Содержание к диссертации
Введение
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Современные представления о патогенезе и клинике нейродистрофических поражений периартикулярных тканей голеностопного сустава
1.2. Анатомия голеностопного сустава
1.3. Диагностика и лечение болей в поясничном отделе позвоночника и голеностопном суставе
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2 1. Материал исследования
2.2. Клиническое обследование позвоночника голеностопного сустава
2.3. Инструментальные методы исследования
2.4. Статистическая обработка 40
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ТАЛОКРУРАЛГИЕЙ 4{
3.1. Общая характеристика больных 41
3.2. Характеристика вертебрального синдрома 43
3.3. Характеристика экстравертебрального синдрома 54
3.4. Результаты инструментальных исследований 66
3.4.1. Результаты лучевых методов исследования 66
3.4.2. Результаты ультразвукового исследования 68
3.4.3. Результаты ультразвуковой денситометрии
большеберцовой кости gl
Глава 4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВЕРТЕБРОГЕННОИ
ТАЛОКРУРАЛГИЕЙ 85
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ 91
РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ 10
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 102
СПИСОК ОСНОВНОЙ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.... 103
- Современные представления о патогенезе и клинике нейродистрофических поражений периартикулярных тканей голеностопного сустава
- Материал исследования
- Характеристика вертебрального синдрома
Введение к работе
Актуальность темы. Заболевания опорно-двигательной системы широко распространены среди населения, особенно среди лиц трудоспособного возраста. Более чем 30% случаев временной нетрудоспособности и 10% случаев инвалидности обусловлены именно этой патологией (Borenstein D., 2000), что обуславливает ее не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость (Waddel G., 1998). В связи с этим, исследования, посвященные изучению вопросов диагностики, лечения и профилактики данной группы заболевания остаются актуальными на протяжении последних десятилетий. Особое внимание уделяется вертеброгенным заболеваниям нервной системы с различными вертебральными и экстравертебральными синдромами.
Талокруралгия (от латинского articulatio talocruralis - голеностопный сустав, algia - боль) это боль в области голеностопного сустава. При сочетанном поражении поясничного отдела позвоночника и голеностопного сустава возникает синдром вертеброгенной талокруралгии. Данный синдром относится к экстравертебральным проявлениям дегенеративно-дистрофических процессов в поясничном отделе позвоночника. В этой связи представляют интерес механизмы формирования периартроза голеностопного сустава с синдромом вертеброгенной талокруралгии.
Было установлено, что при сочетанном поражении поясничного отдела позвоночника и крупных суставов нижних конечностей возникает синдром артрогенной люмбоишиальгии, основными реализующими факторами которой являются дегенеративно-дистрофические изменения в поясничном отделе позвоночника. До настоящего времени исследования в области нижних конечностей сводились к описанию вертеброгенного коксопериартроза и гонопериартроза (Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А., 1995; Рахматуллина Э.Ф., 1998; Абашев Р.З., 1999; Абашев А.Р., 2005). Единичные исследования посвящены описанию периартроза голеностопного сустава как проявление
экстравертебрального синдрома при дегенеративно-дистрофических процессах в поясничном отделе позвоночника (Веселовский В.П., 1990).
В доступной литературе не найдено исследований, целью которых являлась оценка поражения сухожильного аппарата голеностопного сустава при вертеброгенной патологии поясничного отдела позвоночника. Наличие немногочисленных данных о патологии сухожилий голеностопного сустава при вертеброгенной патологии, взаимосвязи дегенеративно-дистрофических поражений поясничного отдела позвоночника и патологии сухожильного аппарата голеностопного сустава, ультразвуковой характеристики голеностопного сустава, клинической картины вертеброгенной талокруралгии делают актуальным проведение клинико-инструментального исследования данного вопроса.
Целью настоящего исследования является оценка влияния дегенеративно-дистрофического процесса поясничного отдела позвоночника на формирование периартроза голеностопного сустава с последующей разработкой дифференцированных методов лечения.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: 1. Определить взаимосвязь поражения сухожильного аппарата голеностопного сустава с дегенеративно-дистрофической патологией поясничного отдела позвоночника. ,
2. Описать клинические особенности вертеброгенной талокруралгии.
Выделить на основе ультразвуковых исследований диагностические критерии поражения сухожильного аппарата голеностопного сустава.
Изучить состояние минеральной плотности болынеберцовой кости у больных вертеброгенной талокруралгией.
Представить дифференцированную схему терапии вертеброгенной талокруралгии с учетом выявленных особенностей клинической картины.
7 Научная новизна:
Впервые определен характер влияния дегенеративно-дистрофических поражений поясничного отдела позвоночника на формирование клинической картины вертеброгенной талокруралгии.
Показана ценность клинико-ультразвуковых исследований в оценке течения и тяжести поражения сухожильного аппарата голеностопного сустава.
Предложен лечебно-диагностический алгоритм при вертеброгенной талокруралгии.
Практическая значимость. Результаты исследования дополнили сведения о клинической картине талокруралгии при дегенеративно-дистрофическом поражении поясничного отдела позвоночника. Ультразвуковое исследование сухожилий позволяет определить участки патологических изменений, что дает возможность использовать методы локальной терапии непосредственно в области поражения и тем самым увеличить ее эффективность. Результаты исследования позволяют предложить дифференцированные методы лечения вертеброгенной талокруралгии.
Положения, выносимые на защиту:
Вертеброгенная талокруралгия формируется как экстравертебральный синдром при дегенеративно-дистрофических поражениях поясничного отдела позвоночника. Основными реализующими факторами развития периартикулярных изменений являются постуральные миоадаптивные перегрузки околосуставного сухожильного аппарата голеностопного сустава.
Выделенные диагностические критерии вертеброгенной талокруралгии являются показанием для проведения дифференцированной терапии. Для успешного лечения необходимо терапевтическое воздействие на вертебральный и экстравертебральный очаги.
Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2006), Российской научно-практической конференции с международным участием
8 «Боли в спине и миофасциальные болевые синдромы» (Казань, 2006), IX Всероссийской конференции неврологов (Ярославль, 2006), Всероссийской конференции «Радиология - 2006» (Москва, 2006); совместном заседании кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии, неврологии и рефлексотерапии, лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Внедрение результатов исследования. Основные положения исследования внедрены в практическую деятельность Республиканской клинической больницы восстановительного лечения МЗ РТ, отдела лучевой и инструментальной диагностики Республиканской клинической больницы № 2 МЗ РТ, а также используются в учебном процессе кафедры неврологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Современные представления о патогенезе и клинике нейродистрофических поражений периартикулярных тканей голеностопного сустава
Боль в области голеностопного сустава служит частым поводом для обращения к врачу, имеет хронический характер и приводит к снижению качества жизни пациентов. Проблема боли при поражении опорно-двигательного аппарата является одной из ведущих, наряду с нарушениями функции суставов и мышц (Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А., 1995; Bennet R.M., 1993; Long D.M., 1997). При клиническом осмотре больного с жалобами на боль в области голеностопного сустава необходимо установить причину возникновения боли. . Боль может быть обусловлена травматическими, воспалительными, биомеханическими, сосудистыми и другими нарушениями (ЧичасоваН.В.,2002).
Боли, обусловленные травматическим повреждением, наблюдаются при ушибе, растяжении связок, переломе в области лодыжек. При ушибе, в анамнезе - прямой удар по ноге, падение тяжелого предмета и т. п. При растяжении связок и переломе лодыжек - резкое ротационное движение голени при фиксированной стопе, подворачивание стопы кнаружи или кнутри, прямой удар в область лодыжек. В местном статусе: голеностопный сустав отечен, увеличен в объеме, может быть кровоподтек, отмечается разлитая болезненность. Движения в суставе ограничены, пальпация болезненна (Griend R.V., Michelson J. D., Bone L.B., 1996; Court-Brown СМ., McBirnie J., Wilson G., 1998; Salai M., Dudkiewicz I., Novikov I. et. al., 2000).
Одной из причин боли в голеностопном суставе может быть деформирующий артроз. Это одна из наиболее распространенных форм заболевания суставов. Дистрофические изменения — многофакторный процесс.
Нарушается кровообращение, появляется капиллярный стаз и гипоксия, изменяются аэробные и анаэробные окислительные процессы. В гиалиновом хряще уменьшается количество белково-полисахаридных комплексов, что в свою очередь приводит к снижению гидрофильности хряща. Изменяются физические свойства хрящевой ткани. Она теряет свою эластичность, появляются сухость, шероховатость и даже трещины, что приводит к более интенсивной нагрузке на субхондральный отдел кости. К дистрофическому процессу в суставах приводит механическая нагрузка на хрящ вследствие длительного воздействия на него избыточной массы. Дегенерация суставных хрящей претерпевает стадийность. Для дебюта заболевания характерны незначительные клинико-рентгенологические проявления. Появляется чувство дискомфорта в суставе: возникают боли после физической нагрузки, хруст. Боль при ходьбе к вечеру нарастает и может усиливаться при ротационных движениях. Рентгенологически определяется незначительное заострение контуров краевых разрастаний (остеофитов), отмечается умеренное сужение рентгенологической суставной щели. Сустав длительно сохраняет нормальную форму. При прогрессировании заболевания гиалиновый хрящ претерпевает изменения. Сустав находится в вынужденном положении, деформирован, увеличен в размерах. Рентгенологически суставная щель сужена. Появляются значительные трофические нарушения костной ткани — остеопороз и мышечной — атрофия. Суставная капсула сморщивается, уменьшается в размерах (Лесняк О.И., 2004; Каменев Ю.Ф., 2004; Alonso-Bartolome Р., 2006).
Боли, обусловленные активным воспалительным процессом в суставе и окружающих его тканях, наблюдаются, прежде всего, при ревматоидном артрите, реактивных артритах, подагре, тендосиновитах, миозитах и некоторых других заболеваниях. Одним из механизмов развития воспаления в суставе является увеличение продукции «противовоспалительных» медиаторов. В результате происходит формирование воспалительной реакции и болевого эффекта (Балабанова P.M., Иванова М.М., Каратеев Д.Е., 2001). При ревматоидном артрите боли в суставе у большинства больных нерезко выраженные, постоянные, усиливаются в состоянии покоя, в утренние часы, чаще диффузные, по всему суставу, даже там, где при пальпации не отмечается болезненности. Характерны ощущение утренней скованности, боль, припухлость суставов, гипертермия тканей над ними (цвет кожи не меняется), симметричность артрита (Фоломеева О.М., Дубнина Т.В., Логинова Е.Ю., 2003). Поражение голеностопного сустава редко бывает изолированным, часто вовлекаются периартикулярные ткани. Обычно поражение симметричное, двухстороннее. Припухлость в этой области обычно мало выражена, но при пальпации можно выявить выраженную болезненность. В дебюте ревматоидного артрита утренняя скованность является основным симптомом, позволяющим проводить дифференциальную диагностику. Имеется положительный эффект при лечении глюкокортикоидами. У большинства больных в крови выявляется ревматоидный фактор, отмечается повышение СОЭ, уровней фибриногена, А-глобулинов, С-реактивного белка в крови, снижение гемоглобина (Cummings R.G, Klinenberg R.J., 1993).
Материал исследования
Всем больным проводилось изучение неврологического статуса, ортопедическое обследование обоих голеностопных суставов и поясничного отдела позвоночника. При сборе анамнеза обращали внимание на особенности болевого синдрома. Уточняли локализацию, характер, иррадиацию, интенсивность, давность появления боли в голеностопном суставе и поясничном отделе позвоночника. Выясняли факторы усиливающие, и ослабляющие выраженность болевого синдрома. Оценивалось положение больного, походка, характер и объем активных и пассивных движений. Обращалось внимание на наличие припухлости и деформации голеностопного сустава. Объективное обследование начинали с осмотра. Исследуемый должен расслабить мускулатуру туловища и ног, стоять со свободно опущенными вдоль туловища руками, без обуви. Оценивали форму позвоночника, обращали особое внимание на выраженность физиологического изгиба поясничного отдела позвоночника, а так же наличие патологических деформаций, поясничного сколиоза, гиперлордоза или кифоза. Затем осматривались остистые отростки: степень выпячивания или западения каждого отростка, оценка линии остистых отростков, равномерность промежутков между ними. Обращалось внимание на видимые контуры мышц спины и поясницы, ягодичных мышц. Исследуя походку обращали внимание на то, как больной сгибает при ходьбе ногу в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах: как ставит ногу - преимущественно опираясь на внутренний или наружный край стопы; каково положение стопы при ходьбе - обычное, ротированное кнутри или кнаружи; деформации стопы, высоты свода. Так же отмечалась поза больного в положении сидя. Визуально определялся объем наклонов в поясничном отделе позвоночника. При наклоне туловища вперед обращали внимание, как меняется конфигурация позвоночника, происходит ли смена лордоза кифозом. Изменение статики определяли по конфигурации позвоночника - оценивали сглаженность или отсутствие поясничного лордоза, кифоз поясничного отдела позвоночника. Количественное определение объема движений в сагиттальной плоскости проводилось методом курвиметрии (Огиенко Ф.Ф., 1966). При росте больного 171 - 180 см поясничный лордоз в норме равен 18 мм, разгибание прибавляет еще 12 мм. При сгибании, кифозирование позвоночника в поясничном отделе составляет 12 мм. В целом амплитуда движений равна 42 мм (при росте больного 161 - 170 см - 45 мм, 180 и выше - 35 мм). Для оценки курвиметрических данных мы пользовались сагиттальным коэффициентом вертебрального синдрома (СКВС) по В.П. Веселовскому (1991). СКВС, являющийся отношением суммы показателей лордозирования и кифозирования поясничного отдела позвоночника здорового человека к сумме этих показателей у больного, в норме равен 1. Оценив степень подвижности поясничного отдела позвоночника визуально и инструментально, исследователь приходит к выводу об отсутствии или наличии деформации позвоночного столба. Различают следующие виды деформации поясничного отдела позвоночника: кифотическая, гиперлордотическая, сколиотическая, гиперлордосколиотическая, кифосколиотическая. Обследование голеностопного сустава начинали с осмотра. Осмотр начинали с осмотра кожных покровов (гиперемия, бледность, цианоз, мраморность и др.). Обращали внимание на конфигурацию сустава — нормальная или нарушена (например, стопа отклонена внутрь или кнаружи от продольной оси голени, изменено положение костных выступов — лодыжек, сглаженность их контуров и др.). При движениях в голеностопном суставе наблюдали за «игрой» сухожилий: под внутренней лодыжкой - сухожилий длинной мышцы, сгибающей большой палец, задней болыдеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев; позади наружной лодыжки - сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц; спереди - сухожилия передней болыдеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев. Объективная оценка функции голеностопного сустава включала определение объема активных и пассивных движений. Исследование движений в голеностопном суставе проводили при расслабленном ахилловом сухожилии, для чего коленный сустав был согнут. За исходное положение принималось положение, при котором стопа находилась под прямым углом по отношению к голени, как при стоянии. При подошвенном сгибании в голеностопном суставе возможны незначительная ротация и ограниченные боковые сдвиги в таком малом объеме, что они не поддаются измерению. В положении тыльного сгибания (разгибания) блок таранной кости полностью фиксирован в лодыжечной вилке, вследствие чего боковые сдвиги и ротация блока таранной кости невозможны. При свободно свисающей стопе и согнутом коленном суставе тыльное сгибание (разгибание) в голеностопном суставе равно 20-30, подошвенное сгибание 40-50. Пассивное подошвенное сгибание возможно до установления тыла стопы в одной плоскости с тылом голени. При тыльном сгибании (разгибании) в голеностопном суставе разогнутой в коленном суставе ноги стопа может быть поднята кверху так, что образует с голенью угол меньше прямого; при согнутом колене угол тыльного сгибания делается острее (Маркс В.О., 1978).
Характеристика вертебрального синдрома
При сборе данных анамнеза больные жаловались на различные по характеру боли в поясничном отделе позвоночника. Анализ характера боли в поясничном отделе позвоночника представлен в таблице 3.1.
Частота встречаемости болей в поясничном отделе позвоночника, %
Можно видеть (табл. З.1.), что чаще всего у пациентов исследуемых групп встречались ноющие боли - 93,2% (Р 0,01 во всех случаях, кроме тянущих и ломящих болей), а также тянущие - 92,2% (Р 0,01 во всех случаях, кроме ноющих и ломящих болей) и ломящие - 92,2% (Р 0,01 во всех случаях, кроме ноющих и тянущих болей). В каждой из групп наблюдения частота встречаемости болей различного характера примерно соответствует частоте встречаемости болей в целом.
Анализ интенсивности боли в поясничном отделе позвоночника представлен в таблице 3.2.
Из таблицы 3.2. видно, что в целом у пациентов исследуемых групп чаще всего встречались умеренные боли - 65,0% случаев, слабые и сильные встречались в 12,6% и 22,3% случаев (Рсл.-Умер. Об, Румер.-сильн О ). Сильные боли встречались чаще у пациентов III группы - в 30,0% случаев.
Был проведен анализ факторов, приводящих к усилению боли в поясничном отделе позвоночника. При обследовании пациентов исследуемых групп выявилась следующая зависимость (таблица 3.3.)
Таблица 3.3
Частота встречаемости факторов, приводящих к усилению боли в поясничном отделе позвоночника
Можно видеть из таблицы 3.3, что чаще всего у наблюдаемых пациентов фактором, провоцирующим усиление боли в поясничном отделе позвоночника являлась физическая статическая нагрузка - 52,4% случаев (Р 0,001 при сравнении с остальными факторами). Далее по частоте встречаемости идут локальное переохлаждение - 35,2%, физическая динамическая нагрузка - 35,0% и стресс - 22,6% случаев (Р 0,001 при сравнении их с метеофакторами и чиханием, кашлем). В группах наблюдения частота встречаемости факторов, приводящих к усилению боли в поясничном отделе позвоночника примерно соответствует частоте встречаемости этих факторов в целом.
Были также проанализированы факторы, влияющие на уменьшение боли в поясничном отделе позвоночника. Результаты анализа влияния этих факторов на уменьшение боли представлены в таблице 3.4.