Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Распространенность и отличия форм болезни Паркинсона 13
1.2. Дрожательный гиперкинез в структуре болезни Паркинсона 14
1.3. Методы исследования тремора 19
1.4. Тяжесть дрожательного гиперкинеза и инвалидизация пациентов с болезнью Паркинсона 20
1.5. Качество жизни при болезни Паркинсона и влияние тремора на показатели качества жизни 22
1.6. Структура личности и тревожность при болезни Паркинсона 26
1.7. Социальная адаптация пациентов с тремором при болезни Паркинсона 30
1.8. Применение противопаркинсонической терапии в коррекции дрожательного гиперкинеза при болезни Паркинсона 31
Глава 2. Дизайн исследования, материал и методы обследования пациентов
2.1. Дизайн исследования 35
2.2. Материал исследования. Клиническая характеристика Основной и Дополнительной группы 38
2.3. Методы обследования пациентов с болезнью Паркинсона 40
Глава 3. Результаты комплексого обследования пациентов с болезнью паркинсона
3.1. Исследование особенностей дрожательного гиперкинеза при болезни Паркинсона 49
3.2. Исследование функционального состояния пациентов с болезнью Паркинсона 56
3.3. Оценка взаимосвязи треморографических данных с функциональным состоянием 59
3.4. Оценка показателей качества жизни пациентов с болезнью Паркинсона .68
3.5. Взаимосвязь показателей качества жизни с данными треморографии и функциональным состоянием пациентов с дрожательной формой болезни Паркинсона 77
3.6. Исследование личностных особенностей пациентов с болезнью Паркинсона 82
3.7. Исследование тревожности у пациентов с болезнью Паркинсона 87
3.8. Исследование социальной дезадаптации пациентов с тремором при болезни Паркинсона 92
3.9. Оценка эффективности противопаркинсонических препаратов в коррекции дрожательного гиперкинеза при болезни Паркинсона под контролем данных треморографии 96
3.10. Исследование динамики функционального и психологического состояния,
а также показателей качества жизни в процессе лечения пациентов Основной
группы 102
Глава 4. Клинические случаи 105
Заключение 117
Выводы. 122
Практические рекомендации 124
Список литературы
- Тяжесть дрожательного гиперкинеза и инвалидизация пациентов с болезнью Паркинсона
- Применение противопаркинсонической терапии в коррекции дрожательного гиперкинеза при болезни Паркинсона
- Методы обследования пациентов с болезнью Паркинсона
- Взаимосвязь показателей качества жизни с данными треморографии и функциональным состоянием пациентов с дрожательной формой болезни Паркинсона
Введение к работе
Актуальность темы. Исследования последних лет демонстрируют различия в клинической картине разных форм болезни Паркинсона (БП) (В.Н. Шток, О.С. Левин, Н.В. Федорова, 2002), а также попытки показать разницу между нейропатологическими профилями форм с дрожанием и без него. Однако, несмотря на большое количество исследований, в них наиболее полно описана только акинетико-ригидная форма БП, а дрожательная форма считается более благоприятной (A. Schrag, M. Jahanshahi, N. Quinn, 2000; Н.Ю. Лычева, 2002; О.А. Шавловская, 2014). Тем не менее неоспорим факт, что в большей части случаев БП встречается именно дрожательный гиперкинез. Отметим, что в большинстве современных исследований дрожание изучается как моносимптом, представленный тремором покоя, однако следует иметь в виду, что на практике тремор отличается клинической неоднородностью, что необходимо учитывать при проведении исследований (Consensus Statement of the Movement Disorder Society on Tremor, 1998).
При изучении тремора важно принимать во внимание не только его качественные характеристики, отражающиеся в типе дрожания, но и его количественные показатели. Такие параметры тремора, как частота и амплитуда, изучены наиболее серьезно. Однако существует еще один значимый показатель – протяженность тремора во времени, роль которого пока не выявлена и не описана. Следует отметить, что объективная характеристика различных параметров тремора является важной задачей клинической практики и научных исследований. Тем не менее в настоящее время такой простой и быстрый метод регистрации тремора, как треморография, широко не используется.
Учитывая неоднородность клинических проявлений, длительность заболевания и, предположительно, неодинаковые механизмы развития тремора при БП, можно допустить, что препараты, применяемые при БП, имеют разное влияние на симптомы заболевания, в том числе и на дрожательный гиперкинез. Следует отметить, что все исследования, касающиеся влияния лекарственных средств на дрожательный гиперкинез, найденные нами в специализированной литературе (В.Л. Голубев, 2006; Н.В. Федорова, И.П. Чигирь, 2009), опирались только на субъективные данные врача-исследователя или пациента, без учета количественных характеристик тремора и, как следствие, были противоречивы.
Кроме указанных нами объективных характеристик тремора для контроля терапии необходимо также учитывать такой важнейший критерий состояния человека, как качество жизни (КЖ), так как цель любого лечения и есть улучшение показателей КЖ пациента (Г.Н. Крыжановский и соавт., 2002; R.J. Siegert, D.A. Abernethy, 2005; М.Р. Нодель, Н.Н. Яхно, 2008). Нарушение моторных функций, которое проявляется в том числе и тремором, – явный симптом, значимо влияющий на КЖ пациентов с БП (A. Schrag, M. Jahanshahi, N. Quinn, 2000; Н.Ю. Лычева, 2000; Е.С. Чикина, 2004). Однако на сегодняшний день тремор в структуре БП не считается существенным фактором, влияющим
на КЖ, хотя полноценных исследований, посвященных влиянию выраженности
тремора с учетом его разновидностей на КЖ, в современной
специализированной литературе нами не обнаружено. В связи с этим объективно необходимо всесторонне изучить дрожательный гиперкинез для выявления и понимания специфических факторов, влияющих на улучшение КЖ пациента.
В научной литературе более 10 лет обсуждается тип личности, наблюдаемый у пациентов с БП (M. Menza, 2000; J.H. Bower et al., 2005). Они описываются как жесткие, сдержанные и замкнутые. Однако вопрос, есть ли разница в структуре «паркинсонической личности» при разных формах заболевания, на сегодняшний день остается нерешенным. С развитием БП связывают и высокие баллы преморбидной тревожности, причем повышенный уровень тревожности может быть связан как с особенностями личности при БП, так и с реакцией больного на хроническое неизлечимое заболевание (A. Vazquez et al., 1993). На сегодняшний день представляет интерес не только сравнение тревожности у пациентов с разными формами БП, но также выявление взаимосвязи (или ее отсутствия) между тяжестью дрожательного гиперкинеза и тревожностью. Кроме того, нам представляется важным доказать влияние тремора на социальную дезадаптацию пациентов. К сожалению, ни отечественные, ни зарубежные исследователи пока не проявили должного интереса к этому вопросу.
Степень разработанности темы исследования. С 1998 г. на основе
заявления Общества расстройств движения в структуре БП принято различать
четыре типа тремора (Consensus Statement of the Movement Disorder Society on
Tremor, 1998). Частота встречаемости дрожательного гиперкинеза при БП
колеблется от 45 до 74%. Исследователи приходят к пониманию, что при
изучении тремора необходимо учитывать не только качественные
характеристики тремора, отражающиеся в типе дрожания, но и его
количественные показатели. Известно, что двигательные нарушения
(брадикинезия и ригидность) имеют сильную корреляционную связь с
инвалидизацией (L.M. Shulman et al., 2006). И хотя указанным ученым не
удалось продемонстрировать корреляцию тремора с инвалидизацией, однако
они упомянули о видимой разнице между пациентами с
постуральным/кинетическим тремором и тремором покоя. Kelly L.S. в 2011 г.
провела исследование (L.S. Kelly, 2011), результаты которого
продемонстрировали взаимосвязь между чертами личности пациента и БП. Анализ специализированной литературы показал, что, по субъективным данным (применение рейтинговых шкал, визуальные данные), в отношении тремора наиболее эффективными после леводопы считаются холинолитики; чуть менее эффективными – агонисты дофаминовых рецепторов (АДР), а далее по убывающей – амантадины и ингибиторы МАО-Б (В.Л. Голубев, 2005).
Таким образом, несмотря на серьезное внимание, уделяемое изучению БП, как моторным, так и немоторным ее симптомам, роль дрожательного гиперкинеза и его влияние на функциональное и психологическое состояние, а
также КЖ пациентов не выяснены, а вопросы объективной оценки эффективности применяемой лекарственной терапии не решены.
Все сказанное выше определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: изучить особенности клинической картины, качество жизни, функциональное и психологическое состояние больных с дрожательной формой болезни Паркинсона, а также их динамику в процессе лечения, для повышения его эффективности.
Задачи исследования:
-
Исследовать клинические и функциональные особенности дрожательного гиперкинеза при болезни Паркинсона и определить их взаимосвязь с треморографическими данными.
-
Изучить влияние тремора на показатели качества жизни пациентов с болезнью Паркинсона.
-
Исследовать личностные особенности и психологическое состояние пациентов с дрожательным гиперкинезом при болезни Паркинсона.
-
Оценить эффективность противопаркинсонических препаратов в коррекции дрожательного гиперкинеза при болезни Паркинсона.
-
Исследовать динамику функционального и психологического состояния исследуемых пациентов, а также их показателей качества жизни в процессе лечения.
Научная новизна исследования. Впервые сопоставлены и изучены взаимосвязи клинической картины, функционального и психологического состояния, а также КЖ пациентов с объективными параметрами тремора (амплитудой, частотой, протяженностью тремора во времени), полученными в результате треморографического мониторинга. При сравнении показателей КЖ пациентов выявлено, что разные формы БП и разные типы тремора избирательно нарушают сферы КЖ. Получена сравнительная характеристика личностных особенностей пациентов с разными типами дрожательного гиперкинеза и акинетико-ригидной формой БП. Изучено влияние различных видов тремора на степень социальной адаптации пациентов с БП. Проведена сравнительная оценка эффективности противопаркинсонических препаратов (ППП) в коррекции дрожательного гиперкинеза при БП под контролем данных треморографии.
Теоретическая и практическая значимость. На основе анализа
литературных данных, результатов собственных клинических и
экспериментальных исследований подтвержден объективными данными и теоретически обоснован комплексный подход к реабилитации пациентов с дрожательной формой БП, основанный на различии подходов в зависимости от типа гиперкинеза, функционального и психологического состояния, а также показателей КЖ. Результаты треморографических исследований позволяют прогнозировать изменение функционального и психологического состояния, а также КЖ пациентов для последующей их коррекции. Полученные данные об эффективности ППП дают возможность быстрее и эффективнее подбирать лекарственную терапию пациентам с дрожательным гиперкинезом при БП.
Выявленные нами факторы, усиливающие дрожательный гиперкинез, можно использовать для формирования рекомендаций пациенту с целью уменьшения зависимости его функционального и психологического состояния от тремора.
Методология и методы исследования. Методология исследования была основана на комплексном подходе, направленном на изучение особенностей клинической картины дрожательного гиперкинеза при БП, функциональных и психологических особенностей пациентов с тремором при БП, вопросов эффективности терапии. Субъектами исследования выступили пациенты с БП, в клинической картине которых присутствовал дрожательный гиперкинез. Предметом исследования являлась динамика треморографических показателей в процессе лечения, его эффективность; функциональное и психологическое состояние пациентов, показатели их КЖ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Объективные треморографические характеристики могут выявить полиморфизм дрожательного гиперкинеза при БП.
-
Функциональное состояние пациентов с различными видами тремора при БП неоднородно и имеет положительную взаимосвязь с объективными характеристиками тремора.
-
Пациенты с дрожательной и акинетико-ригидной формой БП имеют неодинаковые показатели КЖ, как и пациенты с разными типами тремора при БП.
-
Пациенты с разными формами БП имеют характерные психологические особенности.
-
Данные треморографии необходимы для получения объективных характеристик тремора с целью эффективного подбора терапии и контроля динамики лечения пациентов с БП.
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Достоверность результатов, полученных в процессе исследования,
определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок проведенных исследований и обследованных групп пациентов, необходимым и достаточным количеством выполненных наблюдений с использованием ряда современных методов исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Использованные методы математической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.
Основные результаты исследований, показанные в диссертации, были
представлены в виде стендового доклада на III Национальном конгрессе по
болезни Паркинсона и расстройствам движений – 21-24 сентября 2014 г.;
докладывались и обсуждались на заседании Ассоциации неврологов Санкт-
Петербурга и Ленинградской области – 21 октября 2014 г. и 20 октября 2015 г.;
научно-практической школе молодых ученых в рамках цикла «Бехтеревские
чтения» (г. Санкт-Петербург) – 18 февраля 2014 г.; Всероссийской научно-
практической конференции с международным участием «Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность?» (г. Санкт-Петербург) – 14-17 мая 2014 г.; Всероссийской научно-
практической конференции, посвященной 155-летию кафедры нервных и
душевных болезней ВМА им. С.М. Кирова – 20-21 ноября 2015 г. Апробация
диссертации состоялась 24.06.2016 на совместном заседании проблемных
комиссий «Психоневрология» и «Медицинская психология и психотерапия»
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский
психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ.
Внедрение в практику. Основные положения диссертации и результаты
клинического исследования внедрены в практику работы Центра
экстрапирамидной патологии на базе Санкт-Петербургского научно-
исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.
Результаты исследования также используются в диагностическом и лечебном
процессе отделения реабилитации больных с психосоматической патологией
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский
психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе - 4 публикации в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад автора. Автором лично было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 207 пациентов с диагнозом «болезнь Паркинсона». В процессе сбора материала соискателем проводились набор пациентов, сбор жалоб, неврологический осмотр, треморографические исследования и анализ полученных объективных данных, психологическое тестирование пациентов, подбор и назначение лекарственной терапии. Автор подготовил план и программу работы, сформулировал цель и задачи, разработал критерии отбора пациентов в исследование. Автором лично осуществлялась статистическая обработка полученных данных. Суммарно личный вклад автора в проведенное исследование составляет более 85%. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 162
страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы,
дизайна исследования, описания материала и методов исследования,
включающих характеристику пациентов; результатов собственных
исследований и их обсуждения, описания и разбора клинических случаев,
заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы
включает 144 работы, из них 65 принадлежат отечественным, 79 – зарубежным авторам. Диссертация содержит 20 таблиц, 35 рисунков и 5 приложений.
Тяжесть дрожательного гиперкинеза и инвалидизация пациентов с болезнью Паркинсона
Дрожательный гиперкинез при БП широко распространен, однако сведения о его встречаемости разнятся. Объединяя данные исследований Jankovic J. (1995) [142], Korchounov A. (2004) [109] и Rajput А.Н. (2008) [127], можно констатировать, что совокупная частота дрожательного гиперкинеза при БП колеблется от 45 до 74%.
Zaidel A., Arkadir D. с коллегами (2009) [74] принадлежит мнение о том, что паркинсонический тремор представляет собой своего рода компенсаторную реакцию ЦНС на развивающиеся при паркинсонизме моторные нарушения (как следствие патологической пластичности). На сегодняшний день нет сомнения в том, что паркинсонический тремор по своей природе является центральным, а наиболее вероятной локализацией осцилляций являются базальные ядра. Известно, однако, что недостаток дофамина в стриатуме или общая тяжесть заболевания не влияет на степень выраженности тремора. Напротив, с указанными выше параметрами хорошо коррелирует тяжесть других проявлений заболевания – брадикинезии и ригидности [68; 125].
Хотя тремор покоя принято считать классическим вариантом дрожательного гиперкинеза при БП, однако на практике тремор клинически неоднороден, и этой проблеме на сегодняшний день не уделяется должного внимания. На ранних стадиях заболевания дрожательный гиперкинез может иметь эпизодический характер; в частности, во время визита пациента к врачу он может отсутствовать – «продромальный тремор» [85]. Bhidayasiri R. в 2005 г. [81] описал случаи, когда у больного БП наблюдается только постуральный тремор или когда постуральный тремор дебютирует задолго до появления тремора покоя, брадикинезии и ригидности.
В 2006 г. Josephs K.A. с соавторами [106] впервые описал 16 пациентов с изолированным паркинсоническим тремором в анамнезе в течение 12 лет. Тремор локализовывался в конечностях и был асимметричным. И хотя он прогрессировал, но брадикинезия и ригидность либо были представлены незначительно, либо вовсе отсутствовали. Клинические наблюдения в дальнейшем неоднократно подкреплялись аналогичными описаниями отечественных [33; 44] и зарубежных [143] исследователей. Левин О.С. в 2014 г. [35] обратил внимание, что у части пациентов с БП, как с тремором покоя, так и без него, выявляется также постуральный или кинетический тремор. И Fishman P. [101] отмечает, что постуральный тремор может быть независимым гиперкинезом, а не только «продолжением» тремора покоя. При этом он имеет более высокую частоту (обычно более 1,5 Гц). Иногда вначале возникает тремор покоя, а позднее – постуральный, но в большинстве случаев вначале появляется постуральный тремор, а затем на него «наслаивается» тремор покоя. Не менее чем у 50 процентов пациентов с БП выявляется постурально-кинетический тремор, и, хотя он не столь специфичен для данного заболевания, с ним связаны более существенные функциональные ограничения, чем с тремором покоя. Интенционный тремор исключает БП, однако у некоторой части пациентов может наблюдаться терминальное усиление постурального тремора, которое происходит в вертикальной, а не в горизонтальной плоскости, что отличает его от истинного интенционного тремора. Выраженный тремор покоя при БП может сохраняться и при удержании позы. При этом достаточно часто отмечается феномен «возобновляющегося» (re-emergent) тремора, который наблюдается в покое, исчезает при движении, а при вытягивании рук появляется обычно через несколько секунд, т.е. спустя определенный латентный интервал [116].
С 1998 г. на основе заявления Общества расстройств движения в структуре БП принято различать четыре типа тремора [88]. Тип I – классический тремор, т.е. тремор покоя в руках и постуральный/кинетический тремор той же частоты и той же локализации (тремор покоя в этой же мышечной группе, сохраняющийся в постуральной позе). Тип II – тремор покоя в руках и постуральный/кинетический тремор той же локализации, изменяющий частоту. Тип III – изолированный постуральный/кинетический тремор; асимметричный, более выраженный на стороне превалирования ригидности. Тип IV – моносимптомный тремор покоя (т.е. чистый тремор в состоянии покоя, уменьшающийся при движении). В структуре БП наиболее часто встречается изолированный тремор покоя или сочетание тремора покоя с постуральным или кинетическим тремором низкой частоты – 40–60%, а по некоторым источникам [31], он развивается в 85% случаев БП. Сочетание тремора покоя с постуральным/кинетическим тремором более высокой частоты отмечается почти у 15% всех вариантов дрожательного гиперкинеза при БП. Изолированный постуральный/кинетический тремор встречается редко, и данных о его распространенности в современной тематической литературе мы не обнаружили [там же, с.35]. Если выявляются одновременно все типы дрожания, типично следующее их соотношение: тремор покоя постуральное дрожание интенционный тремор [11].
Исследователи приходят к пониманию, что при изучении тремора необходимо учитывать не только качественные характеристики тремора, отражающиеся в типе дрожания, но и его количественные показатели. Причем из всех характеристик тремора частота и амплитуда изучены наиболее серьезно (как клинически, так и электрофизиологически).
Амплитуда тремора – величина непостоянная. Известно, что умственная нагрузка увеличивает амплитуду тремора покоя, однако она уменьшается при выполнении произвольных движений конечностью, вовлеченной в гиперкинез [23]. Голубев В.Л. и Магомедова Р.К. [13] приводят следующие данные по амплитуде: при треморе покоя – 107 мВ, при постуральном треморе – 221 мВ, при кинетическом – 103 мВ. У части больных амплитуда тремора может кратковременно усиливаться при зевании и натуживании. При патологическом треморе центрального генеза, в т.ч. при БП, в отличие от усиленного физиологического тремора она не изменяется при нагрузке весом на конечность [93; 96].
Применение противопаркинсонической терапии в коррекции дрожательного гиперкинеза при болезни Паркинсона
Основная группа – численность 100 человек с дрожательной формой БП, возраст 49–75 лет (средний возраст 66,10±0,58), из которых мужчины – 53 (53%) и женщины – 47 (47%) . Большая часть (74%) была представлена II стадией БП. 84% пациентов проживали в семье и имели хорошие внутрисемейные отношения (88%). Неработающие пациенты составляли 75%. У 11% пациентов имелась III группа инвалидности по соматическому заболеванию, находящемуся в стадии ремиссии на момент исследования. Пациентов, имеющих I и II группы инвалидности, не было. Дополнительная группа – численность 35 человек, возраст 59–75 лет (средний возраст 68,20±0,76), из которых мужчины – 17 (48,6%) и женщины – 18 (51,4%). В группе превалировала I стадия заболевания, которая составляла 68,6%. У двух пациентов была выявлена наследственная отягощенность по БП. Неработающие пациенты составляли 91,4%. У 8% пациентов имелась III группа инвалидности по соматическому заболеванию, находящемуся в стадии ремиссии на момент исследования. Пациентов, имеющих I и II группы инвалидности, не было.
В Дополнительной группе 82,9% пациентов отметили хорошие внутрисемейные отношения, 11,4% пациентов охарактеризовали отношения как «безразличные» и 5,7% – «недоброжелательные».
В отношении пациентов, соответствующих критериям включения, применялись следующие методики. Методика треморографического исследования пациентов Для процедуры треморографии мы использовала полиграфический компьютерный усилитель «КАРДИ2-НП» c акселерометрическим датчиком AxSens (ТУ 4250-028-17635079-2011, сертификат соответствия № РОСС RU.МЛ04.Н00777). Устройство состоит из датчика тремора, микрокомпьютера и программы для обработки полученных данных. Датчик тремора представляет собой трехосевой акселерометр, который крепится на палец пациента и передает измерения тремора по трем координатным осям на устройство треморограф. Анализ тремора по трем координатным осям объединяется в отдельный сложный показатель общего перемещения на основании алгоритма математической обработки, который устраняет некоторые нетреморные сигналы (вращательные составляющие, направление относительно силы земного притяжения и другие искажения). Процедура измерения тремора, включающая перезакрепление устройства, длилась не более 10–15 минут и содержала исследование в четырех последовательных позициях конечностей. В первом положении руки удерживались вытянутыми вперед (исследование постурального тремора), во втором – руки находились в положении покоя (исследование тремора покоя). Третья проба – исследование постурального тремора с использованием стандартного «груза» (135 граммов). В четвертой пробе проводилось целенаправленное движение, например, выполнялась пальценосовая проба (исследование кинетического тремора). При обследовании пациента запись каждой пробы выполнялась в течение 15 секунд последовательно на обеих руках.
При анализе треморографических данных учитывались средние значения в трех проведенных пробах следующих показателей: 1) частота тремора, Гц; 2) амплитуда тремора (полученная с помощью математической обработки первичных данных в акселерометрических приборах), mG; 3) протяженность тремора во времени, %.
Данные, полученные в результате исследования, переносились на ПК для дальнейшего анализа с возможностью наглядного представления информации в виде графиков, таблиц, а также печатания результатов и хранения их в базе данных.
Методика исследования функционального состояния пациентов (см. приложение 2)
1. Унифицированная рейтинговая шкала оценки болезни Паркинсона – Unified Parkinson s Disease Rating Scale (UPDRS). Основная версия шкалы (1987) является международно признанной, валидизированной, и до настоящего времени наиболее востребована. Шкала включает в себя четыре части, однако в нашей работе наибольший интерес представляет часть III, включающая вопросы, имеющие прямое отношение к оценке двигательных расстройств, в том числе тремора. Уменьшение значения суммарного балла свидетельствует о снижении степени тяжести и улучшении двигательных функций.
2. Шкала тремора Bain P.G. [et al.] (1993) [78] – эта аналоговая шкала позволяет представить выраженность различных компонентов тремора: покоя, постурального, кинетического. Оценка проводится для каждой конечности в баллах от 1 до 10. Для облегчения оценки добавляются градации тремора: «легкий» (1–3 балла), «умеренный» (4–6 баллов), «выраженный» (7–9 баллов) и «чрезвычайно тяжелый» (10 баллов). При тестировании валидности было отмечено, что установленные исследователями баллы тяжести тремора хорошо коррелировали с самооценкой тремор-ассоциированной инвалидизации, определяемой самим пациентом.
3. Опросник инвалидизации, связанной с тремором, Wend [et al.] (2000) – был разработан специально для оценки бытовых физических проблем, связанных именно с дрожанием. Врач задает пациенту 31 вопрос, касающийся трудностей, возникающих у него при выполнении ряда повседневных задач, таких как прием пищи, одевание, написание текста, разговор по телефону и др. Баллы суммируются, максимальная тяжесть по шкале – 62 балла. Данный опросник позволяет тонко отразить градации тяжести функциональных нарушений у больных с тремором [53].
Методы обследования пациентов с болезнью Паркинсона
При оценке КЖ по SF-36, согласно структуре опросника, рассматривались две сферы: физический и психологический компонент здоровья. По нашим данным, показатели физического и психологического компонентов здоровья в группах достоверно не различались (физический компонент р=0,668, психологический компонент р=0,566). В Основной группе отмечались более низкие по сравнению с остальными шкалами средние показатели по шкалам ролевого функционирования, обусловленного как физическим (35,00±4,05), так и эмоциональным состоянием (39,00±3,80), которые характеризуются как «ниже среднего». Также были отмечены сниженные баллы по шкале физического функционирования (63,45±2,37) и общего состояния здоровья (44,73±1,57) в сравнении с литературными данными популяционных значений стандартизованных показателей SF-36 [46]. Полученные нами данные говорят о том, что у пациентов с дрожательным гиперкинезом затруднено выполнение работы, повседневных обязанностей как вследствие физического состояния здоровья, связанного со сложностью взять и удержать предмет, так и вследствие их эмоционального состояния.
При сравнении Основной группы и Дополнительной были найдены достоверные (р 0,001) различия по шкале физического функционирования и шкале жизненной активности. В Дополнительной группе отмечался низкий средний показатель по шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (28,57±3,99), однако эмоциональный компонент затрагивался в меньшей степени (42,82±4,85), чем у пациентов с дрожательным гиперкинезом в клинической картине без достоверных различий между группами (p 0,05). При оценке общего уровня КЖ достоверных различий между группами выявлено не было (p=0,201).
Наименьшие проблемы отмечались у пациентов обеих групп в сфере социального функционирования, что означает слабое влияние двигательных симптомов, таких как дрожание, гипокинезия и ригидность, на социальную активность (общение) пациентов.
Основной и Дополнительной группы по SF-36 Сравнивая полученные нами результаты оценки КЖ по SF-36 с данными исследования, проведенного Бутовой В.М. и Стариковым А.С. в 2009 г. [6], мы отметили, что КЖ обследуемых нами пациентов обеих групп было выше, что, возможно, связано с тем, что обследуемая ими группа включала пациентов с депрессией.
Таким образом, результаты исследования КЖ по общему опроснику SF-36 говорят о том, что у пациентов с дрожательной формой физическое состояние достоверно благополучнее, а у пациентов с акинетико-ригидной формой оно ограничивается выполнением физических нагрузок, затрудняя самообслуживание, ходьбу, подъем по лестнице и т.д. в большей степени, чем при дрожательной форме. Низкие баллы по шкале жизненной активности (36,43±1,83) у таких пациентов свидетельствуют об их быстрой утомляемости.
При обработке результатов тестирования по опроснику PDQ-39 при оценке средних показателей наибольшие значения (т.е. худшее КЖ) отмечались по шкале стигмы как в Основной (42,71±2,98), так и в Дополнительной группе (42,48±3,23). Также обращают на себя внимание высокие значения по шкале телесного дискомфорта (43,67±2,56) в Дополнительной группе, однако без достоверных различий в сравнении с Основной группой (36,17±2,24).
Достоверные различия по сферам были отмечены по шкале мобильности (р=0,002), социальной поддержки (р=0,015) и коммуникабельности (р=0,015). Обращает на себя внимание, что в Основной группе пациентов при оценке мобильности были выявлены более высокие значения (т.е. худшее КЖ) -35,15±2,04, чем в Дополнительной группе - 24,33±1,97. Однако в Дополнительной группе зафиксированы более высокие показатели в сфере социальной поддержки (32,71±2,01) и коммуникабельности (37,15±3,16), чем в Основной (26,25±2,20 и 26,85±2,22 соответственно). По оценке общего уровня КЖ обе группы значимо не различались (р=0,839).
Полученные нами результаты разнятся с данными литературы. В исследовании, проведенном Appleman E.R. с коллегами в 2011 г. [76], отмечено, что показатели мобильности в группе без тремора хуже, чем у пациентов с тремором. Нами же получены противоположные данные. Однако это может свидетельствовать о том, что дрожательный гиперкинез у пациентов в указанной работе был представлен только тремором покоя.
Таким образом, полученные нами результаты сравнения двух групп демонстрируют более низкие показатели (т.е. более высокое КЖ) по шкале мобильности в Дополнительной группе, чем в Основной. Это говорит о том, что пациенты с акинетико-ригидной формой лучше справляются с физическими нагрузками (работа по дому, передвижение), чем пациенты с тремором при БП. Однако пациенты Основной группы имеют более низкие показатели по шкалам социальной поддержки и коммуникабельности, т.е. выше оценивают степень поддержки близких и уровень своего общения.
Надо иметь в виду, что опросник SF-36 является неспециализированным, а значит, пациенты, отвечая на вопросы, оценивают параметры своего состояния в более широких границах, чем при заполнении специализированного опросника PDQ-39. Этим может объясняться несовпадение результатов опросников по сходным шкалам.
Учитывая неоднородность тремора при БП, для получения четкой картины КЖ у пациентов с дрожательной формой БП мы детально изучили показатели КЖ в подгруппах «тремор покоя» и «сочетание тремора», также используя опросник общего типа SF-36 и опросник, разработанный специально для БП - PDQ-39. Результаты сравнения показателей КЖ между подгруппами отражены в табл.10 и на рис.15, 16.
Взаимосвязь показателей качества жизни с данными треморографии и функциональным состоянием пациентов с дрожательной формой болезни Паркинсона
Пациент Г., 62 года, был направлен в Центр экстрапирамидной патологии НИПНИ им. В.М. Бехтерева с диагнозом: «болезнь Паркинсона» и предъявлял жалобы на дрожание правой руки, замедленность и неловкость в правой руке, изменение походки, запоры, ухудшение обоняния. Из анамнеза известно, что в течение 6 месяцев больной стал отмечать периодическое дрожание правой руки преимущественно в покое, через 3 месяца к этому присоединились неловкость и чувство скованности в правой руке. Отмечал усиление дрожания при ходьбе и волнении. Склонность к запорам и ухудшение обоняния отмечал более 4 лет. Не работает. Наследственность по болезни Паркинсона не отягощена. Не лечился.
На МРТ головного мозга: единичные сосудистые очаги в белом веществе головного мозга.
В неврологическом статусе пациента отмечался мелкоамплитудный тремор покоя, который затрагивал дистальные отделы правой руки. Присутствовало умеренное снижение выразительности речи, походка оставалась ненарушенной, однако отмечались нарушение физиологических синкинезий при ходьбе и тремор покоя правой руки. Пробы на гипокинезию – положительные справа, отмечалось наличие декремента, повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу справа. Проба Тевенара – отрицательная. Координаторных нарушений, расстройств чувствительности, пирамидной симптоматики не выявлено.
На основании данных анамнеза (асимметричное дрожание и неловкость в руке, запоры, ухудшение обоняния), неврологического осмотра (гипокинезия, тремор покоя и повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу) был поставлен диагноз: «болезнь Паркинсона, I ст. по Хен–Яру, дрожательная форма». При треморографическом обследовании выявлено: частота тремора правой руки – 3,92 Гц, амплитуда 15 mG, протяженность тремора во времени 52%. Суммарный балл по UPDRS (часть III) – 13. По 10-балльной шкале тяжести тремора пациент оценил свое дрожание на 2 балла. Инвалидизация, связанная с тремором, была оценена на 6 баллов за счет снижения эффективности действий при застегивании пуговиц, приеме пищи в ресторане, написании текста, имени, пользовании отверткой, печатании на компьютере. КЖ было снижено в основном за счет ухудшения ролевых функций, связанных с физическим состоянием (SF-36) и снижения баллов по шкале повседневной активности (PDQ-39), но все же было выше среднего. Уровень тревожности был низким. Тремор не оказал влияния на социальную адаптацию пациента.
Гиссенский опросник выявил склонность пациента к снижению представления о своем социальном статусе, привлекательности, общительности.
Основываясь на современных рекомендациях по лечению болезни Паркинсона [57; 47; 49; 5; 34; 128], учитывая клиническое наличие тремора покоя, подтвержденное данными треморографиии; умеренную гипокинезию и ригидность, возраст до 65 лет, отсутствие противопоказаний, пациенту были назначены таблетки прамипексола 1 мг, с постепенной титрацией до 1 мг 3 раза в день. На повторном осмотре через 3 недели пациент отметил уменьшение дрожания – как амплитуды, так и периодичности; уменьшение неловкости в правой руке. Дрожание появлялось преимущественно в моменты эмоциональных переживаний. Сохранилась легкая ригидность правой руки. Частота тремора существенно не изменилась – 4,01 Гц, амплитуда уменьшилась до 9 mG, протяженность тремора во времени снизилась до 20%.
Суммарный балл по UPDRS (часть III) – 10. По 10-балльной шкале тяжести тремора пациент оценил свое дрожание на 1 балл, что продемонстрировало улучшение его функционального состояния. КЖ пациента также улучшилось. В приведенном примере продемонстрирован пациент с болезнью Паркинсона, дрожательный гиперкинез которого представлен классическим тремором покоя. Тяжесть состояния, как и функциональные нарушения пациента незначительны; благоприятное течение заболевания находит отражение в низких баллах тревожности, хорошем КЖ. Вследствие этого пациенту была подобрана монотерапия препаратом, направленным на стимуляцию дофаминовых рецепторов в полосатом теле, который улучшает двигательную активность и уменьшает дрожание.
Клинический случай №2
Пациентка А., 67 год, была направлена в Центр экстрапирамидной патологии НИПНИ им. В.М. Бехтерева с диагнозом: «болезнь Паркинсона» и предъявляла жалобы на периодическое дрожание рук, преимущественно в покое, усиливающееся при волнении, при удержании предметов; замедленность, слабость и неловкость в правой руке. Из анамнеза известно, что в течение года пациентка стала отмечать неловкость, замедленность и периодическое дрожание правой руки, через 6 месяцев к этому присоединилось дрожание левой руки в покое, изменился почерк – из-за дрожания стала писать крупнее; появилась трудность в расписывании при оформлении документов. Пациентка не работает. Наследственность по болезни Паркинсона не отягощена. Не лечилась.
МРТ головного мозга – единичные сосудистые очаги в белом веществе головного мозга. Хронические заболевания и перенесенные инфекции отрицает.
В неврологическом статусе пациентки – периодический мелкоамплитудный тремор рук в покое, больше выраженный справа, затрагивающий дистальные отделы рук; умеренное снижение выразительности речи; походка не нарушена, однако отмечалось нарушение физиологических синкинезий при ходьбе и периодический тремор правой руки. Пробы на гипокинезию – положительные с двух сторон, больше справа; наличие декремента, повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу с двух сторон. При выполнении пальценосовой пробы отмечался постуральный тремор правой руки. При проведении пробы с двумя стаканами было затруднение при удержании предмета правой рукой – вода расплескивалась. Написание текста и рисование спирали Архимеда затруднено. Проба Тевенара – отрицательная. Расстройств чувствительности, пирамидной симптоматики не выявлено.
На основании данных анамнеза (асимметричное дрожание и неловкость в руках, изменение почерка, походки), неврологического осмотра (гипокинезия, тремор покоя и повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу) был поставлен диагноз: «болезнь Паркинсона, II ст. по Хен–Яру, дрожательная форма».