Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современный взгляд на особенности клинической картины и лабораторных данных у пациентов с лакунарным инсультом (обзор литературы) 11
1.1. Общая характеристика лакунарного инсульта 11
1.2. Основные этиопатогенетические особенности 12
1.3. Патоморфология лакунарных инсультов 13
1.4. Клинические варианты лакунарных инсультов 13
1.5. Когнитивные нарушения при лакунарных инсультах 16
1.6. Нейровизуализационные данные при лакунарных инсультах
1.6.1. Возможности компьютерной томографии в диагностике лакунарного инсульта 18
1.6.2. Использование магнитно-резонансной томографии для диагностики лакунарных инсультов 19
1.7. Лабораторные показатели коагуляции в остром периоде ишемического инсульта 20
1.7.1. Изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при ишемических инсультах 22
1.7.2. Участие рецепторов IIb/ІПа в тромбообразовании 25
1.7.3. Комплекс Ib-IX-V и цереброваскулярная патология 26
1.7.4. Р-селектин как маркер активации тромбоцитов 27
1.8. Прогноз лакунарного инсульта 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Материалы исследования 33
2.2. Методы исследования
2.2.1. Неврологический осмотр и оценка по шкалам инсульта 34
2.2.2. Нейровизуализационные исследования 35
2.2.3. Лабораторные исследования з
2.2.4. Методы статистической обработки полученных данных 42
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 44
3.1. Клиническое течение инсульта у обследованных пациентов 44
3.1.1. Синдромы поражения у обследованных больных 44
3.1.2. Клинические варианты инсульта
3.2. Нейровизуализационные данные у обследованных пациентов 45
3.3. Разделение пациентов на подгруппы 48
3.4. Показатели клинических шкал у обследованных пациентов 51
3.5. Скрининговые тесты оценки плазменного гемостаза у больных с лакунарным инсультом в остром периоде 56
3.6. Показатели гемограммы, отражающие изменения тромбоцитов 58
3.7. Результаты агрегатометрического исследования 63
3.8. Результаты проточной цитометрии 67
3.9. Молекулярно-генетическое исследование 74
З.Ю.Анализ корреляционных связей 74
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов исследования 80
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 1
- Основные этиопатогенетические особенности
- Неврологический осмотр и оценка по шкалам инсульта
- Клинические варианты инсульта
- Результаты агрегатометрического исследования
Основные этиопатогенетические особенности
В работе J.Wardlaw с соавт. (2013) приведено детальное описание нейровизуализационных критериев различных вариантов церебральных микроангиопатий, размер очага ЛИ по данным МРТ составляет менее 20 мм.
Согласно данным A.Arboix, J.L. Marti- Vilalta (1991) предшествующие транзиторные ишемические атаки (ТИА) наблюдались у 20% пациентов с ЛИ. Особенностями ТИА, предшествующих ЛИ, считали частое возникновение, длительный неврологический дефицит при каждой ТИА, малый промежуток времени от первой ТИА до возникновения инсульта. Также была выявлена корреляция между количеством ТИА и объемом сформировавшегося очага ЛИ.
В научной литературе часто используется термин «лакуна», введенный A.Dechambre в 1838 г. Нередко «лакунами» называли любые очаговые изменения вещества мозга небольших размеров. В настоящее время на основании данных нейровизуализации можно разграничить такие понятия, как лакуна, ЛИ, очаг лейкоарайоза, расширение периваскулярного пространства, церебральное микрокровоизлияние (Wardlaw J. et al., 2013). По классификации Е.И. Гусева и соавт. (2001) выделяют острейший период инсульта - первые 2 суток от развития заболевания; острый период - до 28-го дня; ранний восстановительный период - до 6 месяцев; поздний восстановительный период - до двух лет после возникновения заболевания.
Основные этиопатогенетические особенности ЛИ К этиологическим и предрасполагающим факторам ЛИ относят: артериальную гипертензию, сахарный диабет (СД) 2-го типа, гиперлипидемию, повышенный гематокрит, высокий уровень фибриногена, гипергомоцистеинемию, прием пероральных контрацептивов, специфические и неспецифические васкулиты (Верещагин Н.В. и др., 1988; Моргунов В.А. с соавт., 1994; Тихомирова О.В., 1997; Одинак М.М. с соавт., 2008; Скоромец А.А. и др., 2008). Факторами риска для возникновения асимптомно текущих ЛИ являются возраст, уровни систолического и диастолического артериального давления, курение (Longstreth W.T. et al., 1998; Shintani S. et al., 1998). Фундаментальное исследование этиопатогенеза и клинической картины ЛИ было проведено СМ. Fisher (1965) на основании 114 патологоанатомических исследований. Отечественными учеными были выделены гипертонический и атеросклеротический варианты ЛИ (Верещагин Н.В., 1997; 2000; 2003), разработаны критерии их дифференциальной диагностики (Максимова М.Ю., 2002).
По данным литературы, существуют два различных механизма возникновения ЛИ в белом веществе головного мозга и в базальных ганглиях (Wardlaw J. et al., 2003; Gouw A. et al., 2008). ЛИ в белом веществе головного мозга чаще встречались на фоне уже имеющихся хронических дисциркуляторных изменений и были связаны с артериальной гипертензией. Образование ЛИ в базальных ганглиях и в инфратенториальных отделах головного мозга объясняли микроэмболическим механизмом (Gouw A. et al., 2008). 1.3. Патоморфология лакунарных инсультов
Развитие ЛИ связано с поражением радиальных артерий мозга диаметром 40-900 мкм (Верещагин Н.В. и др., 1983; Fisher СМ., 1982). Патоморфологическое исследование данных артерий выявляет повторные плазморрагии, фибриноидный некроз, тромбоз, выраженный склероз, гиалиноз и набухание стенок артерий. Коллатеральное кровообращение в радиальных артериях развито слабо, поэтому их поражение приводит к локальной ишемии и развитию инфаркта.
В 80% случаев ЛИ локализуется в белом веществе полушарий головного мозга, базальных ганглиях, зрительном бугре, в 20% - в стволе мозга и мозжечке. При ангиоэнцефалопатии атеросклеротического, гипертонического и смешанного генеза самыми уязвимыми участками головного мозга, являются зоны смежного кровоснабжения (Fisher С, 1965; Клоссовский Б.Н., 1951; Ганнушкина И.В., 1973; Колтовер А.Н. и др., 1975; Людковская И.Г. и др., 1996; Верещагин Н.В. и др., 1997; Гулевская Т.С, 2001).
Микроскопически ЛИ имеют вид округлых или неправильной формы образований с четкими границами до 1,5x1,0x1,0 см. Они могут сливаться, образуя крупные зоны поражения вещества головного мозга (Верещагин Н.В. и др., 1997).
ЛИ могут проявляться характерными клиническими синдромами или протекать асимптомно (Калашникова Л.А., 1988; Трошин В.Д. и др., 2000; Fisher С, 1967; Richter R.W. et al, 1977; Вордлоу 1998; Lammie G.A., Wardlaw J.M., 1999). Асимптомные ЛИ наблюдались при магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга у 20-28% обследованных пациентов старше 65 лет (Vermeer S.E. et al., 2003). В проспективном эпидемиологическом исследовании 3660 пожилых пациентов у 23% обследованных были выявлены ЛИ различных сроков давности на МРТ головного мозга, асимптомное течение отмечалось в 89% случаев (Longstreth W.T. et al., 1998). В самом крупном из аутопсийных исследований асимптомное течение ЛИ наблюдалось в 81% наблюдений (Tuszynski М.Н. et al., 1989).
Проявления ЛИ могут также быть неспецифичными, что приводит к диагностическим трудностям при обследовании данных пациентов. Так, изолированным признаком ЛИ, подтвержденного компьютерной томографией (КТ) головного мозга, у 26% пациентов была лабильность настроения (de Reuck J., van der Eecken H., 1976).
Постепенное развитие клинической картины ЛИ в течении 36 часов наблюдалось в 30% случаев ЛИ: имело место прогрессирование двигательного дефицита (Fisher СМ., 1979; Ichikawa К. et al., 1982). Острейшее начало ЛИ отмечали в 40% случаев (Nakamura К. et al., 1999).
Чаще всего у больных с ЛИ встречаются следующие синдромы: «чисто двигательный инсульт» (ЧДИ), «чисто сенсорный инсульт» (ЧСИ), «сенсомоторный инсульт» (СМИ), «атактический гемипарез» (АГП), «синдром дизартрии и неловкой руки» (СДНР).
Самым частым вариантом ЛИ является ЧДИ, который составляет до 60% наблюдений. Клинические проявления ЧДИ включают центральный гемипарез, центральный парез VII и XII пар черепных нервов. Степень двигательных расстройств может варьировать от легкого гемипареза до гемиплегии. При данном варианте ЛИ ишемические очаги чаще обнаруживают в лучистом венце, задней ножке внутренней капсулы, ножке мозга, основании моста, продолговатом мозге (Tuszynski М.Н. et al., 1989; Arboix A. et al., 1990; Топі D. etal, 1994).
Вторым no частоте встречаемости вариантом ЛИ является СМИ, который составляет до 20% наблюдений. СМИ манифестирует сочетанием центрального гемипареза и гемигипестезии. Наиболее часто ишемический очаг при СМИ локализуется в лучистом венце, внутренней капсуле и таламусе (Tuszynski М.Н. et al, 1989; Arboix A. et al, 1990; Samuelsson M. et al, 1994; Toni D. et al, 1994) ЧСИ клинически проявляется изолированной гемигипестезией. В некоторых случаях ЧСИ сопровождается дизестезией и гиперпатией. Очаг поражения обычно локализуется в таламусе или в семиовальном центре (Hommel М. et al, 1990; Samuelsson М. et al, 1994).
СДНР проявляется дизартрией различной степени выраженности в сочетании с легким парезом и координаторными нарушениями в верхней конечности. Также может быть выявлен парез VII пары черепных нервов. Очаг ишемии обычно выявляли во внутренней капсуле, в ножках мозга, основании моста (Fisher С, 1982).
АГП манифестировал легким гемипарезом с преимущественным вовлечением дистальных отделов конечностей и выраженной атаксией паретичных конечностей. Ишемический очаг локализовался в лучистом венце, заднем бедре внутренней капсулы и в мосту мозга. (Fisher С, 1982).
В литературе описаны атипичные варианты лакунарного инсульта, составляющие до 7% наблюдений, к которым относят: изолированную дизартрию, дизартрию в сочетании с центральным парезом VII пары, гемипарез с офтальмоплегией, изолированную гемиатаксию. Также, у пациентов с ЛИ выявляли гиперкинетические синдромы: гемибаллизм, гемихорею, дистонию, тремор вследствие поражения полосатого тела, таламуса (Fisher С, 1982; Arboix A. et al., 1990). Дрожание нередко развивалось через несколько месяцев после перенесенного ЛИ в хвостатом ядре или таламусе (Dethy S. et al., 1993). При ЛИ, локализованных в стволе головного мозга, наблюдали альтернирующие синдромы (Голубев В.Л., Вейн A.M., 2007). С развитием повторных ЛИ связывали развитие сосудистого паркинсонизма (Ганнушкина И.В., Лебедева И.В., 1987).
Неврологический осмотр и оценка по шкалам инсульта
ДНК из лейкоцитов крови выделяли стандартным фенол-хлороформным методом (Маниатис Т. и соавт., 1984). Лизис клеток осуществляли по методу Канкеля (Lahiri D.K. et al, 1992): к 500 мкл раствора для лизиса эритроцитов (10 mM NaCl, 29 мМ Tris-HCl рН7.4, 3 тМ MgCl2, 1% тритон Х-100, 5% сахароза) добавляли 500 мл крови, инкубировали в течение 5 минут, осторожно перемешивая, затем центрифугировали 10 минут при +9С, со скоростью 4000 оборотов/минуту. Полученный супернатант сливали, а затем осадок лейкоцитов ресуспендировали в растворе для лизиса мембран (29 mM Tris-HCl рН7.4, 10 тМ NaCl, 1 mM MgCl2, 0,25 М сахароза). Полученную смесь центрифугировали при условиях, указанных выше, супернатант сливали. К осадку добавляли 300 мкл раствора для протеиназы К (0,01 М Tris-HCl, 0,01 М NaCl, 0,01М ЭДТА рН8.0), 30 мкл 10% SDS и протеиназу К до конечной концентрации 100 мкг/мл. Смесь инкубировали в течение 2-3 часов при +50С для протеолиза. Получившийся в результате гомогенный раствор последовательно обрабатывали 300 мкл фенола, 300 мкл смеси фенол-хлороформ в соотношении 1/1, 300 мкл хлороформа. В течение 10 минут после каждой экстракции при аккуратном перемешивании смесь центрифугировали 10 минут при +20С на скорости 4000 оборотов/минуту и отбирали водную фазу. После окончания экстракции к водной фазе добавляли 2 объема 96% этанола и 1/10 объема З М ацетата натрия. Полученный при этом осадок дважды промывали 70% этанолом, затем высушивали в термостате, после чего растворяли в 100 мкл стерильной воды. В результате такой очистки выход ДНК составлял 40-50 мкг из 500 мкл цельной крови.
В процессе выделения ДНК были использованы реактивы фирмы "Хеликон" (Россия). С целью идентификации однонуклеотидных замен была использована амплификация соответствующего участка гена методом ПЦР с последующим рестрикционным анализом. Продукты рестрикционного анализа и ПЦР под действием электрофореза подвергали разделению при 30 мА (150В) в полиакриламидном геле в трис-боратном буфере (20 мМ ЭДТА, 0,9М борная кислота, 0,9М Tris-OH), продолжительность электрофореза определяли по движению красителей бромфенолового синего и ксилен-цианола, входящих в состав буфера для нанесения проб (30% глицерина, 0,25% бромфенолового синего, водный раствор, 0,25% ксилен-цианола), результаты визуализировали после окрашивания бромистым этидием в ультрафиолетовом свете (Маниатис Т. и соавт., 1984).
Для амплификации использовали амплификатор «Терцик» (термостат программируемый четырехканальный для проведения ПЦР анализа ТП4-ПЦР-01 - «Терцик» ТУ 9452-001-46482062-98, НПФ «ДНК-Технология», Россия) в полипропиленовых микроцентрифужных пробирках с крышкой объемом 500 мкл при помощи высокопроцессивной термостабильной рекомбинантной Taq ДНК полимеразы фирмы «Fermentas» (Литва).
Для выполнения исследования использовали реактивы следующих фирм: «Хеликон» (Россия) (MgCl2 для ПЦР, акриламид, бисакриламид, буфер для ПЦР), «Serva» (Германия) (бромистый этидий, Tris-OH, ЭДТА, персульфат аммония), «Вектон» (Россия) (борная кислота), «Reanal Laboratories» (Венгрия) (TEMED), «СибЭнзим» (Россия) (рестрикционные ферменты и буферы для них), «Fermentas» (Литва) (смесь трифосфатов (dNTP), рестрикционные ферменты и буферы для них).
Для идентификации однонуклеотидной замены, приводящей к аминокислотной замене тирозина на метионин в 154 позиции субъединицы гликопротеина Iba, использовали следующие праймеры (Ishida F. et al, 1995): 5 GGACGTCTCCTTCAACCGGCTGACC-3 5 -GTATAAGCTTTGGTGGGGAACTTGACC-3 Амплификацию ДНК проводили в 20 мкл реакционной смеси, в которой содержалось 50 мМ КС1, 10 мМ Tris-HCl рН 9.0 при +25С, 0,1% тритон Х-100, 2,5мМ MgCl2, 0,01 мг/мл BSA, 0,25 мкМ каждого праймера, 200 мкМ dNTP, 1 ед. Taq ДНК полимеразы и 0,5-1 мкг геномной ДНК. Для предотвращения испарения реакционной смеси в ходе полимеразнои цепной реакции, проводили наслаивание 25 мкл вазелинового масла. После первоначальной денатурации при +93С в течении 3 мин. 33 цикла амплификации вели в следующем температурно-временном режиме: плавление +93С - 50 сек., отжиг: +60С - 50 сек., синтез: +72С - 50 сек. После завершения 33 циклов амплификации заключительный синтез проводили при +72С в течении 10 мин. Полученный таким образом фрагмент 587 п.н., с помощью рестриктазы Hin II (1 ед.) в рестрикционном буфере Y+ следующего состава: 10 mM Mg-acetate, 66 тМ К acetate, 33 тМ Tris-acetate рН7.9, 0,1 мг/мл BSA (рН7.9 при +37С) подвергался ферментативному расщеплению. В течении 12 часов реакционную смесь инкубировали при +37С. Продукт рестрикционного анализа под действием электрофореза разделяли в 68% полиакриламидном геле на фрагменты 270 п.н., 201 п.н. и 1163 п.н. в случае нормального аллельного варианта; при мутации образуются фрагменты 386 п.н. и 201 п.н.
Методы статистической обработки полученных данных Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием пакета программ Statistica 6,0 for Windows (StatSoft Inc.). Показатели представлены в формате M±m, где М - среднее арифметическое, m - стандартная ошибка среднего. Проверка нормальности распределения проводилась по критериям Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения данных для сравнения групп использовались параметрические показатели (t- Стьюдента для независимых выборок; t-Стьюдента для связанных выборок, дисперсионный анализ), при распределении, отличающемся от нормального, использовались непараметрические критерии (х2, Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса, Фишера, Вилкоксона). Различия считались статистически значимыми при р 0,05. Для выявления корреляционных связей использовались коэффициенты Пирсона и Спирмена.
Клинические варианты инсульта
У больных без СД количество рецепторов ІІЬ/ІПа до стимуляции АДФ составляло 7,4±0,2, после стимуляции АДФ - 8,2±0,2, К1 - 12,3±0,5%. В подгруппе пациентов с СД указанные показатели были соответственно 7,1±0,1, 7,8±0,05 и 8,8±0,9%. Значимого различия данных значений вывлено не было.
В подгруппе больных без СД тромбоциты, экспрессирующие Р-селектин, до стимуляции АДФ составляли 4,5±0,6%, после стимуляции АДФ - 31,0±2,3%, К2 - 79,0±2,2% У пациентов с сопутствующим СД указанные показатели были соответственно 10,6±1,4%, 39,1±1,8% и 70,0±3,4%. Достоверного различия полученных результатов у обследуемых данных подгрупп выявлено не было.
Количество рецепторов lba на тромбоцитах у больных без сопутствующего СД составило 4,1±0,1, у больных с СД - 4,2±0,1. Значимого различия указанных значений не наблюдалось.
У больных с впервые возникшим ЛИ уровень экспрессии рецепторов ПЬ/Ша на тромбоцитах до стимуляции АДФ был равен 7,3±0,2, после стимуляции АДФ - 8,2±0,2, К1 - 11,5±0,6%. В подгруппе пациентов с повторным ЛИ параметры экспрессии рецепторов ПЬ/Ша составляли соответственно 7,3±0,2, 8,0±0,1 и 13,2±0,4%. Достоверного различия указанных значений не наблюдалось.
В подгруппе больных с впервые возникшим ЛИ до стимуляции АДФ Р-селектин экспрессировали 5,1±0,7% тромбоцитов, после стимуляции -29,3±2,2%, К2 составил 75,2±2,4%. У пациентов с повторным ЛИ значения экспрессии Р-селектина тромбоцитами были соответственно 5,0±0,8%, 39,1±2,5% и 85,9±1,5%. Достоверного различия указанных показателей у обследуемых данных подгрупп не выявлено.
У пациентов с впервые возникшим ЛИ экспрессия рецептора lba на тромбоцитах составляла 4,0±0,1, у больных с повторным ЛИ - 4,6±0,1. Достоверного различия экспрессии рецепторов к фактору Виллебранда на тромбоцитах у пациентов данных подгрупп не наблюдали. Показатели экспрессии на тромбоцитах рецепторов ПЬ/Ша у больных с лейкоарайозом и без сопутствующего лейкоарайоза представлены в таблице 3.9.
У пациентов с лейкарайозом наблюдались достоверно более высокие значения экспрессии ПЬ/Ша рецепторов на тромбоцитах, чем у пациентов без лейкоарайоза (р 0,05), что свидетельствовало о более высокой способности тромбоцитов к агрегации у пациентов с лейкоарайозом. При этом относительные величины расчетного коэффициента не показали значимого различия.
До стимуляции АДФ в подгруппе с наличием лейкоарайоза Р-селектин экспрессировали 5,0±0,8% тромбоцитов, после стимуляции - 25,4±2,7%, К2 был 70,9±0,8%. У пациентов без лейкоарайоза указанные значения составили соответственно 5,3±0,7%, 36,9±1,9% и 83,2±1,8%. Достоверных различий экспрессии тромбоцитами Р-селектина у пациентов с лейкоарайозом и без лейкоарайоза выявлено не было.
Экспрессия рецепторов lba на тромбоцитах у больных с лейкоарайозом была равна 4,0±0,1, у пациентов без лейкоарайоза - 4,3±0,1. Значимого различия экспрессии на тромбоцитах рецепторов к фактору Виллебранда у больных с сопутствующим ЛИ хроническим ишемическим процессом в белом веществе и у больных без лейкоарайоза не наблюдалось. Показатели экспрессии рецепторов к фибриногену на тромбоцитах у пациентов с различными клиническими вариантами ЛИ представлены в таблице 3.10.
Количество рецепторов ПЬ/Ша на тромбоцитах у пациентов с локализацией ЛИ в БГ до стимуляции АДФ было равно 7,4±0,2, после стимуляции АДФ -8,1±0,1, К1 составил 11,9±0,6%. В подгруппе пациентов с локализацией ЛИ в БВПМ указанные показатели были равны соответственно 7,4±0,2, 8,3±0,2, 11,5±0,7%; у больных с локализацией ЛИ в мозжечке - 6,9±1,0, 7,7±0,9, 10,7±2,8%; у пациентов с ЛИ в стволе мозга 7,1±0,3, 8,2±0,3 и 13,6±0,5%. Достоверных различий данных значений у больных с различной локализацией ЛИ выявлено не было.
В подгруппе пациентов с ЛИ в БГ доля тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин, до стимуляции АДФ составляла 4,6±0,7%, после стимуляции -31,8±3,0%, К2 был равен 12,0±0,6%. В подгруппе больных с ЛИ в БВПМ указанные значения были соответственно 5,2±0,8%, 30,0±2,5% и 11,5±0,7%, у больных с ЛИ в мозжечке - 3,0±0,3%, 39,1±7,0% и 90,9±2,4%, в подгруппе с ЛИ в стволе мозга - 7,1±1,3%, 41,4±0,6% и 83,0±3,1%. Значимых различий указанных значений у обследованных с различными клиническими синдромами ЛИ выявлено не было.
Количество рецепторов lba в подгруппе пациентов с локализацией ЛИ в БГ составило 4,2±0,2, в БВПМ - 4,1±0,1, в мозжечке - 3,5±0,6, в стволе мозга -4,5±0,2. Достоверного различия данного показателя у больных с различными клиническими вариантами ЛИ не наблюдалось.
Анализ результатов индуцированной проточной тромбоцитометрии по подгруппам не выявил существенных различий между ними. Таким образом, все пациенты с ЛИ проявили одинаково повышенную активность по результатам цитометрического исследования, существенно отличающуюся от группы контроля.
Молекулярно-генетическое исследование Изучение носительства точечной мутации в гене lba субъединицы фактора Виллебранда было выполнено 43 пациентам и 38 лицам контрольной группы.
При молекулярно-генетическом исследовании гетерозиготное носительство мутантного аллеля гена lba с.3550 ОТ в основной группе было обнаружено у четырех пациентов, гомозиготное у одного пациента (аллельная частота 7,0%), в контрольной - у одного пациента было выявлено гетерозиготное носительство (аллельная частота 1,3%). Достоверного различия полученных значений выявлено не было.
Результаты агрегатометрического исследования
В подгруппе ЧДИ наблюдалась отрицательная корреляционная связь возраста больных с MPV в динамике, что указывало на большие размеры тромбоцитов у пациентов с ЧДИ, возникшим в более молодом возрасте. Также отмечалась прямая корреляционная связь средней силы числа тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин после добавления АДФ, с экспрессией рецепторов lba на поверхности тромбоцита, что свидетельствовало о большем количестве рецепторов к фактору Виллебранда на активированных тромбоцитах. У пациентов с ЧСИ наблюдалось увеличение MPV в динамике. Также в данной подгруппе отмечалась сильная прямая корреляционная связь между баллом шкалы Ренкина на момент поступления и количеством тромбоцитов в крови на 10-е сутки ЛИ, что указывало на более выраженные нарушения функциональной независимости у пациентов с большим количеством тромбоцитов в крови. Вероятно, выявленные изменения отражают патогенетические механизмы, приводящие к развитию ЛИ и увеличению количества тромбоцитов.
В подгруппе пациентов с АГП наблюдалась прямая корреляция средней силы возраста развития ЛИ с баллом при выписке по NIHSS и с баллом при выписке по шкале Ренкина, что указывало на худшее восстановление неврологического дефицита у пациентов старшей возрастной группы. Также была выявлена прямая корреляция средней силы степени агрегации тромбоцитов в ответ на стимуляцию АДФ в концентрации 10 мкмоль/л с экспрессией рецепторов lba, что указывало на более высокую агрегацию у больных с высокой экспрессией рецепторов к фактору Виллебранда. Полученные данные позволяют предположить, что в данной подгруппе пациентов повышенная экспрессия рецепторов к фактору Виллебранда значима для АДФ-индуцированной агрегатометрии. В то же время мы не получили достоверного больших значений экспрессии рецепторов к фактору Виллебранда у пациентов с ЛИ по сравнению с контрольной группой, а также в отдельных подгруппах пациентов с ЛИ.
У пациентов с локализацией ЛИ в мозжечке наблюдалось снижение балла по шкале NIHSS, однако балл шкалы Ренкина в динамике достоверно не снижался. Полученные данные свидетельствовали о хорошем восстановлении неврологического дефицита при менее благоприятном функциональном восстановлении данных пациентов в динамике. По данным литературы известно, что пациенты с инсультами мозжечка представляют собой особую группу восстановления неврологической симптоматики. В ряде работ было показано, что благоприятная динамика восстановления двигательных нарушений у данных пациентов сочетается с нарушением когнитивных, эмоциональных, вегетативных функций, что приводит к недооценке пациентами своих возможностей и ограничению функциональной независимости (Зуева Ю.В., 2003; Голдобин В.В., 2006; Schmahmann J.D., Sherman J.C., 1998; Kelly P.J. et al, 2001).
У больных с ЛИ в БВПМ выявлена слабая прямая корреляционная связь возраста с баллом по шкале Ренкина при поступлении, что указывало на более выраженные нарушения функциональной независимости у пациентов старшей возрастной группы. Также в этой подгруппе наблюдалась прямая корреляционная связь средней силы возраста больных с баллом по шкале NIHS на момент поступления, что указывало на тяжелое состояние пациентов более старшего возраста. Таким образом, в нашем исследовании среди больных с локализацией ишемического очага в БВПМ пациенты старшей возрастной группы были в более тяжелом состоянии на момент поступления.
В подгруппе пациентов с ЛИ в БВПМ была выявлена прямая корреляционная связь средней силы балла по NIHSS при выписке с уровнем экспрессии рецепторов к фибриногену, что указывало на менее благоприятное восстановление пациентов с более высокой экспрессией рецепторов к фибриногену на тромбоцитах. Также наблюдались прямые корреляционные связи средней силы экспрессии рецепторов ПЬ/Ша на тромбоцитах со степенью агрегации тромбоцитов при стимуляции АДФ в концентрациях 2,5, 5 и 10 мкмоль/л. Полученные корреляции свидетельствовали о более высокой степени агрегации тромбоцитов у пациентов с высокой экспрессией рецепторов к фибриногену на тромбоцитах у обследованных с ЛИ в БВПМ. Таким образом, высокая экспрессия ПЬ/Ша рецепторов на тромбоцитах может быть причиной гиперагрегации, а также являться предиктором тяжести течения ЛИ у этих пациентов. Полученные корреляции, вероятно, отражают патогенез возникновения ЛИ в БВПМ.
У больных с ЛИ в БГ отмечалась прямая корреляционная связь средней силы экспрессии рецепторов lba со степенью агрегации тромбоцитов в ответ на добавление АДФ в концентрациях 2,5 мкмоль/л и 5 мкмоль/л, что указывало на более высокую агрегацию тромбоцитов у больных с высокой экспрессией на тромбоцитах рецептора к фактору Виллебранда.
В группе больных с ЛИ в стволе головного мозга отмечалась прямая корреляционная связь средней силы возраста больных с баллом шкалы Ренкина при выписке, что указывало на худшее функциональное восстановление пациентов старшей возрастной группы. Выявленная зависимость может быть объяснена снижением уровня восстановительных и адаптивно-приспособительных механизмов у лиц старшей возрастной группы.
Нами не было выявлено различий в экспрессии рецепторов к фактору Виллебранда на тромбоцитах у обследуемых с ЛИ и лиц контрольной группы. Мутация гена С.3550ОТ субъединицы lba на тромбоцитах предполагает функциональную перестройку и более высокоактивное состояние рецепторного белка (Gonzalez-Conejero R. et al., 1998) при этом экспрессия рецепторов на тромбоцитах не изменяется. Указанная мутация может сочетаться с различным числом тандемных повторов гена lba, определяющим длину активной «ножки» a-субъединицы (Lopez J.A. et al., 1992; Gonzalez-Conejero R. et al., 1998), однако в нашем исследовании мы определяли мутацию С.3550ОТ в изолированном состоянии, для выявления пациентов с высокоактивными рецепторами к фактору Виллебранда.