала значительный уровень гипометаболизма префронтальной коры [129].
Нейроэндокринная теория предполагает ведущую роль в формировании СХУ у воздействия воспалительного процесса на гипоталамо-гипофизарно-адреналовую ось. Это провоцирует выброс гипоталамусом кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ), вследствие чего увеличивается выработка АКТГ, которая через прочие механизмы нейрогуморальной системы приводит к увеличению выброса кортизола надпочечниками и по принципу обратной отрицательной биологической связи происходит снижение в последующем выработки кортизола. При дальнейшем персистировании хронического воспаления этот уровень становится постоянно низок, что приводит к развитию утомляемости.