Особенности нарушений психо-моторных функций при дисциркуляторной энцефалопатии у пожилых Гоголева, Сардана Мариместовна

Введение к работе

Актуальность проблемы. Хронические формы сосудистой мозговой недостаточности являются одной из актуальных проблем современной неврологии [Е.В.Шмидт, 1985; А.И.Федин, 1993; Н.Н.Яхно, 1995;]. Большой интерес представляет изучение нарушений высших психических функций при дисциркуляторпой энцефалопатии (ДЭ) в возрастном аспекте [Н.Н.Яхно и соавт., 1996]. Нарушения психо-моторных функций у пожилых пациентов с ДЭ нередко являются причиной и социальной дезадаптации. Диагностика психо-моторных нарушений на начальных стадиях заболевания и адекватные методы лечения способствуют продлению активной деятельности больных. В последнее десятилетие широкое распространение получили методы инструментальной регистрации пальцевого теппинга и времени психо-моторного реагирования, которые позволяют комплексно оценивать качественные и количественные характеристики выполнения серийных движений.как в ответ на сенсорную стимуляцию, так и в отсутствие стимула. Измерение временных интервалов между отдельными элементарными движениями даёт представление об особенностях когнитивных процессов подготовки движения [D. Rosenbaum, 1981, 1985, 1991; А. В. Курганский, 1994;]. Анализ ритмических нарушений исполнения двигательной последовательности и индивидуальные способы коррекции ошибок позволяют выявить дефекты функции управления произвольными движениями [А.РЛурия, 1969, 1973; R. A. Schmidt, 1982; С. - A. Hauert, 1994; Т. В. Ахутшга и соавт., 1996; И. В. Дамулин и соавт., 1996]. Структура управления произвольными движениями представлена тремя основными уровнями - планирования, программирования и исполнения движения. Уровень программирования является центральным звеном структуры, он объединяет цели и средства движения, создавая адекватные специфические моторные программы на основе общих моторных программ, хранящихся в памяти. Программный уровень реализует актуальный моторный план, в котором содержится вся информация о временной пространственной структуре движения (темпе, ритме, моментах начала и остановки движения). Концептуализация плана движения осуществляется на основе интеграции многомодальной (вербальной, пространственной, временной) информации. Важную роль играет специфическое и неспецифическое внимание в обеспечении необходимого уровня активности системы управления движениями.

2 Качественная и количественная оценка психо-моторных нарушений и сопоставление этих результатов с данными клинико-нейровизуализациошюго исследования позволяет выявить и оценить особенности нарушений у пациентов с разыьши стадиями ДЭ. У пациентов с церсбро-иаскулярной патологией отмечается замедление скорости когнитивных реакций, снижение внимания, аспонтанность в двигательной сфере в сочетании со снижением эмоционально-волевых функций [Schmidt и соавт., 1992; Erkinjuntti и соавт., 1993; О. С. Левин и соавт., 1995]. До настоящего времени не исследовались структурные различия психомоторных нарушений между пациентами с церебро-васкулярной патологией разной степени выраженности. Пациенты с разными типами деменции, сосудистой или первичной дегенеративной, часто могут иметь одинаково низкие баллы по результатам тестирования [Cummings и соавт., 1984]. Вопрос изучения особенностей психо-моторных нарушений, присущих сосудистой деменции и ДАТ, имеет важное дифференциально-диагностическое значение. При сосудистой деменции в патологический процесс часто вовлечены фронтальные и субкортикальные отделы мозга [Cummings и соавт., 1983; Joynt и соавт., 1985; И. Н. Яхно, 1995; О. С. Левин и соавт, 1995]. Следует учитывать, что нарушения, классифицированные как кортикальные, могут сопровождаться признаками субкортикальных нарушений, и наоборот [Whitehouse, 1986]. Пациенты с сосудистой демеїщией, по сравнению с ДАТ, характеризуются большей выраженностью снижения внимания и исполнительных функций (планирование, программирование, контроль исполнения), квалифицируемых как "фронто-субкортикальные" [Cummings и соавт., 1984; Joynt и соавт., 1985; О. С. Левин, 1996]. Однако, вопрос дифференциального различия структуры психомоторных нарушений при ДЭ и ДАТ требуют детального изучения. Представляется важным определение начальных проявлений психо-моторных нарушений на разных уровнях и закономерности их снижения с тяжестью сосудистого и первичного дегенеративного мозгового поражения.

Цель исследования - изучение особенностей нарушений психо - моторных функций у пожилых больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Задачи исследования. 1. Провести комплексное клиническое, нейропсихологическое и нейровизуализациошюе исследование пожилых пациентов с ДЭ.

1. Исследовать структуру нарушений психо-моторных функций при различных стадиях ДЭ

2. Провести сопоставления результатов исследования психо-моторных функций и данных клиннко- нейровшуализациошюго исследования.

3. Провести сравнительный анализ наруше7іий психо-моторных функций у пациентов с сосудистой дсмеацией и деменцией альцгеймеровского типа.

4. Изучить влияние препарата танакан ( экстракт Гинкго Билоба ) на состояние психо-моторных функций у пациентов с начальными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии.

Научная новизна.

Впервые с помощью методов периодического тепшшга и пробы на зрительно-моторные реакции с выбором выявлены качественные и количественные показатели, позволяющие объективно оценивать выраженность психо-моторного дефекта у пациентов с ДЭ разной степени тяжести. Характер нарушений стабильности темпа и ритма выполнения тептшта позволяет определить уровень функционального дефекта в структуре управления движениями. Обнаружены специфические признаки, характерные для поражения уровней планирования, программирования и контроля двигательного исполнения. При этом возможна объективная оценка психо-моторного дефекта у пациентов с ДЭ до формирования клинически выраженных двигательных расстройств.

Получены данные о различиях механизмов формирования феноменологически сходных психо-моторных нарушений у пациентов с ДЭ и ДАТ. При этих состояниях основной психо-моторный дефект представлен нарушением программирования движений. Особенность расстройства программного уровня при ДЭ связана с нарушением процессов автоматизации движений, программного контроля момента инициации и остановки движений, с нарушением внимания. Для ДАТ характерны выраженные нарушения моторной и перцепторной памяти, семантического и зрительно-пространственного кодирования сенсорной информации, приводящие к планирования и программирования движений и проявляющиеся специфическим нарушениями концептуализации двигательной задачи.

4 Практическая значимость.

Разработана методика комплексной количественной и качественной оценки нарушения управления произвольными мануальными движениями у пожилых пациентов с различными стадиями ДЭ и с ДАТ. Предложенные методы качественного и количественного анализа выполнения теппинга могут использоваться как дополнительные критерии дифференциальной диагностики сосудистой деменции и ДАТ.

Выявление и оценка степени выраженности психо-моторных нарушений на начальных стадиях ДЭ позволяют своевременный и адекватный подбор терапевтического воздействия, что способствует продлению двигательной активности больного с церебро-васкулярной патологией.

Важное практическое значение имеет показанное в исследовании положительное влияние танакана (экстракт Гинкго Билоба) на состояние психомоторных функций у пациентов с начальными стадиями ДЭ. Эффект связан с повышением эффективности адаптивных церебральных механизмов, а так же улучшением способностей пациентов к самоорганизации. Танакан может быть рекомендован для применения в нейрогериатрической практике в случае начальных стадий церебро-васкулярных нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Пациенты с начальными стадиями ДЭ характеризуются первичным дефектом моторного программирования и нарушением взаимодействия компонентов интегративной функциональной системы управления движениями, превьшіаіощим возрастные нормативы. Психо-моторные нарушения при ДЭ имеют особенности, связанные с патогенезом церебро-васкулярного заболевания и обусловлены поражением функциональных связей фронтальных отделов мозга с субкортикальными и другими корковыми областями.

2. Нарушения психо-моторных функций при ДЭ на стадии развития деменции (сосудистая деменция) постепенно приводит к нарушению способности к концептуализации задачи, что обусловлено нарастанием мозгового поражения.

З.Психо-моторные нарушения при сосудистой деменции и ДАТ нередко носят феноменологически сходный характер, но различаются по механизму формирования дефекта. При ДАТ формируется дефект программирования, обусловленный первичными нарушениями моторной и перцепторной памяти. У пациентов с ДАТ формирование дефекта планирования происходит более быстро,

5 что обусловлено ранними порявленяями первичных нарушений в речевой сфере и п гнозисе.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 2 научные работы, 2 работы находятся в печати. Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедры нервных болезней 1 л/ф и кафедры нейро- и патопсихологии МГУ им. М. В. Ломоносова 14. 04.97.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 43 отечественных и 164 иностранных источников. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, включая 17 таблиц и 9 рисунков.